2021年 · 第56卷第11期

妊娠期血压管理是保障母胎安全与健康的关键措施，也是妊娠期高血压疾病防治的核心问题。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织产科、心内科专家，结合国内外现状，历时3年，经过多次认真讨论，跨学科共同编写了《妊娠期血压管理中国专家共识（2021）》。本共识首先明确了妊娠期血压管理的指导思想，即妊娠期血压管理不仅仅是发生高血压以后如何进行治疗和处理，而更重要的是应该将关注点放在采取规范、有效的措施使其不发生高血压或者减少高血压的发生风险，将妊娠期高血压疾病管理的关口前移，在理念上从传统的疾病诊疗转变为健康的保障与促进。本共识确定了妊娠期血压管理的基本原则，即动态评估、序贯诊断和全程管理；本共识的基本内容包括妊娠期血压生理变化特征、血压的规范测量、妊娠期血压管理中涉及的相关诊断问题、正常血压孕妇的管理、子痫前期高危孕妇的血压管理、慢性高血压患者的血压管理、妊娠期低血压的管理、家庭血压监测与管理、产后血压监测与管理九大类，共凝练了14条专家共识与推荐意见。本共识的目的在于转变产科医护人员的血压管理理念，规范血压管理行为，维持妊娠期理想血压水平，预防或降低妊娠期间的高血压发生风险，及时发现血压异常，降低不良妊娠结局发生风险，推动我国妊娠期血压管理相关科学研究。

子宫阴道发育异常的发生率约为7%，大多无症状，有症状者多为梗阻性子宫阴道发育异常。梗阻性子宫阴道发育异常的主要表现为青春期后闭经、痛经、盆腔痛、反复阴道排液、不孕或难产。对于此类患者的准确诊断和正确处理对于预后至关重要，疾病评估应完整、对于发育异常的认识应清晰、术前咨询应充足、手术干预应周全、术后应长期管理。对于此类疾病，目前国内尚存在诊疗观念不清晰、诊疗过程不规范的情况。为此，结合国际指南，中国医师协会妇产科医师分会女性生殖道畸形学组对梗阻性子宫阴道发育异常形成了国内专家共识，以推动此类疾病临床实践的规范实施。

管控妊娠期高血压，产科医师不该局限在自我意识范畴内，也不能生搬硬套非妊娠期血压管控模式，而需要提升妊娠期高血压管控特色的认知水平。不忘记妊娠期血压管理特点，加强对各类高血压的识别，早期管理并动态监测，掌握非药物性和药物性抗高血压治疗手段，学会如何在中国选择应用抗高血压药物，凡此种种，都是减少妊娠期高血压疾病的发生、减少重度高血压的发生、减少高血压疾患对母儿损害环环相扣之节点。

目的 探讨早发和晚发子痫前期高危因素的差异，提高对子痫前期高危因素的认识。 方法 回顾性分析2018年我国160家医疗机构子痫前期孕妇的临床资料，共21 000例，其中早发子痫前期 8 031例（早发组），晚发子痫前期 12 969例（晚发组）。比较早发组与晚发组孕妇各高危因素及不同体质指数（BMI）、年龄分层的占比情况。 结果 （1）高危因素的单因素分析：早发组与晚发组各高危因素的占比分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）；其中，早发组的初产妇、多胎妊娠占比均显著低于晚发组，高龄、未规律产前检查、肥胖、高血压家族史、子痫前期史、糖尿病、慢性肾脏疾病、免疫系统疾病、辅助生殖技术受孕的占比均显著高于晚发组。（2）BMI分层分析：早发组BMI≥24 kg/m2孕妇占比［分别为48.2%（2 828/5 872）和45.5%（4 177/9 181），P=0.001］及BMI≥28 kg/m2孕妇占比［分别为19.5%（1 143/5 872）和18.0%（1 656/9 181），P=0.028］均显著高于晚发组。（3）年龄分层分析：早发组35~39岁孕妇占比［分别为21.8%（1 752/8 023）和17.6%（2 118/12 068），P<0.01］、40~44岁孕妇占比［分别为6.8%（545/8 023）和5.4%（649/12 068），P<0.01］、≥45岁孕妇占比［分别为0.7%（58/8 023）和0.5%（57/12 068），P=0.021］均显著高于晚发组。（4）多因素分析：高龄（≥35岁）、多胎妊娠、未规律产前检查或由外院转入、高血压家族史（包括父系、母系及父母两系）、既往子痫前期史、慢性肾脏疾病、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征）以及辅助生殖技术受孕均是影响子痫前期严重程度的风险因素（P均<0.05）。 结论 有年龄≥35岁、孕前BMI≥24 kg/m2、高血压家族史、既往子痫前期病史、慢性肾脏疾病、免疫系统疾病（主要包括系统性红斑狼疮及抗磷脂抗体综合征）、辅助生殖技术受孕这些高危因素的孕产妇更易发生早发子痫前期。

目的 建立江苏省妊娠期妇女的孕周-血压曲线和各百分位数对应的血压值，研究各孕期血压<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的孕妇，最终发生妊娠期高血压或子痫前期者的血压变化规律。 方法 建立前瞻性妊娠期纵向队列，于2017年7月至2020年9月在南京大学医学院附属鼓楼医院招募早孕期（11~13周+6）单胎妊娠妇女，并于中孕期（19~23周+6）、晚孕期（30~33周+6）、近预产期（35~38周+6）进行随访。妊娠相关信息录入Viewpoint 6.0软件进行数据管理，采用标准血压测量方法现场测量血压。使用最小均方误差（LMS）函数拟合孕周-血压曲线，并计算每个随访时间点的各百分位数对应的血压。采用logistic回归法计算血压≥第95百分位数（P95）的孕妇妊娠期高血压或子痫前期发生率的OR值。 结果 最终3 728例单胎妊娠妇女纳入本研究，包括正常妊娠孕妇3 490例（93.62%，3 490/3 728），妊娠期高血压或子痫前期孕妇238例（6.38%，238/3 728）。孕周-血压曲线显示，与早孕期比较，收缩压、舒张压、平均动脉压均在中孕期下降，但下降幅度较小，均在2 mmHg以内；而在同一孕期，收缩压、舒张压、平均动脉压的P95与第50百分位数（P50）比较上升幅度较大，分别增加14、11、11 mmHg左右。妊娠期高血压或子痫前期的发生风险，早孕期收缩压≥P95的孕妇为收缩压<P95者的4.36倍（95%CI为2.99~6.35），早孕期舒张压≥P95的孕妇为<P95者的5.22倍（95%CI为3.65~7.46），早孕期平均动脉压≥P95的孕妇为<P95者的5.14倍（95%CI为3.61~7.32）；接近预产期时，相应的发病风险分别为16.76、27.45和27.31倍。不同孕期，收缩压、舒张压、平均动脉压每增加1 mmHg，妊娠期高血压或子痫前期的发生风险相应增加，早孕期分别升高24%（OR =1.24，95%CI为1.15~1.33）、44%（OR=1.44，95%CI为1.31~1.59）、47%（OR=1.47，95%CI为1.33~1.61）；中孕期与早孕期相似；晚孕期的发病风险进一步升高；接近预产期时，舒张压或平均动脉压每升高1 mmHg，可使发病风险增加100%以上，收缩压每升高1 mmHg，发病风险增加58%。收缩压、舒张压、平均动脉压预测妊娠期高血压或子痫前期的受试者工作特征曲线下面积相似，且预测效能均不佳。 结论 建立孕期的血压百分位数有助于妊娠期高血压或子痫前期高风险孕妇的识别；孕期血压≥血压值的P95但未达到140/90 mmHg的孕妇，妊娠期高血压或子痫前期的发生风险与血压<P95者相比已显著增加。

目的 分析单一三级医疗转诊中心终止妊娠的重度子痫前期（SPE）孕妇的临床特点，探讨在三级转诊系统内防控和延缓SPE及其严重并发症发生的可行性及提升的关键点。 方法 回顾性分析2020年1月至12月在北京大学第三医院（为北京市三级医疗转诊中心之一）住院治疗并终止妊娠的217例SPE孕妇的临床资料，分析比较基层医疗机构转诊（外院转诊组）与三级医疗转诊中心规律产前检查（本院组）的SPE孕妇的临床特点、发病风险因素和严重并发症的发生情况，以及转诊时机对临床特点和围产结局的影响。 结果 （1）临床特点：217例SPE孕妇中，外院转诊组84例，本院组133例。外院转诊组SPE孕妇与本院组比较，中位临床诊断孕周［分别为31.5周（28.1~34.6周）、35.6周（33.3~37.2周）；Z=-6.547，P<0.01］、终止妊娠孕周［分别为32.3周（29.5~35.1周）和36.3周（34.4~37.5周）；Z=-6.554，P<0.01］、严重并发症出现孕周［分别为30.6周（26.4~32.7周）和34.9周（32.7~36.5周）；Z=-4.040，P<0.01］均显著提早，孕产妇ICU入住率［分别为10.7%（9/84）、3.8%（5/133）；χ²=4.126，P=0.042］、新生儿ICU入住率［分别为72.9%（51/70）、54.7%（70/128）；χ²=6.286，P=0.012］均显著升高，活产率显著低于本院组［分别为83.3%（70/84）、96.2%（128/133）；χ²=10.736，P=0.001］。（2）风险因素分析：外院转诊组中肥胖、高龄或子痫前期史者 SPE临床诊断孕周和终止妊娠孕周均明显早于本院组（P均<0.05）；存在慢性高血压者，外院转诊组孕妇严重并发症出现孕周明显早于本院组（P<0.05）；无明确发病风险因素者，外院转诊组SPE的临床诊断孕周、终止妊娠孕周、严重并发症出现孕周均显著早于本院组（P<0.05）。（3）严重并发症发生情况：外院转诊组和本院组严重并发症的前3位均为高血压脑病或脑血管意外［分别为20.2%（17/84）、7.5%（10/133）］、HELLP综合征［分别为7.1%（6/84）、8.3%（11/133）］、胎盘早剥［分别8.3%（7/84）、7.5%（10/133）］，外院转诊组高血压脑病或脑血管意外的发生率明显高于本院组（χ²=7.645，P=0.006）。（4）转诊时机：转诊时机分为严重并发症出现后转诊（8.3%，7/84）、临床发病后转诊（67.9%，57/84）、出现预警信息后转诊（14.3%，12/84）和发现发病风险因素后转诊（9.5%，8/84）。转诊时机越早，从临床诊断至严重并发症出现的间隔时间、转诊至终止妊娠的间隔时间、转诊至严重并发症出现的间隔时间越长（P均<0.05），新生儿ICU入住率越低，活产率越高；出现严重并发症后转诊的孕产妇ICU入住率明显高于其他转诊时机者（P<0.05）。 结论 SPE可以发生在各级医院；三级医疗转诊中心虽可延缓SPE的发病时间及严重并发症的发生时间，但仍有必要进一步提高防控意识；基层医疗机构应早期识别SPE的发生风险并及时转诊，此是改善母儿结局及充分发挥转诊系统作用的重要环节。

目的 探讨宫角妊娠的临床特点并比较各种手术方式的疗效，分析术后发生持续性异位妊娠（PEP）的高危因素。 方法 本研究为单中心回顾性研究，收集2012年6月至2020年12月在中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院接受手术治疗的宫角妊娠患者，手术治疗方式包括清宫术（在超声监视下或腹腔镜监视下）、宫角切开取胚或宫角切除术（手术入路为腹腔镜或开腹）。采集接受手术治疗的宫角妊娠患者的术前基线资料、围手术期治疗及术后是否发生PEP等临床资料，比较各种手术方式的疗效，并分析发生术后PEP的高危因素。 结果 本研究共纳入109例经手术治疗明确诊断的宫角妊娠患者，其年龄为（32.9±4.8）岁；其中18例术后发生了PEP，术后PEP的发生率为16.5%（18/109）。经产妇（OR=7.639，95%CI为2.063~28.279，P=0.001）、病灶最大径<1.5 cm（OR=8.600，95%CI为2.271~32.571，P=0.002）是影响宫角妊娠患者术后发生PEP的危险因素。在宫角妊娠的各种手术治疗方法中，超声监视下清宫术后PEP的发生率最高（56.0%，14/25），明显高于腹腔镜监视下清宫术（1/10；χ2=6.172，P=0.013）；清宫术后PEP的发生率（42.9%，15/35）显著高于宫角切开取胚或宫角切除术（4.1%，3/74；χ2=25.950，P<0.01）。宫角妊娠手术中切除患侧输卵管及围手术期使用甲氨蝶呤（MTX）的患者术后PEP的发生率分别与未处理者比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 经产妇、病灶最大径<1.5 cm以及超声引导下清宫术是宫角妊娠术后发生PEP的危险因素。宫角妊娠患者宜行宫角切开取胚或宫角切除术；若患者具备行清宫术的条件，建议在腹腔镜监视下进行。对于手术病灶清除确切的患者，不推荐常规预防性使用MTX。

目的 探讨BRCA基因致病性突变表型在遗传性乳腺癌-卵巢上皮性癌（卵巢癌；HBOC）综合征与散发性卵巢癌（SOC）患者中的差异。 方法 本研究为探索性研究，纳入标准是2018年11月至2019年12月山西省肿瘤医院收治的284例未经选择（指连续性病例）的卵巢癌患者，行高通量DNA测序，测序范围包括BRCA1和BRCA2基因全编码区、外显子-内含子连接区、非翻译区、启动子区。收集BRCA基因致病性突变的卵巢癌患者，进行突变位点分析，比较HBOC综合征与SOC患者BRCA基因致病性突变表型的差异。 结果 （1）284例卵巢癌患者中，BRCA基因致病性突变者77例，突变率为27.1%（77/284），其中BRCA1基因突变率为19.7%（56/284）、BRCA2基因突变率为6.7%（19/284）、BRCA1/2基因共同突变率为0.7%（2/284）。284例卵巢癌患者中，73例HBOC综合征患者的BRCA基因致病性突变率为43.8%（32/73），显著高于211例SOC患者的突变率［21.3%（45/211）；χ2=13.905，P<0.01］；其中，BRCA1基因突变率HBOC综合征患者高于SOC患者［分别为87.5%（28/32）、62.2%（28/45）］，BRCA2基因突变率HBOC综合征患者低于SOC患者［分别为6.2%（2/32）、37.8%（17/45）］，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。77例BRCA基因致病性突变患者中，75例患者为1个位点突变，2例为多个位点突变（包括1例同时2个位点突变、1例同时3个位点突变），共有突变位点80个，突变类型以移码突变（55.0%，44/80）和无义突变（31.2%，25/80）为主。（2）73例HBOC综合征患者中，存在BRCA基因致病性突变者32例，其中突变发生于BRCA1基因者28例，主要位于BRCA1基因外显子11和24（分别为9、7例）；而突变发生于BRCA2基因者仅2例，均位于BRCA2基因外显子11；另有2例为多个位点突变。211例SOC患者中，存在BRCA基因致病性突变者45例，其中突变发生于BRCA1基因者28例，主要位于BRCA1基因为外显子11和24（分别为15、2例）；突变发生于BRCA2基因者17例，主要位于BRCA2基因外显子11（11例）。（3）本研究新发现BRCA基因致病性突变位点34个，其中位于BRCA1基因20个，包括1个位点位于内含子6，为301+1G>A，其余19个位点位于外显子，为283_286delCTTG、68_69delAG、132C>T、514_547+3del37、742delA、1126_1129delAATA、1196delA、1352_1364del、1465G>T、2171delC、2341G>T、3359_3363delTTAAT、4085_4086ins11、4161_4162delTC、4165_4166delAG、4258G>T、4338_4339del8insAGAA、4468G>T、4783delA；位于BRCA2基因14个，包括1个位点位于内含子7，为631+1G>A，其余13个位点位于外显子，为2648delT、2914A>T、2950_2951insG、4357+1G>A、5054C>T、5257A>T、5291_5292insTC、5913delT、3593delA、6091_6092insA、6135_6136delTT、7452delT、9097_9098insA。重复突变共有28例，均位于BRCA1基因，其中位点5470_5477del8重复6次，981_982delAT重复3次，这两个位点可能是卵巢癌患者的始祖突变。 结论 HBOC综合征患者的BRCA基因致病性突变率显著高于SOC患者；HBOC综合征患者的BRCA基因致病性突变位点好发于BRCA1基因外显子11和24，而SOC患者主要发生于BRCA1基因外显子11和24以及BRCA2基因外显子11。BRCA1∶5470_5477del8、BRCA1∶981_982delAT两个位点可能是中国卵巢癌患者的始祖突变，新发现的BRCA基因致病性突变位点34个，丰富了中国人群BRCA基因突变谱。

阴道斜隔综合征是一种少见的女性生殖系统畸形，其主要临床特征为双子宫、双子宫颈、双阴道（一侧阴道完全或不完全闭锁），多伴有闭锁阴道侧肾缺如，临床表现多为痛经、腹部包块、阴道不规则流血、阴道异常分泌物等。阴道斜隔综合征合并妊娠少见，斜隔侧子宫妊娠更为罕见。本文报道1例Ⅱ型阴道斜隔综合征合并斜隔侧宫内妊娠难免流产患者，并结合文献对其临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方式等方面进行探讨，以提高临床医师对阴道斜隔综合征的认识，更为恰当地处理阴道斜隔综合征合并斜隔侧子宫妊娠。

先天性心脏病是全球最常见的出生缺陷，也在我国出生缺陷中占首位。胎儿心脏异常往往是遗传和环境因素共同作用的结果，但大多数病因仍不十分明确。随着超声检查水平的提高，许多心脏畸形可以在产前被发现。同时，随着医疗水平的进步，许多心脏异常胎儿出生后能被有效治疗并且能获得较好的预后。胎儿心脏异常病因复杂，病种繁多，孕期的诊断、咨询、监测，分娩期的处理及出生后治疗，需要产科、胎儿医学、超声科、遗传咨询科、儿科、小儿心脏外科多学科协作处置，从而利于先天性心脏病患儿出生后及时获得治疗，改善近远期预后。本文对胎儿心脏异常的孕期筛查与咨询、孕期治疗、分娩期处理及其中的多学科协作策略进行综述。

子宫广泛性切除术（RH）是早期子宫颈癌手术治疗的标准术式。自2018年美国子宫颈癌腹腔镜手术路径研究（LACC）结果发布以来，腹腔镜手术在子宫颈癌治疗中的应用备受争议。从20世纪80年代首次实施腹腔镜RH至今，腹腔镜RH的发展已有30余年历史。本文就腹腔镜RH在早期子宫颈癌治疗中应用的有效性和肿瘤安全性的研究进展进行阐述。