2015年 · 第35卷第12期

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是临床常见的危重急症之一。《中华内科杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》曾于2009年在杭州组织消化内科、消化内镜、普通外科和危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制订并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)》^[1]，该指南对我国ANVUGIB的临床诊治起到了很好的指导作用。近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB的诊断和治疗研究又有了新的进展，2009年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要。因此，《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》和中华医学会消化内镜学分会于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据并参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南修订如下。

胆汁淤积(cholestasis)是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态，临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等，早期常无症状仅表现为血清ALP和GGT水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝功能衰竭甚至死亡^[1]。各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统称为胆汁淤积性肝病，胆汁淤积本身也会进一步加重肝脏的损伤。胆汁淤积性肝病按发生部位可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。如胆汁淤积持续超过6月，则称为慢性胆汁淤积^[2]。本共识主要介绍肝内胆汁淤积性肝病。

日本等国家已应用血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)检测进行胃癌普查和早期诊断^[1]。日本的长期大规模研究表明，将血清PGⅠ≤70 μg/L，胃蛋白酶原比值(pepsinogen ratio，PGR；为PGⅠ/PGⅡ)≤3.0作为界值时，PG对胃癌诊断的敏感性和特异性均较高^[1,2,3]。由于人血清PG水平受种族和饮食因素的影响，所以不同民族和地区人群的血清PG差异很大，不同国家关于血清PG异常的界定标准也有很大区别。我国将血清PGⅠ≤60 μg/L，PGR≤6.0作为胃癌高发区筛查的界值，其敏感性和特异性均较高^[4]。研究表明，血清促胃液素17水平在萎缩性胃窦炎患者中降低，而在胃癌患者中升高^[5,6]，故可作为两者的血清标志物，但国内外尚未确定其筛查的界值。血清PG和促胃液素17单独或联合用于筛查胃癌及癌前病变均有相关报道^[5,7]，但目前国内关于血清学的大样本及纵向研究较少。本研究检测山西省胃癌患者血清PG和促胃液素17水平，拟探讨日本标准PGⅠ≤70 μg/L，PGR≤3.0与我国文献推荐的PGⅠ≤60 μg/L，PGR≤6.0，以及促胃液素17检测对胃癌筛查的价值。

肿瘤的TNM分期是胃癌最重要的预后判断因素，但是相同分期患者的预后却不尽相同，因此，需要寻找一个新的指标来对胃癌进行早期诊断和预后评估。Dickkopf家族包括Dickkopf-1、Dickkopf-2、Dickkopf-3和Dickkopf-4，还包括与Dickkopf-3类似的Dickkopf L1/Soggy^[1]。Dickkopf-1是分泌型蛋白，在胚胎发育中对细胞的复制、增殖起重要作用，可以抑制Wnt信号通路的激活^[2]。研究发现，Dickkopf-1可在某些肿瘤中过度表达，如肝母细胞癌、肾母细胞癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌、食管癌和肝癌等，因此可以作为肿瘤早期诊断的血清学标志物^[3,4,5]。本研究通过检测胃癌标本中Dickkopf-1的表达，探讨其与肿瘤患者临床病理之间的关系，以及对预后的判断价值。

随着内镜技术的不断发展，内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下行内镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)成为胆总管结石治疗的常用方法。对于直径较大的结石，常需行碎石术。近年认为，采用EST后行内镜下十二指肠乳头大球囊扩张术(endoscopic papillary large balloon dilation, EPLBD)，在处理较大结石或多发结石时，可以无需行机械碎石。目前，EPLBD仍没有明确的操作指南，对其适应证、安全性和长期预后仍不完全明确。本研究回顾分析EPLBD治疗胆总管结石疗效，评价其取石的有效性、安全性和长期预后。

细菌性肝脓肿(bacterial liver abscesses，BLA)是细菌经各种途径进入肝脏，肝实质发生炎性反应、坏死继而形成脓肿，是一种继发性感染性疾病，为内科常见的严重消耗性疾病。病原菌可经胆道、门静脉、肝动脉和开放性伤口直接进入肝脏，亦可由肝脏附近组织感染灶直接蔓延。BLA多无典型临床表现，急性炎性反应期常被原发病所掩盖。本病多起病急、进展快，易并发败血症、肝功能损伤等。现回顾性分析四川大学华西医院66例BLA患者临床特点，旨在提高对本病的认识，提高早期诊断率、选择合适的治疗方案。

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤。随着我国社会经济发展，人们生活、饮食、环境等改变，结直肠癌的发病率有明显升高的趋势。结直肠腺瘤(colorectal adenoma，CRA)是结直肠癌的主要癌前疾病，及时治疗癌前疾病是防治结直肠癌的关键。早期结直肠癌治疗预后良好，但早期结直肠癌多无明显临床症状，早期诊断癌前疾病和结直肠癌需要对大量无症状人群进行筛查，如何选择便捷、有效、经济的筛查方法成为关键。本研究对粪便隐血联合肠镜筛查结直肠癌的结果分析如下。

患者女，18岁，因上腹胀6个月于2013年9月23日入院。体检未见明显异常。胃镜检查示胃底近齿状线可见黏膜隆起，大小约3.0 cm×4.0 cm，表面光滑，颜色同周围黏膜(图1)，胃镜通过贲门未感明显阻力。超声内镜示胃壁层次结构清晰完整，病变起源于黏膜下层，边界尚清，内部见均匀中等偏高回声，切面大小为3.4 cm×2.4 cm(图2)。胃二期增强CT检查示胃底近齿状线处胃腔外见结节状低密度影，直径大小约3.8 cm(图3)，增强扫描边缘轻度强化。在内镜下标记病变后行黏膜下注射，剥离肿物表面黏膜，暴露黏膜下病变，病变触之尚软，表面见纤维膜包裹，切开后见咖啡色黏稠液体流出，充分引流及灌洗后切除部分囊壁送病理检查，并开放囊腔(图4)，手术顺利，术后7 d出院。病理诊断为胃黏膜下囊性淋巴管瘤；HE染色见扩张的淋巴管成囊状，并见少许腺体成分及平滑肌组织增生；免疫组织化学检查结果为结蛋白、CD31、CD34、细胞角蛋白(cytokeratin，CK)20、Ki67、H.pylori阴性，特异性淋巴管内皮标志物D2-40(图5)、CK7阳性。术后5个月复查胃镜，未见复发(图6)。

患者女，63岁，因中上腹绞痛2个月于2015年2月9日入院，疼痛以剑突下为主，饭后明显，偶伴腹胀、嗳气。入院体格检查及实验室检查均无异常，超声胃镜下见局灶起源于固有肌层低回声团块1.2 cm×1.0 cm，后方外膜清晰完整，提示胃底间质瘤。在全身麻醉下行内镜下黏膜剥离术，胃底前壁小弯侧见广基隆起，予以标记、黏膜下注射、HOOK刀部分切开，未见瘤体暴露，全层切开、吸引后见胃壁外有瘤体样组织与胃壁及肝十二指肠韧带粘连，左前方见游离肝叶，右后方见游离十二指肠，IT刀剥离瘤体，穿孔部位予以钛夹及尼龙绳缝合。见图1。术后经禁食、胃肠减压、加强抑酸抗炎止血支持治疗，3 d后拔管进食，1周后出院。术后病理显示瘤体样组织中可见肝组织及纤维组织，免疫组织化学染色示细胞角蛋白(cytokeratin，CK)19(导管)、CK8/CK18、肝细胞抗体均阳性，结合临床考虑为肝十二指肠韧带异位肝。见图2。

患者男，58岁，因反复腹胀2月余于2014年12月1日入院。患者入院前2月余因腹胀就诊于当地医院，查外周血PLT计数60×10⁹/L，余正常。ALT 51 U/L，AST 81 U/L，GGT 175 U/L，ALP 270 U/L，DBil 37.8 μmol/L，IBil 15.0 μmol/L。AFP、凝血功能均未见异常。上腹部CT平扫＋增强示肝脾实质强化不明显，肝脏密度不均匀降低，脾大，腹腔中等量积液。当地医院予保肝、退黄、利尿等治疗，但患者腹胀呈进行性加重趋势，遂转入南京大学医学院附属鼓楼医院。患者既往体健，无糖尿病、心脏病、肾脏病、肝炎、结核等病史，无长期饮酒史，无特殊药物服用史，无化学毒物接触史，无外伤及手术史。

在美国，肥胖人群已占总人口近40%，20%的癌症患者与肥胖有关，过去25年中肥胖是约14%男性和20%女性癌症患者死亡的一个原因。有报道极度肥胖者总体死亡率高、无病生存期短，增加体力活动、减轻体质量则可减低罹患癌症风险和改善癌症患者的生命质量。作为消化道癌的危险因子，肥胖由多个因素导致，分别是内脏脂肪蓄积、胰岛素与胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor，IGF)、瘦素与脂联素、炎性细胞因子和免疫反应^[1]。

胃窦毛细血管扩张症(gastric antral vascular ectasia，GAVE)是Rider等^[1]于1953年提出的1种局限于胃窦部的原因不明的少见病变，是在1例老年女性隐性消化道出血患者的内镜活组织检查中被首次描述。1984年，由Jabbari等^[2]根据内镜表现，即胃窦部红斑或红点状病变呈线性或弥散分布，将其形象地称为"西瓜胃"。GAVE病因复杂，诊断标准尚不明确。现就其病因、病理解剖、诊断和治疗方面的研究进展作一综述。

肝纤维化是各种病因引起慢性肝脏损伤进而发展为肝硬化的过程，早期诊断及动态监测肝纤维化的程度，是防止各种慢性肝病发展为肝硬化和终末期肝病的关键。目前，肝纤维化的诊断主要依靠血清学检测、影像学检查和肝活组织穿刺检查。血清学检测主要包括细胞外基质合成和降解的成分或相关的酶，如透明质酸、Ⅲ型前胶原氨基末端肽、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白等，但目前还没有能反映肝纤维化的特异性敏感指标。影像学检查如常规超声对肝纤维化的评估有一定价值，能够诊断肝纤维化及肝硬化^[1,2]，但对肝纤维化分期尤其早期肝硬化的判断尚有困难。肝活组织穿刺检查能较准确地反映慢性肝炎组织病变和纤维化程度，是临床诊断肝纤维化和肝硬化的金标准，但因其有创及具有潜在风险，不易被患者接受，不能用于动态观察和随访，也不适用于大样本流行病学调查。弹性超声技术的应用为临床无创评估肝纤维化程度提供了有力的技术支持^[3]。因其具有无创、无痛、快捷、方便、易于操作和重复性好等优点，受到广泛认可，已在乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性脂肪肝等多种不同病因的慢性肝病中被应用^[4,5,6,7,8]。目前，超声弹性成像技术种类繁多，检查操作也由仅限于超声科医师发展到消化科医师、内科医师甚至体检中心的技术员等，但易导致检测数值偏差不一，对纤维化程度评估不准，有时甚至出现无法解释的状况。为了避免上述状况，应重视以下几个方面。

IBS是一种常见的功能性胃肠病。多数IBS患者存在餐后症状加重，约2/3的IBS患者存在一种甚至多种食物不耐受。其中最常见的不耐受食物常富含乳糖、果糖、果聚糖和多元醇等碳水化合物^[1]。这类碳水化合物的共同特点为不易被人体吸收，可加重消化道症状。这类难吸收短链碳水化合物包括可酵解的低聚糖、双糖、单糖和多元醇(fermentable oligo-，di- and mono- saccharides and polyols, FODMAP)^[2]。近年，FODMAP饮食对IBS症状的影响备受学者关注。