2024年 · 第62卷第07期

儿童消化道出血是儿科常见疾病之一，病因多样且随年龄而有所不同，严重者可危及生命。加强多学科会诊，确保血流动力学和生命体征稳定，尽早明确病因诊断，及时采取有效的止血治疗，是提高救治成功率、减少并发症、降低病死率的关键。

消化道出血是儿童常见的疾病之一，急危重症者可危及患儿生命。而急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是儿童消化道出血的主要原因。为了进一步规范儿童ANVUGIB的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会组织相关专家，在充分评价现有相关文献证据的基础上制订了“中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2024）”，以提高儿童ANVUGIB的诊疗水平。

儿童下消化道出血（LGIB）约占消化道出血的四分之一，可由多种病因所致，严重者可危及生命。为了进一步规范儿童LGIB的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织相关专家，在充分评价现有相关文献证据的基础上制订了本指南，以提高儿童LGIB的临床诊疗水平。

免疫出生缺陷（IEI）是一类主要由单基因变异导致免疫细胞数量和（或）功能异常的疾病。早期诊断和合理治疗是拯救IEI患儿生命，改善其生活质量，减轻家庭及社会医疗负担的重要举措。IEI的新生儿筛查逐渐开展。为此，中华医学会儿科学分会免疫学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心以及中华儿科杂志编辑委员会组织相关领域专家，围绕IEI新生儿筛查流程与相关问题达成10条共识，以期规范和指导IEI的新生儿筛查工作。

2024年欧洲和北美儿科胃肠、肝病和营养学会发布了“儿童非食管嗜酸粒细胞性胃肠道疾病国际联合指南”，详细阐述了疾病的定义、流行病学、临床特征、诊治方法，为该病的临床实践提供了决策依据。本文对指南的主要内容进行解读。

指南及共识作为临床实践指导文件，在临床诊疗中发挥着积极的作用，STAR儿科学专科委员会组织评级委员对2022年期刊发表的中国儿科领域指南和共识的质量进行评价。共纳入指南和共识96篇，其中共识居多有73篇（76%）。指南最高得分为96.63分，中位值为 64.59分；共识最高得分为63.18分，中位值为 28.05分。除可及性外，指南的其他条目得分率均高于共识。此外，部分领域得分率较低如“可及性”“计划书”，需重点关注及提升。

目的 探讨改良内镜下逆行阑尾炎治疗术（mERAT）对儿童不同严重程度急性阑尾炎的治疗效果。 方法 病例对照研究。选择2019年1月至2023年11月经空军军医大学第二附属医院儿科收治的586例急性阑尾炎患儿为研究对象。按照疾病严重程度将患儿分为单纯性阑尾炎组、化脓性阑尾炎组和阑尾穿孔组。分析各组患儿的基线资料、住院诊治情况、住院费用、治疗效果和复发后治疗情况，并比较mERAT在各组间疗效的差异。采用Kruskal-Wallis H检验和χ2检验进行组间比较。 结果 586例阑尾炎患儿中男338例、女248例，发病年龄7.0（4.6，9.4）岁。单纯性阑尾炎组475例，化脓性阑尾炎组78例，阑尾穿孔组33例。三组患儿在年龄、性别上差异均无统计学意义（F=0.59，χ2=3.31，均P>0.05）。在体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、恶心呕吐、右下腹痛、脐周痛、右下腹压痛、右下腹反跳痛方面，差异均有统计学意义（H=7.56、161.52、169.11、169.61，χ2=12.05、13.82、12.05、7.74、20.35、94.61，均P<0.05）。三组患儿在治疗时间、术后住院时间、总住院时间、治疗费用方面差异均有统计学意义（H=4.70、33.66、34.99、30.37，均P<0.05）。三组患儿在接受治疗后，起始治疗成功率分别为98.1%（466/475）、98.7%（77/78）、90.9%（30/33），差异无统计学意义（P=0.057）。随访时间30（23，36）个月，单纯性阑尾炎的复发率为7.9%（35/443），化脓性阑尾炎组和阑尾穿孔组分别为20.8%（15/72）和30.0%（9/30），三组复发率差异有统计学意义（χ2=23.56，P<0.001）。三组复发患儿在复发后仍分别有11例（31.4%），2例（2/15），2例（2/9）患儿再次选择mERAT，且三组患儿的复发时间最长的分别为32、35、10个月。 结论 mERAT对于儿童单纯性阑尾炎的治疗具有良好的效果，但对于化脓性阑尾炎和阑尾穿孔的治疗虽有较高的起始治疗成功率，但复发率较高。

目的 探讨肠道分节丝状菌（SFB）定植与轮状病毒感染风险的关系及SFB抵御轮状病毒感染的可能机制。 方法 病例对照研究。选择在浙江大学医学院附属儿童医院门诊因腹泻经粪便检测轮状病毒阳性的0~5岁患儿50例为研究对象，即轮状病毒性肠炎组，并以非胃肠道疾病、非感染性疾病的外科疾病患儿55例为对照组，年龄、性别组成与轮状病毒性肠炎组相匹配。提取粪便菌群的DNA，通过实时荧光定量PCR分析测定SFB，将轮状病毒性肠炎组及对照组患儿分别按照年龄和性别分组，分析SFB的阳性率在不同组间的差异，并进一步比较分析这两组患儿在≤2岁组及>2~5岁年龄组SFB阳性率的差异。通过p3340蛋白与轮状病毒进行中和试验，确定Vero细胞轮状病毒感染率与p3340浓度之间的关系。组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。 结果 轮状病毒性肠炎组患儿50例，年龄（1.7±0.9）岁，对照组患儿55例，年龄（1.8±1.1）岁。轮状病毒性肠炎组患儿SFB 的阳性率在各个年龄中呈递减分布，其中≤1岁组最高，为10/14，>1~2岁组为67%（14/21），>2~5岁组为9/15，差异无统计学意义（P=0.867）；对照组患儿≤1岁组SFB阳性率为12/15，>1~2岁组为95%（19/20），>2~5岁组为50%（10/20），差异有统计学意义（P=0.004）。轮状病毒性肠炎组患儿男童SFB阳性率为74%（20/27），女童为56%（13/23），差异无统计学意义（χ2=1.71，P=0.192）；对照组患儿男童SFB阳性率为79%（22/28），女童为70%（19/27），差异无统计学意义（χ2=0.49，P=0.485）。轮状病毒性肠炎组SFB阳性率66%（33/50），对照组为75%（41/55），差异无统计学意义（χ2=0.56，P=0.454）。在≤2岁患儿中，轮状病毒性肠炎组SFB阳性率69%（24/35），对照组为89%（31/35），差异有统计学意义（χ2=4.16，P=0.041）；在>2~5岁患儿中，轮状病毒性肠炎组SFB阳性率为9/15，对照组为50%（10/20），差异无统计学意义（P=0.734）。经Pearson相关性分析，随着SFB阳性率的增加，轮状病毒的感染率呈下降趋势（r=-0.87，P<0.001）。随着p3340特异蛋白浓度的增加，适合培养轮状病毒的Vero细胞荧光素酶的发光强度呈下降趋势（F=4.17，P=0.001）。 结论 2岁以内婴幼儿肠道SFB定植与降低轮状病毒感染风险相关；克隆特定SFB功能蛋白p3340可以中和轮状病毒感染Vero细胞，且这种针对轮状病毒感染的机制可能不同于常见的抗病毒机制。

目的 探讨ATP结合盒转运蛋白B4（ABCB4）新型剪接变异的分子致病机制及临床特点。 方法 回顾性总结首都医科大学附属北京儿童医院收治的1例胆汁淤积性肝病患儿的临床资料，采用全外显子组测序检测致病突变并进行Sanger测序验证，通过生物信息学预测突变位点的致病性，通过mRNA异常剪接的Minigene体外验证实验对可能致病突变进行体外功能验证，并随访患儿出院后的临床转归。 结果 患儿　男，5岁，11月龄出现胆汁淤积，体格检查显示肝脾明显肿大，肝功能、腹部超声及肝脏病理等检查提示胆汁淤积性肝硬化。基因分析结果显示患儿为ABCB4基因致病性突变c.2860G>A和新发突变c.2065-8T>G的复合杂合子，突变分别来源于其父母，对c.2065-8T>G位点进行保守性预测，显示该区域高度保守并可能影响剪接。Minigene实验结果证实c.2065-8T>G突变导致内含子16滞留7 bp序列在成熟的mRNA中，在未发生无义介导的mRNA降解的情况下，氨基酸移码形成截短蛋白（p.Glu689ValfsTer19），最终确诊为进行性家族性肝内胆汁淤积症3型（PFIC3），予熊去氧胆酸（UDCA）等药物治疗，在18个月的随访期内，患儿的临床症状有所改善。 结论 ABCB4基因c.2065-8T>G位点被证实影响剪接过程，与c.2860G>A构成复合杂合子，确定为PFIC3的致病原因，携带此突变的PFIC3患儿以胆汁淤积性肝病为主要表现，疾病进展相对缓慢，对UDCA治疗敏感。

目的 了解髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）中急性症状性癫痫发作（ASS）和继发癫痫的相关因素。 方法 采用双向队列研究，纳入2013年1月至2023年6月北京大学第一医院儿科就诊的74例MOGAD患儿进行长期随访。收集患儿人口学信息、临床发作信息、治疗情况、ASS和继发癫痫情况。按临床发作表型进行分类，并根据患儿病程中是否存在ASS分为有ASS组和无ASS组。采用χ2检验、Fisher确切检验、Mann Whitney U检验等分析两组患儿的症状及辅助检查特点与ASS发生的相关性，采用多因素Logistic回归分析进行多因素分析。 结果 74例MOGAD患儿起病年龄6.58（3.80，9.67）岁，其中女38例、男36例，末次随访时病程2.67（1.10，4.12）年，共计239次急性临床发作。39.2%（29/74）患儿病程中出现ASS。239次急性临床发作中发生ASS 70次（29.3%）。239次急性临床发作病程中常见的表型为急性播散性脑脊髓炎（ADEM）67次（28.0%）、视神经炎37次（15.5%）和大脑皮质脑炎31次（13.0%），ADEM和大脑皮质脑炎表型ASS发生率分别为28.4%（19/67）和100.0%（31/31）。剔除单纯累及视神经或脊髓的急性临床发作49次后，多因素分析提示临床发作期间头颅磁共振成像大脑皮质受累为ASS发生的独立危险因素（β=-1.49，OR=0.23）。随访中5例（6.8%）患儿继发癫痫，均有多次MOGAD急性临床发作，均曾出现ASS。 结论 MOGAD患儿临床发作期间头颅磁共振成像大脑皮质受累为发生ASS的独立危险因素。继发癫痫的患儿既往均有ASS且均有多次MOGAD临床发作。

目的 探索影响体外膜氧合（ECMO）技术治疗严重儿童急性呼吸窘迫综合征（ARDS）预后的因素。 方法 多中心前瞻性观察性研究。以中国9家主要儿童ECMO中心2018年1月至2022年12月收治的95例ECMO挽救性治疗的严重ARDS患儿为研究对象，记录其一般资料、疾病危重度和脏器功能、综合治疗情况以及预后，根据出院时的转归分为存活组和死亡组，应用t检验、χ2检验、多因素Logistic回归和混合线性模型分析ECMO启动前基线情况和ECMO过程中连续监测的指标（小儿危重评分、血小板计数、白蛋白、纤维蛋白原等）与预后的关系。 结果 95例接受了ECMO治疗的严重ARDS患儿中男55例（58%）、女40例（42%），年龄36.9（0.5，72.0）月龄。12例患儿（13%）存在免疫缺陷。68例（72%）患儿采用静脉动脉模式，27例（28%）采用静脉静脉模式。95例患儿出院存活率为51%（48例），静脉动脉和静脉静脉模式分别为47%（32/68）和59%（16/27）。死亡组患儿比存活组免疫缺陷的例数更多，小儿危重评分、血小板计数、白蛋白、纤维蛋白原和氧合指数均更低，呼吸机驱动压（ΔP）和氧指数均更高，ECMO前ARDS持续时间更长（均P<0.05）。年龄、性别、体重及ECMO模式等在不同预后组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。高ΔP、高氧指数、低氧合指数和低白蛋白均是影响预后的高危因素（均P<0.05）。ΔP≥25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、氧合指数≤67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和氧指数≥35均是预测不良预后的阈值（均P<0.05）。死亡组和存活组的ΔP、氧合指数、氧指数在ECMO后24 h起差异均有统计学意义（均P<0.05），并且随着ECMO进程差异逐步扩大；血小板水平从ECMO后7 d开始差异有统计学意义（P<0.05），并逐渐扩大；血乳酸水平在ECMO应用前、后差异有统计学意义（P<0.05），并从ECMO后24 h逐步扩大。 结论 ECMO前高ΔP、高氧指数、低氧合指数、低白蛋白是影响ECMO治疗严重儿童ARDS预后的高危因素。ECMO过程中第24小时起ΔP、氧指数逐渐降低和氧合指数逐渐升高预示预后良好，而ECMO应用后乳酸逐步升高预示预后不良。

目的 总结临床和影像学等不同表现的儿童重症肺炎支原体肺炎（MPP）的临床表型。 方法 回顾性队列研究。纳入2016年1月至2023年10月在首都医科大学附属北京儿童医院呼吸中心临床部二病区住院的505例MPP患儿的临床、影像学和实验室数据等资料。根据是否遗留下气道闭塞分为重症和非重症组，分析组间的临床和影像学特征；根据重症组影像学表现为单个肺叶≥2/3的肺实变（大叶实变）的患儿是否发生肺组织坏死分为肺组织坏死亚型及肺组织未坏死亚型，比较两个亚型的临床表现、支气管镜下表现和全血C反应蛋白（CRP）等炎症指标。组间比较采用独立样本t检验、非参数检验或χ²检验。对两个亚型的CRP等炎症指标进行单因素受试者工作特征（ROC）曲线分析。 结果 505例MPP患儿中，男254例、女251例，起病年龄（8.2±2.9）岁。重症组233例，其中影像学表现为大叶实变206例，弥漫性细支气管炎27例；非重症组272例，影像学表现均有斑片、云絮影或单个肺叶<2/3的不均匀实变或局限性细支气管炎。206例大叶实变患儿中，肺组织坏死亚型88例、肺组织未坏死亚型118例；持续高热206例（100.0%），支气管镜下存在炎性分泌物阻塞和塑形性支气管炎203例（98.5%）。88例肺组织坏死亚型中呼吸困难42例（47.7%），合并中-大量胸腔积液39例（44.3%），病程中明确合并肺栓塞35例（39.8%），另有34例（38.6%）高度可疑，支气管镜下可见气道较为广泛的黏膜坏死46例（52.3%）；肺组织坏死亚型的全血CRP水平高于肺组织未坏死亚型［131.5（91.0，180.0）比25.5（12.0，43.1）mg/L，U=334.00，P<0.001］，称为“肺实变-不张-坏死型”。118例肺组织未坏死亚型中呼吸困难27例（22.9%），中-大量胸腔积液0例，支气管镜下可见塑形性支气管炎65例（55.1%），可见气道黏膜少量坏死32例（27.1%），称为“肺实变-不张型”。ROC曲线分析示病程第6~10天的全血CRP 67.5 mg/L对于在大叶实变患儿中识别出“肺实变-不张-坏死型”的灵敏度0.96，特异度0.89，曲线下面积0.97。 结论 儿童重型MPP的影像学表现为大叶实变或弥漫性细支气管炎，其中大叶实变可分为“肺实变-不张-坏死型”和“肺实变-不张型”两个亚型，病程第6~10天的全血CRP 67.5 mg/L可作为两个亚型的早期区分指标。

目的 总结儿童急性弛缓性脊髓炎（AFM）的临床表现、诊治经验和预后。 方法 回顾性病例总结，对首都儿科研究所附属儿童医院神经内科2018年9月至2022年11月收治的4例临床诊断AFM患儿的病例资料进行临床特点分析。 结果 4例AFM患儿年龄分别为7岁、4岁3月龄、7岁1月龄、6岁5月龄，女2例、男2例。前驱呼吸道感染3例、消化道感染1例。以感染后出现不对称肢体无力为主要表现，受影响肢体范围从单一肢体到四肢。所有患儿均无脑病表现，1例患儿出现周围性面瘫。4例患儿脊髓磁共振成像均提示长节段长T1长T2信号，以灰质受累为主。2例患儿出现脑脊液细胞-蛋白分离现象。1例咽拭子病原体检出肠道病毒D68；1例患儿血液中腺病毒抗体IgM阳性；1例患儿血液中埃可病毒、柯萨奇B组病毒抗体IgG阳性。4例患儿经过糖皮质激素、人免疫球蛋白或单纯对症治疗，同时在后期康复训练下，肌力不同程度恢复，3例遗留有残疾。 结论 以感染后、急性、不对称肢体无力起病伴有磁共振成像脊髓中央区域异常信号的患儿需考虑AFM，目前有效治疗手段有限且预后不良。

目的 评估X连锁低磷性佝偻病（XLH）患儿布罗索尤单抗治疗的有效性及安全性。 方法 回顾性病例总结。以2022年7月至2023年12月首都医科大学附属北京儿童医院和山东第一医院大学附属省立医院收治的4例布罗索尤单抗治疗的XLH患儿为研究对象，收集其临床特征、生化指标、影像学资料、治疗及随访（每3个月随访1次，截至2023年12月）情况，分析患儿治疗后的临床转归及药物不良反应。 结果 4例患儿中男3例、女1例，治疗前年龄分别为6.7、2.9、2.1、2.3岁。其中3例曾使用磷酸盐合剂及活性维生素D治疗，但患儿的步态异常、双下肢弯曲改善不明显，活动性佝偻病影像学变化未修复。4例患儿布罗索尤单抗起始剂量为0.8 mg/kg，每2周皮下注射1次，治疗周期为0.8~1.3年。4例患儿治疗前的空腹血清磷和肾磷阈分别为0.72、0.95、0.81、0.66 mmol/L和0.67、0.85、0.87、0.61 mmol/L，末次随访时血清磷和肾磷阈均明显升高（分别为0.96、1.09、1.09、0.90 mmol/L，0.85、0.79、1.03、0.98 mmol/L），其中仅例2肾磷阈治疗3个月时达到了正常值（1.17 mmol/L），其余均未达到同年龄儿童的正常范围。经过治疗，全部患儿的碱性磷酸酶水平均逐渐下降（分别为461、240、423、237 U/L），例2、例4末次访视时降至正常。例4治疗9个月时甲状旁腺激素水平轻度升高（81.0 ng/L），其余3例未见异常。例1行6 min步行试验，步行距离从245 m提高至570 m。4例患儿步态异常、双下肢弯曲及佝偻病严重程度均得到改善，未见肾脏钙质沉积、局部皮肤注射反应、高磷血症、维生素D缺乏等药物不良反应。 结论 布罗索尤单抗治疗可改善XLH患儿临床症状，尚未见药物不良反应。

4例患儿以身材矮小就诊，其中男2例、女2例，就诊年龄分别为7岁、11岁6月龄、9岁11月龄和9岁3月龄。2例表现为短肢畸形，1例曾有数次因双下肢无力跌倒病史，1例出现双下肢感觉异常。查体发现3例双侧膝反射消失、1例减弱，行神经电生理检查均提示周围神经病。4例患儿最终经遗传学分析均确诊遗传性周围神经病，3例为腓骨肌萎缩症1A型，1例为遗传性感觉和自主神经病1D型。

患儿　男，6岁11月龄，因“发现双侧乳房发育半年”就诊于宁夏医科大学总医院。患儿双侧乳房发育，骨龄12岁，不伴有性腺发育障碍，全外显子组测序提示15q21.2上包含CYP19A1的138 kb的拷贝数重复，结合表型及家族史，确诊为家族性男性乳房发育症，予阿那曲唑治疗4个月后患儿双侧乳房明显缩小。

Alport综合征是一种以基底膜结构异常为特征的遗传性肾脏疾病，临床上表现为进行性肾功能丧失、感音神经性听力损失和各种眼部异常，由负责编码基底膜Ⅳ型胶原蛋白α3、α4和α5链的基因变异引起。尚无根治性治疗方法，药物治疗只能延缓病情进展。近年来国内外学者在Alport综合征基因治疗研究方面取得了一定的进展与收获。本文旨在从动物模型、基因转移载体、实验性基因治疗方法3个角度综述Alport综合征基因治疗的研究现状及最新进展，并讨论基因治疗可能面临的问题与挑战。

肺炎支原体（MP）是我国2023年儿童秋冬季呼吸道感染高峰的主要病原体，临床表现出感染低龄化、症状重、肺炎比例较高的特点，这与MP流行的周期性、我国耐大环内酯类MP比例高、新型冠状病毒感染后的免疫紊乱等因素有关。临床上需要加强对低龄儿童的防护，加强对重症病例的早期识别和治疗。