2024年 · 第62卷第09期

肾小球疾病是最常见的一类儿童慢性肾脏疾病，糖皮质激素和经典免疫抑制剂一直是免疫介导的儿童肾小球疾病的标准治疗方案。近年来，B淋巴细胞在肾小球疾病中的作用逐渐受到重视，靶向B淋巴细胞的生物制剂作为新的策略，为难治性儿童肾小球疾病的缓解带来了新的希望。本文简要述评其应用现状及展望，以提高对生物制剂治疗儿童肾小球疾病的认识。

扩张型心肌病（DCM）是儿童常见的高度异质性心肌病，但其诊治尚无可供参考的共识或指南。近年来，心血管领域新技术和创新药物的快速发展为儿童DCM的诊治带来了新希望。中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及中华儿科杂志编辑委员会组织专家制订了本共识，着重关注儿童DCM诊断和治疗的相关问题，旨在提高儿童DCM诊治的规范性，从而提高其生存质量并改善预后。

5α-还原酶缺乏症（5α-RD）是46，XY性发育异常的常见病因之一，为常染色体隐性遗传病，临床表型谱广泛，从外生殖器完全女性化到基本正常男性外观，典型内分泌激素改变为睾酮/双氢睾酮升高。临床管理的核心在于早期精准诊断和抚养性别判定。临床诊疗中面临的争议多，国内外尚无针对此病的管理共识或指南。为规范5α-RD的临床管理，尽量减少不当诊疗，经多个学组多学科专家共同讨论，并参考国内外的最新研究进展，达成了5α-还原酶-缺乏症临床管理专家共识以供临床医师在实践中参考使用。

目的 综合评估儿童急性肾损伤（AKI）的预防措施，找寻有效预防方案。 方法 计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Cochrane Library数据库和相关文章参考文献列表，搜集预防儿童AKI的随机对照试验，时间限定为建库至2023年12月。按照纳入和排除标准筛选文献，对最终纳入文献进行数据提取和质量评价并进行传统和网状Meta分析和试验序贯分析（TSA）。 结果 共纳入21项研究，包含3 483例患儿。传统Meta分析和网状Meta分析显示，右美托咪定可以有效预防心脏术后或心脏造影术后患儿的AKI（OR=0.26、0.27，95%CI 0.11~0.64、0.13~0.58），远端缺血预处理（RIPC）可以有效预防心脏术后患儿的AKI（OR=0.43、0.44，95%CI 0.24~0.79、0.23~0.83）。传统Meta分析和针对脓毒症或脓毒性休克患儿的网状Meta分析显示，平衡盐溶液可以有效预防儿童AKI（OR=0.58、0.52，95%CI 0.42~0.79、0.37~0.73）。TSA显示右美托咪定（348例）和RIPC（666例）的总样本量均达到所需信息量（320、534例），平衡盐溶液的Z值曲线（累积Z=3.38）穿越TSA监测边界（Z=3.29）。 结论 右美托咪定可以降低心脏术后或心脏造影术后患儿群体AKI的发生风险，RIPC可以降低心脏术后患儿群体AKI的发生风险，平衡盐溶液可以降低脓毒症或脓毒性休克患儿群体AKI的发生风险。

目的 探讨利妥昔单抗（RTX）治疗儿童激素敏感型肾病综合征（SSNS）后外周血CD19+B细胞重建时间的影响因素。 方法 回顾性队列研究。选择2019年12月至2023年5月于郑州大学附属儿童医院肾脏风湿免疫科就诊且接受RTX治疗的42例SSNS患儿为研究对象，收集其一般资料、免疫抑制剂应用情况及实验室指标如CD19+B细胞计数、尿蛋白定量等。根据B细胞重建时间将研究对象分为早期重建组和晚期重建组。采用Logistic回归分析RTX治疗SSNS后B细胞重建时间的影响因素，并采用受试者工作特征（ROC）曲线分析其预测价值。 结果 42例患儿中男35例、女7例，起病年龄3.5（2.2，5.9）岁，应用RTX年龄（8.4±3.3）岁，B细胞重建时间为（152±53）d，早期重建组20例，晚期重建组22例。两组患儿在应用RTX前1年内激素累积剂量［0.29（0.16，0.50）比0.29（0.19，0.46）mg/（kg·d）］、应用他克莫司比例［65%（13/20）比45%（10/22）］、累积剂量［0.04（0.03，0.05）比0.03（0.03，0.06）mg/（kg·d）］和应用RTX时激素剂量［0.73（0.49，0.90）比0.71（0.58，0.89）mg/（kg·d）］、应用他克莫司比例［50%（10/20）比41%（9/22）］、剂量［0.03（0.02，0.04）比0.02（0.01，0.04）mg/（kg·d）］及应用RTX后他克莫司停用时间［71（42，91）比64（42，91）d］差异均无统计学意义（均P>0.05）。多因素回归分析显示，第2剂RTX应用后B细胞计数与重建时间相关（OR=0.26，95%CI 0.10~0.68，P=0.006），其预测重建时间ROC曲线下面积为0.89（95%CI 0.78~0.99，P<0.001），最佳截断值为0.925×106/L。 结论 既往和伴随应用他克莫司及其应用时长、RTX应用前1年内激素和他克莫司累积剂量及应用时的剂量不影响SSNS患儿B细胞的重建；第2剂RTX治疗SSNS后外周血B细胞计数（0.925×106/L）是重建时间的独立预测因素，可以较好预测重建时间并进行早期干预，维持疾病缓解。

目的 建立并验证我国健康儿童血清维生素K参考区间。 方法 横断面研究，根据我国东部、中部、西部、东北各区域0~14岁儿童人口分布比例，于2020年1月至2023年5月分层随机抽取807名0~14岁健康儿童作为研究对象，由12个省、自治区、直辖市16家医院完成样本收集。通过统一自制调查问卷收集儿童基本信息，采用液相色谱串联质谱法测定样本中血清维生素K1、维生素K2［四烯甲萘醌（MK-4）和甲萘醌-7（MK-7）］水平，直接法建立参考区间。按年龄分组，采用非参数检验Kruskal Wallis进行组间比较，采用非参数法确定参考区间（P2.5~P97.5）。另选取40名健康儿童（东部25名、中部10名、西部5名）进行小样本验证。 结果 807名儿童年龄5.00（2.00，9.81）岁，男495名（61.3%）、女312名（38.7%）。纳入795名1月龄至14岁儿童建立参考区间，其中1月龄至3岁（303名）、4~14岁（492名），参考区间血清维生素K1分别为0.09~4.54、0.10~1.73 μg/L，MK-7分别为0.07~1.42、0.19~2.03 μg/L。1月龄至14岁儿童MK-4参考区间为0~0.42 μg/L。验证样本血清维生素K1、MK-4和MK-7测定值落在参考限外均未超过2个。 结论 建立1月龄至14岁健康儿童维生素K1、MK-4、MK-7参考区间并通过验证，可应用于评估儿童维生素K营养状况。

目的 探讨丰富环境对早期经历反复操作性疼痛早产儿幼儿期行为发育的影响。 方法 横断面研究，纳入2016年10月至2021年3月在南京医科大学附属儿童医院高危儿门诊建档并随访至2岁的80例高危早产儿（既往在新生儿重症监护病房经历反复疼痛刺激），作为早产儿组；选取同期本院儿童保健科门诊体检的39名足月出生的2岁健康儿童，作为足月儿组。早产儿组根据丰富环境具体实施情况，分为早产儿干预组和早产儿对照组。收集3组儿童出生资料，测量2岁时生长发育指标，Gesell发育量表评估神经心理发育，儿童行为量表评估行为发育情况，收集唾液检测面对新奇事物不同时间点（基线、任务态、结束时）皮质醇水平，通过调查问卷评估家庭环境包括母亲育儿压力等。采用单因素方差分析和最小显著差异法（LSD）检验比较3组儿童体格发育情况、母亲育儿压力、神经心理发育和行为问题；重复方差分析和LSD检验比较3组唾液皮质醇的分泌变化；运用Pearson相关分析法分析儿童神经心理以及行为发育和皮质醇分泌的相关影响因素。 结果 早产儿干预组44例，其中男17例，出生胎龄（31.3±2.8）周；早产儿对照组36例，其中男29例，出生胎龄（32.5±2.6）周；足月儿组39名，其中男23名，出生胎龄（39.3±2.1）周。早产儿干预组和早产儿对照组在2岁时的身长、体重和头围均低于足月儿组（均P<0.05）。早产儿对照组儿童Gesell发育量表评估大动作、精细动作、适应性、语言和个人社交的发育商均低于足月儿组（91±7比97±6，88±9比94±6，89±8比99±8，84±10比100±15，89±7比95±6，均P<0.01）；早产儿干预组在大动作、精细动作、适应性和语言方面发育商均高于早产儿对照组（均P<0.05），与足月儿组差异均无统计学意义（均P>0.05）。早产儿对照组的新生儿重症监护病房经历针刺性操作次数与2岁时适应性发育商呈负相关（r=-0.48，P<0.05）。早产儿对照组儿童社交退缩、抑郁、躯体不适、攻击行为及破坏性行为得分均高于足月儿组和早产儿干预组（F=8.07、5.67、7.72、7.90、7.06，均P<0.05）；早产儿干预组与足月儿组差异均无统计学意义（均P>0.05）。早产儿对照组的行为问题（社交退缩、抑郁）均与母亲育儿压力呈正相关（r=0.66、0.50，均P<0.05）。在面对视觉新奇事物时，早产儿对照组唾液皮质醇随任务时间变化分泌水平持续高于足月儿组（P=0.006），与早产儿在新生儿重症监护病房经历的致痛性操作次数以及针刺性疼痛次数均呈负相关（r=-0.83、-0.80，均P<0.01）。早产儿干预组皮质醇随时间变化趋势与足月儿组差异无统计学意义（P=0.772）。 结论 丰富环境干预可改善在新生儿重症监护病房经历反复操作性疼痛的早产儿2岁时神经心理发育，纠正不良行为问题，下调任务态时皮质醇的高分泌水平。

目的 探讨儿童重症肺炎支原体肺炎（SMPP）发生塑形性支气管炎（PB）的临床特征及预测因素。 方法 回顾性队列研究。选取2018年1月1日至2023年10月31日天津市儿童医院马场院区呼吸科收治的SMPP合并PB的142例患儿为PB组，选取同期住院的274例未发生PB的SMPP患儿为非PB组，分析两组临床表现、实验室指标、影像学特征及治疗情况。采用Mann-Whitney U检验及χ2检验分析组间差异，采用Logistic回归分析SMPP患儿发生PB的危险因素，采用受试者操作特征（ROC）曲线分析对PB的预测价值。 结果 416例SMPP患儿中男197例、女219例，PB组142例，就诊年龄（6.9±2.9）岁，非PB组274例，就诊年龄（6.6±2.8）岁。PB组出现喘息、低氧血症、热峰值>40 ℃比例、发热持续时间、中性粒细胞计数、平均血小板体积、C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、铁蛋白水平均高于非PB组［16例（11.3%）比15例（5.5%）、14例（9.9%）比12例（4.4%）、57例（40.1%）比67例（24.5%）、10（8，12）比9（8，12）d、6.1（4.1，13.1）×109比5.0（3.7，6.8）×109/L、10.2（9.6，10.8）比9.4（8.9，10.1）fl、33.4（16.0，67.5）比23.0（10.4，56.1）mg/L、0.24（0.12，0.48）比0.16（0.09，0.31）μg/L、39.9（25.1，81.4）比31.3（18.3，59.3）ng/L、16.0（12.0，29.0）比14.0（10.0，24.3）U/L、38.5（28.0，52.5）比33.0（25.0，44.0）U/L、233（136，488）比156（110，293）μg/L，χ2=4.55、4.79、11.00，Z=2.25、4.00、6.64、2.76、2.98、3.09、2.22、2.62、4.18，均P<0.05］。多因素Logistic回归分析结果示，呼吸困难（OR=2.97，95%CI 1.35~6.55，P=0.007）、呼吸音减低（OR=2.40，95%CI 1.27~4.52，P=0.006）、中性粒细胞/淋巴细胞（NLR）（OR=2.07，95%CI 1.71~2.51，P<0.001）、乳酸脱氢酶（LDH）（OR=1.01，95%CI 1.00~1.01，P<0.001）、平均血小板体积/血小板计数（MPV/PLT）（OR=1.39，95%CI 1.13~1.71，P=0.002）、胸腔积液（OR=2.23，95%CI 1.21~4.13，P=0.011）、≥2/3肺叶实变（OR=1.84，95%CI 1.04~3.00，P=0.039）、肺不张（OR=1.98，95%CI 1.02~3.48，P=0.044）是儿童SMPP发生PB的危险因素。ROC曲线分析显示，NLR诊断PB的界值为2.79，灵敏度为0.89，特异度为0.69，曲线下面积（area under the curve，AUC）=0.86，P<0.001；LDH诊断PB的界值为474 U/L，灵敏度为0.63，特异度为0.65，AUC=0.70，P=0.003；MPV/PLT诊断PB的临界值为0.04，灵敏度为0.75，特异度为0.53，AUC=0.68，P=0.005。PB组患儿住院时间、糖皮质激素使用时间、使用糖皮质激素治疗及气管镜检查治疗≥2次患儿的比例均高于非PB组［9（8，12）比8（6，10）d、7（5，8）比 6（5，7）d、128例（90.1%）比218例（79.6%）、106例（74.6%）比54例（19.7%），Z=6.70、5.06，χ2=7.48、119.27，均P<0.05］。 结论 SMPP患儿呼吸困难、呼吸音减低、NLR值升高（>2.79）及胸腔积液是其发生PB的重要预测指标，有助于早期识别。

目的 总结脊髓性肌萎缩（SMA）疾病修正药物对1型患儿在急性呼吸衰竭后通气支持需求的影响。 方法 病例对照研究，纳入2020年1月至2023年7月于首都儿科研究所附属儿童医院呼吸内科因肺炎并急性呼吸衰竭住院的38例1型SMA患儿的临床特征、用药及通气支持需求情况。根据住院前是否开始并坚持使用诺西那生或利司扑兰分为治疗组和未治疗组；根据治疗组患儿出院后半年能否脱离长期持续依赖机械通气分为改善组与未改善组。组间比较采用独立样本t检验、χ2检验。 结果 38例患儿中男女各19例，因肺炎住院年龄1.3（0.6，2.0）岁。治疗组26例、未治疗组12例，治疗组出院半年后无需长期持续依赖机械通气者比例高于未治疗组［69%（18/26）比2/12，χ2=9.10，P<0.05］。改善组18例、未改善组8例，改善组首次发生急性呼吸衰竭的年龄更大［1.6（0.4，3.4）比0.5（0.3，0.7）岁，Z=2.07，P<0.05］，用药时间更长［3.6（2.4，8.7）比1.2（1.2，2.4）月，t=2.74，P<0.05］，合并基础疾病比例更小（1/18比6/8，χ2=13.58，P<0.05）。 结论 SMA疾病修正药物有助于1型患儿在急性呼吸衰竭后避免长期持续依赖机械通气，坚持更长时间用药、首次发生急性呼吸衰竭年龄更大、无基础疾病者更有可能避免。

目的 分析母体自身抗体介导的儿童完全性左束支传导阻滞（CLBBB）的临床特点、治疗方法及效果。 方法 回顾性分析2015年3月至2023年8月北京安贞医院和福建省立医院收治的9例母体自身抗体介导的CLBBB患儿治疗前后的临床特征、心电图、超声心动图变化情况，组间比较采用配对样本t检验。 结果 母亲阳性自身抗体中抗核抗体6例、抗干燥综合征抗原A抗体5例、抗Ro-52抗体 3例。9例患儿女1例、男8例，诊断CLBBB时年龄为1（2，13）月龄；有3例患儿出生3个月内测的阳性自身抗体和母亲一致。治疗上予以抗心力衰竭、营养心肌、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、糖皮质激素（GC）。治疗前肌钙蛋白I、N末端B型脑利钠肽前体（NT-proBNP）均有增高，分别为0.175（0.060，10.270）μg/L、420（327，12 865）ng/L，治疗后大多数降至正常。治疗后心电图QRS时限较治疗前明显缩短［（137±15）比（169±25）ms，t=3.76，P<0.001］，QTc间期较治疗前明显缩短［（433±41）比（514±27）ms，t=4.95，P=0.001］。治疗前超声心动图存在不同程度二尖瓣反流、三尖瓣反流，室间隔运动明显不协调，治疗后瓣膜反流及室间隔运动协调性明显改善，且治疗后LVEF较治疗前明显升高［（51±13）% 比（27±6）%， t=-6.66，P<0.001］。 结论 母体自身抗体介导的儿童CLBBB可在婴幼儿期出现慢性心力衰竭，及早予以抗心力衰竭、IVIG、GC治疗可改善临床表现。

目的 总结 CYP7B1基因变异致先天性胆汁酸合成障碍3型患儿的临床表型和遗传学特点。 方法 病例系列研究，回顾性分析2021年1月至2023年12月复旦大学附属儿科医院厦门医院感染科和厦门大学附属妇女儿童医院儿内科诊治的2例因CYP7B1基因变异致BASD3的临床资料和遗传学检测结果。并分别以“先天性胆汁酸合成障碍3型”“氧固醇7α-羟化酶”“BASD3”“Oxysterol 7α-Hydroxylase Deficiency”“Oxysterol 7α-Hydroxylase Gene”“CYP7B1 liver”为关键词检索中国知网、万方数据库和PubMed数据库自建库至2023年12月的中英文文献。对CYP7B1基因变异致BASD3患儿的主要临床表现和基因型特点进行描述和总结。 结果 2例BASD3患儿中男女各1例，就诊年龄分别为3月龄18日龄和2月龄7日龄，均以新生儿胆汁淤积症伴肝大就诊。生化提示高直接胆红素血症，转氨酶升高，但γ-谷氨酰转移酶（GGT）和总胆汁酸正常或基本正常。例1为CYP7B1基因c.525-526insCAAGTTGG（p.Asp176GInfs*15）和c.334C>T（p.Arg112Ter）复合杂合变异，经口服鹅脱氧胆酸治疗黄疸消退，肝功能恢复正常；例2为CYP7B1基因c.334C>T（p.Arg112Ter）纯合，确诊时已发生肝衰竭，口服鹅脱氧胆酸无效，因腹部增强CT提示血管源性肿瘤行亲体肝移植。文献复习符合检索条件英文文献9篇、无中文文献报道。包括本研究2例共报道12例患儿，男9例、女3例。所有BASD3患儿均在婴幼儿期起病，主要表现为黄疸、肝大和（或）脾大，部分伴有肝硬化、肝衰竭、肾肿大、低血糖、自发性出血。伴多囊肾5例。CYP7B1基因c.334C>T（p.Arg112Ter）为最常见变异，纯合4例，复合杂合2例。12例患儿中，口服鹅去氧胆酸治疗6例，自体肝存活4例；6例未用鹅去氧胆酸治疗，均肝移植或死亡。 结论 BASD3是一种罕见的遗传性胆汁淤积症，结合胆红素和转氨酶明显升高，而GGT和总胆汁酸正常可作为诊断线索。c.334C>T是CYP7B1基因常见致病变异。口服鹅去氧胆酸治疗可望避免患儿死亡或肝移植。

目的 总结儿童遗传性血管性水肿2家系的临床特征。 方法 回顾性分析2022年12月至2023年5月于深圳市儿童医院风湿免疫科确诊的2个遗传性血管性水肿家系患者的一般情况、临床表现、基因变异和实验室检查结果。并以“儿童”“青少年”“婴儿”“幼儿”“遗传性血管性水肿”“pediatric”“children”“adolescent”“infant”“toddler”和“hereditary angioedema”为关键词检索维普、万方、中国知网、PubMed、Web of Science、Google Scholar自建库至2024年1月相关文献，总结儿童遗传性血管性水肿诊断情况及临床特征。 结果 先证者1，女，12岁，以间断腹痛8年，加重伴呕吐2 d就诊。8年前无明确诱因出现腹痛，接受2次腹部手术，C1酯酶抑制物浓度0.46 g/L，C1酯酶抑制物功能<0.01，SERPING1基因c.1396C>G变异，确诊遗传性血管性水肿Ⅱ型，其他13名家庭成员中8例存在不同部位肿胀发作情况，2例已死亡。先证者2，女，17岁，因间断肢体肿胀2年余就诊，补体C4 0.09 g/L，C1酯酶抑制物浓度0.05 g/L，C1酯酶抑制物功能<0.01，SERPING1基因c.882C>G变异，诊断遗传性血管性水肿Ⅰ型。其他12名家庭成员中2例间断皮肤肿胀。文献复习符合检索条件中文文献0篇，英文文献15篇，共包含522例患儿，结合本组2个家系共524例儿童遗传性血管性水肿患者，其中5个家系以儿童为先证者。524例患儿中，263例（50.2%）有家族史调查结果，其中229例（87.1%）家族史阳性。初次发病年龄1~15岁，诊断延误时间-0.9~20.0年。257例（49.0%）患儿明确疾病分型，其中Ⅰ型234例（91.1%）。296例（56.5%）患儿的临床症状有详细描述，其中262例（88.5%）出现不同部位皮肤水肿，176例（59.5%）出现腹痛，61例（20.6%）出现咽喉上呼吸道水肿症状。 结论 遗传性血管性水肿以发作性皮肤及黏膜肿胀为主要表现，发作部位及特征存在个体化差异。儿童遗传性血管性水肿易被忽视，对于具有阳性家族史发作性皮肤及黏膜肿胀患者需要积极进行补体水平检测。

患儿　男，4岁，因“腹痛10余天，发现肾功能异常6 d”就诊。主要临床特点为先天性单肾、肾功能不全、面容特殊和生长发育落后。患儿母亲2次胚胎停育流产史，患儿有1姐姐6月龄时死亡。基因检测示ITGA8基因母源性c.333dup（p.Asp112Terfs*1）及父源性c.2888dup（p.Asn963Lysfs*2）复合杂合变异，根据美国医学遗传学与基因组学学会指南，分别评级为致病性变异和可能致病变异。结合临床表现和基因检测结果诊断为ITGA8基因变异相关肾发育不良和发育不全1型。

患儿　男，2月龄，因“发现血肌酐升高1个月余”就诊南京大学医学院附属金陵医院儿科。患儿有马兜铃酸科中药青木香摄入史，肾脏病理结果示急性肾小管间质损伤合并轻度慢性病变，肾小管基膜裸露。青木香草药经高效液相色谱法测定其马兜铃酸A含量为 39.95 mg/g，诊断为马兜铃酸肾病。婴儿马兜铃酸肾病主要表现为急性肾损伤，预后较差，需长期随访。

2例肌萎缩侧索硬化症女性患儿，发病年龄分别为13岁和10岁11月龄，均以右上肢无力起病，逐渐累及下肢，出现行走困难。全外显子基因检测均发现FUS基因新发杂合变异，例1携带c.1574C>T（p.Pro525Leu）变异，例2携带c.1575_1576dup（p.Tyr526Cysfs*4）为新变异。例1发病6个月死于呼吸衰竭，例2起病后10个月进展为竖头不稳，不能独坐，四肢活动障碍。

患儿　女，10岁，因“4 d前晕厥1次”就诊，临床表现为晕厥、智力障碍、生长发育落后。多次心电图提示QTc间期延长。全外显子测序发现NAA10基因c.125C>T（p.S42F）杂合突变，为自发变异，诊断为NAA10基因相关智力障碍伴长QT间期综合征。该突变目前报道较少，予以普萘洛尔治疗后患儿未再出现晕厥，复查心电图提示QTc间期较前缩短。

近年来，儿童肥胖患病率迅速上升。肥胖作为我国常见慢性病之一，其伴随的一系列代谢异常及慢性炎症严重威胁儿童及成年期身体健康并造成大量经济损失。因此，重视儿童肥胖的防控，减少肥胖的发生至关重要。本文总结了儿童肥胖危害及国家政策、社会、学校等不同层次防控措施的研究进展，旨在提高社会各界对儿童肥胖的重视，将肥胖防治窗口前移，降低我国慢性病远期负担。

尿脓毒症是泌尿道感染引起的脓毒症，病情凶险，病死率高。儿童泌尿道感染常合并先天性肾脏及泌尿道发育异常，是发生尿脓毒症的高危人群。序贯器官功能衰竭评分、菲尼克斯脓毒症评分以及相关生物标志物检测有利于尿脓毒症早期诊断。有效生命支持、及早启动抗菌药物治疗和外科干预是降低病死率的关键。