2015年 · 第35卷第09期

慢性胃炎(chronic gastritis)是消化系统中最常见的一类疾病，主要是由H.pylori感染所引起的胃黏膜慢性炎性反应，多数是以胃窦为主的全胃炎，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，部分患者在后期出现胃黏膜固有腺体萎缩和化生^[1]。虽然早在18世纪就提出慢性胃炎的诊断，但是长期以来一直没有客观又易于执行的诊断标准，给临床工作带来很多困惑。正如吕农华^[2]所指出的，必须规范慢性胃炎的诊断与治疗，给慢性胃炎患者以最经济有效的治疗，带来更大的利益。中华医学会消化病学分会胃肠动力学组一项多中心调研对慢性胃炎的症状谱、胃功能、有无H.pylori感染、胃黏膜有否糜烂与症状的关系做了详细研究和有益探讨，特别在文章最后指出，如伴有心理障碍则需加强心理治疗，必要时应用抗焦虑抗抑郁治疗^[3]。目前国外从悉尼诊断标准到新悉尼系统，国内也有许多关于慢性胃炎的诊治共识和指南，但为什么还不能规范慢性胃炎的诊断和治疗？是诊断标准的可操作性出了问题，或是医师未按共识诊断？现拟从另一侧面，即从心身医学的角度重点讨论慢性胃炎的相关问题，也会涉及功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)的问题。

众所周知，胃肠道疾病特别是功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder，FGID)的病因和发病机制中，精神和心理因素起到重要和关键性的作用^[1]。随着我国社会的发展，人们的社会活动和生活方式发生着巨大而迅速的变革，这使得与精神应激相关的胃肠道疾病患病率呈逐渐增高趋势。处置消化心身健康问题日益成为消化专科临床实践中的巨大挑战。然而，就诊于消化专科的患者，即便是合并存在精神和心理障碍或心身患病因素，他们的主诉和治疗诉求却主要是胃肠道的症状。如不恰当处置相关的心身健康问题，胃肠道疾病的治疗就难以取得理想效果。那么，如何提高消化心身健康处置能力呢？理论上讲，关键是提高对这类问题的识别能力。事实上，在传统消化专科诊治技能的教材或出版物中，尚无易于理解和掌握的心身因素相关的症状学分类体系。现从精神、心理及神经胃肠病学的"双元论"认识角度，梳理消化心身健康问题在消化系统的临床表现，并以方便临床干预的思维，将这些临床表现加以分类，并逐条提出实用的应对处置策略。

随着社会发展与医学进步，许多疾病已不能单纯用生理学观点来解释其所以，故而学者们逐渐将注意力从疾病转移到了患者本身，提出了生物-心理-社会医学模式^[1]。该模式把环境、心理因素和疾病的发生和转归联系在一起，通过这种整体性的全面理解，能够更科学地解释疾病的各种现象，提供了新的诊疗思路和方法，也便于更为有效地处置患者。

FD是临床常见的功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders，FGID)。FD是指存在一种或多种起源于胃十二指肠区域的消化不良症状，且缺乏能解释这些症状的任何器质性、系统性或代谢性疾病。FD根据症状特点可分为餐后不适综合征(postprandial distress syndrome, PDS)和上腹痛综合征(epigastric pain syndrome, EPS)。西方国家FD的患病率为11.5%～14.7%^[1]，我国为19.8%～23.5%^[2]。FD的发病机制尚不明确，与生理、心理、社会多方面因素有关。FD常与其他FGID重叠存在，研究发现，重叠患者的精神心理障碍发生率高，程度严重^[3]；FD与焦虑抑郁及其他精神障碍合并存在常见，合并存在时增加治疗的难度及医疗花费^[4]。20世纪90年代，Haug等^[5]将门诊FD患者、十二指肠溃疡患者与健康者进行比较，发现87%的FD患者存在精神心理异常，包括抑郁、焦虑、疑病症、转换型癔症、社会应对不良等，而仅25%的十二指肠溃疡患者合并精神心理异常。研究显示，我国消化科门诊普通患者中的17.4%符合精神障碍DSM-Ⅳ抑郁障碍的诊断，9.4%符合焦虑障碍的诊断；北京协和医院消化科门诊抑郁和(或)焦虑障碍发生率为18.8%^[6]。54%的抑郁障碍患者存在消化系统不适主诉，远高于无精神心理障碍的对照组；24%的抑郁障碍患者在过去1年中曾因消化道症状至少看过1次门诊，显著高于对照组^[7]。临床发现FD与其他FGID一样，其严重程度与是否合并精神心理障碍有关，罗马Ⅲ指南中提出评估FGID应结合胃肠道和胃肠道外症状、机体功能受损程度、疾病相关的认识和行为等；研究发现近半数FGID患者合并精神心理问题，精神心理障碍可通过影响胃肠道运动、内脏高敏感性以及脑-肠轴功能等诸方面而导致或加重胃肠道症状，影响患者对疾病的感受和对治疗的反应^[9]。所以，有效识别和处理FD及其相关的精神心理障碍是临床治疗FD的不可或缺且非常重要的环节。

临床各科经常会遇到这样的患者，他们有很多躯体症状主诉，但经过各种检查却查不出可以解释这些症状的器质性疾病，现代西方医学将其描述为医学不能解释的症状(medically unexplained symptom，MUS)。FGID就可以看作是消化科的MUS。科学文化主导的生物医学也许认为，MUS患者不是没有疾病，只是限于目前的科学技术能力未能检出，不久的将来或久远的将来一定能找到其背后的疾病。我们不应该怀疑科学，而且必须承认科学对医学的巨大贡献，及时并积极地将相关的科学技术转换和应用到临床医学实践。我们应该思考的是如何重新全面认识医学的多重属性，更合理地解决科学目前还不能解决的问题。从单维度来理解和治疗存在多维度问题的FGID显然是不合理的^[1]。正如樊代明教授所言，医学远比科学复杂得多。临床消化科医师更是不可能等待科学发现并能解释后再采用生物医学的手段来处置占消化科门诊患者40%以上的FGID患者。解释是临床医学的一大问题，每个患者都需要解释，但没有解释也得诊治。走出生物医学心身分离的二元论模式，从心身一元论来理解和处置FGID能为消化科医师的临床工作带来曙光。心身整体医学认为，对于FGID的症状，不是没有解释，而是医学评估体系的缺陷^[2]。单一的生物医学评估体系对症状只做生物学意义的理解，存在着严重不足，从生物医学角度讲，排除了器质性疾病，医师的任务已经基本完成，但从临床医学的实际来讲，排除器质性疾病本身不具有治疗意义，患者的求诊不会停止，医师的任务也没有完成。躯体症状还有着非常复杂的心理学意义，包括多种精神疾病的躯体症状和患者过度或者错误解读后的负面象征意义(symbolic meaning)。这正是消化科医师面临的困扰，需要引起关注并积极面对。

慢性疼痛在临床上很常见，消化科也不例外。因上腹及右上腹痛就诊的患者中，慢性胆道疾病较多见，其中伴有抑郁焦虑的患者常反复就诊^[1]，久治不愈，甚至切除胆囊仍不能缓解疼痛。以往医师通常忽视了负性心理情绪因素的作用。近年来，有关慢性疼痛伴发抑郁焦虑的研究日益受到关注^[2]。与健康对照者相比，慢性非结石性胆囊炎(chronic acalculous cholecystitis，CAC)患者的抑郁焦虑症状更加明显^[3]。但对CAC患者进行抗抑郁焦虑治疗的研究鲜见报道。本研究观察新型抗抑郁药舍曲林对CAC伴抑郁焦虑和慢性疼痛患者的疗效。

随着乙型肝炎(以下简称乙肝)肝硬化门静脉高压的发展，肝硬化失代偿的发生率增高，5年生存率仅14%～28%^[1,2]。肝静脉压力梯度(hepatic vein pressure gradient，HVPG)虽是评估门静脉高压的金标准，但因其侵袭性和价格昂贵，并不适合广泛应用于临床。肝脏多普勒超声结合微泡造影技术能无创、简便、价廉、准确地检测肝脏血流动力学变化，且肝硬化患者的肝静脉减振指数(hepatic vein-damping index，HV-DI)、肝静脉到达时间(hepatic vein arrival time，HVAT)等超声参数与HVPG相关，能反映门静脉压力的变化^[3,4,5]。对于慢性乙肝患者，采用拉米夫定等核苷(酸)类似物进行长期抗病毒治疗有效、安全，可降低肝功能失代偿和肝细胞癌的发生率，延缓慢性乙肝、晚期肝纤维化和肝硬化的进展^[6]。目前，关于乙肝肝硬化患者的长期抗病毒治疗对其门静脉高压血流动力学影响的报道不多见。本研究采用前瞻性、非随机对照法，利用超声评估长期抗病毒治疗对乙肝肝硬化患者肝脏血流动力学的影响。

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见的急腹症，大部分患者病情呈自限性，但仍有20%～30%的患者临床经过凶险，病死率达5%～10%^[1]。及时、准确地诊断AP是指导治疗、改善预后的关键。虽然以淀粉酶为代表的胰腺功能指标在AP的快速诊断中发挥重要作用，但是在多种非AP的其他疾病中淀粉酶也会升高^[2]，并且其升高程度与疾病严重程度无关，无法反映病情严重程度及预后。目前临床上常用的预测AP患者病情的手段包括急性生理功能与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evalution, APACHE )Ⅱ、Ranson评分、急性胰腺炎严重程度床边指数(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)、计算机断层扫描严重程度指数(computed tomography severity index, CTSI)等，但均有一定的局限性。

患者女，63岁，因皮肤巩膜黄染、尿黄1月余于2014年9月22日入院。患者2014年8月15日无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，尿黄如浓茶，偶有左上腹胀痛，为阵发性胀痛，持续数分钟至数小时后自行缓解，无放射痛，无进食油腻食物后易腹泻，无畏寒发热，无皮肤瘙痒，无解白陶土样便等。入院前10 d曾在外院就诊，诊断为"黄疸，原因待查"，予护肝、退黄等对症处理后症状无明显缓解，为明确诊断入院。既往2012年4月患者曾因"胆囊结石"在当地县级医院行开腹手术，术中发现胰腺肿物，考虑"胰腺癌"，当时未处理胰腺肿物及胆囊结石，仅关腹建议患者转上级医院治疗；患者转上级医院后行腹部CT平扫＋增强提示为胰腺炎改变，胰腺未见占位性病变。2012年9月患者因"右下颌肿物"行手术切除，术后病理诊断为米枯利兹病。入院体格检查：体温36.5 °C，心率72次/min，呼吸20次/min，血压158/94 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，皮肤巩膜中度黄染，左下颌可触及一大小约3.2 cm×2.3 cm肿物，质硬，边界清，固定；双侧腹股沟散在数粒大小约0.4 cm×0.5 cm肿大淋巴结，质硬，边界清。入院后查TBil 194.60 μmol/L，DBil127.60 μmol/L，IBil 67.00 μmol/L，白蛋白34.6 g/L，球蛋白43.2 g/L，白蛋白/球蛋白0.8，GGT 322.0 U/L，总胆汁酸265.60 μmol/L，ALT 60 U/L，AST 77 U/L；TC 6.76 mmol/L，TG 4.58 mmol/L；ESR 83 mm/1 h；PT 16.6 s，凝血酶原活动度57%；抗核抗体(IgG型)阳性；抗核抗体核型为均质型(1∶320)；补体C3 1.284 g/L，补体C4 0.229 g/L；血清IgG4>4.28 g/L；免疫球蛋白IgG 22.75 g/L，IgM 0.747 g/L；病毒学指标、肿瘤标志物、X线摄片均未见异常。2014年9月24日全腹CT平扫＋增强示肝内胆管轻度扩张，胰头部致密影，考虑可能为钙化灶或胆总管结石；胆囊结石合并慢性胆囊炎可能；左肺上叶下舌段少许炎性反应。2014年9月26日超声内镜示胰腺高回声影，慢性胰腺炎可能；胆总管高回声影，胆道寄生虫可能；肝门部淋巴结肿大。2014年10月6日肝穿刺活组织检查示肝小叶结构存在，可见点状坏死及碎片状坏死，部分肝细胞淤胆，汇管区明显扩大，席纹状纤维化，大量淋巴细胞及浆细胞浸润，并可见较多嗜酸粒细胞浸润，小血管增厚，未见叶间胆管(图1)。HBsAg和HBcAg均阴性。免疫组织化学染色示κ链和λ链呈多克隆性、多量浆细胞浸润、IgG阳性细胞为主，IgG4检测IgG阳性细胞>10/高倍视野(图2)。结合临床血清IgG4水平符合IgG4相关性肝病(轻至中度)。明确诊断为IgG4相关性疾病，于2014年10月8日开始予醋酸泼尼松片30 mg，1次/d口服，联合泮托拉唑抑酸护胃、钙片补钙等预防不良反应，其他药物均停用。14 d后复查肝功能示TBil 51.5 μmol/L，DBil 31.3 μmol/L，IBil 20.2 μmol/L，白蛋白37.4 g/L，ALT 50 U/L，AST 46 U/L。28 d后复查肝功能示TBil 34.0 μmol/L，DBil 19.8 μmol/L，IBil 14.2 μmol/L。触诊左下颌肿物大小约2.0 cm×1.5 cm(图3)。之后醋酸泼尼松片按每2周减量5 mg，抑酸药及钙片继续使用。3个月后患者黄疸完全消失，复查肝功能恢复正常。抗核抗体核型为均质型(1∶100)；IgG 9.38 g/L；血清IgG4>3.31 g/L。触诊左下颌肿物较前缩小，大小约1.0 cm×0.8 cm(图4)。

目前认为IBD是由环境、遗传、感染和免疫因素共同参与，引起肠黏膜免疫系统异常反应所造成的肠道损伤，包括UC和CD。维生素D的来源主要包括由皮肤经紫外线照射转化生成的内源性途径，以及摄入富含维生素D的食物和药物的外源性途径。维生素D除传统调节钙、磷代谢的作用外，近年来还发现其对抗感染和调节免疫具有广泛作用，与多种自身免疫性疾病(如IBD)相关，并备受关注。

肝癌是常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康^[1]。肝细胞癌作为肝癌的主要类型，在外科切除术后极易复发和转移。肿瘤干细胞理论认为肝前体细胞异常分化为肝癌干细胞(live cancer stem cell，LCSC)，从而诱发肝癌的发生、发展^[2]。

H.pylori感染是消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃MALT淋巴瘤等疾病的重要病因。近年来，H.pylori的根除率明显下降，根除失败的主要原因是H.pylori对抗生素耐药。因此，检测H.pylori的耐药性，有针对性地选择敏感抗生素是根除H.pylori的关键。传统检测H.pylori耐药性的方法主要是药物敏感试验，但E-test耗材昂贵，纸片扩散法缺乏有效的判断标准，琼脂稀释法对操作技术要求较高；此外，H.pylori对培养要求苛刻，在微需氧条件下生长缓慢，不适合临床常规开展；且药物敏感试验不能鉴定H.pylori菌株基因突变位点。随着分子生物学技术的发展，PCR、荧光原位杂交(florescencein-situhybridization，FISH)、基因芯片、DNA测序等分子生物学技术已逐渐用于H.pylori耐药性的检测。