2008年 · 第28卷第12期

近20年来,我国炎症性肠病(IBD)的患病人数明显增加.由于该病临床表现缺乏特异性,所以治疗上也难彻底治愈.因此,IBD已经成为我国消化病领域的一个新难点与新热点.今年3月在杭州召开的"肝与肠慢性炎症"专题研讨会上,10位中外著名教授,就IBD的发病机制与临床治疗的最新动态与发展方向作了精辟的报告.为此,中华消化杂志在征得作者同意的前提下,诚邀中华医学会消化病学分会IBD协作组专家,将发言稿译成中文予以刊登。

炎症性肠病(IBD)是糖皮质激素(简称激素)治疗的适应证.IBD包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD).对UC患者,激素可经静脉、口服、直肠灌注或栓剂给药.直肠灌注或栓剂的成分可以是传统使用的激素、布地奈德或人体生物利用度低的其他激素.对CD患者,传统使用的激素可以口服给药,亦可静脉给药.布地奈德可以口服。

在过去几年中,炎症性肠病(IBD)病理生理学领域的研究取得了长足的进步,其发病机制可归纳为五个方面:①遗传易感性;②屏障功能;③肠道菌群;④天然免疫;⑤适应性免疫。

本文主要阐述与炎症性肠病(IBD)相关的一些新基因以及遗传学研究在IBD发病机制方面的进展,同时探讨遗传学在预测家系其他成员的发病风险、疾病的自然病程及治疗效果方面的潜在价值。

虽然炎症性肠病(IBD)最终发展为结直肠癌的概率较低,但IBD相关性结直肠癌一直被认为是最令人担忧的并发症.近年来,该领域进展颇多,如确定了癌变的危险因素,癌症预防相关研究的证据日益增多.目前认为IBD发展为结直肠癌的最大危险因素是疾病持续时间,成功的预防策略应包括对这些远期结局进行早期干预.本文旨在综述该领域的最新进展,包括IBD相关性结直肠癌的流行病学特征、发病机制和化学预防,特别强调5-氨基水杨酸盐(5-ASA)疗法。

古语说,为了解整体首先必须了解其组成部分.这同样适用于对人的胃肠道研究.正如生物学中大多数领域,我们已经积累了关于该系统分化和特异性的大量知识.从大体解剖到分子生物学,我们在组织、细胞和亚细胞水平对于肠道的功能和工作过程有了较为详细的了解.虽然已将现有的遗传调节和生物化学技术应用于人类研究,至今仍然只见树木不见森林.在以宿主为中心的工作重点中,仍然未能充分认识最小组成部分的作用,即我们常驻的微生物。

在提高炎症性肠病(1BD)疗效的同时,因治疗产生的毒性也可能增加,因此筛选出高危患者尤为重要.我们首先需要确定与溃疡性结肠炎(UC)自然史最为相关的临床终点事件,然后明确能预测严重后果的危险因素。

肠表面上皮细胞(IEC)一直被认为是肠腔内容物进入肠道的有效屏障,具有维持水电解质平衡,参与营养物质、维生素和矿物质吸收的功能.在炎症性肠病(IBD)时,IEC的这些作用出现异常.IEC还参与了肠黏膜先天性和获得性免疫应答,促进IBD的炎性反应进程.在许多IBD动物模型中均发现其原发性缺陷位于肠上皮层,并出现肠黏膜通透性缺陷.同样,IBD患者中有近10%/5的一级亲属中也出现相似的肠黏膜通透性缺陷.这些发现提示IBD患者肠上皮功能缺损有遗传因素的参与。

近20年来,炎症性肠病(IBD)病例数在国内迅猛增加,相关研究也高潮迭起[1],但目前还没有大规模的IBD的流行病学研究.为了解IBD在国内的患病情况,我们通过检索中国生物医学文献数据库(CBM)进行文献复习,并进行了全国多中心的以医院为基础的IBD病例调查,同时也调查了部分IBD危险因素。

炎症性肠病(IBD)是一种病因及发病机制尚不十分清楚的慢性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD).UC是一种慢性非特异性结肠炎症,病变主要累及结肠黏膜层和黏膜下层;CD是一种胃肠道的慢性肉芽肿性炎性疾病,病变可累及消化道各部位,以末端回肠及邻近结肠最为常见,病变为穿壁性炎症,呈节段性、非对称性分布。

关于炎症性肠病(IBD)的治疗,国际指南推荐对溃疡性结肠炎(UC)及克罗恩病(CD)患者使用逐步升级(bottom-up)的治疗方法.逐步升级疗法是根据患者病变范围及严重程度,治疗从采用5-氨基水杨酸制剂和(或)布地奈德、或肾上腺糖皮质激素(简称激素)开始,对激素依赖或激素抵抗的慢性-活动性患者下一步应用免疫抑制剂硫唑嘌呤治疗.对免疫抑制剂无效者,则予以生物学制剂肿瘤坏死因子(TNF)-α单克隆抗体(单抗)治疗[1]。

目的 探讨炎症性肠病的临床特点及其癌变率及发展为肠癌的危险因素.方法 收集瑞金医院1996年1月至2007年10月所有确诊的炎症性肠病住院患者513例.建立病史资料库,并按人口学特征、患病情况、诊断情况、相关危险因素、治疗与转归等多项指标分别进行统计学处理.结果 513例炎症性肠病患者中,溃疡性结肠炎242例,其中4例最终发生癌变,癌变率为1.65%,4例形成癌前病变,癌前病变率1.65%.271例克罗恩病患者中未发现癌变.通过多因素Logistic回归分析得出:体重下降、出现并发症以及复发次数多最有可能成为癌变危险因素.结论 临床上溃疡性结肠炎患者发生癌变的概率较克罗恩病患者高;导致溃疡性结肠炎患者发生癌变的可能危险因素有复发次数多、体重下降、出现并发症等。

目的 观察新型生物制剂英夫利西（infliximab）治疗10例克罗恩病（cD）患者的疗效及安全性。方法前瞻性开放性研究英夫利西静脉滴注治疗经常规治疗无效或激素依赖的中、重度活动性CD患者8例和以反复下消化道大出血为主要临床表现的CD患者2例。在第0、2、6周给予5mg／kg剂量作为诱导缓解，随后每隔8周给予相同剂量维持，临床与内镜随访30周。结果①治疗2周时，8例活动性CD患者中5例有效；30周时4例临床缓解（其中3例停用激素），1例有效；②2例以反复下消化道出血为主要临床表现者随访30周无再出血；③30周时复查肠镜6例，其中溃疡完全愈合或基本愈合4例；④7例发生不良事件，其中严重不良反应2例，分别为肺炎和迟发型过敏反应各1例。结论英夫利西可诱导并维持部分活动性CD缓解，促进CD肠黏膜病变愈合，严重不良反应发生率不高。

目的 观察新型生物制剂英夫利西(infliximab)治疗10例克罗恩病(CD)患者的疗效及安全性.方法 前瞻性开放性研究英夫利西静脉滴注治疗经常规治疗无效或激素依赖的中、重度活动性CD患者8例和以反复下消化道大出血为主要临床表现的CD患者2例.在第0、2、6周给予5 mg/kg荆量作为诱导缓解,随后每隔8周给予相同剂量维持,临床与内镜随访30周.结果 ①治疗2周时,8例活动性CD患者中5例有效;30周时4例临床缓解(其中3例停用激素),1例有效;②2例以反复下消化道出血为主要临床表现者随访30周无再出血;③30周时复查肠镜6例,其中溃疡完全愈合或基本愈合4例;④7例发生不良事件,其中严重不良反应2例,分别为肺炎和迟发型过敏反应各1例.结论 英夫利西可诱导并维持部分活动性CD缓解,促进CD肠黏膜病变愈合,严重不良反应发生率不高。

目的 回顾性分析糖皮质激素治疗炎症性肠病(IBD)1个月的疗效及1年后的转归.方法1998年1月至2006年9年确诊为克罗恩病(CD)患者55例,溃疡性结肠炎(UC)患者154例,评估口服糖皮质激素治疗1个月和1年后的疗效.Logistic回归分析决定预后的影响因子.结果共有21例(38.2%)CD患者和20例(13.0 %)UC患者口服糖皮质激素(2例UC患者失访).经1个月治疗后,21例CD患者中完全缓解15例(71.4%),部分缓解3例(14.3%),无效3例(14.3%);18例UC患者中,完全缓解15例(83.3%),部分缓解3例(16.7%).随访1年时,21例CD患者中,维持完全或部分缓解11例(52.4%),激素依赖6例(28.6%),被迫接受外科手术者4例(19.0%),18例UC患者中,维持完全或部分缓解11例(61.1%),激素依赖3例(16.7%),手术4例(22.2%).Logistic回归分析显示,发病时血清白蛋白水平与1年后的疗效有关(OR=1.320,95%CI:1.032～1.690,P=0.027).结论 IBD患者对首次激素治疗有效,近期疗效良好.但无法长期维持缓解状态,亦无法降低手术风险.其预后与血清白蛋白水平相关。

目的 研究胰腺癌分泌型凋亡相关蛋白2(SARP2)基因第一外显子区CpG岛甲基化模式及其与临床生物学特征的关系,为胰腺癌早期诊断及预后判断奠定基础.方法收集23例胰腺癌及相应癌旁组织、6例慢性胰腺炎和7例正常胰腺组织作为研究对象.抽提上述标本DNA进行亚硫酸氢盐修饰,聚合酶链反应扩增SARP2基因第一外显子区CpG岛区域,测序明确该区域CpG位点甲基化情况,并分析与临床生物学特征的关系.结果胰腺癌SARP2基因CpG位点甲基化率(37.9%)显著高于正常胰腺(0.0%)、慢性胰腺炎(2.5%)及癌旁组织(15.2%),差异有统计学意义(P值均<0.05).SARP2基因CpG岛1区甲基化具有较好的胰腺癌特异性.胰腺癌SARP2基因CpG岛1区CpG位点甲基化与性别、年龄、诱因、肿瘤大小、肿瘤分级、分期、转移无关(P值均>0.05),但肿瘤直径较大者及分化程度较高者具有SARP2基因高甲基化趋势.结论胰腺癌SARP2基因第一外显子区基因CpG岛甲基化分布具有不均衡性,部分CpG位点高甲基化具有胰腺癌特异性,可作为胰腺癌基因诊断的靶点,且与一些临床生物学特征有关,可能对胰腺癌预后评估有一定价值。

克罗恩病(CD)的传统治疗在疗效及不良反应方面存在不少问题.英夫利西(infliximab)商品名类克(Remicade),是一种抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)人鼠嵌合体IgG1单克隆抗体,通过拮抗CD免疫炎性反应发病通路中起关键作用的前炎性反应因子TNF-α而起治疗作用.英夫利西是经美国食品药品管理局(FDA)批准正式用于CD治疗的首个新型.生物制剂,至今在世界各地已应用近10年,我国国家食品药品监督管理局(SFDA)于2007年正式批准该药在我国上市。

胃肠道是接触和抵御各种抗原的一线屏障,为活跃的免疫器官.由食品、药物过敏、病原微生物感染等引发的免疫功能改变及自身免疫功能异常介导多种消化道疾病的发生.嗜酸粒细胞作为胃肠黏膜的免疫活性细胞,是免疫应答的重要组成部分,与多种消化道疾病的发生、发展密切相关,在消化道疾病中的作用倍受关注。

患者男,40岁,因腹痛、腹泻半天,便血2 h入院.患者半天前无明显诱因下出现腹痛遂来我院就诊,患者为持续性胀痛,以脐周及左侧腹部为主,无放射痛,腹泻5次,为稀水样便,无黏液脓血,无里急后重,无恶心、呕吐、呕血,无发热,无胸闷、憋气,无头痛、头晕,予以头孢哌酮、替硝唑抗感染,山茛菪碱解痉治疗后腹痛减轻,但患者2 h前出现便血2次,为暗红色血,总量约300 ml,即刻收治入院.患者于10年前因门静脉高压行脾切除+贲门周围血管离断术。

目的 了解目前国内非甾体类抗炎药(NSAID)的临床应用情况.方法 对我国上海、北京、天津、沈阳及广州5个城市约50家医院消化科、风湿/骨科、心内外科、神经内科及全科医师进行问卷调查,获得有效问卷575份.结果 54.7%的医师会选择使用环氧合酶(COX)-2选择性抑制剂;传统NSAID中,选择处方洛索洛芬、双氯芬酸、美洛昔康的医师比例分别为22.6%、23.3%、14.6%;选择处方常规剂量的非肠溶阿司匹林、小剂量非肠溶阿司匹林、常规剂量肠溶阿司匹林、小剂量肠溶阿司匹林及其他剂型的医师比例分别为17.0%,14.7%,36.8%、28.5%及3.0%;在分别处方阿司匹林、传统NSAID及COX-2时,不同的预防性用药频率(不、偶尔、经常、通常及仅在高风险患者中使用)中,选择"偶尔"使用药物预防NSAID相关胃肠道损伤的医师比例分别为41.1%、40.7%及45.1%,同时处方比例最高的药物分别为Hz受体阻滞剂及质子泵抑制剂;处方NSAID前37.1%的临床医师会检查患者的幽门螺杆菌,76.3%的医师会实施幽门螺杆菌根除治疗.结论 最常使用的传统NSAID是双氯芬酸;最常使用的阿司匹林剂型为肠溶型阿司匹林;临床医师均多为"偶尔"处方药物预防三类NSAID相关胃肠道损伤,且最常使用的药物均为抑酸剂;仅有较少比例的临床医师在处方NSAID前会检查患者的幽f J螺杆菌。

肠易激综合征(IBS)是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合征,无任何器质性或异常的生化指标.IBS的症状常由饮食诱发或加重,提示食物过敏可能引发IBS.本研究旨在探讨IBS与食物过敏的关系。

随着内镜等介入技术的不断发展,肝外梗阻性黄疸的非手术治疗日趋成熟,具有安全、简便、并发症低等优点,已成为胰胆疾病治疗的重要手段[1,2].解除肝外梗阻性黄疸的非手术介入治疗包括内镜逆行胰胆管造影术(ER-CP)、经皮肝穿刺胆管置管引流术(PTCD)、胆道镜等,各种方法均有其优势及局限性,对病情复杂的病例,有时需同时联合以上两种方法才能取得成功,现将几种联合方式及配合体会报道如下。