2016年 · 第36卷第01期

时间如白驹过隙，昨日的记忆仿佛就在眼前，而新的一年就已经扑面而来。回首刚刚走过的2015年，在广大读者、作者的支持和关爱下，在全体编审人员的共同努力下，《中华消化杂志》圆满地完成了全年的报道计划。在此，我们向所有为杂志奉献了自己心血的各界同仁表达衷心的感谢。

最近发表的H.pylori胃炎京都全球共识^[1](以下简称H.pylori京都共识)是继Maastricht-ⅣH．pylori共识^[2]以来H.pylori感染处理方面又一重要国际共识。该共识包括4方面内容，其中"H.pylori相关消化不良(dyspepsia)(图1)"方面内容明确提出根除H.pylori应作为消化不良处理的一线治疗手段。笔者早在2008年就曾撰文明确提出相同观点^[3]，可惜并未受到应有重视。现借H.pylori京都共识发表之际，再论重视根除H.pylori在消化不良处理中的应用。

2015年7月，H.pylori胃炎京都全球共识^[1](以下简称H.pylori京都共识)在Gut全文刊登，这是继欧洲Maastricht Ⅳ共识之后发布的又一部重要国际共识。本次共识对胃炎病因学分类方法进行了概念上的革新，明确了胃炎的诊治策略，并强调了H.pylori在功能性消化不良诊治和胃癌预防的临床价值。H.pylori京都共识的发布不仅引起了国际学术界的高度重视，在我国更是一石激起千层浪。该如何面对H.pylori京都共识带来的机遇和挑战？

H.pylori感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤等上消化道疾病密切相关，并与难治性缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等胃外疾病相关。目前有多种方法可用于H.pylori感染的检测，但每种检测方法都具有其自身特点，在临床工作中合理应用这些检测方法可以有助于临床医师更加准确地检测H.pylori感染，而准确地检测和诊断H.pylori感染，是规范治疗H.pylori感染的前提。根据取材是否需要内镜检查，可以将H.pylori感染的检测方法分为侵入性和非侵入性两种，现综合介绍各种检测方法的特点及临床检测中应注意的问题。

H.pylori感染及其相关疾病是我国重要的卫生健康问题。我国至少有一半人口有H.pylori感染，其与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病密切相关^[1]。在2015年发表的H.pylori胃炎京都全球共识意见中，将H.pylori感染定义为疾病状态，倡导积极地根除治疗^[2]。

2015年下半年发布的H.pylori胃炎京都全球共识^[1](以下简称H.pylori京都共识)中提出的第17个临床问题"H.pylori阳性者都应该接受根除治疗吗？"，相关陈述(回答)为"除非有抗衡因素(如伴存疾病的限制、社区高再感染率、医疗资源优先度安排等)，否则所有H.pylori感染者都应该接受根除治疗^[1]"。这条陈述的推荐等级是强(最高级别), 证据级别是高(最高级别)，共识水平为100%(所有投票者均同意)。由此可见，这条陈述有充分的循证医学证据支持，得到与会者一致同意和推荐。

迄今为止，胃癌依然是世界上常见癌症之一。最近几十年，其发病率在西方国家下降迅速，但在包括我国在内的许多发展中国家仍然很高。H.pylori的发现和深入研究改变了人们预防胃癌的思路。在胃癌高发的日本，自2013年起推荐在年轻人群中实施H.pylori筛查和治疗的策略，希望籍此消灭或最大幅度地减少胃癌发生。

1983年，H.pylori的发现是对慢性胃病病因学、自然史和预后认识的一大突破^[1]。2005年，诺贝尔生理学或医学奖授予2位H.pylori发现者Warren和Marshall，即是对这一发现的充分肯定。尽管全球微生物学、流行病学、病理学和消化/感染病学专家已就H.pylori的致病性和规范处理达成多次共识，但在H.pylori平均感染率超过50%的中国，这样的共识甚至指南并未得到很好遵从，不少医师在临床实践中对H.pylori感染的处理比较随意。2014年1月31日至2月1日，全球40余位相关领域专家在日本京都召开了H.pylori胃炎全球共识会议，集中讨论了H.pylori胃炎(H.pylorigastritis)相关的诊断和治疗，相关内容于2015年7月电子出版在Gut上^[2]。此次会议的核心是将H.pylori胃炎定义为一种感染性疾病(infectious diseases)，怎样来理解这一新的表述？通过对现有循证医学证据和多次共识意见的再次回顾，笔者谈些个人对H.pylori相关胃炎的认识和理解，希望能有助于我国的临床实践和患者教育的实施。

胃肠道内栖息的微生物之间保持共生或拮抗的关系，与胃肠道和胃肠外疾病可能有密切联系，如慢性胃炎、消化性溃疡(peptic ulcer, PU)、肝硬化、糖尿病等^[1,2,3,4]。动物实验和临床研究均发现，H.pylori竞争性抑制胃内其他菌群的定植，而胃肠道微生物菌群可能参与了PU的发病过程，尤其是参与了十二指肠球部溃疡的发病，但根除H.pylori后胃肠道微生物菌群的改变和致病机制尚未明了^[5,6]。本研究拟阐述十二指肠球部溃疡患者在根除H.pylori后的胃肠道微生物菌群数量变化，并探讨H.pylori与特定胃肠道微生物菌群的相互作用。

消化性溃疡并发良性幽门梗阻在临床上较为常见，以往多采用外科手术治疗。自从1982年Benjamin等采用球囊扩张术治疗幽门梗阻获得较好疗效后，至今已有多篇相关的研究报道，但是球囊扩张术治疗良性幽门梗阻的疗效报道不一。另外根除H.pylori可治愈溃疡病。本研究采用前瞻性研究方法，观察采用球囊扩张术联合根除H.pylori治疗消化性溃疡并发良性幽门梗阻的近期和远期疗效。

诊断性内镜检查联合活组织检查(以下简称活检)是低风险的内镜操作^[1]。Ara等^[2]认为，对于仅使用1种抗血小板药物的患者，行内镜下活检时不需要停服抗血小板药。2012年日本指南也有类似推荐，该指南引用的相关研究通过评估严重消化道出血并发症的发生情况，证实了该类患者行活检术的安全性^[3]。但是国内类似报道不多，因需要抗血小板治疗的患者常为高龄，常合并心脑血管疾病，即使术后没有出现严重的出血并发症，也有可能存在无症状出血，可导致贫血等后果，因此内镜检查中操作者往往因担心出血并发症而放弃活检，影响诊断，特别是癌性病变的准确性，有关内镜操作的指导书中一般建议停用抗血小板药物7 d以上后再进行内镜操作^[4]，但停药后有发生血栓栓塞的风险。为此，本研究观察155例服用抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)患者内镜活检术后出血的发生情况，分析患者在不停用抗血小板药时行内镜活检术的安全性。

miRNA-744-5p(基因编号为MIMAT0004945)是仅在人类、仓鼠及小鼠中表达的一种miRNA，人及小鼠序列均为5'-UGCGGGGCUAGGGCUAACAGCA-3'，而仓鼠序列末端缺少一个腺苷酸(A)，具有高度保守性。目前已发现，miRNA-744-5p在肝细胞癌、乳腺癌、胃癌中低表达，并预示预后不良^[1,2,3]；在宫颈癌及头颈部晚期肿瘤中高表达，推测可能为鳞状细胞癌(以下简称鳞癌)的肿瘤标志物之一^[4,5]。TGF-β失调通路中的3个关键因子TGF-β1、转化生长因子β受体(transforming growth factor beta receptor，TβR)Ⅰ和TβRⅡ的表达差异已被证实在食管鳞癌进展中起着重要作用，TGF-β通路失调可促进上皮-间质转化的发展，促进食管鳞癌的增殖及远处转移^[6,7,8]。了解TGF-β致癌通路的上游基因及具体机制，将为阻断食管鳞癌中TGF-β致癌通路的靶向药物研制提供重要理论依据。

多磷酸肌醇-5-磷酸酶Ⅱ(inositol polyphosphate 5-phosphataseⅡ，SHIP2)是多磷酸肌醇-5-磷酸酶家族的一员，人类SHIP2由位于染色体11q23上的INPP5L1基因编码，mRNA长度为4 737 bp^[1]。研究表明，SHIP2在调节胰岛素信号通路促进糖尿病和肿瘤的发生，以及细胞骨架蛋白的重塑，细胞的黏附和受体介导的内吞等方面具有重要作用。SHIP2通过水解磷脂酰肌醇-3-羟激酶(phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K)，促使PI3K转变为磷脂酰肌醇2-激酶(phosphatidylinositol 2-hydroxy kinase，PI2K)，抑制Akt的活化，负性调节PI3K/Akt信号通路而抑制肿瘤的发生^[2]。但也有研究表明，SHIP2促进某些肿瘤的发生、发展。Prasad等^[3]在体内和体外实验中证明，高表达SHIP2能促进乳腺癌细胞增长与远处转移。另有文献报道，SHIP2可以促进前列腺癌和喉癌的发生^[4]。本研究主要探讨SHIP2在结直肠癌标本中的表达情况，以及对结直肠癌细胞系增殖和侵袭的影响。

2014年1月31日至2月1日，在日本京都召开了由全球40余位相关领域专家参加的H.pylori胃炎共识会议。2015年9月正式发表了H.pylori胃炎京都全球共识报告(以下简称H.pylori京都共识)^[1]，内容涉及4个方面：①与国际疾病分类(international classification of diseases，ICD)相关的胃炎分类，核心内容为H.pylori胃炎是一种感染(传染)性疾病；②H.pylori相关性消化不良；③H.pylori胃炎诊断评估；④H.pylori胃炎处理。这些内容涉及22个临床问题，"问题"和"陈述"可参见附件幽门螺杆菌胃炎京都全球共识相关"问题"和"陈述"，全文解读已发表^[2]。

患者女，59岁。因"间断腹胀伴消瘦3个月"于2014年4月30日入院。患者3个月前无明显诱因出现腹胀，无腹痛、里急后重，无便血、腹泻、便秘。2014年2月当地医院全消化道X线造影示：胃-食管钡剂少量反流；无力型胃，轻度胃下垂，胃炎。腹部CT示：上腹部局部肠管形态规整并局部造影剂充盈欠佳，余未见明显异常。电子结肠镜检查提示：结肠肝曲可见1.5 cm×0.8 cm大小的不规则溃疡，基底糜烂，组织弹性略差，余未见异常。活组织检查示：结肠肝曲黏膜中度慢性炎性反应，局部肉芽组织增生，其间可见部分异型细胞。

患者女，26岁，因"间断腹胀、腹痛半年，加重1周"于2011年8月7日入院。入院前半年无明显诱因出现腹胀、腹痛，外院就诊查血常规示WBC计数与嗜酸粒细胞比例和计数均略增高，腹部超声发现少量腹水，予抗感染、对症处理等治疗后病情好转。此后症状反复，多次复查血常规，WBC计数为(10.12～13.19)×10⁹/L，嗜酸粒细胞占0.176～0.514，嗜酸粒细胞计数为(2.32～5.36)×10⁹/L，未行系统诊疗。入院前1周再发腹胀、脐周钝痛，渐加重，伴腹泻，每日排便3～7次，为黄色稀便，乏力，无呕吐、发热，食欲减退。既往体健，否认肝炎、结核、哮喘、皮肤病病史，否认疫区、疫水接触史和宠物接触史，否认进食特殊食物，否认有特殊用药史，否认有食物、药物过敏史。体格检查：精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。腹部饱满，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢无水肿。入院后血常规：WBC计数为10.06×10⁹/L，嗜酸粒细胞占0.318，Hb为131 g/L，PLT计数为414×10⁹/L。尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、甲状腺功能均正常。肝炎病毒、梅毒螺旋体、HIV阴性。血清CEA、AFP、CA19-9、CA125正常。ESR、CRP、类风湿因子、免疫球蛋白G(immunoglobulin G, IgG)、IgA、IgM、补体C3、补体C4、抗核抗体、抗可提取核抗原抗体、抗双链DNA抗体均无异常。肺CT示右下肺少许炎性反应，未见胸腔积液和心包积液。全腹CT示大量腹水、盆腔积液，肝胆胰脾及肾脏未见异常。胃镜检查示慢性浅表性胃炎，未见食管胃底静脉曲张。结肠镜检查示直肠炎，病理示直肠黏膜慢性炎性反应，少量浆细胞和淋巴细胞浸润。腹水呈淡黄色微浊，蛋白(＋)，比重为1.034，总细胞数为2.05×10⁹/L，WBC计数为1.37×10⁹/L，嗜酸粒细胞占0.62，中性粒细胞占0.10，淋巴细胞占0.20，间皮细胞占0.08；腹水腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)为2 U/L，LDH为2.1 μmol·s^－1·L^－1，蛋白定量为48.1 g/L；腹水结核分枝杆菌PCR阴性；腹水CEA、CA19-9、AFP正常，CA125略高，为348.2 U/mL；腹水脱落细胞未见肿瘤细胞。骨髓象显示增生活跃，粒系占0.760，其中嗜酸粒细胞占0.410，以成熟嗜酸粒细胞为主，红系增生减低，占0.105，以中晚幼红细胞增生为主，形态大致正常，全片中见193个巨核细胞。融合基因FIPIL1/血小板衍生生长因子受体(platelet-derived growth factor receptor，PDGFR)α和bcr/ablP210阴性。最终诊断为特发性嗜酸粒细胞增多综合征(idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES)。给予患者甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注，同时予抑酸、补钙、对症等治疗，第2天症状即有减轻，3 d后改为醋酸泼尼松片45 mg/d口服，1周后减为40 mg/d，治疗后10 d腹胀、腹痛明显缓解，排便正常，食欲改善。复查血常规：WBC计数为10.61×10⁹/L，嗜酸粒细胞占0.041，腹部超声示腹水阴性，病情好转出院。此后门诊随访，监测血常规正常，糖皮质激素规律减量至停药。随访3年，患者情况良好，无复发。

患者男，44岁，城市居民。因"上腹部疼痛伴消瘦4个月，加重伴发热半月"于2013年9月9日就诊于贵航三〇〇医院消化内科门诊。腹痛为持续性胀痛，与饮食无关；改变体位后无缓解，伴纳差、乏力、恶心、呕吐，无呕血、伴发热(最高体温不详)，无寒战，为持续低热，自服感冒药(具体不详)，有好转，无盗汗等其他症状，曾就诊于当地医院，查肝功能、肾功能、电解质发现ALT 55 U/L，AST 46 U/L，余无特殊。胃镜检查示胃角溃疡。予抗感染治疗，症状有好转，但反复出现低热，体质量共减轻约10 kg。粪便性状自诉不详。既往体健。体格检查：体温38.6 ℃，脉搏97次/min，呼吸20次/min，血压110/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，急性重病容，浅表淋巴结未扪及，贫血貌，皮肤黏膜苍白，睑结膜苍白。心、肺无特殊异常。腹平坦，脐上压痛明显，伴肌紧张、反跳痛。肝脾未扪及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。查血胰淀粉酶为80 U/L(正常参考值为13～53 U/L)。WBC计数为3.24×10⁹/L，Hb为65 g/L，PLT计数为157×10⁹/L，RBC计数为2.14×10¹²/L，血细胞比容0.222，中性粒细胞比例0.81，淋巴细胞比例0.13, 嗜酸粒细胞0.04×10⁹/L，平均红细胞体积92.1 fL。查AST 138 U/L，ALT 34 U/L。钾3.31 mmol/L，钠133 mmol/L，氯93 mmol/L。尿蛋白(＋)。全腹部CT增强示腹部肠系膜及十二指肠、空肠病变、腹腔及膈上淋巴结肿大，考虑为肠道间质瘤或淋巴瘤并淋巴结转移，建议活组织检查；肝脏病变，建议上腹部MRI检查除外转移；脾大；副脾；腹腔、盆腔积液；右肺下叶钙化灶(图1)。胃镜检查示十二指肠降部黏膜肿胀、充血、糜烂(图2)。病理检查示十二指肠降部黏膜呈急慢性炎性改变，其内见大量组织细胞及中性粒细胞，部分腺体破坏(图3A)，目前病变考虑为炎性改变，建议临床进一步作相关检查除外郎格罕细胞增生症，并请密切随访，必要时再取活组织送检。免疫组织化学染色显示：S-100强阳性、CD68强阳性(图3B)、CD1a阴性、细胞角蛋白8/细胞角蛋白18阳性、铬粒素A阳性、突触素阴性(图3)。患者拒绝住院进一步检查及治疗。追踪患者，发现仍持续发热、纳差，精神差，经奥美拉唑(40 mg，2次/d)静脉滴注抑酸治疗，复方氨基酸及葡萄糖支持治疗，无明显好转。再次病理阅片考虑可能为特殊感染。过碘酸-雪夫试验阳性(图3C)，考虑为十二指肠降部组织胞浆菌病。结合患者症状及各项检查确诊为组织胞浆菌病。给予口服伊曲康唑(200 mg，1次/d)抗真菌治疗后，患者体温逐渐下降，1周后恢复正常，饮食有所好转，但患者仍拒绝住院进行其他检查及治疗，治疗约10 d后，突发消化道大出血，表现为呕血及黑便，治疗、抢救不及时，死亡。2个月后再次追踪患者家属，家属称患者曾于5年前确诊获得性免疫缺陷综合征，最终诊断为获得性免疫缺陷综合征合并组织胞浆菌病。

胃癌是全球病死率排名第3位的恶性肿瘤，每年死亡例数超过70万^[1,2]。近年来，虽然许多发达国家的胃癌发病率有所下降，但是因为人口数增加和平均寿命延长，发展中国家的发病率仍呈增长趋势。作为最常见的胃癌类型，胃腺癌可分为肠型胃癌和弥漫性胃癌，其中肠型胃癌占60% 以上，是由正常胃黏膜经过非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、肠化生和异型增生等病变，最终发展为侵袭性腺癌^[3]。

H.pylori是消化性溃疡、慢性胃炎、MALT淋巴瘤的主要病因。流行病学调查发现，全世界近1/2的人感染H.pylori。随着对H.pylori研究的不断深入，发现H.pylori感染不仅与胃部疾病有关，还在许多胃肠外疾病(如心脑血管疾病、血液系统疾病、神经系统疾病等)的发生、发展中起关键性作用。现对H.pylori与胃外相关疾病的研究进展进行综述。

自1982年首次从慢性胃炎和消化性溃疡患者胃黏膜中分离并培养出H.pylori以来，现已公认H.pylori感染是慢性胃炎、消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤和胃癌等上消化道疾病的致病因素。随着研究的深入，人们开始注意H.pylori感染与胃肠外疾病的关系，如血液系统疾病、心脑血管疾病、肝胆疾病和神经系统疾病等，其中特发性血小板减少性紫癜、特发性缺铁性贫血已作为H.pylori根除适应证写入共识。