2024年 · 第59卷第08期

随着高通量遗传学检测技术在胚胎着床前非整倍体遗传学检测（PGT-A）领域的广泛应用，PGT-A中嵌合型胚胎的实验室检测标准、诊断阈值标准、筛选取舍原则、移植前和移植后妊娠期相关遗传咨询等问题，给临床工作带来了较大挑战。为了更好地规范和指导PGT-A中嵌合型胚胎的临床处理，由中国医师协会生殖医学专业委员会、中华医学会生殖医学分会牵头，组织国内27个省、自治区、直辖市的多位生殖医学专家和PGT专业技术人员，结合现有的循证医学证据并参考国际同行的相关意见，针对嵌合型胚胎的发生机制、检出的相关因素、分类、PGT-A技术平台的质量控制、报告原则以及嵌合型胚胎的遗传咨询、移植策略、妊娠后产前检查及随访等方面进行深入讨论，制定本共识，提供关于PGT-A嵌合型胚胎移植的遗传咨询及移植策略的指导建议以及嵌合型胚胎临床处理的参考建议，供生殖临床及PGT实验室参考。

目的 初步探讨缺血修饰白蛋白（IMA）及IMA/血清白蛋白（HSA）比值（IMAR）在子痫前期（PE）及其向重症发展中的临床预警价值。 方法 收集2022年4月至2023年3月北京市海淀区妇幼保健院收治的PE孕妇156例为PE组，以同期年龄及孕周匹配的健康孕妇156例为对照组，进一步将PE孕妇分为重度PE组（78例）与非重度PE组（78例），重度PE孕妇根据诊断时限分为急骤组（42例）与非急骤组（36例），按照HSA水平分别将PE组和对照组孕妇进行分层（<30 g/L、30~<32 g/L、≥32 g/L亚组），分别比较不同亚组孕妇外周血IMA、HSA、IMAR，以及分娩时脐动脉血IMA水平的差异。采用双变量相关性分析方法探讨PE重度表现与IMA、IMAR的相关性，并用受试者工作特征（ROC）曲线分析IMA、HSA、IMAR对PE、重度PE的诊断价值。 结果 （1）PE组孕妇诊断时外周血IMA水平、IMAR，分娩时脐动脉血、分娩后2 d外周血中的IMA水平均高于对照组，诊断时外周血HSA水平低于对照组，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.001）。（2）重度PE组孕妇诊断时外周血IMA水平、IMAR高于非重度PE组，HSA水平低于非重度PE组，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。急骤组孕妇诊断时外周血IMA水平、IMAR高于非急骤组，HSA水平低于非急骤组，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。PE组孕妇诊断时外周血IMA水平在HSA<30 g/L、30~<32 g/L、≥32 g/L亚组之间比较，差异无统计学意义（F=0.366，P=0.694），但是IMAR在3个亚组之间比较，差异有统计学意义（F=28.544，P<0.001），且随HSA水平的升高而下降。HSA≥32 g/L亚组中，PE组孕妇诊断时外周血IMA水平、IMAR均高于对照组，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.001）。（3）与诊断时外周血IMAR呈正相关的PE重度表现包括收缩压（r=0.279）、平均动脉压（r=0.212）、尿蛋白定量（r=0.277），呈负相关的PE重度表现包括HSA水平（r=-0.644）、新生儿出生体重（r=-0.305），均呈显著相关性（P均<0.05）。（4）IMAR诊断PE的曲线下面积（AUC）为0.875（95%CI为0.833~0.916），截断值为2.06时诊断效能最高，敏感度为72.5%，特异度为85.1%；IMAR诊断重度PE的AUC为0.871（95%CI为0.822~0.919），截断值为2.18时诊断效能最高，敏感度为72.3%，特异度为88.3%；IMAR对PE及重度PE的诊断效能均高于IMA水平（诊断PE的AUC为0.706，诊断重度PE的AUC为0.695）和HSA水平（诊断PE的AUC为0.832，诊断重度PE的AUC为0.849）。 结论 PE孕妇的IMA水平及IMAR较正常孕妇升高，IMA水平、IMAR与PE病情的严重程度相关，尤以IMAR的改变更早、更显著，可考虑作为PE病情发展的评估指标之一，可能成为较HSA水平更为敏感的PE重症预警指标。

目的 分析合并瓣膜性心脏病（VHD）孕妇妊娠期发生心血管不良事件（MACE）的危险因素并构建预测模型。 方法 回顾性分析2012年1月1日至2023年6月1日于首都医科大学附属北京安贞医院住院的245例次合并VHD孕产妇的临床资料，包括一般情况、孕前及妊娠期心脏相关指标、MACE的发生情况。通过单因素分析、二元logistic回归模型等方法分析合并VHD孕妇妊娠期发生MACE的危险因素，构建预测模型及进行自助重抽样法内部验证。 结果 （1）245例次合并VHD孕妇中，MACE的发生率为18.0%（44/245），最常见的MACE是心力衰竭（61.4%，27/44）；二尖瓣是最常受累的瓣膜（64.9%，159/245）；妊娠前接受的瓣膜手术中最常见的类型是机械瓣置换术（31.4%，77/245），妊娠前未行瓣膜手术孕妇最常见的病变类型是二尖瓣反流（17.6%，43/245）。（2）比较华法林、低分子肝素（LMWH）及LMWH与华法林序贯3种抗凝方式的母儿结局，华法林抗凝者的胎儿丢失率（36%，15/42）及畸形率（7%，3/42）最高，但MACE率（12%，5/42）最低，LMWH与华法林序贯抗凝的胎儿丢失率（1/19）、畸形率（1/19）及人工瓣膜血栓率（0）均最低，3种抗凝方式的胎儿丢失率、人工瓣膜血栓率比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（3）发生MACE与未发生MACE孕妇的妊娠年龄、心脏病确诊年龄、产时体重、妊娠前体重指数、经产妇比例、既往不良孕产史以及慢性病史分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（4）二元logistic回归模型分析发现，孕前有心脏不适症状、先天性心脏病矫正术后、妊娠风险Ⅴ级、LMWH抗凝、合并心律失常是合并VHD孕妇妊娠中期发生MACE的危险因素（P均<0.05）。通过二元logistic回归模型分析结果构建合并VHD孕妇发生MACE的受试者工作特征曲线，其曲线下面积为0.837，标准曲线与校准预测模型曲线贴合，预测模型具有较好的校准度。 结论 合并VHD孕妇妊娠期发生MACE的风险高，孕前有心脏不适症状、先天性心脏病矫正术后、妊娠风险Ⅴ级、LMWH抗凝、合并心律失常5个危险因素可协助识别高危孕妇。

目的 分析不同类型妊娠期高血压疾病（HDP）孕妇的心脏结构和功能的改变，并探讨其影响因素。 方法 纳入2014年1月1日至2022年4月15日于北京大学第三医院分娩并确诊为HDP的孕妇共1 967例为观察对象，根据HDP的具体诊断分为妊娠期高血压506例（25.7%），子痫前期589例（29.9%），妊娠合并慢性高血压332例（16.9%），慢性高血压伴发子痫前期540例（27.5%），回顾性分析4种类型HDP孕妇心脏结构和功能指标的差异，心脏结构指标包括左心房前后径（LAD）、左心房面积（LAA）、右心房面积（RAA）、舒张末期左心室内径（LVEDD）、舒张末期室间隔厚度（IVST）、舒张末期左心室后壁厚度（LVPWT），收缩功能指标包括左心室射血分数（LVEF）、左心室侧壁收缩期二尖瓣环运动速度（Sm），舒张功能指标包括二尖瓣舒张早期峰值血流速度（E）/二尖瓣舒张晚期峰值血流速度（A）、E/左心室侧壁舒张早期二尖瓣环运动速度（Em）。采用多因素广义线性回归方法分析影响心脏结构和功能的因素。 结果 （1）一般临床资料：不同类型HDP孕妇的年龄、分娩孕周、血压、合并糖尿病占比、住院天数分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（2）与妊娠合并慢性高血压、子痫前期及妊娠期高血压孕妇相比，慢性高血压伴发子痫前期孕妇的LAD、LAA、RAA和LVEDD更大（P均<0.001），IVST和LVPWT更厚（P均<0.001），左心室舒张功能指标（E/A、侧壁Em、E/Em）和收缩功能指标Sm下降（P均<0.001），妊娠期高血压孕妇的心脏结构和功能相对较好。与子痫前期孕妇相比，妊娠合并慢性高血压孕妇的RAA更小（P<0.001），E/A更低（P<0.001），其余指标在两者间比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（3）慢性高血压伴发子痫前期、妊娠合并慢性高血压及子痫前期的发生与较大的LAD、LAA、LVEDD相关，与较小的Em相关（P均<0.05）。 结论 不同类型HDP孕妇的心脏结构和功能改变不同，其中慢性高血压伴发子痫前期孕妇的心脏更大、心室壁更厚，舒张和收缩功能更差，妊娠期高血压孕妇的心脏结构和功能相对较好。

目的 探讨体外受精-胚胎移植治疗中，多囊卵巢综合征（PCOS）患者的基础黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值与治疗结局之间的关系。 方法 采用回顾性队列研究方法，根据纳入排除标准，共纳入2 868例2015年10月至2021年10月间在安徽医科大学附属第一医院生殖医学中心行体外受精-胚胎移植的PCOS患者，其中基础LH/FSH比值>2者为观察组（818例），比值≤2者作为对照组（2 050例）。采用倾向性评分匹配（1∶2.5）来调节患者的非随机分配。通过单因素分析验证基础LH/FSH比值是否与治疗结局相关。 结果 经倾向性评分匹配（1∶2.5）后，观察组（778例）与对照组（2 024例）患者的基线数据均无显著差异（P均>0.05），具有可比性。观察组患者使用促性腺激素总量及持续时间均少于对照组（t=4.989，P<0.001；t=3.267，P=0.001），卵母细胞体外成熟率高于对照组（χ2=4.938，P=0.026），获卵数和卵裂数均高于对照组（t=-2.305，P=0.021；t=-2.816，P=0.005），但两组优质胚胎数和优质胚胎率比较均无显著差异（P均>0.05）。观察组患者的中重度卵巢过度刺激综合征发生率高于对照组（χ2=17.277，P<0.001）。无论新鲜胚胎移植还是冻融胚胎移植周期中，剔除多胎妊娠数据后，观察组患者的妊娠期糖尿病发生率仍显著高于对照组（χ2=9.174，P=0.002；χ2=4.204，P=0.040）。在新鲜胚胎移植周期中，观察组患者的临床妊娠率［分别为30.30%（20/66）、47.75%（53/111）］和分娩率［分别为30.30%（20/66）、46.85%（52/111）］均显著低于对照组（χ2=5.198，P=0.023；χ2=4.695，P=0.030）；而在冻融胚胎移植周期中，观察组的分娩率显著高于对照组［分别为59.41%（423/712）、55.04%（1 053/1 913）；χ2=7.526，P=0.023］。观察组新鲜胚胎移植周期的临床妊娠率及分娩率均显著低于冻融胚胎移植周期（χ2=21.308，P<0.001；χ2=20.871，P<0.001），对照组则均无显著差异（P均>0.05）。 结论 PCOS患者中基础LH/FSH比值较高者，促排卵后更易发生中重度卵巢过度刺激综合征，妊娠期糖尿病的发生率更高。全胚胎冷冻后行冻融胚胎移植可获得更好的妊娠结局。

目的 分析不同癌症基因组图谱（TCGA）分子分型子宫内膜癌（EC）中淋巴脉管间隙浸润（LVSI）的情况，并评估LVSI对不同分子分型EC患者预后的影响。 方法 回顾性分析2016年1月—2022年6月在北京大学人民医院接受手术治疗的258例EC患者的临床病理资料。其中，TCGA分子分型为POLE超突变型14例，高度微卫星不稳定性（MSI-H）型43例，低拷贝数（CNL）型155例，高拷贝数（CNH）型46例；LVSI阳性54例，LVSI阴性203例，不详（术后失访，为CNL型）1例。 结果 （1）LVSI阳性率：不同分子分型EC患者的LVSI阳性率依次为CNH型（32.6%，15/46）、MSI-H型（27.9%，12/43）、CNL型（16.9%，26/154）、POLE超突变型（1/14），4种分子分型患者的LVSI阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=7.79，P=0.044）。（2）临床病理资料：除POLE超突变型外，其余3种分子分型EC中LVSI阳性患者的手术病理分期、深肌层浸润比例均显著高于LVSI阴性者（P均<0.05）；在MSI-H型和CNL型EC中，LVSI阳性患者的病理分级、淋巴结转移率及细胞增殖相关核抗原（Ki-67）指数均显著高于LVSI阴性者（P均<0.05）；在CNL型EC中，LVSI状态还与患者年龄、病理类型及孕激素受体（PR）表达状态均显著有关（P均<0.05）。（3）复发率：257例EC患者（1例失访）中，随访期内复发25例，复发率为9.7%（25/257）；其中，LVSI阳性患者的复发率为22.2%（12/54），显著高于LVSI阴性者（6.4%，13/203；χ2=12.15，P<0.001）。其中，14例POLE超突变型EC患者均无复发；CNL型EC患者中，LVSI阳性患者的复发率为19.2%（5/26），显著高于LVSI阴性者（5.5%，7/128；χ2=3.94，P=0.047）；而在MSI-H型［LVSI阳性、阴性患者的复发率分别为2/12、9.7%（3/31）］和CNH型［LVSI阳性、阴性患者的复发率分别为5/15、9.7%（3/31）］EC患者中均未发现这种差异（P均>0.05）。log-rank检验显示，CNL型和CNH型EC中LVSI阳性患者的3年无复发生存（RFS）率（分别为80.8%、66.7%）均显著低于LVSI阴性者（分别为94.5%、90.3%；P均<0.05）。（4）预后影响因素：单因素分析显示，在MSI-H型EC患者中，淋巴结转移（HR=6.93，95%CI为1.15~41.65；P=0.034）显著影响患者的3年RFS率；在CNL型EC患者中，手术病理分期、病理分级、淋巴结转移、ER表达、PR表达、p53表达、Ki-67表达、手术途径、术后辅助化疗均显著影响患者的3年RFS率（P均<0.05）。多因素分析显示，PR表达（HR=0.04，95%CI为0.01~0.14；P<0.001）为影响CNL型EC患者3年RFS率的独立危险因素。 结论 LVSI在CNH型中阳性率最高，其次为MSI-H型、CNL型，在POLE超突变型中阳性率最低。LVSI与CNL型EC患者的不良预后明显相关，与CNH型EC患者的预后可能相关。但在各分子分型EC患者中，LVSI均不是影响其复发的独立危险因素。

目的 应用非靶标代谢组学技术筛选原因不明复发性流产（URSA）患者的血浆代谢标志物。 方法 收集2022年9月至2023年5月在甘肃省妇幼保健院就诊的URSA且妊娠早期出现先兆流产症状的孕妇23例（URSA组），并选取同期于本院进行产前检查的健康妊娠早期孕妇22例（对照组），采集两组孕妇的血浆，采用超高效液相色谱-质谱（UPLC-MS）联用技术对血浆代谢物进行代谢组学分析，应用差异表达倍数分析、主成分分析和偏最小二乘法判别分析方法筛选差异代谢物，并应用受试者工作特征（ROC）曲线评价差异代谢物的诊断效能，应用通路富集分析方法筛选与URSA发生相关的通路。 结果 URSA组与对照组孕妇的年龄、体重指数、孕周均无显著差异（P均>0.05）。使用UPLC-MS联用技术进行代谢组学分析显示，从血浆中共检测到526种代谢物，根据筛选条件发现其中33种是与URSA相关的差异代谢物。通过ROC曲线分析确定了曲线下面积（AUC）较大的6种差异代谢物，包括磷脂酰乙醇胺（AUC=0.972，95%CI为0.920~1.000）、檀萜烯水合物（AUC=0.902，95%CI为0.786~0.982）、L-亮氨酸（AUC=0.884，95%CI为0.772~0.960）、西松烯（AUC=0.881，95%CI为0.758~0.956）、咖啡因（AUC=0.875，95%CI为0.756~0.962）、4-羟基苯甲酸丙酯（AUC=0.864，95%CI为0.732~0.946）。6种差异代谢物联合诊断URSA的AUC为0.983（95%CI为0.929~1.000）。对差异代谢物进行通路富集分析显示，URSA的发生与多条代谢通路相关，包括咖啡因代谢、甘油磷脂代谢、不饱和脂肪酸的生物合成等。 结论 妊娠早期正常妊娠与URSA孕妇的血浆代谢谱有差异，6种潜在的差异代谢物包括磷脂酰乙醇胺、檀萜烯水合物、L-亮氨酸、西松烯、咖啡因和4-羟基苯甲酸丙酯及其代谢通路可能参与URSA的发生过程。

胆管扩张症（BD）是一种罕见的妊娠合并症，妊娠期易误诊、漏诊，一旦发生胆管炎、胰腺炎、囊肿破裂等并发症，会对母儿安全造成极大危害。本文报道浙江大学医学院附属妇产科医院成功诊治的1例外院转诊孕妇，孕29周油腻饮食后出现腹痛及恶心、呕吐，快速进展为胆管炎，经多学科会诊后积极保守治疗，症状改善并成功妊娠至足月，产后外院行开腹胆总管囊肿切除+胆囊切除+胆管空肠吻合术，至今恢复良好。本文回顾诊治经过并结合文献复习，分析妊娠合并BD的临床特征和诊治思路。

阴道斜隔综合征是双子宫双子宫颈、阴道斜隔同时合并斜隔侧泌尿系统畸形（常见为肾缺如）的一组相对罕见的女性苗勒管发育异常疾病的统称。部分阴道斜隔综合征患者因斜隔侧生殖道梗阻可继发子宫腺肌病或卵巢子宫内膜异位囊肿，非梗阻侧发生子宫内膜异位症、子宫腺肌病罕有报道。本文报道1例于北京协和医院手术的Ⅲ型阴道斜隔综合征患者，其合并的子宫腺肌病发生在非梗阻侧。本例患者术前拟行腹腔镜左侧子宫切除+左侧输卵管切除术，术中更改术式为腹腔镜双侧子宫切除+双侧输卵管切除术，术后1、6个月随访无不适。本文复习了本例阴道斜隔综合征患者的诊治思路，回顾了阴道斜隔综合征合并子宫腺肌病、子宫内膜异位症的相关文献，开阔视野，为阴道斜隔综合征合并子宫腺肌病的诊治提供启示。

原发性子宫颈印戒细胞癌（PSRCCC）为一种罕见的子宫颈癌病理亚型，发病率极低，临床表现无特异性，易误诊。本文报道了1例2022年5月就诊于本院的PSRCCC患者，从其术前检查、病理诊断、术后治疗等方面阐述诊疗过程，并参考相关文献围绕PSRCCC的诊疗进行讨论。PSRCCC需通过影像学检查、术后组织病理学检查和免疫组化检测、人乳头状瘤病毒（HPV）E6/E7 mRNA分子检测进行诊断，并需与子宫颈转移性印戒细胞癌鉴别。PSRCCC的恶性程度较高，早期即易发生广泛浸润和转移，总体预后较差，子宫广泛性切除术联合术后放疗或化疗可有效预防早期PSRCCC的复发，而单纯姑息性化疗为晚期PSRCCC患者的治疗选择。

子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，早期识别和管理子宫颈癌前病变对于消除子宫颈癌具有重要的临床和社会意义。目前，高危型人乳头状瘤病毒（HPV）检测是子宫颈癌筛查的首选方法，子宫颈脱落细胞学检查则作为HPV阳性患者的分流方法。然而，这些筛查方法存在低特异度的缺点，增加了阴道镜转诊率和子宫颈的有创性评估。为纾解这一困境，研究者逐渐关注更高效和无创的子宫颈癌筛查或分流方法。甲基化事件参与子宫颈癌的发生、发展，针对宿主基因或HPV DNA的甲基化检测方案已被数项指南推荐用于子宫颈癌筛查。除了早筛早诊，甲基化检测在子宫颈癌前病变的进展或转归预测、子宫颈癌的预后预测及疗效评估方面均具有巨大潜力。本文就甲基化检测用于子宫颈癌筛查及预后管理的应用现状及研究进展作一综述，探讨甲基化检测用于子宫颈癌全程管理的临床价值。

CC趋化因子配体2（CCL2）-CC趋化因子受体2（CCR2）轴是由CCL2及其受体CCR2组成的一个与细胞迁移和细胞间相互作用密切相关的耦联分子对，在肿瘤微环境中的多种免疫细胞表面广泛表达，对免疫反应的调控起着重要的作用。近年来的研究发现，CCL2-CCR2轴是卵巢上皮性癌（卵巢癌）发生、发展过程中重要的信号轴，其异常表达对卵巢癌细胞的增殖、侵袭、转移等恶性生物学行为起到调控作用，同时与卵巢癌抑制性免疫微环境的形成密切相关。已有多项研究探索靶向CCL2-CCR2轴的药物在治疗包括卵巢癌在内的多种难治性实体瘤中的潜力，可喜的是这些研究显示，靶向CCL2-CCR2轴的药物在多种实体瘤中展现出显著的抗肿瘤效果，增强了免疫反应，为改善卵巢癌的免疫治疗提供了新的策略。