2015年 · 第35卷第05期

食管疾病是消化系统常见病，食管位于消化道的起始端，各种检查方法均容易接近，因此食管疾病的诊治手段较为丰富。近年来，随着影像学技术、消化内镜技术、食管功能检查技术及分子生物学的进步，食管疾病的临床诊疗有了较大的发展，在食管疾病领域也涌现出不少临床研究热点问题，值得同道们在今后的工作中进一步探讨。

食管腺癌(esophageal adenocarcinoma)的发生与长期慢性炎性反应有关，Barrett食管(Barrett's esophagus)是导致该病的主要危险因素。在过去的40余年间，食管腺癌的发病数逐年攀升，流行病学资料显示食管腺癌发病率较1970年已增加了7倍。以往研究已明确大部分食管腺癌的发生是由于Barrett食管所致，而Barrett食管的发生与胃食管反流有直接的关系。但在临床上，40%的食管腺癌患者并没有确切的反流病史^[1]，而且不到50%的食管腺癌患者活组织检查发现特化的Barrett食管黏膜病变。因此，对于Barrett食管和胃食管反流是食管腺癌发病率增高的主要原因这一观点，需要重新思考。多方位多角度认识一个疾病，最关键的切入点就是疾病的起源。对于食管腺癌的起源问题，在学术界一直存有争议。近年来，随着研究的不断深入，在该领域又出现了新的观点。因此，有必要对食管腺癌的起源进行再认识，为探索食管腺癌的发病机制提供新思路，并最终为该病的预防和临床诊疗提供新策略。

我国是食管癌高发国家之一，每年新发病例数超过22万例，死亡约20万例。超过90%的食管癌患者确诊时已进展至中晚期，5年生存率不足20%。早期食管癌通常经内镜下治疗即可根治，疗效与外科手术相当，且具有创伤小、恢复快的优势，5年生存率可超过95%。因此，在提高早期食管癌检出率的基础上进行内镜下治疗，是改善患者预后、节约国家医疗资源的有效途径。

功能性食管疾病是以典型的食管症状为表现，但不能用明确的病理性食管动力障碍或胃食管反流等器质性病变来解释的疾病^[1,2,3]。临床上功能性食管疾病常见，在欧美人群中发病率高达42%^[4]，我国的发病率也呈日渐增高的趋势。然而目前人们对于功能性食管疾病的发病机制认识并不深入，临床上仍以症状作为排除性诊断的基础，鉴别诊断十分困难。近年来高分辨率测压(high-resolution manometry，HRM)技术的问世，大大提高了人们对于食管动力障碍性疾病的认识。本研究对74例高度疑诊为功能性食管疾病患者进行HRM分析，探讨其对该病的诊断价值。

GERD是常见多发疾病，包括Barrett食管、反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)、非糜烂性胃食管反流病(non-erosive reflux disease，NERD)3种类型^[1]。近年来，GERD的基础研究、流行病学调查、预防、诊治等方面都取得较大的进展，但其发病机制目前仍未完全明确，且不同类型GERD的内镜表现、病理改变、发病机制及药物治疗反应不尽相同。与此同时，越来越多的患者对PPI出现抵抗。蛋白酶激活受体2(protease-activated receptors 2，PAR-2)是与G蛋白相耦联具有7个跨膜单位的受体，参与体内多种炎性因子的释放调控，从而广泛参与多种炎性疾病的发生、发展^[2]。本研究通过免疫组织化学检测PAR-2在不同类型GERD患者中的表达，分析其与血清IL-1β、IL-8关联性，探讨PAR-2在GERD发病中的作用及临床意义。

泛素蛋白酶体途径成员的异常表达或突变可导致包括恶性肿瘤在内的多种疾病的发生^[1]。作为泛素蛋白酶体途径的重要识别因子之一，F框/WD40域蛋白7(F-box and WD-40 domain protein 7，FBXW7)作用的许多底物都是癌基因，如c-myc、细胞周期素E、c-jun和Notch等都是通过FBXW7介导的泛素蛋白酶体途径进行降解的^[2,3,4,5,6]。近年研究发现，FBXW7在多种肿瘤中的表达均有不同程度的缺失。本研究应用组织芯片检测食管鳞状细胞癌和癌旁正常组织中FBXW7和c-myc蛋白表达的情况，分析其与食管癌患者临床病理特征和预后的关系。

胃癌的发生和发展是一个多基因、多因素、多阶段的动态顺序演变过程，涉及到多种癌基因的激活、抑癌基因的失活以及由此引起的细胞生物学行为的改变等。在众多的癌基因和抑癌基因中，P53是与人类关系最密切的抑癌基因，其基因结构的改变可导致细胞的恶性转化。尾侧型同源转录因子(caudal type homeobox transcription factor，CDX)2是从肠上皮化生至癌发展过程中的重要指标，与肠型胃癌的发生密切相关。Ki67是目前较肯定的细胞核增殖标志物，是反映细胞增殖活性的重要指标。CDX2、P53和Ki67分别在胃癌中的阳性表达对胃癌生物学行为的影响均较明确，本研究联合检测上述3种因子在胃癌组织中的表达，以期了解其对胃癌诊断的意义。

腺瘤检出率(adenoma detection rate，ADR)是评价结肠镜检查质量的重要标准^[1,2]。但ADR需结肠镜检查结果与组织学检查结果相结合，通常难以直接获得。

慢性腹痛指腹痛反复发作或迁延不愈(病程超过3个月)，其病因包括器质性疾病和功能性腹痛综合征(functional abdominal pain syndrome，FAPS)^[1]。慢性腹痛的病因诊断困难。多层螺旋计算机断层扫描(multi-slice computed tomography, MSCT)不仅可观察腹部实质器官，还可显示空腔脏器病变。本研究拟利用该技术对慢性腹痛患者进行前瞻性病因筛查和诊断，探索其诊断价值。

患者男，45岁。因胸骨后烧灼感伴吞咽疼痛、反酸1个月余于2014年5月20日就诊。患者1个月余前开始出现胸骨后烧灼感，伴反酸、吞咽疼痛，无明显吞咽困难和恶心、呕吐等症状，当地医院给予奥美拉唑等治疗无效。患者既往有慢性胃炎史，无过敏性疾病史，无特殊物质食入或吸入史，其母患食管癌。体格检查：精神稍差，浅表淋巴结不肿大，心肺检查未发现异常。腹部无压痛，未触及包块。血常规：WBC计数为7.1×10⁹/L，中性粒细胞为0.62，淋巴细胞为0.31，嗜酸粒细胞为0.03，嗜酸粒细胞计数、RBC计数、Hb、PLT计数均在正常值范围。尿、粪常规正常，粪便隐血试验阴性。肝肾功能正常。血清IgA、IgG、IgM均在正常值范围，超敏CRP为3.1 mg/L。血清肿瘤标志物CEA、CA19-9和AFP均在正常值范围。肝胆胰超声检查未见占位。胸部X线检查：两肺和纵隔未发现异常。胃镜检查：食管壁散在较多的黏液和白色斑块附着，食管黏膜呈灰白色，血管欠清晰，距门齿孔35 cm处食管右侧壁见大片潮红区，大小为3 cm×3 cm，表面略凹陷，并有大片糜烂，易脆，境界尚清晰，见图1，食管腔无狭窄，蠕动尚可；继续进镜，贲门、胃底、胃体、胃窦和十二指肠均未见异常。疑为早期食管癌可能，食管病变处活组织检查示慢性炎性反应伴糜烂，炎性肉芽组织中见较多的嗜酸粒细胞浸润，最密集处达200/低倍视野，>50/高倍视野，并有淋巴滤泡形成，见图2。根据临床表现、胃镜所见和病理检查结果，诊断为嗜酸细胞性食管炎。给予患者口服泼尼松20 mg/d，雷贝拉唑20 mg/d，并嘱其避免进食乳制品、海鲜和其他药物等。治疗后1周症状缓解，继续治疗至1个月，症状消失。复查血常规，WBC及其分类正常，泼尼松减量为15 mg/d，继续治疗2周，症状未反复。复查胃镜未反复，见食管壁上的白色斑块消失，原潮红糜烂处病变亦消失，仅遗留轻度水肿。病理活组织检查示鳞状上皮增生，未见嗜酸粒细胞浸润。泼尼松继续减量至10 mg/d，治疗后2周改为5 mg/d，维持2周后停药，再观察1个月，症状未复发。

患者女，26岁，因间断腹泻1个月、腹胀3周入院。患者自2012年8月上旬开始出现腹泻，排水样便，伴脐周痛，自行服用止泻药物后略好转，后间断排糊样软便。8月中旬出现腹胀，不伴腹痛，后腹胀逐渐加重，于2012年9月11日入院。体格检查：神清，皮肤黏膜未见黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹微隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹壁柔韧，未及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾不大，移动性浊音阳性，肠鸣音2～3次/min。实验室检查：血常规示WBC计数17.86×10⁹/L，嗜酸性粒细胞11.92×10⁹/L(正常值0.05×10⁹/L～0.50×10⁹/L)；嗜酸性粒细胞比例0.60，未见幼稚细胞。多次粪便查华支睾吸虫、蛔虫等寄生虫虫卵均为阴性。肝肾功能正常，HBV、HCV血清标志物阴性。结核感染T细胞斑点试验、抗结核抗体阴性。血清CA125为307.5 U/mL，余肿瘤标志物正常。骨髓穿刺示粒细胞系增生活跃，嗜酸性粒细胞比例增加，以中晚阶段增高为主，细胞形态正常，符合嗜酸性粒细胞增多症表现。流式细胞学示嗜酸性粒细胞比例增加，表型未见异常；FIP1L1-血小板衍生生长因子α融合基因阴性。腹盆腔CT示腹腔、盆腔大量积液(图1A、图1B)，大网膜略增厚，腹部小肠管壁明显均匀增厚(图1C)。腹水常规提示为渗出液，腹水腺苷甲硫氨酸为2.1 U/L，CA125为813.4 U/mL，明显升高，腹水涂片见大量嗜酸性粒细胞及少量间皮细胞。胃镜检查：齿状线上方黏膜可见片状糜烂(图2A)，胃体部见散在点状红斑，胃窦部黏膜水肿明显，可见溃疡形成(图2B)，幽门黏膜水肿明显(图2C)，十二指肠球部及球降结合部黏膜水肿明显(图2D)，并可见点片状糜烂。胃镜病理提示贲门、胃窦、十二指肠均可见少量嗜酸性粒细胞浸润。肠镜检查：回肠末端黏膜散在红斑(图3A)，结肠黏膜光滑(图3B)。病理提示回肠末端间质内大量嗜酸性粒细胞浸润(图3C)，升结肠、横结肠、乙状结肠可见少量散在嗜酸性粒细胞浸润。结合临床及病理结果，诊断为嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)，混合型，给予泼尼松30 mg/d口服。复查嗜酸性粒细胞0.09×10⁹/L，腹部多普勒超声示腹水明显减少，CA125明显下降后予出院。随访至截稿，患者未再发作腹胀，反复查嗜酸性粒细胞均为正常。

患者男，58岁，反复腹泻3年余，排便困难2个月余，加重1 d，于2012年8月28日入院。患者3年余前饮酒后出现腹泻，最多5次/d，排黄色便，不成形，有黏液便，无黑便和血便，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热，外院考虑UC予美沙拉秦治疗后腹泻好转，未正规诊治过。2个月前，患者出现反复排便困难，每周发作1次，每次持续约2 d，伴下腹胀痛，无放射痛，左下腹可及可疑包块，无发热，无恶心、呕吐，自服酚酞片后排黄色水样便，排便后腹痛、腹胀及包块可缓解。患者入院前1 d饭后出现腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐及肛门停止排气排便，无发热，考虑肠梗阻急诊入院。既往长期饮酒30年，乙醇摄入量为45 g/d。入院血常规：白细胞12.8×10⁹/L，血红蛋白132 g/L，中性粒细胞0.887，血小板计数199×10⁹/L；CRP11.4 mg/L；全腹部CT增强(图1)示升、横结肠系膜小静脉及结肠壁多发钙化灶，结肠壁增厚，管腔狭窄，其上部分小肠扩张，可见多个气液平。结肠镜(图2)提示，回盲部至升结肠黏膜充血水肿，可见弥漫的大小不等溃疡，附污秽苔；横结肠黏膜充血水肿，呈黑褐色；降结肠、乙状结肠及直肠可见黏膜黑褐色，充血水肿，血管纹理消失。结肠镜病理(图3)示，肠黏膜呈缺血性肠炎改变，肠黏膜下小血管壁增厚、玻璃样变且部分管腔僵硬扭曲，肠黏膜下层显著纤维样变性致Masson染色呈绿色。考虑为静脉硬化性结肠炎(phlebosclerotic colitis, PC)，予禁食、肠外营养、抗感染、低分子肝素抗凝及莫沙必利、乳果糖、胃肠起搏、通便治疗后好转出院。电话随访至截稿患者无腹痛及肠梗阻发作，排便1～2次/d，基本成形。

患者男，41岁，脐周隐痛伴间歇性血便20 d余，双下肢紫癜10 d。患者于2013年10月23日因关节疼痛自行服用商品名为"强骨力胶囊"的药物，10月28日出现脐周阵发性疼痛伴血便后停药。当时查上腹部CT示肝肾囊肿，回肠末端肠壁增厚，胃镜示慢性胃炎伴糜烂，经抗感染治疗后症状未获改善。11月3日患者出现双下肢对称性红色皮疹，后因腹痛加重于11月13日入院。患者既往有类风湿关节炎史3年，曾使用甲氨蝶呤(10 mg，每周1次)和泼尼松(5 mg，每日1次)治疗1年。本次发病前6个月停用上述药物。患者否认药物过敏史。入院体格检查：神清，双下肢有暗红色斑丘疹，部分融合成片，压之不褪色，腹软，脐周轻压痛，有轻度反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，麦克伯尼点无压痛，双手指关节轻度肿胀。Hb 134 g/L，WBC计数11.9×10⁹/L，中性粒细胞0.81，PLT计数304×10⁹/L，ESR 67 mm/1 h，CRP 64 mg/L，免疫球蛋白A明显升高。肿瘤指标、肝肾功能、血淀粉酶、血凝常规、抗链球菌溶血素O试验、类风湿因子、自身抗体均正常。胸部CT未见异常。腹部超声示胆囊胆固醇息肉。腹部CT血管成像检查未见异常。入院次日结肠镜检查(图1)示回肠末端黏膜未见异常，回盲瓣黏膜可见充血、水肿、糜烂，舒缩正常，全结肠黏膜及直肠黏膜可见弥漫性充血、水肿、糜烂，多发点状溃疡，溃疡周围充血，呈红晕样表现，血管纹理欠清晰，肠腔内有较多暗红色血性液体。病理检查示黏膜固有膜水肿、出血，黏膜及黏膜下层可见淋巴细胞及嗜酸粒细胞浸润，部分区域糜烂，腺体稀少，杯状细胞消失，小血管壁灶性坏死。诊断为腹型过敏性紫癜。予甲泼尼龙(40 mg，每日2次)静脉注射，3 d后减量至每日1次，每次40 mg，腹痛、血便症状消失，3 d后改为口服泼尼松(20 mg，每日1次)，6 d后停药。治疗1周时复查结肠镜，示直肠黏膜散在充血，余各肠段黏膜未见异常。

贲门失弛缓症(achalasia of cardic，AC)是由于食管-胃连接部(esophagogastric junction，EGJ)神经肌肉功能障碍所致的疾病，以食管蠕动缺乏和食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)松弛不良为特征。临床症状表现为吞咽困难、反流、胸痛和体质量下降等。食管钡剂造影和胃镜检查是诊断AC的常用方法，食管测压则是诊断本病的金标准。

1个世纪以前，放射学家Demetrius Chilaiditi报道了3例具有特殊胸腹部结构定位异常的病例^[1]。这3例患者的结肠插入到肝脏和横膈膜之间，胸腹X线片显示右侧膈下有清晰的充气肠管，这种征象被命名为间位结肠综合征。

结直肠癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，其病死率在肿瘤疾病中排名第4位。据统计，2012年全球约有694 000例结直肠癌的死亡病例^[1]。分析其原因，主要是多数患者就诊时结直肠癌已属于中晚期，错过了最佳治疗时机。目前对于结直肠癌早期筛查的方法有限，结肠镜检查因其自身侵入特点、取样不便，粪便隐血试验因特异度较低而得不到广泛应用。因此，寻找一种简便、快捷、灵敏、特异的标志物成为这一领域研究的热点。近年来多项研究表明，结直肠癌的发生、发展与DNA甲基化密切相关，结直肠癌患者肿瘤组织及外周血中可有多个基因的甲基化改变^[2,3,4]。现就检测血浆中甲基化septin9基因，将其作为结直肠癌标志物的研究进展进行综述。