2007年 · 第27卷第06期

目前临床上常用的判断肝硬化患者肝脏储备功能及预后的评价系统有两种:一是Child-Turcotte-Pugh(CTP)分级[1],已经历30～40 年的临床实践并对其中的一些指标作了修正.依据血清白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、腹水及肝性脑病5项指标,按照病情的严重程度分别计分为1、2、3分,5项指标的分值相加,可取值于5～15分,根据分值将其分为A、B、C三级。

目的 研究甲磺酸伊马替尼在四氯化碳+橄榄油肝纤维化模型中的抗纤维化作用及其对转化生长因子(TGF)-β1表达的影响.方法 甲磺酸伊马替尼对照组大鼠(n=8)每周2次腹腔内注射橄榄油,每日予甲磺酸伊马替尼20 mg/kg灌胃;正常对照组(n=8)每周2次腹腔内注射橄榄油,每日予生理盐水灌胃;肝纤维化模型组(n=12)每周2次腹腔内注射四氯化碳和橄榄油混合物,每日予生理盐水灌胃;甲磺酸伊马替尼干预组(n=12)每周2次腹腔内注射四氯化碳和橄榄油混合物,每日予甲磺酸伊马替尼20 mg/kg灌胃.第8周末取动物肝中叶,Masson染色后测定胶原面积,α-SMA免疫组化染色后定量活化肝星状细胞(HSC).反转录(RT)-PCR法测定TGF-β1、c-Abl和金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP)-1 mRNA表达,Western印迹检测肝组织磷酸化血小板衍化生长因子(PDGF)β受体和TGF-β1蛋白表达,免疫组化检测TGF-β1、c-Abl表达.测定肝羟脯氨酸含量.结果 与肝纤维化模型组比较,甲磺酸伊马替尼干预组肝组织胶原面积和活化HSC数分别减少35%和20%[分别为(25.61±0.92)%比(16.23±1.01)%和13.10±1.21比10.52±1.33,P值均＜0.05];TGF-β1、c-Abl和TIMP-1的表达均较肝纤维化模型组有明显下降(0.54±0.08比0.93±0.12,0.33±0.06比0.87±0.11,0.59±0.09比0.87±0.12,P值均＜0.05);肝组织羟脯氨酸含量(0.26±0.10)mg/g较肝纤维化模型组(0.39±0.08)mg/g有显著下降(P＜0.01).结论 甲磺酸伊马替尼可通过抑制HSC增殖和细胞外基质沉积缓解肝纤维化,并抑制TGF-β1的表达和促纤维化活性。

目的 评估终末期肝病模型(MELD)近期变化趋势和幅度(ΔMELD)对我国失代偿期肝硬化患者短期(3个月)预后的预测价值.方法 回顾性分析具有完整病例资料和随访结果的168例失代偿期肝硬化患者,计算每例患者入院时的MELD值及Child-Pugh评分和分级,1个月后再次行MELD评分,根据2次MELD值之差计算ΔMELD.运用Kaplan-Meier生存分析,计算不同MELD、ΔMELD值间及不同Child-Pugh分级间患者的3个月生存率.并以受试者工作曲线(ROC曲线)及其曲线下面积(AUC)比较MELD、ΔMELD、Child-Pugh评分和分级预测失代偿期肝硬化患者3个月生存率的准确性.结果 MELD值各组中除＜10组与10～20组外,其他各组间3个月生存率差异均有统计学意义(P＜0.05);ΔMELD值各组和Child-Pugh各级间3个月生存率差异均有统计学意义(P＜0.05).ΔMELD、MELD、Child-Pugh分级判断失代偿期肝硬化患者3个月预后的ROC曲线下面积分别为0.825、0.779、0.626,任何两个曲线下面积比较差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 ΔMELD是一个判断失代偿期肝硬化患者短期(3个月)预后的较好指标,其准确性优于MELD和Child-Pugh评分和分级。

目的 评估终末期肝病模型评分动态变化(delta MELD)对失代偿期肝硬化患者短期和中期生存预测的价值.方法 以97例临床资料完整的住院失代偿期肝硬化患者为研究对象,分别计算每例患者入院当天及入院1个月后的MELD评分与Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分,两次MELD评分的差值为delta MELD,以受试者工作曲线(ROC)下面积衡量delta MELD、MELD、CTP预测患者预后的能力,所有患者随访1年.结果 97例患者随访3个月内有10例患者死亡,死亡组delta MELD(3.23±2.77)与生存组(0.15±0.39)比较差异有统计学意义(P＜0.001);随访第1年内有18例患者死亡,死亡组delta MELD(3.00±2.54)与生存组(0.12±0.42)比较差异有统计学意义(P＜0.001);delta MELD、MELD、CTP评分对3个月预后评估的ROC曲线面积分别为0.835,0.782,0.745,对1年预后评估的ROC曲线下面积分别为0.812,0.768,0.721,delta MELD对肝硬化患者短期及中期预后评估价值显著优于初始MELD及CTP评分(P＜0.01).结论 delta MELD可确切地预测肝硬化患者的短期和中期预后,且其评估价值优于初始MELD及CTP评分,值得扩大病例数作更客观评价,以期临床推广应用。

目的 调查我国食管静脉曲张破裂出血救治现状.方法 调查全国16个城市中19家医院2005年1月1日至2006年1月1日食管静脉曲张破裂出血救治情况,将调查涉及的25种数据数量化后,建立患者资料数据库,对食管静脉曲张破裂出血救治方法及各种止血治疗方法的疗效进行统计分析,并对影响救治结果的各因素行多元Logisitc回归分析.结果 共收集病历1087份,其中资料完整可供分析病历1079份,男性824例(76.4%),女性255例(23.6%).年龄13～86 岁.出血程度:轻度(＜400 ml)313例(29.0%);中度(400～1500 ml)494例(45.8%);重度(＞1500 ml)272例(25.2%).全组总止血成功率为89.8%.其中采用药物治疗785例,止血成功率91.8%.三腔两囊管治疗71例,止血成功率54.9%.急诊套扎治疗37例,止血成功率83.8%.急诊硬化剂治疗77例,止血成功率94.8%.急诊外科治疗43例,止血成功率95.3%.联合治疗66例,止血成功率97.0%.不同治疗方法止血成功率差异有统计学意义(x2=106.612,P＜0.01),止血成功率由高到低,依次为联合治疗组、外科治疗组、硬化剂治疗组、药物治疗组、套扎组及三腔两囊管组.全组总死亡率为10.1%,其中出血死亡率6.6%.多元Logisitc回归分析表明,出血程度、治疗方法、肝功能分级、肝炎活动与否对止血成功率影响最大.结论 我国现阶段食管静脉曲张破裂出血以轻、中度为主,药物治疗是我国现阶段食管静脉曲张破裂出血救治中最常用的方法,急诊内镜下治疗尚不普及,救治水平有了较大提高。

目的 分析胶囊内镜检查在小肠出血诊断中的效价,并与传统检查方法进行比较.方法 将怀疑小肠出血住院患者分为两组:A组58例,为1998年至2005年间行传统检查患者;B组93例,为2002年5月至2005年1月间行胶囊内镜检查患者.通过统计两组的诊断率、特异性治疗率、检查费用和其他相关累计费用,分析传统检查和胶囊内镜检查的成本效果比及综合成本效果比情况,并进行敏感性检验.结果 A组和B组对小肠出血病因的诊断率分别为22.4%(13/58)及86%(80/93),总检查费用分别为133 750元及790 500元.仅从检查成本效果比分析,B组(9881.3元/例)略优于A组(10 288.5元/例).此外,由于B组的诊断率显著高于A组(P=0.001),而根据诊断结果指导的特异性治疗率B组高于A组(49.5%比12.1%),即B组能更有效终止和节省因病因不能明确而反复就诊、检查、支持治疗和住院等费用.故经调整后的综合成本效果比B组(9881.3元/例)明显优于A组(从1个月的16 361.5元至5年以上的97 424.0元/例),即随着时间的推移,A组比B组每例多花费6480.2～87 542.7元,是B组的1.7～9.9倍.结论 对于经胃镜、结肠镜检查阴性而疑有小肠出血的患者,尽早选择胶囊内镜检查比反复进行传统检查更经济实用。

目的 探讨影响重症急性胰腺炎(SAP)患者的死亡因素及治疗措施.方法 回顾分析1993年1月至2006年6月死亡的24例SAP住院患者的病历资料,统计病死率的变化、影响因素和治疗措施.结果 SAP患者总病死率为6.65%(24/361).多器官功能衰竭(MODS)是SAP主要的早期死亡原因,感染是中后期死亡的重要原因.有合并症的SAP患者的死亡风险大于无合并症者.结论 MODS是SAP主要的早期死亡原因.早期监护和支持治疗可有效降低SAP患者的早期病死率,中晚期应予个体化综合性治疗,在非手术治疗、介入治疗、手术治疗中选择适合患者的治疗方案,并应重视合并症的治疗。

目的 探讨人类真核翻译延长因子1A2(Homo sapiens eukaryotic translation elongation factor 1 alpha 2,EEF1A2)可能的致癌机制.方法 培养人胰腺导管细胞腺癌细胞株BxPC-3;采用EEF1A2 siRNA干扰EEF1A2高表达的胰腺癌细胞株BxPC-3,另设空白对照组和阴性对照组.采用Western印迹检测各组EEF1A2蛋白水平变化;四甲基偶氮唑盐(MTT)法检测各组细胞增殖抑制率;分别应用流式细胞仪、透射电镜以及末端脱氧核苷酰转移酶原位标记(TUNEL)法检测细胞凋亡.结果 靶向EEF1A2的序列特异性的siRNA可以高效地抑制BxPC-3细胞EEF1A2基因表达.EEF1A2siRNA干扰细胞24、48 h后,与阴性对照组相比,实验组细胞的细胞增殖被显著抑制(23.51%比37.67%和11.53%比48.89%,P＜0.05),凋亡明显增加[(2.820土0.240)%比(8.505±2.454)%和(2.850±1.117)%比(4.075±1.068)%,P＜0.05],TUNEL标记分析和透射电镜均发现典型凋亡特征.结论 EEF1A2可能是胰腺癌的一个癌基因.EEF1A2可能通过抑制细胞凋亡途径促进胰腺癌细胞生长。

目的 了解功能性肠病的临床症状特点.方法 对2005年8月至2006年5月门诊行结肠镜检查的所有患者进行连续问卷调查,按照罗马Ⅱ标准诊断功能性肠病,以器质性肠病作为对照,分析研究功能性肠病的临床特点.结果 共有1820人参加调查.功能性肠病患者较之器质性患者,女性所占比例为大(51.79%比48.21%,P＜0.05),前者发病年龄较后者为轻,[(41.30±0.39)岁比(46.28±0.51)岁,P＜0.05].年龄大于40岁的患者中功能性肠病所占比例随年龄增加逐渐降低,而器质性肠病所占比例逐渐升高.年龄大于60岁的患者中,器质性肠病所占比例超过功能性肠病.功能性肠病较之器质性肠病者的腹痛、腹胀、腹部不适、腹泻、便秘、大便不尽感发生率高(P值均＜0.05),腹泻便秘交替、肛门坠胀感、大便窘迫感及手辅助排便等症状在功能性及器质性肠病中的发生率差异均无统计学意义(P值均＞0.05).功能性肠病伴上消化道症状的发生率较之器质性肠病明显增高(P＜0.05).功能性较之器质性肠病上腹痛、上腹胀、恶心、食欲下降、早饱、反酸、反流、烧心发生率为高(P值均＜0.05),上腹不适和呕吐在功能性及器质性肠病患者中的发生率差异无统计学意义(P值均＞0.05).结论 功能性肠病与器质性肠病患者的发病年龄、性别、症状等有明显差异,临床上进行较为细致的分析将有助于初步鉴别。

目的 研究慢性胃炎伴良性结节状改变与幽门螺杆菌(Hp)及胃黏膜淋巴滤泡的关系.方法 从2004年7月1日-2005年6月30日行内镜检查患者中,筛选出胃窦黏膜有良性结节样改变者为研究对象,在患者胃窦黏膜处喷洒靛胭脂作色素内镜观察,确定有结节状形态改变,并在有明显结节处取活检组织3块,其中1块立刻作Hp快速试验,判定有无Hp感染;另外2块送病理检查,观察胃黏膜淋巴滤泡形成和淋巴细胞浸润情况,并采用亚甲蓝-硼酸染色法进一步明确诊断Hp感染情况.结果 将胃黏膜良性结节状改变的慢性胃炎患者分为三组:结节性胃炎组、萎缩性胃炎组和疣状胃炎组,患者平均年龄分别为(31.00±11.62)岁、(58.61±12.14)岁和(51.29±12.99)岁,其中结节性胃炎组患者发病年龄最小(P＜0.01);Hp感染率分别为92.86%、82.56%和69.89%,其中结节性胃炎组的感染率明显高于其他两组(P＜0.01);有淋巴组织增生所见依次为94.90%、27.9%、18.28%,其中结节性胃炎患者淋巴组织增生明显高于其他胃炎患者(P＜0.01).伴有结节样改变的萎缩性胃炎患者中萎缩和肠化生百分率分别为100%和59.3%,远高于疣状胃炎组的7.53%、8.60%和结节状胃炎组的4.03%、0.00%.结论 在三种常见的胃黏膜良性结节状改变的胃炎中,结节性胃炎与Hp感染及胃黏膜淋巴滤泡形成之间存在密切相关性.可以把Hp感染及淋巴组织滤泡形成和淋巴细胞浸润作为诊断结节性胃炎的病理诊断依据。

目的 探讨幽门螺杆菌(Hp)感染与胆色素结石形成的关系.方法 取35例胆色素性结石患者(实验组)及10例对照组患者胆汁进行需氧菌、厌氧菌及Hp培养,采用PCR方法检测胆囊管黏膜、胆管黏膜、胆汁和胆石核心中的Hp-DNA;所有黏膜用Warthin-Starry银染色法染色,Western印迹法检测胆汁中Hp感染相关蛋白.结果 所有胆汁培养均未发现Hp生长.实验组胆石核心、胆汁和黏膜的Hp-DNA扩增阳性率分别为14.29%、31.43%和56.67%.Hp-DNA阳性胆汁中,检出细胞毒素相关抗原(Cag A)7例,细胞空泡毒素(Vac A)6例,同时检出Hp Vac A相关亚单位(相对分子质量37 000)、糖蛋白(相对分子质量35 000)、尿素酶B和尿素酶A.实验组30例胆管黏膜经Warthin-Starry染色后有7例(23.33%)镜下观察到类似Hp的菌体.对照组胆汁和黏膜Hp-DNA阴性,胆汁中未检出Hp感染相关蛋白,黏膜Warthin-Starry染色后,镜下未观察到类似Hp的菌体.结论 胆色素结石患者胆道系统中存在Hp感染依据,并存在多种Hp感染相关蛋白,Hp感染可能参与胆色素性结石的形成。

一、不明原因消化道出血的概念 消化道出血是常见的临床病症,大部分患者通过常规内镜和影像学检查能探明出血原因,但有5%的患者采用常规标准内镜检查不能发现明确的出血病灶,并且常是反复出血。

推进式双气囊小肠镜(DBE)和胶囊内镜(VCE)是目前能完成全小肠检查的两项检查.临床经验和实践都提示,内镜检查的范围与小肠病变的检出率呈正比,直观的内镜检查对病灶的阳性率和准确性明显高于其他检查手段。

除了常规的全消化道钡餐造影检查外,目前应用于不明原因消化道出血(OGIB)的放射学检查包括小肠双对比造影(气钡双对比及甲基纤维素、钡剂双对比造影)、选择性血管造影、CT肠道造影(CT enteroclysis,CTE)及MR肠道造影(MR enteroclysis,MRE)。

目前临床应用放射性核素消化道出血显像的方法大致有两种,分别是99m Tc标记的胶体硫显像和99mTc标记的红细胞显像,后者临床应用较多。

不明原因消化道出血(OGIB)的诊断在临床实践中具有一定难度,除了与对疾病本身的认识程度有关外,还可能与检查方法的选择、检测手段的应用及结果判断有关。

一、诊断思路 在生命体征稳定,病情许可情况下,可考虑选择以下检查方法寻找出血部位及原因. 1.重复常规胃镜或肠镜:首先仔细评估先前行胃镜或肠镜检查的医院及医师的资质,判断其检查结果的可靠性。

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)是指常规的消化道内镜(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛直肠至回盲瓣的结肠镜检查)和常规钡餐检查不能明确病因的持续或反复发作的出血[1]。

肝螺杆菌(helicobacter hepaticus,Hh)是近年来发现的螺杆菌属中又一新菌种.已有的研究表明,Hh除了与慢性活动性肝炎和肝癌关系密切外,与炎症性肠病(IBD)的发生也有关.现就其与IBD的关系研究近况综述如下。

腹主动脉肠瘘性胃肠出血多发生在粥样硬化性腹主动脉瘤破裂或主动脉手术后.临床上罕见,且起病凶险,直接威胁患者生命.现将我院诊治的1例主动脉肠瘘性胃肠出血病例报道如下。

患儿男,2岁,因反复呕吐半年余而来院就诊.呕吐物为所进食物,外院诊治不详.来院检查见一般情况差,体重7kg,心肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未触及,未触及包块,双下肢无浮肿。

患者女,16岁.因中、上腹痛2 d诊断为急性胰腺炎入院.患者因4 d前多食后出现中、上腹痛,并逐渐加重,伴明显恶心、呕吐胃内容物和胆汁,当地医院针对胃炎治疗无效,血淀粉酶升高而诊断为急性胰腺炎,行胃肠减压及给予山莨菪碱、奥美拉唑等治疗,病情无明显好转转入我院。

患者女,75岁,因反复黑便呕血30年,鼻出血10年,于2001年11月21日入院.患者30年前即开始经常出现无明显诱因解黑色或柏油样大便,间或呕鲜红色液体,曾多次在当地医院行胃镜检查,无特殊发现,每次均经酚磺乙胺、氨甲苯酸止血及输血治疗好转。

患者男,51岁.上腹疼痛6个月,疼痛呈持续性,阵发性加剧,以夜间平卧及晨起站立时为甚,伴乏力、纳差、厌油、恶心、间断呕吐,进行性消瘦.体检:生命体征正常,慢性病容,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,无肝掌及蜘蛛痣,心肺体征正常,腹部隆起,腹壁静脉无怒张,腹软,脐上腹部可触及约8 cm×9 cm的包块,质硬、边界不清、活动度可,肝脾肾未触及,无压痛、反跳痛、叩击痛,腹部移动性浊音(++),肠鸣音正常,双下肢踝关节以下轻度水肿,神经系统正常。

研究发现,氧化应激在慢性胰腺炎(CP)纤维化过程中起有一定作用[1].抑制脂质过氧化反应,在胰腺纤维化的治疗方面将有较好的前景.丹酚酸B为丹参干燥根及根茎中提取的有效成分,可抑制肝转化生长因子-β1(TGF-β1)及其受体蛋白表达和肝星状细胞(HSC)活化,通过抗氧化作用抑制肝纤维化的形成[2,3]。

非糜烂性反流病(NERD)是胃食管反流病(GERD)疾病谱中相对独立的亚型[1],综合西方国家资料,NERD占GERD的50%～70%.下食管括约肌(LES)功能障碍是NERD发病的最重要因素之一,调节LES功能是治疗NERD的新方法。

肝硬化门脉高压的发生机制非常复杂,其中儿茶酚胺类递质(包括去甲肾上腺素和肾上腺素等)参与了全身和内脏血流动力学障碍,促进了门脉高压的形成[1].儿茶酚胺氧位甲基转移酶(catechol-O-methyltransferase,COMT)是儿茶酚胺的主要代谢酶,人类COMT基因存在1个鸟嘌呤(G)与腺嘌呤(A)的置换突变,产生具有临床意义的基因多态性,导致COMT酶活性下降3～4倍[2]。

结肠慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)是以结肠运动功能减弱为特征的一类顽固性便秘,表现为粪便在结肠中的传输速度异常减慢,无便意,大便次数明显减少,以往均为单纯的内科保守治疗,对重症者治疗较为棘手且效果不佳。

研究表明低频胃电起搏/胃电刺激(gastric electrical pacing/stimulation,GES)能使胃节律紊乱恢复正常、控制胃慢波、促进胃排空[1].P物质(substance P,SP)是支配胃肠道的一种兴奋性神经递质.研究已表明胃肌间神经丛参与了胃慢波活动的调控.本研究旨在探讨它们在胃起搏机制中的作用。

干扰素诱导的跨膜蛋白1(interferon induced transmembrane protein 1,IFITM1,)是SEREX方法筛选大肠癌组织cDNA文库时获得的结肠癌相关抗原基因[1],本研究利用大肠杆菌表达系统重组IFITM1编码蛋白并研究该蛋白对结直肠癌患者血清的抗血清反应。

胰腺癌极易发生浸润、转移,预后极差,5年存活率小于5%[1].骨桥蛋白(OPN)、CD44v6、基质金属蛋白酶(MMP)-2、血管内皮生长因子(VEGF)与肿瘤的侵袭转移密切相关.我们用免疫组化法检测人胰腺癌中OPN、CD44v6、MMP-2、VEGF的表达状况,探讨它们与胰腺癌临床病理特征的关系,为寻找胰腺癌转移标志物提供线索。

肛瘘是肛管及肛周感染性疾病,临床较为常见,肛门指诊、肛门镜即可确诊.对于病情反复、多次治疗未愈的患者,通过核磁共振成像(MRI)检查可准确显示内、外口位置和瘘管走行、数量及肛周脓肿情况,有助于选择正确的手术方法。

食管黏膜剥脱症是一种临床上甚为少见的食管良性疾病,表现为食管黏膜表层鳞状上皮甚至黏膜下组织部分或全部从食管剥脱.小部分患者因呕血,内镜检查发现食管黏膜部分剥脱于管腔内;大部分患者表现为一条索样膜管状物随鲜血一同呕出于口腔外,一端仍可残留于口腔内。

目前幽门螺杆菌(Hp)的诊断方法以尿素呼气试验及快速尿素酶试验(RUT)较为常用,但两者均易受到质子泵抑制剂(PPI)等药物的影响,导致假阴性的结果.Hp粪便抗原(HpSA)免疫检测卡是一种无创的新型Hp诊断方法,准确性高[1],但此方法是否也受到抑酸剂的影响目前尚不清楚。

用免疫调节剂硫唑嘌呤(AZA)治疗炎症性肠病(诱导或维持缓解)者不断增多[1-3].有些患者在应用AZA过程中常联合5-氨基水杨酸盐(5-ASA)制剂,希望进一步提高疗效.我们在应用AZA中,有2例患者同时口服5-ASA制剂后,发生严重的白细胞减少,只得停药.结合文献资料报告如下。