2015年 · 第35卷第07期

肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是消化科门诊中常见的疾病之一，但并未像器质性疾病一样引起临床医师的足够重视。实际上，尽管IBS不是器质性疾病，但是其对患者生命质量的影响与不少器质性疾病相同，甚至有研究发现IBS患者的生命质量低于消化科器质性疾病患者。消化科临床医师应该了解IBS的规范化诊断与治疗，依据循证医学证据指导临床的诊断与治疗。

IBS是常见胃肠道疾病之一，也是消化内科患者常见就诊原因之一。在21世纪，IBS仍然是一项重要的临床挑战。目前关于IBS的发病机制尚未完全阐明，IBS临床表型多样，病因及发病机制由多种因素参与。IBS可能是一大类疾病，这些疾病表现的临床症状相似，但有着不同的病理生理机制。在过去的40年中，已对IBS发病的病理生理机制进行了大量研究。传统上，IBS发病机制包括肠动力异常、内脏高敏感、脑-肠轴调节异常、精神心理障碍等。最近，肠道免疫激活和肠道微生态失衡已被证实参与IBS发病。尽管这些发病机制已在大多数IBS患者中得到论证，但是至今尚无可明确解释IBS所有症状的发病机制，IBS的发病是上述因素之间相互作用、相互影响的结果。现就IBS的病因与发病机制做一概述。

IBS是一种常见的功能性胃肠病，全面、准确诊断IBS是提高疗效的前提。目前国际上公认的罗马Ⅲ诊断标准属于症状诊断标准^[1]，我国IBS患者的临床表现具有一定特点，排除器质性疾病依然是诊断IBS的前提。IBS患者常存在症状重叠，合并精神心理障碍，生命质量普遍下降，故提倡从多维度考量IBS病情的严重程度，以更好地指导治疗。

IBS是一组以腹痛、腹部不适、排便习惯和(或)性状改变、排便后缓解等症状为特征的疾病，其病理生理机制包括消化道感觉和(或)运动功能异常、黏膜分泌异常、肠道菌群失调等多种改变，临床治疗以缓解症状为目的。目前常规治疗药物包括解痉药物、促动力药物、止泻剂、通便药、益生菌和抗生素等，但不同患者病因存在差异，同一患者亦可存在多种病理生理异常，因此某一药物常难以纠正患者的所有异常。现拟从循证医学角度介绍常规治疗药物对IBS的总体疗效、症状缓解和安全性。

IBS的常规治疗药物包括肠道平滑肌作用药物(如促动力药和解痉药)、助消化药物、辅助通便药物(如渗透性泻剂)和微生态制剂等。非常规药物治疗手段包括医患沟通、中枢神经药物治疗，以及非药物治疗等，是IBS临床治疗的重要组成部分，尤其对于难治性病例。现就IBS非常规药物治疗的策略、措施，以及临床面临的挑战等方面简述如下。

IBS是消化内科门诊最为常见的一种功能性胃肠病。按罗马Ⅲ标准，IBS以腹痛或腹部不适伴随排便或排便习惯改变为特征。结合亚洲人群包括中国人的IBS特征，将IBS定义为以腹痛、腹胀或其他腹部不适为主要症状，排便后症状改善，常伴有排便习惯[频率和(或)性状]的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。目前关于IBS的流行病学资料较多，这对于IBS的病理生理机制研究及临床治疗方法选择有一定的意义。现就IBS患病情况、危险因素、就医情况及其影响等进行阐述。

患者男，38岁，因反复腹胀伴牙龈出血1年余，于2014年6月26日入院。院外查腹部超声示：肝实质回声轻至中度增强，门静脉内径约1.7 cm，胆囊壁毛糙，脾脏显著增大，脾厚6.5 cm，门静脉、脾侧脾静脉明显迂曲扩张，提示门静脉高压，未见确切腹膜腔积液。转氨酶轻度升高，HBV DNA为4.73×10⁴拷贝/mL，口服恩替卡韦后1个月腹胀略缓解，HBV DNA<1×10³拷贝/mL。肝功能正常，自行停药1个月后症状加重，伴乏力、纳差，无恶心、呕吐，无皮肤、巩膜黄染。MRI示：肝脏改变，多系早期肝硬化，脾大，门静脉高压。入院后体格检查：皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常。腹稍膨隆，未见静脉曲张，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，脾肋下4 cm，肝肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。HBsAg、抗-HBe、抗-HBc均阳性；HBV DNA<1×10³拷贝/mL。肝功能正常。RBC 3.55×10¹²/L，Hb 132 g/L，PLT 34×10⁹/L，AFP 2.22 μg/L。血小板特异性和组织相容性抗体弱阳性，抗核抗体1∶100，抗RO52(＋＋＋)。胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。肝胆胰腺平扫＋增强CT示：肝硬化待排除，门静脉高压征象；脾脏明显增大，增强后脾脏内见多发片状及类圆形低密度影；胆囊壁稍增厚，毛糙。骨髓涂片示：全片可见较多海兰组织细胞；巨核细胞计数增多，全片血小板成小堆可见；嗜酸粒细胞比例为0.055。骨髓活组织检查示：骨髓增生活跃，未见其他特殊改变。肝活组织穿刺检查示：符合中度慢性病毒性肝炎，G2/S2-3。免疫标记：HBsAg胞膜(＋)、HBcAg(–)，免疫表型显示病毒活跃复制状态。诊断为：①慢性乙型肝炎；②脾功能亢进；③原发性血小板减少性紫癜；④继发性海兰组织细胞增生症。于2014年7月8日行脾切除术，脾脏病理示：免疫组织化学及特殊染色结果考虑蜡样质组织细胞增生症。2014年7月18日复查血常规提示RBC 7.2×10¹²/L，Hb 126 g/L，PLT 286×10⁹/L；肝功能正常。无腹胀，无牙龈出血，病情好转，于2014年7月19日出院。

患者女，78岁，因排暗红色血便1个月于2014年7月19日入院。患者1个月前开始排暗红色糊状血便，初为7～8次/d，后为3次/d。外院予中药制剂治疗后，症状未见明显好转。病程中无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无心悸，无腹痛、腹胀，体质量下降约10 kg。患者既往有高血压病史。入院前结肠镜检查提示结直肠多发黏膜下隆起(多发脂肪瘤可能)。入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏82次/min，呼吸16次/min，血压122/50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。患者神志清楚，精神可，锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未及肿大。无其他阳性体征。血常规：WBC计数为5.2×10⁹/L，RBC计数为4.35×10¹²/L，Hb为118 g/L，血细胞比容为0.372，PLT计数为244×10⁹/L，中性粒细胞占0.620，淋巴细胞占0.279，嗜酸粒细胞占0.013，单核细胞占0.084。粪常规：隐血试验＋＋＋，高倍视野下满视野WBC。钙为1.97 mmol/L，乳酸脱氢酶为178 U/L，碱性磷酸酶为72 U/L，白蛋白为30.9 g/L。女性肿瘤指标和凝血全套等检查均正常。结肠镜检查示结直肠多发黏膜下隆起，回盲部、横结肠、降结肠、直肠可见多发条索结节样隆起和黏膜多处糜烂(图1)。超声探头在盲肠及直肠病灶上方探查，发现肠壁明显增厚，其中以黏膜固有层为主，部分突破黏膜下层，最厚处达1.69 cm，病变内部表现为低回声，见图2。直肠周围可见数个长径约0.8 cm的淋巴结。应用活检钳在直肠的病灶上方开窗后，伸入病灶内部取少量黄色组织。活组织病理检查示直肠慢性炎性反应伴大量淋巴细胞浸润。免疫组织化学检查示直肠组织CD3、CD20、CD79a、B淋巴细胞瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)基因阳性。腹盆腔CT(图3)示小肠、结肠和直肠有多发节段性肠壁增厚，合并腹盆腔、腹膜后腔、两侧肺门和纵隔多发淋巴结肿大。结合患者临床表现、实验室检查、超声内镜、腹盆腔CT和组织病理学检查等，诊断为套细胞淋巴瘤Ⅲ期B组(Ann/Arbor分期系统)。患者转入血液科治疗，采用R-CHOP方案(利妥昔单克隆抗体、环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、地塞米松)进行化学治疗4个疗程。化学治疗后3个月复查结肠镜发现，结直肠肿胀隆起病灶明显减少、减小，所见黏膜光滑，未见红斑、糜烂，见图4。患者无明显便血症状，排便基本恢复正常。

患者女，67岁，因上腹痛2个月，黑便10 d，发热5 d于2014年8月4日入院。腹痛多为绞痛，无放射痛，以餐后为著，无恶心、呕吐。当地医院行胃镜检查，诊断为"慢性胃炎"，予以相关治疗，未见明显好转。入院前10 d排黑便1次，量约100 mL，不含黏液、脓液及鲜血，之后未再排便。入院前5 d出现发热，无明显规律性，体温最高达38.5 ℃，自服退烧药后体温降至正常。入院前1 d腹痛加剧，仍为绞痛，数分钟后缓解，伴腹胀，自觉全身乏力，无恶心、呕吐。病程中患者精神、食欲、睡眠欠佳，食欲差，无明显头痛、头晕，偶有咳嗽、咳痰，为白色黏痰，偶伴胸闷、气短，无心前区疼痛。无明显尿频、尿急、尿痛，近2个月体质量减轻约15 kg。患者自述4年前体检时发现白细胞减少，未注意。入院时体温38.2 ℃，血压110/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。一般状态欠佳，贫血貌。双眼睑无水肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗，双下肺可闻及少许湿啰音。心脏未见明显异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁稍紧张，全腹压痛，无明显反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲征阴性，腹部移动性浊音阳性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/min。血清总甲状腺素57.26 nmol/L、血清游离三碘甲腺原氨酸2.62 pmol/L、游离甲状腺素11.23 pmol/L、促甲状腺激素9.109 mU/L。血常规示白细胞总数2.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比0.807，淋巴细胞百分比0.140，红细胞计数2.98×10¹²/L，血红蛋白85 g/L，血细胞比容0.257，血小板计数78.0×10⁹/L，血小板压积0.08%。尿常规示白细胞计数73.4/μL，白细胞13.2/高倍视野，红细胞计数64.60/μL，红细胞11.6/高倍视野。谷氨酰转肽酶79 U/L，总蛋白56.8 g/L，白蛋白32.7 g/L，胆碱脂酶2 416 U/L，总胆汁酸18.0 μmol/L，乳酸脱氢酶1 900 U/L，α-羟丁酸脱氢酶1 155 U/L。D-二聚体7.18 μg/mL。血肌红蛋白84.00 ng/mL，肌酸激酶同工酶0.30 ng/mL。多普勒超声示二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返流、腹腔积液、甲状腺弥漫性回声异常。胸部CT提示支气管炎、肺大泡、右肺上叶小结节影。骨髓穿刺结果示易见嗜血现象。初步诊断为消化道出血、中度贫血、腹腔积液、低蛋白血症、甲状腺功能减退症、缺血性心脏病(心功能Ⅰ级)、支气管炎、肺大泡、腹腔感染。给予左甲状腺素钠片25 μg，1次/d口服；左氧氟沙星0.5 g静脉滴注，1次/d。6 d后患者仍发热不退，复查白细胞总数3.5×10⁹/L，红细胞计数3.49×10¹²/L，血红蛋白96 g/L，血细胞比容0.299，血小板计数54.0×10⁹/L。降钙素原0.67 μg/L。血钾3.30 mmol/L，血钠129.6 mmol/L，血氯86.0 mmol/L，血钙1.90 mmol/L，血磷0.75 mmol/L。抗生素更换为哌拉西林舒巴坦2.5 g，静脉滴注，2次/d。行超声引导下腹腔穿刺术，抽出淡黄色腹水约150 mL，腹水生物化学检查示总蛋白24.40 g/L，LDH 2 029.00 U/L，葡萄糖3.97 mmol/L，氯90.00 mmol/L，腺苷脱氨酶122.00 U/L。腹水常规示外观黄色，李凡他试验示(＋＋)，白细胞总数3 000×10⁶/L，多核>单核。加用依替米星0.2 g，1次/d，静脉滴注。次日清晨患者腹痛加重，腹部较前增大。体格检查见全腹壁紧张，腹部明显压痛，伴有反跳痛，无恶心、呕吐。全腹CT示腹、盆腔积液，腹腔多发结节影(考虑为淋巴结肿大)，见图1。诊断为急性弥漫性腹膜炎，普外科会诊后急诊行剖腹探查术、肠切除术、十二指肠空肠吻合术、胃造口术、腹腔冲洗引流术。术中见胃、十二指肠、小肠、结肠表面水肿较严重，部分肠管表面被覆脓苔，小肠系膜内可触及多个肿大淋巴结，部分融合成团，最大约5.0 cm×7.0 cm×8.0 cm，小肠系膜挛缩，小肠游离度差；继续探查小肠起始部距屈氏韧带5 cm空肠管壁增厚，表面水肿严重，可见多处穿孔，最大直径1 cm，部分肠管颜色发黑，见图2、图3。术后病理报告：(小肠)符合T细胞淋巴瘤，有坏死及穿孔，(淋巴结)内见肿瘤组织，有广泛坏死。免疫组织化学染色显示，间变性淋巴瘤激酶(–)、CD10(–)、CD2(＋)、CD20(–)、CD30(部分＋)、CD3(＋)、CD4(–)、CD8(＋)、CD79a(–)、CD56(–)、Bcl-6(–)、细胞角蛋白(AE1/AE3)(–)、Ki-67 70%、黏蛋白1(部分＋)。术后转入ICU给予机械通气、抗感染、对症及支持治疗。因患者病情危重，治疗难度大、费用高、预后差，治疗后3 d家属放弃治疗，转回当地医院，最终死于弥散性血管内凝血。

无论是在社区人群中还是在临床上，IBS都是一种常见疾病^[1]。有研究对社区人群中IBS的症状学特征进行了分析^[2]，但有关消化专科门诊就诊的IBS患者的临床特征及其就医情况的报道相对少见。因此，本研究选取连续就诊的IBS患者，分析其临床特征及就医情况，以探讨其可能蕴含的意义。

IBS是以反复发作的腹痛或腹部不适，伴有粪便性状和排便习惯改变的功能性肠道疾病。目前我国IBS患病率为5%～10%，占消化内科就诊患者的25%～50%。IBS的发病机制尚未完全阐明，目前认为与胃肠动力异常、内脏高敏感、脑-肠轴功能紊乱、免疫系统紊乱、肠道炎性反应和食物不耐受等有关。目前，对于IBS仍缺乏理想、有效的治疗手段。虽然IBS不影响寿命，但是却不同程度地影响患者的生命质量。和健康者相比，IBS患者更易因寻找各种医疗帮助而花费高额医疗费用。

CD是IBD的一个主要类型，表现为胃肠道慢性、反复发作、非特异性的全肠壁炎性反应，病变呈跳跃性、节段性分布；可累及全消化道，但主要累及小肠、回肠末端和近端结肠，食管、胃、十二指肠等上消化道CD少见，病变不典型，临床上易误诊、漏诊^[1]。文献报道，食管CD发病率为0.3%～2.0%，胃、十二指肠CD的发病率为0.5%～4.0%^[2,3,4,5]。2012年，Annunziata等^[5]报道上消化道CD的发病率为16%。研究显示，IBD的发病与遗传和免疫密切相关，因此，不同人种的发病特征可能存在较大的差异。Leong等^[6]研究显示，中国CD患者仅4%局限于回肠末端，19%的患者合并上消化道病变，而上消化道CD病变可导致患者手术和住院风险增加^[7]。

胆道、十二指肠梗阻是晚期胆胰肿瘤常见并发症^[1]。多数患者已无外科根治术指征。微创联合置入胆道、十二指肠支架解除梗阻，能延长患者生存时间和提高患者生命质量^[2,3,4]，但长期随访研究很少。本研究随访以不同方式置入胆道支架后联合置入十二指肠支架对胆道合并十二指肠恶性梗阻的疗效，并对比研究逆行胰胆管造影放置胆道金属支架(endoscopic retrograde cholangiopancreatography-guided biliary stent，ERCP-BS)、经皮肝胆管内支架引流术(percutaneous transhepatic insertion of biliary stent，PTIBS)的引流效果。

我国成人的慢性便秘患病率达4%～6%，>60岁人群中更是高达22%。慢性便秘患者中约50%为功能性便秘(functional constipation，FC)^[1,2,3]。便秘会不同程度地影响患者的身心健康和生存质量^[4]，这在难治性FC患者中更为明显。本研究回顾性分析了普芦卡必利联合复方聚乙二醇电解质散(polyethylene glycol electrolyte powder，PEG)治疗难治性FC的疗效及不良反应。

慢性便秘是消化科常见疾病之一，在我国不同地区进行的流行病学研究显示，成人慢性便秘患病率为4%～6%，并随年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘的患病率可高达22%^[1,2,3]。其中女性患病率高于男性，男女患病率之比为1∶1.22～1∶4.56。值得注意的是，慢性便秘患者多为功能性，而且其中20%～81%的患者存在功能性排便障碍^[4]。肛门直肠测压可以综合评估肛门直肠的功能，对便秘和排便障碍的分型及治疗方案的选择、疗效的评估很有必要。近几年来，随着高分辨率肛门直肠测压技术的出现及对生物反馈治疗的重视，便秘和排便障碍的诊治水平得到了极大提高，现就肛门直肠测压的原理及其在便秘和排便障碍中的应用进展做一介绍。

功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder，FGID)是一组慢性或复发性胃肠道症候群，经检查未能发现可解释症状的器质性疾病、生物化学和病理生理异常^[1]，主要包括IBS、功能性消化不良等。FGID发病率高，个体差异大，是消化科门诊中常见的一类疾病，往往给患者造成较重的心理和经济负担，严重影响其生命质量。多项研究支持食物摄入在FGID发生机制中的作用。大量FGID患者称食物摄入诱导产生症状^[2,3]。饮食干预可以缓解患者的症状^[4,5]。但饮食因素在FGID发病中的作用仍未阐明。现就饮食因素在FGID发病中的研究进展作一综述。

功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder，FGID)是消化系统的常见疾病，严重影响患者的生命质量。FGID患者反复就诊，诊治费用高，给个体和社会带来沉重的经济负担。近年来对FGID的研究广泛并逐渐深入，其发病机制复杂，可能与遗传、环境、社会心理、饮食和炎性反应等因素有关，其病理生理学机制涉及胃肠动力异常、内脏高敏感性、脑-肠轴功能紊乱和肠道菌群失调等^[1]。研究证实，FGID的发病与精神心理因素密切相关^[2]。传统治疗方法对某些FGID患者疗效欠佳，而心理疗法[包括认知行为治疗(cognitive behavior therapy，CBT)、催眠疗法、生物反馈治疗、放松疗法等]已被用于治疗FGID。

IBS以腹痛或腹部不适伴有排便异常为主要症状，是临床常见的胃肠功能紊乱性疾病。IBS在亚洲国家的发病率为6.5%～10.1%，且呈上升趋势^[1]。IBS并非单纯的功能性胃肠病，内脏高敏感和肠道动力异常是IBS两大基本病理生理变化，潜在的机制涉及肠道免疫异常激活、肠黏膜低度炎性反应、肠道菌群改变、肠黏膜屏障功能紊乱等，各机制相互关联^[2]。近年来，越来越多的研究表明，肠黏膜免疫功能异常在IBS发生、发展中有关键作用，主要理论依据是免疫细胞的表型与功能在疾病演变过程中的变化，其中，树突状细胞(dendritic cell，DC)和肥大细胞(mast cell)是免疫异常的关键环节^[3,4]。现就两种细胞之间的相互作用以及对IBS的影响综述如下。