2016年 · 第36卷第05期

难治性胃食管反流病(refractory gastro-esophageal reflux disease，RGERD)指采用常规PPI治疗后，GERD症状仅部分缓解或完全无缓解，其发生率介于10%至40%之间。

慢性便秘(chronic constipation)在我国普通人群中的患病率为3.6%～12.9%，在老年人群的患病率高达11.5%。其病因复杂，成人患者多数为功能性疾病所致。通过饮食调整、补充膳食纤维、口服缓泻剂，多数患者症状能得到缓解，但仍有部分患者对常规药物治疗无效，便秘症状持续存在，且严重影响其日常生活，属于难治性便秘(refractory constipation)^[1]。目前对难治性便秘尚缺乏统一的判断标准，Bassotti和Blandizzi^[2]提出，难治性便秘患者应符合功能性便秘的诊断标准，缺乏提示器质性疾病的警报征象(即能排除器质性疾病)，采用高纤维素膳食和缓泻剂(如聚乙二醇或其他渗透性泻剂)治疗无效。目前对判断缓泻剂治疗无效的疗程尚无统一的界定标准。迄今为止，相关的流行病学和病理生理、诊治规范的研究资料尚少，难治性便秘的处理成为消化内科临床面临的难题之一。

利福昔明(rifaximin)是一种肠道局部作用的抗生素，几乎不吸收入血，不经肝肾代谢，不良反应少。1987年该药被美国FDA批准上市，用于治疗旅行者腹泻和预防肝性脑病。2006年，Sharara等^[1]通过随机双盲对照人体试验发现，利福昔明对包括IBS在内的功能性腹胀患者有明显疗效，之后许多临床研究均证明利福昔明用于治疗非便秘型IBS可以显著改善患者的整体症状，疗效可维持较长时间，安全性好。2015年5月，作为老药的利福昔明被美国FDA批准用于非便秘型IBS的治疗。

IBS是一种常见的功能性肠病，由于不同亚型之间可以相互重叠，也可以相互转换，故IBS主要依据腹泻、便秘、腹痛等症状进行对症治疗。IBS的病因和发病机制尚不十分清楚，可能涉及内脏敏感性异常、脑-肠轴功能异常、肠道动力异常、肠道细菌过度生长、肠道免疫功能紊乱等多个方面。目前，IBS的治疗尚缺乏特效药物。除传统的药物治疗外，越来越多的新药开始被应用于临床研究或治疗，现拟就新近研究的几类主要药物作一简介。

IBS是临床常见的一组以腹痛、腹胀、腹部不适伴排便习惯改变为主要症状的临床综合征。2003年我国即制订了IBS诊断与治疗共识意见，2007年又进行了修订。近些年来国内外对于IBS的诊治有了新的认识，特别是我国学者对于IBS的临床实践与研究不断深入，获得了不少国人的资料。因此，有必要结合我国的研究资料和国际最新的共识意见，对我国IBS共识意见进行更新。本共识意见分为定义与流行病学、病因与发病机制、诊断、治疗等4个部分，共28条。

IBS是一种全球性发病率较高的功能性胃肠病^[1,2,3]，以腹痛和(或)腹部不适伴排便习惯和粪便性状改变为主要临床特征，但缺乏可解释症状的形态学和生物化学异常证据^[4]。腹痛往往是IBS的主要困扰症状和就诊原因，特别是腹泻型IBS患者，易在精神紧张、出差或长途旅行时出现肠道症状。因此，起效快、疗效好的止痛药物将是IBS患者的福音，但目前尚缺乏安全、有效的类似药物。选择性钙通道阻滞剂(selective calcium channel blocker, SCCB)主要通过阻断肠道平滑肌细胞的电压依赖性钙离子通道(L-型钙离子通道)改善胃肠道动力异常，从而缓解腹痛、腹胀等症状，目前应用于临床的主要有奥替溴铵、匹维溴铵等，均属SCCB的季铵盐衍生物，口服后主要通过肠道直接解痉。研究表明，奥替溴铵对IBS的腹痛缓解率(55.3%)明显高于安慰剂(39.9%)^[5]；匹维溴铵在短疗程中也能有效缓解IBS患者的腹痛、腹胀、排便异常等症状^[6]。这两种药物对腹泻型IBS患者的腹痛和其他症状的疗效是否一样，当其中一种药物治疗无效时，是否可以更换使用另一种药物，尚不得而知。基于此，本研究拟通过对比观察奥替溴铵和匹维溴铵短期治疗腹泻型IBS的疗效性和安全性，为SCCB治疗IBS提供理论依据。

IBS是一种功能性肠病，以腹痛或腹部不适伴随排便习惯、性状的改变为主要临床表现。IBS占消化科门诊就诊患者的25%左右^[1]，消耗大量医疗资源。IBS病因尚不明确，饮食生活习惯及负性生活事件、压力等社会心理因素被认为可能与IBS的发病有关。

一过性肛门内括约肌松弛(transient internal anal sphincter relaxations，TASR)是指在不排便和直肠未接受外来刺激时，肛门内括约肌自发发生的一过性松弛。自20世纪80年代TASR被清晰描述以来^[1]，其相关研究很少，曾被认为像直肠肛门抑制反射(rectoanal inhibitory reflex，RAIR)一样具有抽样反射(the sampling reflex)意义，参与肛门节制。Sun等^[2]发现，肛门失禁患者的TASR发生率较高；Farouk等^[3]则发现，可疑漏便患者的TASR发生率与健康人群并无差异，且约半数TASR出现时，受检者能感知排气或排便；Carrington等^[4]又发现，健康者的TASR更易出现在餐后，同时56%伴有短暂的直肠感觉，如排气感。以上这些认识上的矛盾之处充分显示了对TASR的研究不足。本研究回顾性分析行直肠肛管测压患者的TASR情况，拟了解其在常见结直肠肛门疾病中出现的规律，并探讨其发生机制及可能的病理生理学意义。

患者女，52岁，因腹胀20 d余、呕血1 d于2015年4月28日入院。20 d余前无明显诱因出现腹胀，未予诊治，1 d前因晕车剧吐出现呕血，呕鲜红色血液50 mL。21年前曾因车祸致右肝破裂行修补术，否认肝炎、嗜酒和服用肝毒性药物史。入院体格检查：血压117/75 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，体温37.7 ℃，心率64次/min，呼吸20次/min；心肺未见异常，腹部膨隆，无压痛，可见腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。血常规：WBC计数为5.1×10⁹/L，RBC计数为3.2×10¹²/L，Hb为100 g/L，PLT计数为134×10⁹/L。生物化学检查：ALT为47 U/L，AST为46 U/L，白蛋白为38.3 g/L。血病毒性肝炎标志物阴性。粪便隐血试验(＋＋＋)。急诊胃镜示食管静脉中度曲张(图1)，贲门口5点钟方向有一长约3 cm的黏膜撕裂口，有新鲜渗血，予Boston金属钛夹夹闭，并采用聚桂醇10 mL注射止血，见图2。腹部超声检查示门静脉主干内径为1.4 cm，分支迂曲扩张，较宽处约2.0 cm，脾偏大(厚约4.4 cm)，腹腔大量积液。上腹部CT增强扫描示肝动脉-门静脉瘘(hepatic arterioportal fistulas，HAPF)，表现为动脉期门静脉与动脉几乎同时显影，门静脉主干及左右分支明显增粗，以门静脉右支为著，右肝后下段形态不规则，脾偏大，见图3、图4。诊断为HAPF、贲门黏膜撕裂症伴出血、肝破裂术后。经多学科讨论后，HAPF诊断明确，拟行栓塞术。2015年5月7日，于导管室行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，腹腔干造影显示巨大HAPF，供血动脉来源于腹腔干直接分支，粗大而扭曲，门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉可见逆向充盈。微导管超选择进入瘘供血动脉后，造影示瘘口大，流速快、流量巨大，瘘口位于远端，见图5。故先用可控弹簧圈进行栓塞，第1只弹簧圈释放过程中，远端多次被冲入门静脉，经多次调整后方才锚定瘘口，随后对瘘口近端应用微弹簧圈致密栓塞。栓塞后造影示瘘口堵塞良好，未见门静脉提前显影，见图6，肠系膜上动脉造影示门静脉主干显影，可见向肝血流。术后患者病情平稳，恢复良好，术后4 d即出院。1周后复查多普勒超声提示门静脉无扩张，未见逆向血流，腹水消失；复查胃镜未见食管静脉曲张，贲门部撕裂创面愈合良好，无栓塞相关并发症发生，提示HAPF治愈。

肛门直肠动力障碍性疾病主要包括排便障碍、会阴下降综合征和耻骨直肠肌矛盾综合征等盆底协同功能障碍性疾病。这类疾病发病机制复杂、症状多样，严重降低患者的生命质量，给社会带来了巨大的医疗负担。肛门直肠测压是一项重要的肛门直肠生理学检测技术，对肛门直肠动力障碍性疾病的诊断和治疗有很好的指导作用，最初用于筛查儿童先天性巨结肠(Hirschprung disease, HD)，后逐渐拓展至诊治多种盆底功能障碍性疾病。近年来，高分辨率肛门直肠测压(high resolution anorectal manometry，HRAM)越来越多地应用于临床。现就HRAM的特点及其在肛门直肠动力障碍性疾病中的应用作一综述。

IBS是消化内科门诊常见的一种严重影响患者生命质量的功能性胃肠病，以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为主要临床表现^[1]，其发病机制尚未完全被阐明，缺乏可解释症状的形态学或生物化学指标异常的证据^[2,3]。全球大约11%的人口罹患此疾病^[4]。目前，IBS的治疗主要包括心理和社会生活干预、饮食结构调整、肠道菌群的调节和药物治疗，然而这些方法的疗效并不尽如人意。