2016年 · 第36卷第06期

狭义的胆汁反流相关疾病主要是指胆汁病理性逆流进入胃或食管，引起胃食管黏膜炎性损伤所导致的疾病。广义的胆汁反流应该包括胰液、肠液等十二指肠内的液体逆流。胆汁反流在临床上除了引起常见的胆汁反流性胃炎和反流性食管炎外，更严重的危害在于可能引起胃、食管黏膜从炎性损伤到癌前病变，甚至导致癌变。由于胆汁反流存在致病性和潜在危害，所以逐渐受到临床的重视。

长期胆汁反流对胃和食管黏膜的影响尚不明确。临床上胆汁反流至胃、食管十分常见。病理学研究发现，胆汁反流可能与胃窦黏膜肠化生有关。研究资料显示，胆汁反流不但与反流性食管炎有关，而且可能是Barrett食管的重要病因，与食管腺癌的发生也有一定关系。因此，明确胆汁反流对食管和胃黏膜屏障的影响具有重要的临床意义。

胃炎是一种组织病理学诊断，是指光学显微镜下所见到的胃黏膜炎性细胞浸润。当各种机制导致胃黏膜损伤但不伴有明显的炎性反应时，应称之为胃病(gastropathy)。H.pylori感染是慢性胃炎最常见的病因，但其他一些损伤因素如乙醇、NSAID和胆汁反流等也会造成胃黏膜的损伤。目前应用最广泛的胃炎分类系统是改良悉尼系统^[1]。该系统根据病变的分布、形态学和病因将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎和其他特殊类型胃炎3大类。长期暴露于化学物质如胆汁、乙醇、NSAID等可引起胃黏膜损伤，在组织学上表现为不同程度的小凹增生、黏膜水肿、黏膜固有层肌纤维增生、血管扩张和充血，而炎性细胞浸润并不明显。根据改良的悉尼分类标准，这一类胃病被称为化学反应性胃病，也被称为化学性胃炎、反应性胃炎、C型胃炎等，胆汁反流则是化学反应性胃病的常见病因。也有学者将其作为其他特殊类型胃炎的一种，称为胆汁反流性胃炎(病)。应该指出的是，胆汁反流是胃镜检查时的常见现象，林金坤等^[2]研究提示，有相当一部分存在胆汁反流的患者没有典型的反应性胃炎的组织学特征，对于这一部分患者不能诊断为胆汁反流性胃病，而应诊断为慢性胃炎伴胆汁反流。

GERD是临床常见疾病。我国近期的一项大型流行病学调查显示，有GERD症状的患者约占3.1%^[1]。虽然GERD为良性疾病，但是其症状和相关并发症严重影响患者生命质量，而且给患者本人、家庭，以及社会都带来巨大经济负担，对其发病机制的探索一直是本领域的研究热点。GERD的发病机制非常复杂。随着研究的不断深入，胆汁成为酸反流之外重要的致病因子之一，十二指肠-胃-食管反流(duodenal gastroesophageal reflux，DGER)在GERD发病机制中的作用日益受到关注，成为近年来研究的焦点之一。

胆汁酸是消化液的重要组分，在脂肪代谢过程中起重要作用。初级胆汁酸由肝细胞合成，包括胆酸和鹅脱氧胆酸，两者分别与甘氨酸或牛磺酸结合形成结合型初级胆汁酸，后者于末端回肠和结肠中脱去甘氨酸和牛磺酸，大部分回吸收入血，未被吸收的部分在肠道细菌作用下形成次级胆汁酸，包括脱氧胆酸、石胆酸和微量熊去氧胆酸，部分次级胆汁酸可通过肠肝循环重吸收。该过程参与一系列营养物质的消化和吸收，并影响肠道菌群的生长和繁殖。胆汁酸反流入上消化道，在肠道内代谢紊乱，以及在胆管内淤积均可参与消化道肿瘤的发生与发展，须引起高度重视。

胆汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是由于过多的含有胆汁的十二指肠内容物反流入胃导致胃黏膜的炎性反应，是慢性胃炎的重要病因之一。慢性胃炎的新悉尼系统从病因学的角度将BRG归类于化学性因素，在国际范围内约占慢性胃炎总数的12.3%。近年来我国报道胃镜下胆汁反流的检出率为16.4%^[1]，而国际上报道内镜下胆汁反流的检出率则高达64.2%^[2]。由胆汁反流导致胃黏膜损伤的主要机制是因为反流胆汁中的胆汁酸削弱并破坏胃黏膜屏障功能，进而出现炎性反应，并进一步发展为上皮化生甚至癌变等。

胆汁反流又称十二指肠胃反流(duodenogastric reflux，DGR)，是指胆汁、胆盐、溶血性卵磷脂、胰酶等十二指肠内容物反流至胃。如反流至食管，则形成十二指肠-胃-食管反流(duodenal gastroesophageal reflux，DGER)。在空腹、餐后偶可出现DGR，对人体无损害，属生理性反流，但若在某种病理情况下，DGR发生过频、反流时间过长、反流量过大时，则可导致胃黏膜损害，成为病理性DGR，是消化道最常见的一种病理生理现象。

不同病因和机制形成的胆汁反流，临床治疗的方法和重点各不相同，目前临床上普遍认为应该对胆汁反流引起的症状和相关疾病如胃炎、胃食管反流等开展综合治疗，包括病因治疗、缓解症状和促进损伤黏膜愈合等。之后的维持治疗旨在巩固疗效和预防复发。其中应该重视改变生活方式的非药物性干预治疗，努力减少包括胆汁的碱性十二指肠液的胃和食管反流，如餐后1～3 h避免卧躺位，减少摄入脂肪含量高的食物以加速胃排空；睡眠姿势采用左侧卧位可防止反流；戒烟禁酒、避免辛辣食物和咖啡、浓茶可减少反流的发生等^[1]。此外对有焦虑或抑郁的患者，应予精神心理干预并联用抗焦虑、抗抑郁的药物治疗^[2]。

2014年，美国结直肠癌发病率和病死率在不同性别的恶性肿瘤中均居第3位^[1]。结直肠癌在中国的发展趋势同样迅猛，尤以长江三角洲地区为甚。结肠镜检查对控制结直肠癌发病率有重要作用，并可将其病死率降低53%^[2]。对平均风险人群进行结肠镜筛查是最为有效的预防结直肠癌的手段，被强烈推荐，并在一些国家获得医疗保险支持^[3,4,5]。我国早期结直肠癌及癌前病变筛查共识于2015年初发布，势必会使我国结直肠癌预防工作更正规和深入^[6]。然而本土数据的不足为评估结直肠癌的预防工作带来困难。我国疾病的地域分布差异明显，医疗资源分配极不均衡，既往国内研究多为经济较发达地区的大型医院完成，对偏远地区和少数民族群体相对缺少关注。本研究对新疆维吾尔自治区二级医院的数据进行回顾性分析，尤其关注结肠镜检查的质量控制指标和维吾尔族受检者的情况。

UC是一种病因未明的自发性、慢性结肠黏膜炎病变。近年来，已发现肠黏膜屏障功能在UC发病机制中占有重要地位^[1]。闭合蛋白(occludin)是肠上皮屏障紧密连接中的重要结构蛋白质，对保持肠黏膜屏障完整性具有重要意义，并受IL-10等多种细胞因子的影响^[2]。IL-22属于IL-10细胞因子家族中的一员，对UC的肠黏膜屏障具有重要的保护作用^[3]，但对闭合蛋白的作用尚未明确。本研究拟通过IL-22干预小鼠急性结肠炎模型，观察其对肠黏膜屏障闭合蛋白的影响。

近年来，急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的发病率正逐渐升高。多数情况下，AP表现为轻症，但约15%～20%的患者会发生全身炎性反应综合征和多器官功能不全综合征，随后进展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。AP的病情进展取决于胰腺腺泡细胞损伤后发生的一系列炎性反应过程，包括释放各种促炎因子，如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α等^[1,2]。因此，有效阻断胰腺早期炎性反应过程是治疗AP的重要环节。

患者女，36岁，因乏力50 d余，反复呕血、黑便40 d余，右侧肢体无力1月余于2014年4月17日收住院。患者入院前50 d余无明显诱因出现乏力，10 d后无明显诱因出现呕吐咖啡色样胃内容物，量不详，伴腹泻、黑便，症状反复出现。曾于外院就诊，具体诊治经过不详。1个多月前，患者出现右侧肢体无力，伴口齿不清，无意识障碍，无吞咽困难、饮食呛咳、大小便失禁等，收入血液科。查血常规：红细胞计数2.77×10¹²/L，血红蛋白86 g/L，血小板计数22×10⁹/L，白细胞计数11.31×10⁹/L，白细胞中有核细胞比例0.19；总蛋白51.5 g/L，白蛋白29.7 g/L，碱性磷酸酶545 U/L，余未见明显异常。AFP为234.50 μg/L，CA19-9为380.40 U/mL，CA125为52.26×10³U/L，烯醇化酶为21.94 μg/L，铁蛋白为189.80 μg/L。头颅CT示：双侧额部局部脑沟密度增高，蛛网膜下腔少量出血可能；左侧侧脑室后角旁、岛叶斑片状低密度影，考虑梗死可能，中线结构未见偏移，脑室未见扩大。双侧上颌窦积液。血清蛋白电泳示：白蛋白52.90%，α1-球蛋白12.30%，α2-球蛋白14.60%，β1-球蛋白7.00%，β2-球蛋白6.30%，γ-球蛋白6.90%。免疫固定电泳示：IgG 3.99 g/L，IgA 679.00 mg/L，IgM 243.00 mg/L，κ轻链3.14 g/L，λ轻链1.38 g/L。骨髓涂片见有核细胞减少，粒细胞系占0.42，红细胞系占0.34，淋巴细胞占0.24，全片未查见巨核细胞。骨髓活组织检查见网状纤维增加(＋＋～＋＋＋)，为骨髓纤维化改变，未见确切肿瘤性病变。Janus激酶2(Janus kinase 2，JAK2)基因V617F突变型及BCR-ABL融合基因均阴性。2014年4月23日再次行骨髓穿刺＋活组织检查术，结果支持为转移性低分化腺癌。患者骨髓纤维化诊断明确，考虑肿瘤骨转移，尚需与多发性骨髓瘤鉴别。该病例中，血清蛋白电泳和免疫固定电泳未提示有单克隆免疫球蛋白血症，结合先后两次骨髓穿刺和活组织检查结果，未查见骨髓浆细胞增多，即不支持多发性骨髓瘤的诊断，蛋白电泳结果异常考虑与肿瘤状态有关。行正电子发射计算机断层扫描检查明确肿瘤原发灶：全身骨骼不同程度摄取¹⁸F脱氧葡萄糖增高，最大标准摄取值(standard uptake value, SUV)为5.2；胃角处胃壁不均匀增厚伴糖代谢增高，最大SUV值为4.5。遂行胃镜检查示：胃窦溃疡型新生物，慢性非萎缩性胃炎。活组织病理检查示印戒细胞癌。患者胃印戒细胞癌诊断明确，病程中出现右侧肢体无力、口齿不清，结合头颅CT结果，考虑合并左侧脑梗死，不除外癌栓所致。患者有抗肿瘤治疗指征，但正电子发射计算机断层扫描提示肿瘤转移，已失去手术治疗时机，且骨髓纤维化、三系细胞减少，存在明确的化学疗法禁忌证，建议待血象纠正后于肿瘤科行化学疗法。予以抗感染、抑酸、止血、护胃、输血、补液等对症支持治疗，患者一般情况好转后要求回当地继续治疗，失访。

姜黄素是取自姜黄根茎的有效成分，在印度和中国均被作为药用，印度还常将其作为调味品。姜黄素的制癌(restrain cancer cell)作用已在细胞水平和动物研究中获得证实，它具有广泛的生物学作用，可应用于多种疾病的治疗。姜黄素能抑制癌细胞增殖和肿瘤血管生成，抗凋亡蛋白，诱导凋亡，保护宿主免疫功能，还被证明同时作用于多条信号通路，抑制转录因子及很多分子靶点。最近研究还显示其能靶向作用于肿瘤干细胞，一些临床与实验研究均提示姜黄素具有良好的应用前景。

肝纤维化多继发于慢性肝损伤之后，为肝组织修复过程中的代偿反应，其特征是胶原等细胞外基质在肝脏过度沉积，是各种慢性肝病的共同病理基础。目前研究认为，肝纤维化是可逆的，因此，早期诊断和量化肝纤维化程度对慢性肝病的治疗具有重要的临床意义。影像学检查因其客观、无创、真实还原、可重复性等优点，已广泛应用于临床，是目前最简单易行的无创诊断肝纤维化的方法之一。近年来随着MRI新技术的开发和应用，已不局限于肝形态学检查，还可以从血流、弹性、代谢、功能等多个方面加强对肝纤维化的诊断和认识，在肝纤维化诊断中的作用日益凸出。MRI除常规T1加权、T2加权和增强扫描之外，还有不少特殊序列可用于肝纤维化诊断，现就近年来应用于肝纤维化诊断的磁共振新技术作一综述。