2024年 · 第59卷第07期

外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）是临床常见的生殖道炎症，造成患者外阴瘙痒、分泌物增多等不适，白假丝酵母菌是其最常见的致病原。诊断VVC推荐使用革兰染色涂片显微镜检查，观察到假菌丝及芽生孢子即可诊断；真菌培养推荐用于治疗困难或反复发作患者。诊断VVC后推荐进行分类，区分单纯性及复杂性VVC。单纯性VVC的治疗选用单疗程药物。复杂性VVC的治疗变化较大：重度VVC建议延长疗程；复发性VVC建议强化治疗后巩固治疗；妊娠期VVC禁用口服抗真菌药物，推荐阴道唑类药物治疗；非白假丝酵母菌感染或耐药假丝酵母菌感染推荐非唑类抗真菌药物或者依据真菌培养选择药物；VVC再发建议巩固治疗1~2个疗程；VVC合并混合感染建议同时治疗；VVC的抗真菌治疗联合使用微生态制剂推荐用于治疗无效或反复发作的患者。

地诺孕素是第4代选择性高效孕激素，因其良好的治疗效果及安全性被推荐用于子宫内膜异位症（内异症）及子宫腺肌病的药物治疗。本共识由国内内异症治疗领域的专家共同制定，结合了国内外相关研究和实践经验，对于地诺孕素在内异症治疗中的应用范围、疗效评价、安全性等方面进行了详细的阐述和规范化的指导，对地诺孕素的常见不良反应的临床处理方法以及长期使用的安全性问题给予了以循证证据为基础的专家指导建议。本共识通过推动地诺孕素在内异症治疗中的规范化应用，有望为更多内异症患者带来更好的临床效果和治疗体验。

目的 探讨危重症先天性心脏病（先心病）孕产妇的临床特点、治疗方法及母儿预后。 方法 回顾性分析2008年1月1日至2020年12月31日广东省人民医院救治的入住重症监护病房（ICU）的危重症先心病孕产妇的临床资料。描述性分析其人口学特点、抢救策略、重症监护情况及母儿结局。 结果 （1）共纳入危重症先心病孕产妇132例，包括孕妇128例［孕周（28.0±8.8）周］，产妇4例（产后6~32 d），63.6%（84/132）来自经济欠发达的农村地区，78.0%（103/132）由地市级及以下医院转诊入院，不规律产前检查者占59.1%（78/132）。先心病主要类型为分流型（55.3%，73/132）。改良版WHO（mWHO）风险分级Ⅳ级者占90.9%（120/132）。主要心血管并发症为肺动脉高压（64.4%，85/132）。46.2%（61/132）孕前已确诊先心病，70.5%（93/132）孕前未接受任何治疗。（2）所有危重症先心病孕产妇均接受了产科主导的多学科团队协作诊疗。抢救成功率96.2%（127/132），无严重产科并发症发生。至出院后24 h内死亡率为3.8%（5/132）。16.7%（22/132）接受了妊娠期心脏手术，其中77.3%（17/22）术后继续妊娠至34周后。（3）132例危重症先心病孕产妇的终止妊娠孕周为（30.5±8.6）周，主要方式为剖宫产术（71.2%，94/132）。101例（76.5%，101/132）危重症先心病孕产妇进入围产期（≥孕28周），其中，98例活产（97.0%，98/101），分娩活产儿99例（包括双胎1例）。99例活产儿中，早产儿59例（59.6%）、足月儿40例（40.4%）；活产儿出生体重（2 167±698）g。早产、胎儿生长受限、先天性畸形为胎儿的主要并发症。 结论 危重症先心病孕产妇主要来自经济、医疗水平欠发达地区；疾病干预晚，存在明确妊娠禁忌仍保留妊娠，致使母儿并发症发生率显著增加，医疗资源消耗增加。多学科团队联合积极救治，并在妊娠期行心脏手术可相对改善母儿结局。

目的 探讨羊水和外周血中炎症因子水平与紧急子宫颈环扎术孕妇妊娠结局的关系，寻找预测术后不良妊娠结局的指标。 方法 采用病例对照研究，收集2013年1月1日至2019年7月31日于中山大学孙逸仙纪念医院住院，妊娠16~28周因子宫颈外口扩张行紧急子宫颈环扎术的孕妇，选取其中围术期行羊膜腔穿刺术并检测羊水中炎症因子的孕妇共85例。根据是否抱婴回家，分为不良结局组（28例）与活产组（57例）。采用单因素logistic回归分析寻找不良妊娠结局的相关危险因素，进一步行多因素logistic回归分析建立预测不良妊娠结局的列线图。 结果 （1）与活产组比较，不良结局组孕妇行紧急子宫颈环扎术的孕周较早［分别为（23.7±1.8）、（22.9±1.9）周］，宫口扩张程度较大（中位数分别为2.0、3.0 cm），分娩孕周较早［分别为（32.8±4.0）、（25.2±2.0）周］、延长孕周时间较短（中位数分别为65.0、13.5 d），分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（2）不良结局组紧急子宫颈环扎术围术期羊水中肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素（IL）1β、IL-6、IL-8、IL-10及术后外周血C反应蛋白（CRP）水平显著高于活产组（P均<0.05）；而环扎术前及术后孕妇外周血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比，以及术前CRP水平的差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）单因素logistic回归分析显示，羊水WBC、TNF-α、IL-1β、IL-2受体（IL-2R）、IL-6、IL-8、IL-10、术后外周血CRP、环扎术孕周及宫口扩张程度与不良结局相关（P均<0.05），多因素logistic回归分析显示，仅羊水WBC、TNF-α为不良结局的独立危险因素。（3）结合临床实践，综合羊水TNF-α、WBC、环扎术孕周及宫口扩张程度构建多因素logistic回归模型，绘制列线图及校准曲线，提示该多因素logistic回归模型对不良结局的预测价值良好，曲线下面积为0.811（95%CI：0.697~0.926），预测不良结局的敏感度为0.792，特异度为0.852，阳性预测值为0.679，阴性预测值为0.912。 结论 紧急子宫颈环扎术围术期羊水WBC、TNF-α、IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10与不良结局相关，其中羊水WBC及TNF-α关系最密切。而围术期母体外周血检查指标与不良结局无明显相关性。综合羊水TNF-α、WBC、环扎术孕周及宫口扩张程度构建的列线图对不良结局有良好的预测作用。

目的 探讨胎儿镜在羊膜带综合征（ABS）宫内诊断和治疗中的临床应用价值。 方法 回顾性分析2020年12月至2023年8月于郑州大学第三附属医院行宫内胎儿镜干预的7例ABS胎儿的临床资料。在中国知网、万方、PubMed数据库检索胎儿镜治疗ABS的文献，提取临床资料，总结胎儿镜手术治疗ABS的特点和干预效果。 结果 （1）胎儿镜干预前评估：7例ABS胎儿的诊断孕周为（19.8±4.4）周，干预孕周为（22.2±2.8）周，胎儿镜干预指征包括：脐带受累（3例），肢体羊膜带出现缩窄环（2例），指端显示不清（3例）。（2）妊娠结局：7例ABS胎儿中，4例因胎儿镜检查发现严重宫内截肢或截指选择优生引产；3例行胎儿镜羊膜带松解术，其中1例术后2周发生胎儿宫内死亡（IUFD），2例预后良好。（3）文献复习结果：纳入文献17篇（共37例ABS胎儿），加上本院实施胎儿镜手术治疗的3例，共纳入40例胎儿镜羊膜带松解术，手术指征包括肢体羊膜带伴缩窄环形成、脐带受累，手术成功率82%（33/40），33例手术成功胎儿累及的37例次肢体受累中，78%（29/37）的受累肢体保留了良好的功能。33例手术成功胎儿中，胎膜早破是最主要的并发症，发生率为48%（16/33），手术至胎膜早破的时间间隔为（6.1±5.1）周，手术至分娩的时间间隔（10.5±4.1）周，分娩孕周为（33.7±3.6）周；按手术路径使用穿刺套管（Trocar）数目，分为单Trocar组（27例）与双Trocar组（13例），成功率分别为78%（21/27）、12/13，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.474，P=0.491）；手术成功者的分娩孕周分别为（32.7±3.4）、（35.4±3.2）周，两组比较，差异有统计学意义（t=-2.185，P<0.05），两组的手术成功率、胎膜早破发生率、手术至胎膜早破时间间隔、手术至分娩时间间隔、早产率分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 胎儿镜可用于ABS的宫内诊断和治疗，胎儿镜羊膜带松解术可能是治疗ABS的有效方法，有助于保留肢体功能、防止宫内截肢和IUFD的发生。

目的 评估顶压法人工阴道成形术的Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser（MRKH）综合征患者的性功能、功能学成功率及并发症。 方法 本研究为前瞻性队列研究，选取2020年3月至2023年2月于北京协和医院行顶压法人工阴道成形术的MRKH综合征患者共97例，其中45例顶压治疗开始后有阴茎插入式性生活被纳入本研究（即观察组）。采用经中文验证的女性性功能指数量表（FSFI）对患者性功能进行评估，采用FSFI总分>23.45分为功能学成功标准；同时选择40例年龄匹配的正常妇女作为对照组。采用Kaplan-Meier法计算顶压开始至成功所需的时长。采用Pearson相关性分析计算阴道长度与FSFI评分之间的关系。通过随访问卷记录患者顶压过程中出现的并发症。 结果 89%（40/45）的观察组MRKH综合征患者顶压后达到功能学成功标准，成功所需的中位时长为4.3个月（95%CI为3.0~6.1个月）。与对照组相比，虽然观察组的性高潮评分［分别为（4.72±1.01）、（4.09±1.20）分；P=0.013］和疼痛程度评分［分别为（5.03±0.96）、（4.26±0.83）分；P<0.001］低于对照组，但观察组在FSFI总分［（26.77±2.70）、（26.70±2.33）分；P=0.912］、性欲望评分［（3.33±0.85）、（3.95±0.73）分；P<0.001］、性唤起评分［（4.43±0.77）、（4.56±0.63）分；P=0.422］、阴道润滑程度评分［（4.37±0.56）、（5.20±0.67）分；P<0.001］和满意度评分［（4.88±0.98）、（4.65±0.86）分；P=0.269］方面均不劣于对照组。功能学成功的观察组患者各项性功能障碍的发生率与对照组比较显示，性欲低下［分别为3%（1/40）、23%（9/40）；P=0.007］和阴道润滑障碍［分别为5%（2/40）、25%（10/40）；P=0.012］的发生率显著低于对照组，而性唤起障碍［均为3%（1/40）；P>0.999］、性高潮障碍［分别为40%（16/40）、20%（8/40）；P=0.051］、性交痛［分别为30%（12/40）、15%（6/40）；P=0.108］的发生率无显著差异。顶压过程中出现的并发症主要包括轻中度阴道疼痛（67%，30/45）、阴道点滴出血（33%，15/45）和尿路刺激征（9%，4/45）。 结论 无创的顶压法人工阴道成形术成功率高，并发症轻微，患者性生活满意度高。应当推广顶压法作为MRKH综合征患者阴道重建的一线治疗方案，减少不必要的手术。

目的 通过胚胎时差成像技术（TLT）结合人工智能（AI）探索体外胚胎发育曲线（EDM）中的卵裂球计数曲线“跳变值”与胚胎形态学特征的相关性，并探讨其在体外受精（IVF）胚胎评估中应用的可行性。 方法 本研究为自主研发的AI胚胎评估软件的诊断性试验，即临床数据AI再评估，为回顾性研究。收集2020年12月至2021年12月于重庆医科大学附属妇女儿童医院生殖医学中心行IVF的1 226例患者共6 545个胚胎，其中2 869个胚胎进行囊胚培养。所有胚胎通过TLT培养并进行观察，由TLT记录软件Embryo Viewer依据胚胎发育动力学绘制EDM。本课题组自主研发的AI胚胎评估软件对胚胎发育过程中的卵裂球数目进行实时识别、记录，并与EDM进行比较，分析由卵裂球计数变化而形成的跳变值与胚胎结局的相关性。采用Spearman相关性及logistic回归分析跳变值与胚胎形态学评估、胚胎着床及活产的相关性，使用受试者工作特征（ROC）曲线评估各指标对胚胎着床、活产的预测价值。 结果 Spearman相关性分析显示，受精卵受精后72 h卵裂球计数曲线提取的总跳变值与卵裂模式、囊胚形成、培养至第3天胚胎（D3胚胎）的形态学评级、D3胚胎的细胞均一度、D3胚胎的细胞碎片率均呈显著负相关（β值分别为-0.268、-0.116、-0.213、-0.159、-0.222；P均<0.001），与D3胚胎的细胞数呈显著正相关（β=0.034；P<0.001）。多因素logistic回归分析显示，胚胎总跳变值排序与囊胚形成（OR=0.97，95%CI为0.93~0.99；P=0.034）、胚胎着床（OR=0.96，95%CI为0.93~0.98；P=0.044）呈显著负相关；ROC曲线分析显示，胚胎总跳变值排序预测胚胎着床能力与传统胚胎形态学评估方法相近［其曲线下面积（AUC）分别为0.679、0.620］。多因素logistic回归分析显示，活产与患者年龄（OR=0.91，95%CI为0.88~0.93；P<0.001）、D3胚胎形态学评级（OR=0.77，95%CI为0.59~0.99；P=0.045）及胚胎总跳变值排序（OR=0.98，95%CI为0.96~0.99；P=0.038）呈显著负相关，而与获卵数（OR=1.08，95%CI为1.05~1.11；P<0.001）及移植日子宫内膜厚度（OR=1.09，95%CI为1.06~1.12；P<0.001）呈显著正相关；ROC曲线分析显示，纳入建模的以上多个因素预测活产的AUC值为0.666。 结论 跳变值及其排序是对体外胚胎卵裂期发育的系统量化，其与胚胎发育质量及临床结局相关，可能是胚胎体外评估及选择的有益补充。

妊娠合并肾脓肿在临床上罕见，其症状缺乏特异性，诊断困难，误诊可造成严重的不良结局。本文报道1例以高热、咳嗽为主要症状的妊娠中期孕妇，查体右肾区叩痛，超声检查发现右肾脓肿，经过抗生素治疗母胎均获得良好结局。由于妊娠合并肾脓肿罕见，本文对文献报道的妊娠合并肾脓肿病例特点进行了总结，并结合本例孕妇的诊治情况，从该病的病因及发病情况、诊断、治疗和预后进行了讨论。

子宫肌瘤伴假性Meigs综合征是指子宫肌瘤患者合并胸腹腔积液，子宫肌瘤切除术后胸腹水自行消退的一类妇科疾病。本文报道了南京医科大学第一附属医院诊治的1例恶性潜能未定的子宫平滑肌瘤（STUMP）伴延胡索酸水合酶（FH）缺陷型子宫肌瘤引发的假性Meigs综合征患者，并结合既往文献总结子宫肌瘤伴假性Meigs综合征的临床特征，本病好发于中年女性，常见症状为腹胀和呼吸困难，子宫肌瘤类型以浆膜下肌瘤为主，71%的患者存在血清癌抗原125（CA125）水平升高，66%的肌瘤存在变性，子宫肌瘤剔除或子宫全切除术后胸腹水会自行消退并不再复发。加强妇科医师对子宫肌瘤伴假性Meigs综合征的认识有助于对合并胸腹水的盆腔肿瘤进行正确诊断和治疗。

深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）会导致严重的痛经、性交痛、慢性盆腔痛、尿路相关症状或经期排便困难等胃肠道症状，严重影响患者的生命质量，且普遍存在诊断延迟的情况。目前更加推荐采用临床诊断对子宫内膜异位症进行早期干预和积极治疗，而磁共振成像（MRI）是一种无创的检查手段，可以清晰显示病变本身及与周围解剖结构的粘连情况，在诊断DIE中有较大的优势。本文针对DIE的MRI表现及研究进展进行综述。DIE病灶可以表现为结节或肿块，通常在T2加权成像（WI）上表现为低信号，信号特征受间质组织与腺体成分的比例以及出血和炎症反应的程度影响而有所不同，出血性病灶常在T1WI上呈高信号；不同部位DIE的MRI表现细节不同，MRI检查能够有效提高DIE的诊断效能，但其诊断不同部位DIE的效能也有差异，对DIE患者进行MRI评估有助于准确的术前分期，未来应统一MRI检查方案和诊断标准，为DIE患者全程管理提供帮助。

卵巢上皮性癌（卵巢癌）是全球女性恶性肿瘤相关死亡的主要原因之一，大多数患者诊断时已为晚期。淋巴结转移状态的评估既有助于判断肿瘤期别，又能指导个体化治疗。影像学检查对淋巴结评估的效果较差，早期卵巢癌一般通过手术达到分期的目的。相比较系统性淋巴结切除术，前哨淋巴结（SLN）活检可以减少手术创伤，提高术后患者的生命质量。SLN活检已广泛应用于子宫内膜癌、子宫颈癌及外阴癌的治疗，但在卵巢癌治疗中的价值仍处于早期探索阶段。本文就卵巢癌的淋巴引流路径、SLN活检的适应证、示踪剂的注射方式、SLN的检出效果等方面作一综述，以期为卵巢癌的精准外科治疗提供新思路。目前的研究证实了SLN活检在早期卵巢癌治疗中应用的可行性；然而，关于SLN活检对卵巢癌患者的肿瘤安全性的影响，还需要进一步的循证医学数据。