2021年 · 第56卷第09期

近年来，去化疗处理逐渐成为卵巢上皮性癌（卵巢癌）研究领域的热点问题。这种处理方式通过采用分子靶向治疗或免疫治疗替代化疗，让更多患者免受化疗所带来的心理恐惧和治疗痛苦，最终临床获益。去化疗处理是卵巢癌复发后让患者免除化疗的特殊的治疗策略。然而，去化疗处理仍存在着诸多争议，临床上也主要尝试用于多线化疗失败或无法耐受化疗的患者，故需要更多高质量的临床研究探讨适宜的免除化疗患者和精准的去化疗处理方案，为进一步解决卵巢癌耐药问题提供一种可选择的治疗方法，最终改善患者预后。

目的 探讨妊娠合并胎盘囊性病变的临床特征和围产结局。 方法 收集2000年1月至2020年1月浙江大学附属妇产科医院收治的妊娠合并胎盘囊性病变且有分娩结局和病理诊断结果的孕妇共48例，回顾性分析其临床特征、病理诊断和围产结局。 结果 48例妊娠合并胎盘囊性病变孕妇的年龄为（30±5）岁，超声检查的诊断孕周为（24±8）周。其中，25例产前超声检查提示胎盘胎儿面囊性包块，产后病理诊断均符合胎盘囊肿，活产率为100%（25/25），早产率为20%（5/25）。另23例产前超声检查提示胎盘区域“蜂窝样”囊性回声，其中10例病灶位于宫腔内、与正常胎盘的边缘相连，最终诊断为妊娠合并葡萄胎，活产率为4/10，活产儿早产率为2/4；13例病灶位于胎盘实质内，最终诊断为胎盘间叶发育不良4例、绒毛水肿9例，活产率为6/13，活产儿早产率为4/6。绒毛水肿孕妇的中位hCG水平［80 kU/L（60~110 kU/L）］低于妊娠合并葡萄胎［240 kU/L（180~430 kU/L）］和胎盘间叶发育不良孕妇［360 kU/L（210~700 kU/L）］，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.01）。 结论 对于产前检查发现妊娠合并胎盘囊性病变的孕妇，应首先影像学评估病灶形态、位置、有无血流等，产前影像学检查、母体血清学检查、侵入性产前诊断、病理及免疫组化检查有助于制定妊娠期诊疗方案。强调个体化管理，继续妊娠者应严密监测母儿安全情况。

目的 探讨改良式子宫颈环扎术用于治疗子宫颈机能不全孕妇的疗效。 方法 收集2014年4月至2020年6月因子宫颈机能不全于山东大学齐鲁医院（青岛）行改良式子宫颈环扎术的225例孕妇的临床资料进行回顾性分析，分别比较单胎与双胎妊娠、择期环扎术与应急环扎术、不同手术孕周、自然受孕与胚胎移植-体外受精（IVF-ET）者的手术成功率、足月产率、早产率、妊娠延长时间及新生儿出生体重。 结果 225例孕妇的手术孕周为14周~24周+5，中位分娩孕周为38周+2（35周+5~39周+3），妊娠时间延长（20.3±5.2）周，新生儿出生体重（3 065±735）g；总体手术成功率为92.9%（209/225），流产率为7.1%（16/225）；活产儿足月产率为73.7%（154/209），早产率为26.3%（55/209）；所有孕妇均无术中并发症发生。225例孕妇中，单胎妊娠202例（89.8%，202/225），双胎妊娠23例（10.2%，23/225）；行择期子宫颈环扎术201例（89.3%，201/225），行应急子宫颈环扎术24例（10.7%，24/225）；手术孕周为18周前共190例（84.4%，190/225），18周及以后共35例（15.6%，35/225）；自然受孕者176例（78.2%，176/225），IVF-ET助孕者49例（21.8%，49/225）。单胎、双胎妊娠孕妇的手术成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05），单胎妊娠孕妇的足月产率、新生儿出生体重及妊娠延长时间均显著高于双胎妊娠孕妇（P均<0.05）。择期与应急环扎术孕妇的手术成功率、足月产率、早产率及新生儿出生体重分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），择期环扎术孕妇的妊娠延长时间显著长于应急环扎术者（P<0.05）。不同手术孕周孕妇的手术成功率、足月产率、早产率及新生儿出生体重分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），18周及以前手术者妊娠延长时间显著长于18周及以后手术者（P<0.05）。IVF-ET受孕者的早产率显著高于自然受孕者（P<0.05）。 结论 改良式子宫颈环扎术能有效延长分娩孕周，降低早产率，且手术操作简便，易于推广，可作为子宫颈机能不全孕妇的手术选择。

目的 分析我国育龄期妇女产后2年内非意愿妊娠发生现状及其影响因素。 方法 在我国东、中、西部地区15个省市自治区的60家医院，采用结构式问卷调查2015年7月至2016年6月分娩的产妇，了解其产后2年内非意愿妊娠发生情况，探讨人口学特征、孕产史、母乳喂养、产后避孕启动及避孕方法等因素对产后非意愿妊娠发生风险的影响，采用描述性分析、寿命表法和Cox回归模型等方法进行统计学分析。 结果 共调查18 045例产妇，产后1年和2年累积非意愿妊娠率分别为5.3%（95%CI为4.5%~6.1%）和13.1%（95%CI为11.3%~14.8%）。Cox回归模型分析显示，低龄、少数民族、既往有流产史、阴道分娩、哺乳时间短以及产后避孕启动时间晚者，产后2年内非意愿妊娠的发生风险增加（P均<0.01），未发现产后非意愿妊娠发生风险与地区、分娩机构有关（P均>0.05）。 结论 我国产后2年内非意愿妊娠发生风险较高。服务机构应促进产妇（尤其是产后非意愿妊娠高风险人群）在产后首次性生活时乃至之前使用高效避孕方法。

目的 探讨子宫颈原位腺癌（AIS）基于切缘状态的分层管理方案。 方法 收集2010年1月至2015年12月在复旦大学附属妇产科医院行子宫颈环形电切（LEEP）术，术后病理诊断为AIS的患者249例，回顾性分析其临床病理资料，探讨LEEP术后切缘状态与病灶残留的关系，并采用多因素logistic回归法分析影响子宫颈AIS患者LEEP术后病灶残留的相关因素。 结果 （1）249例子宫颈AIS患者的诊断年龄为（40±8）岁（范围：23~71岁）。249例子宫颈AIS患者中，19例有病灶残留，病灶残留率为7.6%（19/249）。其中，LEEP术后病理诊断为单纯AIS者69例，其病灶残留率为13.0%（9/69），LEEP术后病理诊断为AIS+高级别鳞状上皮内病变者180例，其病灶残留率为5.6%（10/180），两者比较，差异有统计学意义（χ2=3.968，P=0.046）；多灶性病变者33例，其病灶残留率为21.2%（7/33），单灶性病变者216例，其病灶残留率为5.6%（12/216），两者比较，差异有统计学意义（χ2=7.858，P=0.005）。181例术前行子宫颈管搔刮术（ECC）患者中，ECC阳性患者的病灶残留率为14.0%（14/100），显著高于ECC阴性者［4.9%（4/81）；χ2=4.103，P=0.043］。（2）249例子宫颈AIS患者中，LEEP术后切缘阳性者88例，切缘阳性率为35.3%（88/249）；切缘阳性患者的病灶残留率（14.8%，13/88）显著高于切缘阴性者［3.8%（6/156）；χ2=9.355，P=0.002］。249例子宫颈AIS患者中，LEEP术后152例行子宫全切除术、97例未行子宫切除术；LEEP术后行子宫全切除术患者的年龄为（43±7）岁，显著高于97例未行子宫切除术者［（37±8）岁；t=6.518，P<0.01］；LEEP术后行子宫全切除术患者中有生育要求者3例，占2.0%（3/152），显著低于未行子宫全切除术者［38例，占39.2%（38/97）；χ2=59.579，P<0.01］。152例LEEP术后行子宫全切除术的患者中，18例有病灶残留，病灶残留率为11.8%（18/152），其中切缘阳性患者的病灶残留率显著高于切缘阴性者［分别为18.8%（12/64）、7.0%（6/86）；χ2=4.861，P=0.028］。97例LEEP术后未行子宫全切除术患者的中位随访时间为32个月（范围：4~70个月），随访期内子宫颈AIS复发3例（3.1%，3/97），进一步行子宫全切除术，未发现浸润性腺癌。（3）多因素logistic回归法分析显示，切缘阳性（OR=4.098，95%CI为1.235~13.595，P=0.021）、多灶性病变（OR=5.464，95%CI为1.494~19.981，P=0.010）为影响子宫颈AIS患者LEEP术后病灶残留的独立危险因素。 结论 子宫颈AIS患者LEEP术后的管理，建议以切缘状态作为一级分层管理指标，以年龄、生育需求作为二级分层管理指标，结合病灶残留的高危因素综合评估，制定个体化的治疗方案。

目的 探讨冻融胚胎移植周期中子宫内膜转化日子宫内膜厚度与异位妊娠发生的关系并进行阈值效应分析。 方法 回顾性分析2013年1月至2020年8月在河南省人民医院生殖中心行激素替代疗法准备子宫内膜的冻融胚胎移植的不孕症患者的临床资料，共纳入16 592个周期，以子宫内膜转化日子宫内膜厚度分为<8 mm、8~<10 mm、10~<12 mm、≥12 mm，通过单因素分析、分类多因素logistic回归分析、曲线拟合及阈值效应分析探讨子宫内膜转化日子宫内膜厚度对冻融胚胎移植周期异位妊娠率的影响。 结果 16 592个周期中，10 025个周期临床妊娠，136个周期异位妊娠，异位妊娠率为1.36%（136/10 025），活产率为42.70%（7085/16 592）。以子宫内膜厚度<8 mm作为对照，调整混杂因素后，分类多因素logistic回归分析显示，卵裂期胚胎移植在子宫内膜厚度≥12 mm时，异位妊娠率明显降低（P<0.05）；囊胚移植时随子宫内膜厚度增加异位妊娠率无明显差异（P均>0.05）。阈值效应分析结果显示，当子宫内膜厚度<9 mm时，异位妊娠率随子宫内膜厚度增加而显著下降，卵裂期胚胎移植周期子宫内膜厚度每增加1 mm异位妊娠率降低30%（OR=0.70，95%CI为0.52~0.94，P=0.017），囊胚移植周期子宫内膜厚度每增加1 mm异位妊娠率降低33%（OR=0.67，95%CI为0.46~0.97，P=0.036）。 结论 在冻融胚胎移植周期中，子宫内膜厚度与异位妊娠率呈曲线关系，子宫内膜厚度达到阈值9 mm之前，异位妊娠率随子宫内膜厚度增加而显著下降。

目的 研究肥胖型和非肥胖型多囊卵巢综合征（PCOS）患者血中肥胖抑制素（obestatin）、血管活性肠肽（VIP）、胰高血糖素样肽1（GLP-1）、胆囊收缩素（CCK）和酪酪肽（PYY）5种脑肠肽的水平并评估其在PCOS中的临床应用价值。 方法 选取2017年9月至2019年10月在杭州市妇产科医院就诊的PCOS患者32例，以15例同期就诊的非PCOS患者为对照组，根据体质指数（BMI）将PCOS患者分为肥胖型PCOS组和非肥胖型PCOS组各16例，分别检测空腹血清中脑肠肽、血糖、胰岛素、脂代谢以及生殖激素水平，采用SPSS 22.0和GraphPad Prism 8软件进行统计学分析。 结果 肥胖型PCOS组患者血清中高密度脂蛋白、LH水平和LH/FSH比值均显著低于非肥胖型PCOS组患者（P均<0.05），其BMI、三酰甘油和低密度脂蛋白水平显著高于非肥胖型PCOS患者和对照组（P均<0.05）。PCOS患者血清中obestatin水平显著低于对照组（P<0.05），GLP-1、CCK和PYY水平则显著高于对照组（P均<0.05）。肥胖型PCOS组患者血清中VIP水平显著低于非肥胖型PCOS组患者（P<0.05），GLP-1水平显著高于非肥胖型PCOS组患者（P<0.05），而obestatin、CCK和PYY在两种类型PCOS组间无显著差异（P均>0.05）。相关性分析结果显示，PCOS患者血清中GLP-1水平与BMI、obestatin水平与FSH水平均明显正相关（P均<0.05）。 结论 PCOS患者体内激素和脂代谢水平异常，其中肥胖型PCOS患者更易发生激素和脂代谢紊乱。肥胖型和非肥胖型PCOS患者血中脑肠肽obestatin、VIP、GLP-1、CCK和PYY水平异常，其中GLP-1和obestatin可能参与了PCOS患者体内激素和脂代谢水平的调节。脑肠肽CCK、PYY和GLP-1具有潜在的PCOS临床诊断应用价值。

复发性流产病因复杂，因母儿血型不合引起的复发性流产罕见。本文报道1例复发性流产9次合并抗-PP1Pk抗体IgG阳性的患者，抗体滴度为1∶256。第10次妊娠前未治疗，妊娠后12周采用静脉用免疫球蛋白及血浆置换术治疗，孕14周+5保胎失败，但未行胚胎基因芯片检查。本文结合文献复习，探讨抗-PP1Pk抗体阳性发生的原因、发生率，讨论PP1Pk血型不合导致复发性流产的可能机制以及本例治疗失败的原因，进一步分析PP1Pk血型不合引起复发性流产的治疗时机及监测指标。同时提醒读者对罕见病例应进行完整的临床资料收集。

本文报道2例Lynch综合征相关的女性生殖器官腺癌的诊治经过，并结合文献复习，探讨Lynch综合征相关女性生殖器官腺癌的诊治方法。2例患者中，1例是Lynch综合征相关的子宫颈腺癌Ⅱb期患者，行同步放化疗失败后，应用派姆单抗+贝伐单抗+奥沙利铂方案治疗，共8个疗程；另1例是卵巢子宫内膜样腺癌、子宫内膜癌合并结肠癌患者，手术治疗后应用派姆单抗巩固治疗3个疗程。2例患者治疗后已分别随访25、34个月，均无瘤生存。

妊娠期卵巢肿瘤的发生率<5%，大部分为良性肿瘤，其中约5%为恶性肿瘤。本文回顾性分析1例妊娠合并晚期卵巢上皮性癌（卵巢癌）患者并复习相关文献。孕妇37岁，因停经29周+4，发现盆腔包块1个月余，下腹胀6 d入院。入院后完善辅助检查，考虑卵巢恶性肿瘤可能，经多学科团队会诊后行剖宫产+腹腔探查术，术中快速冰冻病理检查提示低分化癌，遂行广泛性腹膜切除的肿瘤细胞减灭术，术后病理诊断：高级别卵巢浆液性癌Ⅲc期。术后予紫杉醇+卡铂方案化疗6个疗程，化疗结束1个月后复查全腹CT未见异常。妊娠合并晚期卵巢癌较罕见，治疗策略需兼顾孕周、手术病理分期、病理类型和孕妇及家属的期望值，给予高度个体化的处置。

灾难性抗磷脂综合征（CAPS）是抗磷脂综合征（APS）的一种罕见形式，临床特征包括骤然起病（1周内）、广泛性血管内血栓形成、多器官功能衰竭和系统性炎症反应。由于CAPS病情严重、可能迅速恶化，导致不良母儿结局，孕产妇死亡率高，预后差，因此对于可疑CAPS的孕妇应立即组建多学科团队进行管理，早期诊断和积极应用“抗凝治疗+糖皮质激素+静脉用免疫球蛋白或血浆置换”三联治疗方案是改善预后和存活率的关键。

复发性流产的患者中有40%~50%原因不明，称为原因不明复发性流产（URSA），URSA主要与免疫失衡相关。母亲对胚胎的免疫耐受在胚胎种植及生长发育中起到至关重要的作用。母胎界面存在的免疫细胞及分泌的细胞因子对母胎免疫耐受的形成起着非常关键的作用，这其中包括：滋养细胞表达的人白细胞抗原G及蜕膜自然杀伤细胞可以促进子宫螺旋动脉血管重塑，蜕膜调节性T淋巴细胞和蜕膜基质细胞的作用，母胎免疫耐受相关的细胞因子以及自身免疫性抗体。本文对母胎免疫耐受与URSA之间的关系及作用机制进行综述。

早期卵巢上皮性癌（卵巢癌）的淋巴结转移率为10%~30%，准确评估淋巴结转移状态与手术病理分期、制定治疗方案和患者预后相关。美国国立综合癌症网络指南推荐，早期卵巢癌应行全面分期手术，系统性淋巴结切除最好达肾血管水平。而系统性淋巴结切除术不仅会带来一系列并发症，且尚无研究证实其在早期卵巢癌患者中的治疗作用。因此，需科学评估淋巴结转移状态，精准切除可疑转移的淋巴结。本文复习国内外文献，对卵巢癌患者的淋巴结转移规律以及前哨淋巴结检测技术在早期患者中应用的研究进展进行综述。

子宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，至今仍严重威胁我国女性的健康。为实现加速消除子宫颈癌的全球战略，推进HPV疫苗在我国的应用，根据全球包括我国HPV疫苗的随机对照临床试验数据，以及全球应用HPV疫苗10余年的真实世界研究数据，我国专家制定了《人乳头瘤病毒疫苗临床应用中国专家共识》，对一般人群和特殊人群如何接种HPV疫苗，提出了明确的推荐意见，并对接种HPV疫苗中需要注意的问题做了详细的说明和指导，旨在更好地指导临床医师了解和掌握HPV疫苗的应用原则。