2024年 · 第59卷第06期

青春期异常子宫出血（AUB）以排卵功能障碍所致AUB（AUB-O）及凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）最为常见。青春期AUB的出血模式主要为不规则出血、经期延长、月经过多（HMB）、经间期出血及无月经。本共识强调通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查对AUB病因进行鉴别诊断。对于出现急性HMB的青春期女性进行评估时，应及时、准确判断出血严重程度及生命体征，并进行分级处理，评估应包括失血导致的贫血程度、血清铁蛋白水平、是否存在内分泌紊乱及凝血功能异常。对于急性HMB的青春期女性首要治疗方法包括短效口服避孕药及孕激素为主的药物紧急止血，但对于足量、规范用药治疗失败的部分难治性AUB患者，可以予手术治疗或子宫内膜病理评估。鉴于青春期AUB-O患者很难在短期内建立规律的月经周期、AUB-C患者长期存在HMB，均需要在急性期止血后维持用药以长期管理月经，避免异常出血的反复发作，并注意随访和监测。本共识还在附录中针对出血性疾病、青春期多囊卵巢综合征和下丘脑功能障碍进行了有针对性的简要论述。

目的 探讨腹部超声凸阵探头可视化下加压推离胎臀提高无麻醉下足月及近足月臀位外倒转术（ECV）成功率的可行性。 方法 收集2019年4月至2023年8月南京医科大学第一附属医院190例妊娠36~39+4周、单胎臀位行ECV孕妇的临床资料，根据是否应用腹部超声凸阵探头可视化下加压（即探头加压法）推离胎臀分为加压组（81例，其中初产妇61例、经产妇20例）及未加压组（109例，其中初产妇72例、经产妇37例）。分析比较加压组与未加压组孕妇的临床特点、ECV成功率、并发症及分娩结局。 结果 （1）总体ECV成功率为64.2%（122/190），其中，加压组与未加压组孕妇的ECV成功率分别为69.1%（56/81）与60.6%（66/109），两组比较，差异无统计学意义（χ2=1.490，P=0.222）。ECV成功后阴道分娩率为81.1%（99/122），其中，经产妇与初产妇的阴道分娩率分别为97.8%（45/46）、71.1%（54/76）。（2）加压组初产妇的ECV成功率高于未加压组初产妇［分别为70.5%（43/61）、45.8%（33/72）］，且加压组初产妇的身高更高、行ECV时孕周更小，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）；加压组经产妇的ECV成功率（65.0%，13/20）低于未加压组经产妇（89.2%，33/37），但两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（3）初产妇ECV成功率的多因素logistic回归分析结果显示，采用探头加压法（OR=2.601，95%CI为1.113~6.075；P=0.027）、羊水指数（OR=1.010，95%CI为1.001~1.020；P=0.028）均是初产妇ECV成功的影响因素。（4）ECV的并发症主要为一过性胎心率减慢（8.9%，17/190），其中，加压组的发生率显著高于未加压组［分别为14.8%（12/81）、4.6%（5/109）；χ2=5.967，P=0.015］。其他并发症在ECV成功与失败孕妇中、加压组与未加压组孕妇中分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。所有孕产妇及新生儿未发生与ECV相关的不良母儿结局。 结论 采用探头加压法可明显提高初产妇的ECV成功率，且不增加母儿不良结局的发生，初产妇ECV成功率受操作方法和羊水量的影响。

目的 探讨孕妇及其子代内质网氨基肽酶1（ERAP-1）基因多态性与子痫前期（PE）发生的相关性。 方法 采用病例对照研究方法，选择2018年10月至2021年10月于首都医科大学附属北京妇产医院住院分娩、发病孕周<34周的PE孕妇51例作为观察对象（PE组），选择同期正常分娩孕妇48例作为对照组。采集孕妇分娩前的静脉血和胎儿娩出后5 min内的脐血，采用二代测序技术检测孕妇及其子代ERAP-1基因的单核苷酸多态性（SNP）位点。使用单因素分析和多因素logistic回归分析对两组所有检测的SNP位点及基因型进行分析，筛选有意义的SNP位点及基因型。 结果 （1）单因素分析筛选出孕妇ERAP-1基因的目的SNP位点共计13个，其中，96096828、96121524、96121715、96122260、96122281位点的基因型分布在PE组与对照组之间的差异均有统计学意义（P均<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，96121524位点基因型为TC的孕妇发生PE的风险是基因型为TT孕妇的2.002倍（95%CI为0.687~5.831，P=0.020）。（2）单因素分析筛选出子代ERAP-1基因的目的SNP位点共4个，4个位点的基因分布在PE组与对照组之间的差异均无统计学意义（P均>0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，96121406位点基因型为AA的子代发生PE的风险是基因型为GG子代的0.236倍（95%CI为0.055~1.025，P=0.016）。 结论 ERAP-1基因在孕妇96121524位点基因型为TC、在子代96121406位点基因型为GG可能是PE发生的影响因素。

目的 探讨中~重度宫腔粘连（IUA）患者行宫腔镜宫腔粘连分离术后，自体富血小板血浆（PRP）灌注后宫腔引流液中细胞因子水平的变化及其特点。 方法 选择2020年11月至2021年3月在首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心接受宫腔镜宫腔粘连分离术的中~重度IUA患者30例，随机数字表法分为：PRP组15例（分离术毕放置宫腔适形球囊+PRP宫腔灌注），对照组15例（仅放置宫腔适形球囊）。术后48 h开放宫腔适形球囊引流通道开关，分不同时间点收集宫腔引流液（术后24 h经引流通道开关近端以注射器抽取并采集引流液，术后48、72、96、120 h直接经引流通道收集引流液），分析各时间点宫腔引流液中血小板源性生长因子BB（PDGF-BB）、血管内皮生长因子A（VEGF-A）、胰岛素样生长因子1（IGF-1）、转化生长因子β1（TGF-β1）的水平及其水平变化特征。 结果 （1）宫腔引流量：PRP组与对照组患者术后120 h总引流量分别为（21.8±2.9）、（22.7±2.7）ml，两组比较，差异无统计学意义（t=-0.847，P>0.05）。术后72、96、120 h两组引流量分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）宫腔引流液中细胞因子水平的变化：①PDGF-BB：术后24、48 h PRP组患者PDGF-BB水平的中位数分别为6.6和9.6 μg/L，对照组分别为4.7、2.7 μg/L，PRP组均明显高于对照组（P均<0.05）；术后72、96、120 h两组PDGF-BB水平变化无显著差异（P均>0.05）。②VEGF-A：术后24、48 h PRP组VEGF-A水平的中位数分别为3.5、2.8 μg/L，对照组分别为1.6、1.2 μg/L，PRP组均高于对照组（P均<0.05）；术后72、96、120 h两组VEGF-A水平无显著差异（P均>0.05）。③IGF-1：术后48 h PRP组IGF-1水平的中位数为39.5 μg/L，对照组为8.6 μg/L，PRP组高于对照组（P<0.05）；术后24、72、96、120 h IGF-1水平分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。④TGF-β1：两组术后24、48、72、96及120 h水平变化均无显著差异（P均>0.05）。 结论 IUA患者子宫腔整复手术后PRP灌注，能够提高宫腔引流液中PDGF-BB、VEGF-A、IGF-1的水平，对于改善子宫腔整复手术后宫腔创面微血管形成、降低再粘连形成和促进子宫内膜再生修复均可能发挥有益作用。

目的 探讨子宫颈冷刀锥切术（CKC）对早产及其他妊娠并发症、新生儿结局的影响，并探究早产风险与锥切深度及体积的关系。 方法 收集2002年1月至2018年3月于北京协和医院行CKC且术后成功妊娠的272例孕妇（锥切组）的临床资料（包括妊娠结局），以2019年1月至12月于北京协和医院产科建档并分娩的1 647例孕妇作为对照（对照组），两组中单胎妊娠孕妇分别为264、1 589例。比较两组孕妇的早产、胎膜早破及其他妊娠并发症、新生儿结局，并分析锥切深度及体积与CKC术后单胎妊娠孕妇早产风险的关系。 结果 （1）一般情况：锥切组孕妇的单胎妊娠率、分娩年龄、产次及辅助生殖技术妊娠的比例分别与对照组比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）早产及胎膜早破：锥切组单胎妊娠孕妇的早产率明显高于对照组［分别为14.8%（39/264）、5.7%（91/1 589）；χ2=28.397，P<0.001］；按照妊娠<34周及34~37周分别统计，两组之间的早产率分别比较，差异仍均有统计学意义（P均<0.01）。锥切组中单胎妊娠孕妇的胎膜早破发生率与对照组比较，差异无统计学意义［分别为23.5%（62/264）、23.4%（372/1 589）；χ2=0.001，P=0.979］；但锥切组未足月胎膜早破发生率与对照组比较，差异有统计学意义［分别为11.4%（30/264）、2.2%（35/1 589）；χ2=56.132，P<0.001］。（3）其他妊娠并发症及新生儿结局：锥切组孕妇的剖宫产术率显著高于对照组［分别为59.6%（162/272）、38.8%（639/1 647）；χ2=41.377，P<0.001］，锥切组早产儿出生体重显著高于对照组［分别为（2 409±680）、（2 150±684）g；t=2.184，P=0.030］；但两组间妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病发生率、足月儿出生体重、小于胎龄儿发生率及入住新生儿重症监护病房的比例分别比较，差异则均无统计学意义（P均>0.05）。（4）锥切深度及体积与CKC术后单胎妊娠孕妇的早产风险：与对照组单胎妊娠孕妇的早产率（5.7%，91/1 589）比较，当锥切深度>15 mm时锥切组单胎妊娠孕妇的早产率（21.1%，31/147）显著增高（RR=3.682，95%CI为2.541~5.336；P<0.001）；而当锥切深度≤15 mm 时锥切组单胎妊娠孕妇的早产率（6.8%，8/117）虽高于对照组，但两组比较，差异无统计学意义（RR=1.194，95%CI为0.594~2.399；P=0.620）。当锥切体积≥2 cm3时锥切组单胎妊娠孕妇的早产率（18.8%，24/128）显著增高（RR=3.274，95%CI为2.168~4.944，P<0.001）；而当锥切体积<2 cm3时，锥切组单胎妊娠孕妇的早产率（11.0%，15/136）也显著增高（RR=1.926，95%CI为1.148~3.213；P=0.013）。锥切组CKC术后单胎妊娠孕妇中，锥切深度≤15 mm孕妇的早产率与锥切深度>15 mm孕妇比较，差异有统计学意义（RR=3.084，95%CI为1.474~6.453；P=0.001）；而锥切体积<2 cm3孕妇的早产率与锥切体积≥2 cm3孕妇比较，差异则无统计学意义（RR=1.700，95%CI为0.935~3.092；P=0.077）。 结论 CKC会增加术后妊娠的早产、未足月胎膜早破风险，且早产风险与子宫颈锥切深度有关。

目的 探讨层粘连蛋白α3（LAMA3）DNA甲基化对卵巢上皮性癌（卵巢癌）铂耐药及预后的影响及可能的机制。 方法 （1）通过数据库中生物信息学数据分析LAMA3 DNA甲基化水平与卵巢癌铂耐药的关系。（2）选取2000年1月至2012年12月在广西医科大学附属肿瘤医院诊治的卵巢癌患者共67例（包括铂耐药组35例和铂敏感组32例），采用焦磷酸测序技术检测两组卵巢癌组织中LAMA3 DNA甲基化水平，探讨其对卵巢癌患者铂耐药及预后的诊断效能，并进一步分析其对卵巢癌铂耐药患者化疗效果及预后的影响。 结果 （1）从基因互作检索平台（STRING）数据库中筛选出与LAMA3高度互作的10个蛋白，包括层粘连蛋白β（LAMB）3、层粘连蛋白γ（LAMC）3、整合素α（ITGA）6、整联蛋白β4（ITGB4）、ITGA3、LAMC1、LAMB2、肌营养不良蛋白关联糖蛋白1（DAG1）、LAMB1、17型胶原蛋白α1链（COL17A1）蛋白；京都基因与基因组百科全书（KEGG）富集分析显示，LAMA3及其相关互作蛋白通过细胞凋亡、细胞周期、DNA损伤反应、上皮间质转化（EMT）、雄激素受体（AR）、雌激素受体（ER）、磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）、大鼠肉瘤癌基因（RAS）/有丝分裂原活化蛋白激酶（MAPK）、受体酪氨酸激酶（RTK）、结节性硬化症蛋白复合体（TSC）/雷帕霉素靶蛋白（mTOR）等信号通路，参与恶性肿瘤发生、发展过程的调控，其表达水平与卵巢癌顺铂等化疗药物的敏感性相关。（2）本院临床数据分析发现，铂耐药组、铂敏感组卵巢癌组织中LAMA3 DNA甲基化水平分别为71%（25/35）、69%（22/32），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.057，P=0.811）；LAMA3 DNA甲基化水平判断卵巢癌铂耐药的曲线下面积（AUC）为0.601，预测患者预后的AUC值为0.686。LAMA3 DNA高甲基化铂耐药卵巢癌患者（24例）的化疗效果较低甲基化铂敏感患者（15例）更差［有效率分别为50%（12/24）和15/15；χ2=10.833，P=0.001］，且LAMA3 DNA甲基化水平对卵巢癌患者的无进展生存时间和总生存时间均有显著影响（P均<0.05）。 结论 LAMA3 DNA甲基化水平对卵巢癌患者的铂耐药及预后具有一定的诊断和预测价值，可能与卵巢癌的调控机制、铂耐药及预后存在密切联系。

目的 探讨子宫内膜浆液性癌（ESC）和透明细胞癌（ECCC）患者的临床病理特征及预后。 方法 收集2000年10月至2019年9月在23个医疗中心收治的ESC（260例）和ECCC（108例）患者的临床病理资料及随访资料，同时采用倾向性评分匹配（PSM）方法按照1∶2匹配745例子宫内膜样癌（EEC）患者作为对照，比较EEC、ESC、ECCC患者的临床病理特征及预后差异。 结果 （1）临床资料：EEC、ESC、ECCC患者的发病年龄分别为（60.1±7.4）、（61.5±8.0）、（60.4±10.8）岁，两两分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。ESC和ECCC患者的体重指数［（24.2±3.0）、（23.6±3.6）kg/m2］低于EEC患者［（24.8±4.2）kg/m2］，ESC患者已绝经比例（90.0%）高于EEC和ECCC患者（82.9%、81.5%），EEC患者的阴道异常流血发生率（88.3%）高于ESC和ECCC患者（82.5%、79.6%），EEC患者的阴道排液发生率（9.7%）低于ESC和ECCC患者（15.0%、21.3%），分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（2）实验室检测指标：在EEC、ESC、ECCC患者中，ESC患者的癌抗原153（CA153）水平显著升高（P<0.01），ECCC患者血清纤维蛋白原水平显著升高（P<0.001）。（3）病理特征：与EEC患者比较，ESC患者的淋巴脉管间隙浸润（LVSI）阳性率增高（12.3%、18.2%）、深肌层浸润（>1/2）比例增高（21.5%、35.8%）、国际妇产科联盟（FIGO）分期为Ⅲ~Ⅳ期的比例增高（16.1%、42.7%），ECCC患者的ER阴性率（6.4%、75.0%）、PR阴性率（10.9%、70.7%）均增高，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（4）预后：log-rank检验显示，ESC和ECCC患者的5年无进展生存率（73.5%、79.6%）均显著低于EEC患者（96.5%；P均<0.001）。多因素Cox回归分析显示，病理类型为ESC（HR=4.31，95%CI为2.59~7.16；P<0.001）和ECCC（HR=4.01，95%CI为2.08~7.72；P<0.001）、FIGO分期为Ⅲ~Ⅳ期（HR=3.86，95%CI为2.48~6.00；P<0.001）均为影响子宫内膜癌患者5年无进展生存率的独立危险因素。 结论 与EEC患者比较，ESC患者绝经后女性更多，CA153高表达，LVSI、深肌层浸润发生率更高，晚期患者占比更多；ECCC患者的ER、PR阴性率更高。ESC和ECCC均是子宫内膜癌患者预后不良的独立危险因素。

目的 探讨光学基因组图谱分析（OGM）技术在不良生育史患者遗传学病因分析中的价值。 方法 选取2022年6月至2023年6月因不良生育史在南通大学附属医院就诊的4例患者（其中女性3例、男性1例）作为观察对象。所有对象均接受了400条带水平的G显带染色体核型分析和单核苷酸多态性微阵列（SNP array）技术检测；采用550条带水平的染色体核型分析对其中1例进行了验证；采用染色体C显带、N显带和荧光原位杂交（FISH）技术共同验证了另1例患者；综合判断得出4例患者均存在染色体结构变异后，采用OGM技术进行回顾性检测分析。 结果 OGM技术能够准确识别隐匿性倒位inv（7）（q22.3q21.2）、复杂嵌合型X染色体缺失45，X［77］/46，X，der（X）dup（X）（q28q21.31）del（X）（q28）［32］、Y染色体无精子因子（AZF）基因区域微缺失del（Y）（q11.223q11.23）；无法识别人类参考基因组中的空白区域，如核型46，XX，4qh，4qs中的随体及异染色质等。 结论 OGM技术能够检测参考基因组空白区和无标记区域以外的平衡和（或）非平衡性的多种染色体畸变，可以作为新型诊断工具来分析不良生育史患者染色体显微及亚显微水平的改变。

免疫检查点抑制剂（ICI）的应用显著改善了晚期、复发性子宫内膜癌患者的预后，随着ICI的普遍使用，出现了各种免疫相关不良事件（irAE），需引起妇科肿瘤医师的关注。本文报道1例复发性子宫内膜癌患者因使用细胞程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂替雷利珠单抗所致的罕见irAE，即免疫性肾炎、输尿管炎和膀胱炎。患者56岁，因子宫内膜样癌Ⅲc1期予手术并放化疗后复发，接受替雷利珠单抗联合安罗替尼治疗17个月，出现尿频、尿急、肉眼血尿等症状，泌尿系统CT检查提示双侧肾盂积水，双侧输尿管全程扩张、管壁增厚、周围多处渗出，膀胱壁增厚毛糙。经多学科团队（MDT）会诊，使用糖皮质激素治疗后症状迅速缓解，诊断为免疫治疗相关的免疫性肾炎、输尿管炎和膀胱炎。希望通过对本例患者的讨论为妇科肿瘤患者接受ICI治疗后出现免疫性肾炎、输尿管炎和膀胱炎的临床早期诊断和及时治疗提供帮助。

免疫出生缺陷（IEI）是一类主要由单基因突变导致的免疫细胞数量和（或）功能异常的遗传性疾病，部分IEI发病极早，甚至在宫内即出现严重的器官损害。IEI的产前干预对预防出生缺陷和提供更佳的治疗选择具有重要意义。近年来，扩展性携带者筛查、游离胎儿DNA检测、基因测序等技术在遗传性疾病的产前筛查及诊断中广泛被应用，宫内干细胞移植、宫内基因治疗等或将为遗传性疾病带去新的治疗希望，但目前针对IEI的产前干预研究有限。本文综述了IEI的产前筛查、产前诊断及可能的宫内治疗相关的研究及临床进展，以期促进临床对IEI产前干预的认知和恰当实践。

多囊卵巢综合征（PCOS）常见于育龄期妇女，是常见的生殖和内分泌疾病，存在激素、糖脂及炎症因子水平的紊乱。PCOS患者主要表现为卵母细胞成熟障碍，其卵泡细胞（包括卵母细胞、颗粒细胞和卵泡膜细胞等）中线粒体基因存在异常的遗传变异，同时线粒体数量、结构和功能也受到体内异常代谢水平的影响。上述变化会引发卵母细胞能量供应障碍、氧化应激以及颗粒细胞过度凋亡，与PCOS患者的卵母细胞质量和生育力下降有密切关系，本文对此进行综述，并探讨线粒体相关指标在辅助生殖治疗过程中用于卵母细胞质量评估的作用，可以通过分析卵母细胞内代谢辅酶的荧光影像、检测颗粒细胞线粒体DNA拷贝数、线粒体膜电位等指标，对PCOS患者的卵母细胞质量进行评估，从而预测辅助生殖治疗结局。

子宫颈癌的发病率居女性生殖系统恶性肿瘤的首位，放疗是其主要的治疗方法之一。放疗抵抗是导致子宫颈癌治疗失败及预后不良的主要原因，亟待解决。完善放疗技术并探索理想的增敏方法以改善预后已成为近年来子宫颈癌放疗领域的研究热点。本文综述了子宫颈癌放疗抵抗机制及常用增敏方法的进展，主要归纳总结了放疗抵抗与DNA损伤修复、细胞周期、肿瘤乏氧、代谢异常等机制的关系，并重点阐述化疗药物、热疗、抗血管生成、影响DNA损伤修复治疗、药物递送系统等放疗增敏方法在子宫颈癌治疗中的应用，以期为子宫颈癌放疗研究提供新的思路和方向。

“早产临床防治指南（2024版）”一文已发表在《中华妇产科杂志》2024年第4期的“临床指南”栏目，但在发表后发现了文献引用及数据单位不准确的疏漏，经过勘误，现更正如下。