2021年 · 第56卷第10期

目的 研究子痫前期（PE）蛋白尿孕妇尿微量白蛋白（mAlb）、转铁蛋白（TRF）及α1-微球蛋白（α1-MG）的妊娠期界值。 方法 收集2016年1月至2019年12月于上海交通大学医学院附属仁济医院产前检查并住院分娩的孕妇210例，其中PE孕妇92例（43.8%），正常孕妇118例（56.2%）。按照诊断性试验评价方法分析非妊娠期尿mAlb、TRF及α1-MG界值对24 h尿蛋白定量判定的阳性预测值、阴性预测值、准确率，并通过对不同种类尿蛋白与24 h尿蛋白定量进行受试者工作特征（ROC）曲线评估，确定妊娠期尿mAlb、TRF及α1-MG的最佳切点值。 结果 （1）非妊娠期成人尿mAlb、TRF及α1-MG界值对于24 h尿蛋白定量判定的诊断性研究：当尿mAlb、TRF、α1-MG分别以30.0、2.5、12.5 mg/L为界值时，三者对应的尿蛋白定量≥300 mg/24 h的阳性预测值分别为88.1%（89/101）、88.2%（90/102）、78.9%（75/95），阴性预测值分别为97.2%（106/109）、98.1%（106/108）、85.2%（98/115），准确率分别为92.9%（195/210）、93.3%（196/210）、82.4%（173/210）。以尿蛋白定量≥300 mg/24 h为“金标准”，尿mAlb、TRF分别以30.0、2.5 mg/L为界值的诊断方法分别与“金标准”比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），尿α1-MG以12.5 mg/L为界值的诊断方法与“金标准”无显著性差异（P>0.05）。（2）尿mAlb、TRF及α1-MG值对24 h尿蛋白定量判定的ROC曲线及最佳切点值：以尿蛋白定量≥300 mg/24 h为判定标准，尿mAlb、TRF和α1-MG水平的ROC曲线下面积分别为0.992、0.984和0.907。尿mAlb、TRF、α1-MG的最佳切点值分别为86.5 mg/L（Youden指数=0.927）、5.5 mg/L（Youden指数=0.923）、15.4 mg/L（Youden指数=0.687）。（3）尿mAlb、TRF及α1-MG最佳切点值对于24 h尿蛋白定量判定的诊断性研究：尿mAlb、TRF、α1-MG分别以86.5、5.5、15.4 mg/L为界值时，三者对应的尿蛋白定量≥300 mg/24 h的阳性预测值分别为98.9%（86/87）、95.7%（88/92）、87.7%（71/81），其阴性预测值分别为95.1%（117/123）、96.6%（114/118）、83.7%（108/129），其准确率分别为96.7%（203/210）、96.2%（202/210）、85.2%（179/210），均高于非妊娠期界值的准确率。以尿蛋白定量≥300 mg/24 h为“金标准”，尿mAlb、TRF、α1-MG以86.5、5.5、15.4 mg/L为界值的诊断方法分别与“金标准”比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 推荐将尿mAlb、TRF、α1-MG的妊娠期界值分别定义为86.5 mg/L、5.5 mg/L、15.4 mg/L。

目的 分析经会阴超声检查足月单胎低置胎盘孕妇阴道试产分娩结局，探讨低置胎盘孕妇阴道试产的影响因素及产后出血的高危因素。 方法 收集2013年1月至2020年12月于浙江大学医学院附属妇产科医院住院分娩，经会阴超声检查确诊为低置胎盘并行阴道试产的足月单胎孕妇80例。以胎盘下缘据子宫颈内口距离（IOD）1 cm为界，分为IOD≤1 cm组和1~2 cm组，比较两组孕妇的妊娠结局，同时使用二元logistic回归分析探讨产后出血的相关因素。 结果 80例低置胎盘孕妇中，IOD≤1 cm组41例，1~2 cm组39例，两组孕妇的中转剖宫产率分别为15%（6/41）和15%（6/39），新生儿出生体重分别为（3 334±360）和（3 460±365）g，产后出血率分别为24%（10/41）和26%（10/39），分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。80例低置胎盘孕妇中，未发生产后出血60例，发生产后出血20例，胎盘人工剥离率分别为2%（1/60）和20%（4/20），新生儿出生体重分别为（3 330±368）和（3 591±284）g，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。二元logistic回归分析显示，胎盘人工剥离是低置胎盘孕妇发生产后出血的危险因素（OR=30.448，P=0.029）。 结论 IOD≤1 cm与1~2 cm低置胎盘孕妇的阴道试产结局相当，排除禁忌均可尝试阴道试产。阴道试产的主要不良并发症为产后出血，胎盘人工剥离者需做好相应预案。

目的 探讨不同分娩方式的有两次分娩史的经产妇（二孩产妇）两次分娩间隔时间对盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力的影响。 方法 选取2016年6月至2020年12月于徐州市中心医院进行盆底功能检查的2 357例二孩产妇作为观察对象，收集其临床数据，并进行盆底表面肌电评估。依据不同分娩方式组合下两次分娩间隔时间与盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力进行曲线拟合，求得分娩间隔时间-肌力的函数方程，通过绘制受试者工作特征曲线并计算最大曲线下面积和相对误差率验证函数方程的准确性。 结果 本研究共纳入2 357例产妇，以两次分娩方式分组：阴道分娩-阴道分娩组，共589例；阴道分娩-剖宫产组，共480例；剖宫产-剖宫产组，共1 273例；剖宫产-阴道分娩组，共15例。曲线拟合结果显示为二次曲线，取Ⅰ类肌纤维肌力>35 μV、Ⅱ类肌纤维肌力>40 μV时适合的分娩间隔时间：阴道分娩-阴道分娩组为6~8年，阴道分娩-剖宫产组为5~10年，剖宫产-剖宫产组为1~11年；其中二次曲线达到峰值的年份为：阴道分娩-阴道分娩组7~8年，阴道分娩-剖宫产组7~8年，剖宫产-剖宫产组6年。各组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力曲线的最大曲线下面积均>0.6（P均<0.05），相对误差率平均为4.909%。 结论 二孩产妇盆底功能随两次分娩间隔时间先升高再下降，呈二次曲线形态，出于保护盆底功能的角度考虑，二孩产妇的分娩间隔时间取6~8年为宜。

目的 评估屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)用于治疗中国痛经妇女的疗效及安全性。 方法 本研究为屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)在中国妇女中进行的单臂、开放、干预性、多中心上市后安全性和有效性研究中的痛经亚组再分析，共526例受试者纳入痛经亚组。予屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)治疗6个周期，在不同随访时点使用视觉模拟评分（VAS）对经期疼痛严重程度进行评估；同时观察使用期间的避孕效果、周期控制、出血模式及安全性。 结果 研究期间，屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)对痛经症状具有缓解作用，随服药周期的延长痛经严重程度逐渐降低，基线VAS为（49.5±23.7）mm，第2次访视时VAS为（32.3±24.9）mm，第3次访视为（20.7±19.4）mm，第4次访视为（18.4±18.7）mm，各访视时点所有的VAS相对于基线的变化，差异均有统计学意义（P<0.01）。周期控制良好，从服药第2周期至第5周期，撤退性出血的发生率从93.9%（450/479）上升至96.4%（431/447），撤退性出血的时长由（5.7±2.7）降低至（5.4±1.8）d；经间期出血的发生率由9.0%（43/479）降至5.6%（25/447）。发生与研究药物有关的不良事件92例，发生率为17.5%（92/526），主要为乳房疼痛、恶心、乳房肿胀、头痛、异常子宫出血等，研究过程中未发生死亡、血栓栓塞等严重不良事件。 结论 屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)对于痛经症状的缓解具有显著作用且具有良好的安全性。

目的 通过分析子宫颈1级阴道镜异常表现（G1）中检出子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ及以上病变（CIN Ⅱ+）的相关影响因素，筛选出存在CIN Ⅱ+的高风险因素，为阴道镜检查的个体化管理提供参考依据。 方法 回顾性分析2017年4月至2021年1月在南京医科大学第一附属医院因子宫颈癌联合筛查（指高危型HPV检测联合细胞学检查）阳性转诊阴道镜检查患者的临床和阴道镜检查资料，将阴道镜仅表现为G1的患者纳入本研究。对影响G1中检出CIN Ⅱ+的相关因素进行单因素和多因素分析。 结果 （1）本研究共纳入403例阴道镜仅表现为G1的患者，其中位年龄为38岁（范围：22~67岁）。403例G1患者中，检出CIN Ⅱ+ 110例，检出率为27.3%（110/403）；其中高级别鳞状上皮内病变108例、原位腺癌1例、普通型子宫颈内膜腺癌1例。（2）单因素分析显示，G1中CIN Ⅱ+的检出率，年龄≥50岁患者显著高于<50岁者（分别为38.3%、25.4%；χ²=4.328，P=0.037），HPV 16型阳性患者显著高于非HPV 16型阳性者（分别为41.8%、21.8%；χ²=16.080，P<0.01）；CIN Ⅱ+检出率随着子宫颈细胞学结果严重程度的增加（χ2趋势=6.775，P=0.009）和G1累及象限数的增多而显著增高（χ2趋势=31.117，P<0.01）；而不同图像特征（包括薄醋酸白色上皮、细镶嵌、细点状血管）的G1中CIN Ⅱ+检出率比较，差异无统计学意义（χ²=0.323，P=0.851）。多因素分析显示，年龄≥50岁（OR=2.504，95%CI为1.299~4.830，P=0.006）、HPV 16型阳性（OR=3.353，95%CI为2.004~5.608，P<0.01）及G1累及象限数增多（OR=1.899，95%CI为1.518~2.376，P<0.01）是影响G1中检出CIN Ⅱ+的独立因素。（3）综合分析显示，HPV 16型阳性、G1累及4个象限时，G1中CIN Ⅱ+的检出率（73.7%）最高；非HPV 16型阳性、G1仅累及1个象限时，G1中CIN Ⅱ+的检出率（10.4%）最低。 结论 年龄≥50岁、HPV 16型阳性及G1累及象限数增多是G1中检出CIN Ⅱ+的独立因素。实施G1中不同风险人群的个体化管理，其重点是对存在高风险因素的G1患者进行充分活检，可避免CIN Ⅱ+的漏检。

目的 探讨癌症基因组图谱（TCGA）分子分型在子宫内膜癌（EC）中的应用及其临床意义。 方法 收集2018年12月至2021年3月于北京大学人民医院行手术治疗且采用高通量测序技术进行TCGA分子分型的EC患者共66例，EC的TCGA分子分型分为4种，DNA聚合酶ε（POLE）超突变型、高度微卫星不稳定性（MSI-H）型、低拷贝型、高拷贝型。回顾性分析4种TCGA分子分型患者的临床病理特征、免疫相关分子学特征以及预后情况。 结果 （1）临床病理特征：66例EC患者的中位年龄为56岁（范围：24~78岁）。其中，POLE超突变型3例（5%），MSI-H型11例（17%，其中Lynch综合征2例），低拷贝型42例（64%），高拷贝型10例（15%）。4种TCGA分子分型患者的合并其他器官恶性肿瘤情况、肿瘤家族史、手术方式、分期、肌层浸润深度、淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、病理类型分别比较，差异均有统计学意义（P<0.05），其中高拷贝型患者晚期（Ⅲ~Ⅳ期）、深肌层浸润、LVSI阳性所占比例显著升高；而4种TCGA分子分型患者的年龄、绝经状态、体质指数、代谢综合征相关合并症、术前血清CA125及人附睾蛋白4水平、肿瘤最大径、病理分级（仅指子宫内膜样癌）、淋巴结转移情况分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。（2）免疫相关分子学特征：66例EC患者中，27例患者行细胞程序性死亡配体1（PD-L1）蛋白免疫组化法检测，28例患者行肿瘤突变负荷（TMB）检测，POLE超突变型及MSI-H型患者的PD-L1阳性表达率、TMB高表达率均显著高于低拷贝型、高拷贝型患者（P<0.05）。（3）预后分析：66例EC患者的中位随访时间为10个月（范围：0~28个月），随访期内死亡2例（低拷贝型1例、高拷贝型1例），盆腔复发和远处转移3例（低拷贝型1例、高拷贝型2例）。POLE超突变型、MSI-H型、低拷贝型、高拷贝型患者的无进展生存率（PFS）分别为100%、100%、98%、80%，4者比较，差异有统计学意义（P=0.034）；总生存率（OS）分别为100%、100%、98%、90%，4者比较，差异无统计学意义（P=0.361）。其中，POLE突变型、MSI-H型患者的PFS、OS较高，高拷贝型患者最低。 结论 EC的TCGA分子分型在临床应用中具有可行性及应用价值，对于EC患者的预后有一定的预测作用，可为患者的个体化诊断和治疗提供新策略。

目的 探讨肿瘤坏死因子α（TNF-α）及其抑制剂依那西普（ETA）对原因不明复发性流产（URSA）患者绒毛外滋养细胞侵袭力的调控作用及机制。 方法 （1）选取2019年3—6月就诊于北京大学第一医院的URSA患者（n=15）为URSA组，同期正常早孕期人工流产妇女（n=15）为对照组，用实时荧光定量PCR（qRT-PCR）技术检测两组绒毛组织中TNF-α mRNA的表达水平。（2）体外培养绒毛外滋养细胞系HTR-8/SVneo，使用TNF-α（0.2、2、20 ng/ml）单独刺激HTR-8/SVneo细胞以及TNF-α（2 ng/ml）联合ETA（3 μg/ml）共同刺激HTR-8/SVneo细胞，以磷酸盐缓冲液（PBS）为对照，通过qRT-PCR技术和蛋白印迹法（western blot）检测侵袭因子基质金属蛋白酶2（MMP-2）、锌指转录因子Slug和CXC型趋化因子受体4（CXCR4）mRNA和蛋白的表达水平。（3）通过细胞侵袭实验检测TNF-α及其抑制剂ETA对HTR-8/SVneo细胞侵袭力的影响。（4）核因子κB（NF-κB）抑制剂BAY 11-7082预处理HTR-8/SVneo细胞后再加入TNF-α（2 ng/ml），通过qRT-PCR技术和western blot检测MMP-2、Slug和CXCR4 mRNA和蛋白的表达水平。 结果 （1）URSA组患者绒毛组织中TNF-α mRNA的表达水平（4.10±0.49）显著升高，是对照组的4.1倍，两组比较，差异有统计学意义（t=10.51，P<0.05）。（2）TNF-α（0.2、2、20 ng/ml）单独刺激HTR-8/SVneo细胞，MMP-2、Slug和CXCR4 mRNA和蛋白的表达水平较PBS对照细胞显著下降（P均<0.05）。TNF-α+ETA共同刺激HTR-8/SVneo细胞时，MMP-2、Slug和CXCR4 mRNA和蛋白的表达水平较TNF-α单独刺激时显著升高（P均<0.05）。（3）TNF-α刺激HTR-8/SVneo细胞的侵袭细胞数［（78±14）个］较PBS对照［（373±26）个］显著下降（P<0.05），而TNF-α+ETA共同刺激HTR-8/SVneo细胞的侵袭细胞数［（227±44）个］显著高于TNF-α单独刺激时（P<0.05）。（4）加入NF-κB抑制剂BAY 11-7082预处理HTR-8/SVneo细胞后再以TNF-α刺激，MMP-2、Slug、CXCR4 mRNA和蛋白的表达水平（mRNA：1.03±0.10、1.03±0.06、1.09±0.08，蛋白：1.09±0.03、1.49±0.03、1.12±0.03）均较TNF-α单独刺激时显著升高（P均<0.05）。 结论 URSA患者绒毛组织中TNF-α的表达水平较正常早孕期人工流产妇女明显升高，TNF-α可以通过NF-κB信号通路抑制侵袭因子MMP-2、Slug和趋化因子受体CXCR4的表达，降低绒毛外滋养细胞的侵袭力；而ETA可以通过抑制TNF-α对MMP-2、Slug和CXCR4的降调作用来改善TNF-α对于绒毛外滋养细胞侵袭力的抑制作用。

目的 分析基于前置血管妊娠期筛查诊断管理策略下的孕妇围产临床结局。 方法 回顾性收集并分析2015年1月至2020年12月在广州市妇女儿童医疗中心产前检查并分娩的前置血管孕妇的孕期筛查、诊断及孕期管理的临床资料，比较产前诊断的前置血管孕妇（产前组）和产时或产后诊断的前置血管孕妇（产时产后组）的围产儿结局。 结果 孕中期筛查诊断前置血管孕妇97例，其中15例前置血管于分娩前消退，82例通过产时、产后胎盘大体观和病理检查进一步明确诊断（即产前组）；产前超声筛查阴性但产时或产后确诊的前置血管孕妇15例（即产时产后组）。前置血管经腹联合经阴道彩色多普勒超声筛查的检出率为84.5%（82/97）。产前组82例前置血管孕妇中，孕28~32周规范促胎肺成熟完成率为96.3%（79/82）；孕34周前行急诊剖宫产术10例（12.2%，10/82），孕32周前行急诊剖宫产术6例（7.3%，6/82）。产前组的活产率为98.9%（88/89），新生儿存活率为100.0%（88/88）。产时产后组活产率为15/15，新生儿的存活率为13/15。产时产后组紧急剖宫产术分娩的新生儿Apgar评分及脐动脉血pH值均显著低于产前组急诊剖宫产术分娩的新生儿（P均<0.05），新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病的发生率、紧急输血率均显著高于产前组（P均<0.05）。 结论 基于高危人群前置血管的妊娠期筛查诊断管理策略是有效的，应用该策略可改善前置血管相关的新生儿结局。对于产前筛查的前置血管孕妇，建议孕32周前住院管理，孕34周前严密监测早产迹象以改善围产儿结局。

目的 探讨突变等位基因肿瘤异质性（MATH）与子宫癌肉瘤（UCS）临床病理特征的关系及其对预后的预测意义。 方法 从癌症基因组图谱（TCGA）项目的公共数据库下载并使用maftools R软件预处理UCS的测序数据及临床资料数据；采用t检验分析MATH值与UCS临床病理特征的关系；Kaplan-Meier法生存分析影响UCS患者总生存时间（OS）的因素，单因素及多因素Cox回归模型分析MATH值对UCS患者预后的预测意义。 结果 （1）56例UCS患者的MATH值为47.1±15.6。UCS患者的MATH值，年龄≤68岁患者显著高于年龄>68岁者（分别为52.2±15.1、41.9±14.7，P=0.012），TP53基因突变型患者显著高于TP53基因野生型者（分别为48.8±15.1、29.8±10.0，P=0.009），PTEN基因突变型患者显著低于PTEN基因野生型者（分别为35.8±16.6、50.1±14.0，P=0.004）；而不同体质指数、手术病理分期、种族以及FBXW7、PIK3CA、PPP2R1A基因突变状态UCS患者的MATH值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。（2）以56份UCS组织标本的MATH均值（为47.1）作为界值，将MATH值>47.1判定为高MATH，MATH值≤47.1判定为低MATH。单因素分析显示，MATH值、手术病理分期、术后放疗及术后化疗是影响UCS患者OS的危险因素（P<0.05）；多因素分析显示，MATH值（HR=0.32，95%CI为0.15~0.68）、手术病理分期（HR=2.23，95%CI为1.07~4.65）、术后放疗（HR=0.37，95%CI为0.17~0.78）是影响UCS患者OS的独立因素（P<0.05）。 结论 UCS患者的MATH值与患者年龄、PTEN基因及TP53基因突变型有关，且MATH值是UCS患者预后的潜在预测指标。

章鱼壶综合征（TTS）主要影响绝经后女性，但在围产期的报道逐渐增多，通常由情感或身体因素诱发，以胸痛、呼吸困难以及晕厥为主要临床表现。TTS大部分影像学表现为心尖及心室中部收缩下降，基底部收缩增强。临床治疗以对症支持为主。本文报道一例产妇因头孢唑林导致过敏性休克，使用肾上腺素后发生TTS、心源性休克，经体外膜肺氧合（ECMO）治疗后迅速好转。提示TTS也可发生在围产期，需要早期识别，积极对症处理，严重病例可使用ECMO治疗。

弥漫性子宫平滑肌瘤病（DUL）是一种罕见疾病，主要特征是子宫呈弥漫性、对称性增大，伴痛经、月经量多、不孕等。彩超检查常提示大量直径<3 cm的小肌瘤播散于整个子宫肌层和子宫腔。治疗方式以子宫切除为主，其他方式包括药物治疗、子宫动脉栓塞术和宫腔镜子宫肌瘤剔除术等。目前报道的病例数越来越多，但典型病例不多。本文报道了1例30岁同卵双胎姐妹同患DUL的诊疗过程，同时对本病相关的最新文献进行总结，积累相关诊疗经验。

尿失禁是严重影响中老年妇女生命质量的慢性疾病之一，治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗。盆底肌训练（PFMT）是主要的非手术治疗方法之一，欧洲泌尿外科协会（EAU）和国际尿失禁咨询委员会（ICI）将PFMT作为尿失禁保守治疗的一线推荐。许多研究报道证实了PFMT对女性尿失禁患者临床治疗的有效性，但其远期效果不确切，可能与训练方法及能否长期坚持有关。目前也缺乏对PFMT锻炼方法的报道。本文主要针对PFMT的研究现状及应用情况进行综述，旨在为临床更好地实施PFMT提供参考依据。

子宫颈癌是影响全球女性健康的第4大恶性肿瘤，也是我国女性第6位高发恶性肿瘤。绝大多数子宫颈癌及癌前病变是由高危型HPV持续感染引起的。近年来，随着对HPV致癌的分子学机制研究的不断深入，发现HPV E6和（或）E7（E6/E7）基因的激活与子宫颈病变的发生、维持及进展有密切关系，故其作为潜在的治疗靶点受到了学者们的广泛关注。本文从治疗性疫苗、基因编辑治疗、免疫治疗和植物药治疗几个方面综述目前靶向HPV E6/E7基因的治疗在子宫颈癌及其癌前病变中应用的研究进展，希望为临床治疗子宫颈癌及其癌前病变提供新的研究思路和策略。