2024年 · 第59卷第09期

子宫附腔（ACUM）是一种罕见的女性梗阻性生殖道畸形，发生于子宫圆韧带下方，表现为位于子宫肌壁间的内衬子宫内膜的囊腔，患者通常表现为周期性下腹痛，严重影响其生命质量。由于对ACUM的认识不足，临床上常出现误诊或漏诊，尚缺乏统一的诊断标准和管理方案。本专家共识的制定以国内外相关文献为参考，结合中国相关领域专家的诊疗经验，从诊断、辅助检查、病理、鉴别诊断、治疗、生育指导等方面提出综合推荐意见，旨在提高ACUM的诊疗水平，为患者提供规范的医疗服务。

早产是造成围产儿患病及死亡的重要妊娠并发症，也是5岁以下婴幼儿死亡及严重残疾的重要原因。我国的早产防治形势严峻，由于人口基数大，早产儿的绝对数量位于全球前列，且近年早产率呈上升趋势。本述评就《早产临床防治指南（2024）》新版指南的主要内容作必要的说明及评述，包括早产高危因素的识别，预防早产的药物和手术，宫缩抑制剂、糖皮质激素、硫酸镁的应用，以及分娩地点及产程中的处理。

目的 探讨妊娠中期筛查胎儿结构时应用经腹-经阴道超声序贯法预测早产低风险单胎妊娠孕妇发生自发性早产的价值。 方法 本研究采用前瞻性纵向队列，纳入2023年1—9月在南京大学医学院附属鼓楼医院就诊的妊娠11~13+6周的单胎妊娠孕妇，于妊娠18~24周行妊娠中期筛查胎儿结构时应用经腹超声（TAU）测量的子宫颈长度初步筛查短子宫颈，对可疑者再行经阴道超声（TVU）检查（即经腹-经阴道超声序贯法），并在分娩后获得妊娠结局，短子宫颈定义为TVU子宫颈长度≤25 mm，终点观察指标为发生于妊娠20~36+6周的自发性早产和极早产（妊娠32周前分娩）。采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评估TAU和TVU子宫颈长度预测自发性早产的效能，以及TAU子宫颈长度预测短子宫颈的效能，散点图评估TAU与TVU子宫颈长度的关系。 结果 最终562例单胎妊娠孕妇纳入本研究，包括自发性早产33例（其中极早产7例），足月分娩529例。（1）与足月分娩孕妇比较，自发性早产孕妇的TVU子宫颈长度（中位数分别为37.6、33.2 mm）、TAU子宫颈长度（中位数分别为34.0、29.9 mm）均较短，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（2）TVU子宫颈长度和TAU子宫颈长度预测早产，ROC曲线的AUC分别为0.699（95%CI为0.588~0.809）和0.657（95%CI为0.540~0.774）。TVU子宫颈长度≤25 mm预测自发性早产的敏感度为30.3%，特异度为98.9%，阳性预测值为62.5%，TAU子宫颈长度≤35 mm预测自发性早产的敏感度为66.7%，特异度为40.4%，阳性预测值为6.7%；TVU子宫颈长度≤25 mm预测极早产的敏感度为71.4%，特异度为98.0%，阳性预测值为31.3%，TAU子宫颈长度≤35 mm预测极早产的敏感度为85.7%，特异度为40.4%，阳性预测值为1.8%。（3）TAU子宫颈长度与TVU子宫颈长度之间呈显著正相关（r=0.622，P<0.001）。所有TVU子宫颈长度≤25 mm的孕妇，TAU子宫颈长度均<35 mm。仅在TAU子宫颈长度≤35 mm的孕妇中行TVU测量子宫颈长度预测自发性早产，敏感度为45.5%，预测极早产敏感度为83.3%。 结论 在早产低风险的单胎妊娠孕妇中，对TAU子宫颈长度≤35 mm者再行TVU测量子宫颈长度可在几乎不漏诊短子宫颈孕妇的情况下，减少41%不必要的TVU检查，提高了TVU筛查子宫颈长度预测早产的效能。

目的 探讨产前应用地塞米松对双胎妊娠的晚期早产儿近期结局及远期神经系统发育的影响。 方法 选取2019年1月至2022年12月在北京大学第三医院分娩的双胎妊娠孕妇315例及其630例早产儿（分娩孕周34~36+6周）进行回顾性分析，收集孕妇及早产儿的临床资料，根据是否应用单疗程地塞米松及用药时间，分为未用药组（孕妇93例、早产儿186例）、34周后用药组（孕妇123例、早产儿246例）和34周前用药组（孕妇99例、早产儿198例），分析早产儿近期结局，包括新生儿呼吸窘迫综合征、湿肺、低血糖、新生儿败血症、脑室内出血、支气管肺发育不良以及新生儿坏死性小肠炎的发生率；并分析远期神经系统发育情况，在6~54校正月龄使用“年龄与阶段问卷量表第三版”进行随访，比较早产儿神经系统发育水平。 结果 （1）一般情况：未用药组孕妇的分娩孕周［36.1周（35.6，36.6周）］晚于34周后用药组［36.1周（35.2，36.4周）］和34周前用药组［35.2周（34.2，36.2周）］，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。校正分娩孕周去除胎龄因素后，3组标准化的新生儿出生体重比较，差异无统计学意义（H=3.808，P=0.149）。3组早产儿的性别、小于胎龄儿占比分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）近期结局：未用药组、34周后用药组、34周前用药组的湿肺发生率分别为7.0%（13/186）、11.0%（27/246）、16.2%（32/198），3组比较，差异有统计学意义（P=0.018）。3组早产儿新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖、败血症、脑室内出血、支气管肺发育不良、新生儿坏死性小肠炎的发生率分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。将分娩孕周、新生儿出生体重作为混杂因素，纳入logistic回归分析，结果显示，分娩孕周提前（OR=0.884，95%CI为0.837~0.933，P<0.001）、选择性宫内生长受限Ⅰ型发生率升高（OR=2.967，95%CI为1.153~7.639，P=0.024）均可导致湿肺的发生率升高。（3）远期结局：共有109例孕妇完成随访，随访截止时早产儿校正月龄为6~54个月，共计218例，其中未用药组86例，34周后用药组66例，34周前用药组66例。3组早产儿的沟通、粗大动作、精细动作、解决问题、个人社交技能5个功能模块得分分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 产前使用单疗程地塞米松不影响双胎晚期早产儿的新生儿出生体重及近期结局，对于校正月龄6~54个月的双胎晚期早产儿的神经系统发育也无不良影响。

目的 分析10年间早产率和经产率的变化，并初步探讨经产作为早产危险因素的可能性。 方法 本研究为队列研究，收集2013年1月至2022年12月于北京大学第一医院分娩的53 979例产妇的一般临床资料及妊娠结局，回顾性分析10年间早产率及经产率的变化。采用单因素及多因素logistic回归分析，探讨自发性早产的危险因素及经产对妊娠结局的影响。 结果 （1）53 979例产妇的总早产率为8.3%（4 478/53 979），早产率在10年间整体呈上升趋势，其中2017年、2018年早产率较高，分别为8.9%和9.2%。经产妇总占比为24.9%（13 440/53 979），呈先上升再下降后平稳趋势，2017年、2018年经产率最高，均为35.0%。（2）多因素logistic回归分析显示，经产是自发性早产的危险因素（OR=1.678，95%CI为1.523~1.850；P<0.001），也是妊娠34周前自发性早产的危险因素（OR=1.937，95%CI为1.632~2.301；P<0.001）。自发性早产的高危因素还包括多胎妊娠、妊娠期高血糖、羊水量异常、胎膜早破、宫内感染、子宫颈机能不全、子宫颈手术史、子宫发育异常（P均<0.05）。（3）与初产妇比较，经产妇的年龄较大、高龄占比较高、分娩孕周较早、早产率高、新生儿出生体重较高、多胎妊娠占比低；妊娠并发症或合并症中，妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘植入、急产、巨大儿的发生率较高，妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症、羊水过少、胎儿生长受限、胎膜早破、宫内感染、产后出血的发生率较低；分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。 结论 近10年早产率整体呈上升趋势，早产高危因素与既往研究基本相似。经产妇是自发性早产的高危人群，且多种妊娠并发症和合并症风险升高，在孕期保健中应引起关注。

目的 探讨地诺孕素对卵巢子宫内膜异位囊肿体积和临床症状的影响及安全性。 方法 回顾性分析2020年7月1日至2024年3月31日在南京医科大学第一附属医院进行地诺孕素（2 mg/d）治疗的75例卵巢子宫内膜异位囊肿患者的临床资料，比较治疗前后囊肿体积和子宫内膜异位症相关疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分的变化，并观察血生物标志物、肝肾功能、凝血功能及乳腺的变化情况。 结果 地诺孕素治疗3、6和12个月卵巢子宫内膜异位囊肿患者的囊肿体积中位数分别为13.21 cm3（体积下降率为36.00%）、8.33 cm3（体积下降率为56.00%）和4.10 cm3（体积下降率为77.62%），均较治疗前显著下降（P均<0.05）。地诺孕素治疗后3个月，所有患者的痛经症状均消失，VAS评分下降至0 mm，并持续至研究终点。血癌相关抗原125（CA125）及癌相关抗原19-9（CA19-9）水平在治疗期间均较治疗前显著下降（P均<0.05）。地诺孕素治疗期间患者的凝血功能、肝肾功能指标与治疗前比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）；随访期间有少数患者的乳腺结节有生长部位或病变分类的变化，但无乳腺癌或癌前病变发生。 结论 地诺孕素可明显减少卵巢子宫内膜异位囊肿体积，减轻子宫内膜异位症相关疼痛，不良反应少。

目的 探讨接受保留生育功能手术（FSS）的Ⅱ~Ⅲ期卵巢交界性肿瘤（BOT）患者的肿瘤及生育结局。 方法 回顾性收集2011年1月至2023年3月在郑州大学第一附属医院接受FSS的40岁及以下Ⅱ~Ⅲ期BOT患者的临床病理资料及随访资料，分析其肿瘤结局，采用单因素及多因素Cox比例风险回归模型分析影响患者无病生存（DFS）时间的相关因素；并分析其生育结局。 结果 （1）一般临床病理资料：本研究纳入接受FSS治疗的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者共79例，其年龄为（27.5±6.7）岁，中位肿瘤最大径为10.4 cm（范围：4.8~90.0 cm），国际妇产科联盟（FIGO）分期为Ⅱ期45例、Ⅲ期34例，病理类型为浆液性48例、黏液性21例、子宫内膜样1例、混合型9例，肿瘤累及单侧卵巢41例、累及双侧卵巢38例，伴微浸润5例，微乳头亚型17例，卵巢外浸润性种植5例，合并腹水31例。（2）肿瘤结局：中位随访时间为58个月（范围：8~146个月），随访期内24例（30%，24/79）患者复发，其中二次复发5例、三次复发2例；2例（3%，2/79）死亡，1例（1%，1/79）带瘤生存。（3）影响DFS时间的相关因素分析结果：单因素分析显示，病理类型为交界性黏液性肿瘤、肿瘤最大径>13.15 cm、FIGO分期为Ⅲ期、合并腹水、微乳头亚型、卵巢外浸润性种植、累及双侧卵巢均显著影响接受FSS治疗的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者的DFS时间（P均<0.05）。多因素分析显示，FIGO分期为Ⅲ期（HR=4.555，95%CI为1.525~13.607）、微乳头亚型（HR=2.396，95%CI为1.003~5.725）是影响接受FSS治疗的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者DFS时间的独立危险因素（P均<0.05）。（4）生育结局：随访期内有生育意愿者36例（46%，36/79），其中29例（81%，29/36）成功妊娠，27例（75%，27/36）成功生育健康儿。 结论 Ⅱ~Ⅲ期BOT患者行FSS后有良好的生存率和生育率。FIGO分期为Ⅲ期及微乳头亚型是影响患者DFS时间的独立危险因素。

目的 探讨胎盘间充质干细胞来源的外泌体及微小RNA（miRNA）对化疗损伤的卵巢颗粒细胞的影响。 方法 在多个公开数据库中检索靶向调控第10号染色体同源丢失性磷酸酶-张力蛋白基因（PTEN）的miRNA，确定目标miRNA。向人卵巢颗粒细胞中转染该目标miRNA后，检测细胞增殖及目标miRNA、PTEN表达情况。使用顺铂诱导人卵巢颗粒细胞的损伤，并与人胎盘间充质干细胞及其来源的外泌体共培养，检测细胞凋亡情况和PTEN、目标miRNA的表达。 结果 通过检索各数据库，最终选择miRNA 139-5p（miR-139-5p）作为本研究的目标miRNA。向人卵巢颗粒细胞中转染miR-139-5p的模拟物后，miR-139-5p的表达水平升高（9 882.080±1 049.130），PTEN蛋白的表达水平降低（0.78±0.11），细胞增殖吸光度增加（0.85±0.07）。使用顺铂处理后，人卵巢颗粒细胞发生明显损伤，凋亡增强，顺铂处理细胞的凋亡率高于未用顺铂处理者［分别为（41.9±1.0）%、（5.0±0.3）%，P<0.001］。在与人胎盘间充质干细胞及其来源的外泌体进行共培养后，损伤的人卵巢颗粒细胞的miR-139-5p表达水平升高（分别为1.31±0.04、1.20±0.03），凋亡减弱［细胞凋亡率分别为（20.0±0.4）%、（22.3±1.1）%］。 结论 胎盘间充质干细胞来源的外泌体对于由顺铂引起的卵巢颗粒细胞损伤有修复作用，可通过其包含的miR-139-5p靶向调控PTEN基因，miR-139-5p可能是治疗化疗性卵巢功能损伤的潜在靶点。

目的 探讨妊娠期急性白血病的临床特点，提高对该疾病的诊治水平，改善母儿预后。 方法 回顾性分析2010年12月至2022年12月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的9例妊娠期急性白血病孕妇的临床资料，并对母儿结局进行随访。 结果 9例妊娠期急性白血病孕妇中，急性髓系白血病5例（5/9），急性淋巴细胞白血病2例（2/9），急性混合细胞白血病1例（1/9），另1例因病例资料不全未明确分型。6例行骨髓基因检测的孕妇中，4例存在基因异常（4/6）。9例妊娠期急性白血病孕妇的中位年龄为29岁（范围：19~33岁），中位发病孕周为孕12周（范围：孕8~32周），临床表现不典型，包括发热、乏力、牙龈出血、咽痛等，4例仅以血常规异常为表现。发病至确诊的中位时间为4周（范围：<1~13周）。妊娠早、中期确诊者4例，3例终止妊娠后化疗，1例孕期化疗并继续妊娠；妊娠晚期或产后确诊者5例，产后接受系统化疗；分娩活产儿6例，其中早产儿4例、足月儿2例。随访至2023年6月，孕产妇完全缓解6例，产后6个月内死亡1例，失访2例。 结论 妊娠期急性白血病的临床决策涉及多学科，并包括母儿双方及家庭伦理等多种因素，无论处于妊娠的任何阶段，都必须尽早治疗，孕期化疗不是终止妊娠的绝对指征，多学科团队协作、适宜的治疗方案及充分的医患沟通是改善母儿预后的关键。

绒毛膜癌（绒癌）发生回肠转移少见，以消化道出血为首发症状而就诊者更是鲜有报道。本例绒癌患者有流产史，无子宫原发病灶，就诊时以便血为首发症状，通过小肠镜检查发现回肠末段出血病灶，经腹腔镜切除肿物后病理检查证实为绒癌，最终确诊为绒癌伴肺、肝、脾、肠多发转移，术后经多次化疗（共15个疗程）后病情明显缓解，因患者及其家属拒绝继续治疗，遂出院。出院后2个月随访，患者一般状态可，无特殊不适。

安全、有效是对子宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）治疗方法评估的标准。虽然，子宫颈切除性手术是处理子宫颈HSIL的重要方式，且被多个指南所推荐，但子宫颈切除性手术在绝经后妇女中应用时所表现的局限性及潜在风险，限制了其作为有效治疗方法的应用，可能因此导致保守治疗的失败，最严重后果是子宫颈癌的发生。同时，部分绝经后妇女客观存在下生殖道严重萎缩，无法进行经阴道的子宫颈切除性手术。绝经后HSIL是选择局部子宫颈切除性手术还是选择子宫全切除术作为最终治疗，需综合平衡不同治疗方法的个体获益和潜在风险。生殖安全已非绝经后子宫颈HSIL患者最为关注的问题，在一定的情况下，更积极的子宫全切除术可能是合理的，患者可受益于一开始就进行最积极有效的干预措施。期望通过对绝经后子宫颈HSIL安全、有效的治疗以实现降低子宫颈癌发生率和死亡率的目的。

医疗人工智能（AI）在临床上的重要作用越来越明显，覆盖疾病筛查、数据分析、分诊、诊断、药物研发、治疗、实时监控及图像生成等领域。本文作者汇总了近10年国内外的相关研究，总结AI在妇科肿瘤、产科、生殖医学和手术学等领域的应用进展，并讨论了AI潜在的挑战和限制，提出了相应的优化措施。目前发现，在妇科肿瘤领域，AI主要通过从临床数据、肿瘤成像、分子分析中提取信息和特征，从而指导肿瘤的诊断、治疗和监测；同时在辅助产科超声诊断和辅助生殖治疗的诸多环节均发挥重要作用。未来，AI将持续在医学领域发挥其巨大潜力。