2024年 · 第62卷第06期

雄激素不敏感综合征是46，XY性发育异常疾病中常见的类型之一。由于此类疾病临床表型多样，需要多个专科协同诊治、分阶段管理和治疗，部分患者需性别分配，临床医生面临医学与伦理问题的双重挑战。本文将围绕“儿童雄激素不敏感综合征诊治专家共识”，简要评述诊治现状与难点，以提高临床医生的决策能力。

雄激素不敏感综合征（AIS）是46，XY性发育异常疾病常见病因之一，根据雄激素受体功能的缺陷程度可分为完全型、部分型及轻微型。儿童AIS的内分泌学特征为持续性雄激素抵抗，其临床管理的核心在于性别认同，改善青春期性发育特征。现以国内外研究为基础，结合国内专家的临床诊疗经验，在AIS的遗传学分子机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、抚养性别评估、肿瘤风险、内分泌激素及外科手术治疗时机、长期预后等方面形成系统、全面的诊断和治疗专家共识，为儿科医师提供规范的临床诊治指导。

中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华儿科杂志编辑委员会组织多学科专家，依据我国高危新生儿眼病筛查管理现状与存在问题，共同制订“高危新生儿眼病筛查分类分级管理专家共识（2024）”，总结高危新生儿眼病筛查规范管理5个共性问题以及11条专家推荐建议，强调对高危新生儿眼病的高危因素分类识别和眼病筛查管理服务的分级标准化建设，明确高危新生儿眼病筛查的管理方向。

婴幼儿功能性消化不良综合征是一类常见的胃肠道功能紊乱症候群，影响婴幼儿及其家庭的生活质量，并因反复就医造成不必要的经济负担和医疗干预。中华医学会儿科学分会消化学组及中华儿科杂志编辑委员会组织相关专家制订了“婴幼儿功能性消化不良综合征非药物干预共识（2024）”，旨在为广大儿科医生提供婴幼儿功能性消化不良综合征合理、有效的推荐意见，以指导并规范临床实践。

目的 探讨青春期起病的迟发型甲基丙二酸血症患儿的临床特点、诊断治疗及随访。 方法 回顾性病例分析。选择2002年1月至2023年6月于北京大学第一医院确诊的青春期起病的55例甲基丙二酸血症患儿为研究对象，收集患儿症状、体征、检验结果、基因变异等临床资料，每3或6个月通过微信、电话或门诊进行随访（截至2023年12月），对患儿的临床表型、基因型及转归进行总结。 结果 55例患儿中男31例、女24例，于10~18岁发病，中位发病年龄为12岁，第二性征发育均正常，就诊时Tanner 2~5期。9例（16%）在感染后起病，5例（9%）在剧烈运动后起病，从发病到确诊的时间历经2个月至6年。45例（82%）主要表现为神经精神疾病，12例（22%）出现心血管损伤，7例（13%）出现肾脏损伤，12例（22%）合并眼病。54例（98%）患甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸血症，1例患单纯型甲基丙二酸血症（2%）。54例获得了基因诊断，发现20种MMACHC基因变异和2种MMUT基因变异。53例MMACHC基因变异患儿中，1例为PRDX1和MMACHC双基因变异，共105个等位基因变异，前5位高频度变异为39个（37%）c.482G>A、17个（16%）c.609G>A、11个（10%）c.658_660delAAG、10个（10%）c.80A>G、4个（4%）c.567dupT和4个（4%）c.394C>T。所有患儿经过钴胺素、左卡尼汀、甜菜碱和对症治疗后逐渐康复，54例（98%）恢复正常就学和工作。 结论 青春期起病的甲基丙二酸血症患儿多为合并型，发病隐匿，部分因疲劳或感染诱发疾病，临床识别困难，容易被延误诊断。生化代谢和基因检测是获得正确诊断的关键，通过钴胺素、左卡尼汀和甜菜碱治疗可以显著改善病情。

目的 探讨恩格列净治疗糖原贮积病Ⅰb型（GSD Ⅰb）患儿的用药剂量、安全性和有效性。 方法 横断面研究。选择糖原贮积症病友微信群中2021年1月至2023年6月开始口服恩格列净治疗的28例GSD Ⅰb患儿为研究对象，于2023年6月18日至30日通过调查问卷收集患儿一般情况、恩格列净用药情况以及不良反应等临床资料，采用配对χ²检验及Wilcoxon秩和检验比较用药前后症状、实验室检查的差异。 结果 28例GSD Ⅰb患儿来自中国12个不同省、自治区、直辖市，男14例、女14例，开始接受恩格列净治疗的年龄4.8（2.4，10.8）岁，治疗时间14.5（11.3，21.5）个月，起始用药剂量（0.23±0.11）mg/（kg·d），维持用药剂量（0.28±0.12）mg/（kg·d）。在恩格列净用药后患儿中性粒细胞减低程度和炎性肠病样症状严重程度明显低于用药前（Z=-3.70、-2.65，均P<0.05）。反复口腔溃疡、反复细菌感染、贫血人数所占比例均明显低于用药前［18%（5/28）比46%（13/28）、14%（4/28）比46%（13/28）、21%（6/28）比46%（13/28），χ²=4.05、5.26、3.05，均P<0.05］，5例长期应用粒细胞集落刺激因子改善中性粒细胞计数的患儿，在使用恩格列净治疗后均可完全停用。恩格列净治疗期间常见的不良反应为低血糖（5例）及泌尿系感染（3例），未见严重不良反应发生。 结论 应用较小剂量恩格列净可增加GSD Ⅰb患儿中性粒细胞计数，改善反复口腔溃疡、反复细菌感染等症状，常见不良反应为低血糖和泌尿系感染。

目的 了解青少年起病的成人型糖尿病（MODY）12型的临床特点、基因变异及治疗随访结局。 方法 回顾性病例研究。收集2016年1月至2023年12月于北京儿童医院住院及门诊就诊5例MODY12型患儿病例资料，基因检测结果均提示ABCC8基因变异，分析其临床特点，治疗随访情况和遗传学特点。 结果 5例MODY12型中男4例、女1例，年龄为13.4（5.5，14.6）岁。出生时巨大儿4例，小于胎龄儿1例。2例合并超重或者肥胖，3例有典型糖尿病症状，2例无意中发现血糖高。1例以糖尿病酮症酸中毒起病患儿新生儿期诊断先天性高胰岛素血症，二氮嗪治疗有效，伴智力发育落后。5例患儿家族中均有连续三代常染色体显性遗传的糖尿病史。起病时的空腹血糖7.5（6.5，10.0）mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）为11.8%（7.5%，13.5%），空腹C肽1.2（1.1，2.2）μg/L，随访时间15（9，32）个月，1例生活方式干预，2例口服二甲双胍，1例胰岛素加磺脲类药物治疗，1例胰岛素治疗。随访时的空腹血糖6.1（5.1，7.0）mmol/L，HbA1c为5.9%（5.7%，7.1%），空腹C肽1.7（0.9，2.9）μg/L。1例并发糖尿病视网膜病变。5例患儿共发现4个ABCC8基因杂合错义变异，1个整码缺失，均来源于母亲。 结论 MODY12型患儿起病年龄从婴儿期至青春期，临床异质性强，从轻度血糖升高到酮症酸中毒起病，肥胖发生率高，以ABCC8基因错义变异为主。个体化地根据血糖情况制定治疗方案，血糖控制较好。

目的 评估父母使用黄疸比色卡（JCard）辅助目测识别新生儿高胆红素血症的准确性、诊断效能及应用价值。 方法 以诊断准确性研究报告标准（STARD）为指导，2019年10月至2021年9月在国内9家医院进行多中心前瞻性研究。纳入854例住院或门诊就诊因自身疾病需检测肝功能的出生胎龄≥35周、出生体重≥2 000 g、年龄≤28日龄的新生儿。新生儿的父母使用JCard测量新生儿脸颊处的胆红素水平。在JCard测量后2 h内，研究人员使用JH20-1B黄疸仪测量胸骨处经皮胆红素（TcB）水平并采静脉血检测血清总胆红素水平。采用Pearson分析进行相关性分析，Bland-Altman法分析一致性，受试者工作特征（ROC）曲线分析JCard的诊断效能。 结果 854例新生儿中男445例、女409例；出生胎龄35~36周46例，≥37周808例；检测时年龄0~3日龄432例，4~7日龄236例，8~28日龄186例；总胆红素值为（227.4±89.6）μmol/L，范围23.7~717.0 μmol/L；JCard值为（221.4±77.0）μmol/L，TcB值为（252.5±76.0）μmol/L。JCard和TcB值均与总胆红素有较好的相关性（r=0.77、0.80）和较强的一致性［分别有96.0%（820/854）和95.2%（813/854）的样本落在95%一致性界限内］。诊断效能分析显示，JCard值12识别总胆红素界值205.2 μmol/L的灵敏度为0.93、特异度为0.75，识别总胆红素界值342.0 μmol/L的灵敏度为1.00、特异度为0.35。TcB值205.2 μmol/L识别总胆红素界值205.2 μmol/L的灵敏度为0.97、特异度为0.60，识别总胆红素界值342.0 μmol/L的灵敏度为1.00、特异度为0.26。JCard识别总胆红素界值153.9、205.2、256.5和342.0 μmol/L的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.96、0.92、0.83和0.83，TcB分别为0.94、0.91、0.86和0.87。当识别总胆红素界值153.9和205.2 μmol/L时，JCard的AUC与TcB差异均无统计学意义（均P>0.05）；当识别总胆红素界值256.5和342.0 μmol/L时，JCard的AUC均低于TcB（均P<0.05）。 结论 JCard可以帮助父母判断新生儿高胆红素血症的程度，但诊断效能随着胆红素水平的升高而降低。当总胆红素≤205.2 μmol/L时，JCard的诊断效能与JH20-1B黄疸仪相当。为了避免重度高胆红素血症的漏诊，建议使用JCard值12筛查重度高胆红素血症（总胆红素≥342.0 μmol/L）。

目的 测定半乳糖凝集素7（Galectin-7）在哮喘患儿血清和痰液中的表达水平。 方法 前瞻性病例对照研究。纳入2022年1月至2023年9月于首都医科大学附属北京儿童医院国家呼吸疾病临床研究中心临床部二病区确诊为支气管哮喘的183例患儿为哮喘组。纳入同科室同期41例其他支气管疾病患儿为疾病对照组，纳入同期43名健康体检且无不适症状的儿童为正常对照组。将哮喘组分为急性发作期与非急性发作期。将急性发作期分为轻度、中度和重度急性发作；非急性发作期分为轻度、中度和重度持续。根据血清Galectin-7水平将哮喘组非急性发作期患儿分为高Galectin-7组和低Galectin-7组。收集患儿血清及部分患儿痰液，通过酶联免疫吸附实验检测Galectin-7水平，组间比较采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验分析或χ2检验。 结果 183例哮喘组中男110例、女73例，哮喘急性发作期61例、非急性发作期122例。41例疾病对照组中男26例、女15例，支气管扩张24例、闭塞性支气管炎17例。43名正常对照组中男22名、女21名。哮喘组中急性发作哮喘患儿血清Galectin-7水平高于正常对照组［0.1（0，0.7）比0（0，0.2）μg/L，Z=2.09，P=0.001］，哮喘组中急性发作哮喘患儿痰液Galectin-7水平高于疾病对照组［1.2（0.1，3.7）比0.4（0.1，1.5）μg/L，Z=2.20，P<0.001］。哮喘组中非急性发作期哮喘患儿血清Galectin-7水平均高于疾病对照组及正常对照组［0.6（0.3，1.2）比0.1（0，0.5）和0（0，0.2）μg/L，Z=-6.12、-7.63，均P<0.001］。Galectin-7水平与哮喘严重程度（r=0.77，P<0.001）、病程（r=0.34，P=0.001）、既往发作次数（r=0.51，P<0.001）均呈明显正相关。高Galectin-7组和低Galectin-7组患儿各61例，高Galectin-7组中有多种哮喘诱因者、阳性家族史者比例、哮喘既往发作次数、哮喘病程及血清总IgE水平均高于低Galectin-7组（χ2=9.30、22.46、Z=5.06、3.57、2.31，均P<0.05）。 结论 Galectin-7水平在哮喘患儿血清和痰液中表达升高，与病情严重程度、病程及既往发作次数相关。

目的 探讨引入标准化评估工具对汉语发展性阅读障碍（DD）临床诊断的优化作用。 方法 采用横断面研究，于2023年5至12月从上海交通大学医学院附属儿童医院儿童保健科门诊招募130名存在语文成绩明显落后临床表现且筛查性量表筛查阳性的小学一至三年级儿童作为研究对象。筛查性量表采用中国小学生阅读障碍行为筛查量表（CDSBC），以儿童汉语阅读障碍筛查量表作为辅助。参照“汉语发展性阅读障碍诊断与干预的专家意见”的标准流程，对研究对象使用现代汉语发展性读写障碍评估工具（DDSSM）进行读写相关认知能力评价及诊断性评估，分为学习落后表现组和DD组。采用t检验和χ2检验对比两组在智力、读写能力和注意缺陷多动障碍分布方面的差异。采用Spearman相关性分析分析DDSSM中各项认知能力得分与CDSBC得分的相关性。 结果 130名研究对象中男90名，年龄（8.3±1.0）岁；女40名，年龄（8.1±0.9）岁。最终诊断DD 59例，其中男41例。学习落后表现组与DD组的操作智商差异无统计学意义（101±15比100±15，t=0.53，P>0.05），DDSSM中字词读写能力差异有统计学意义（32±5比21±4，t=11.56，P<0.001）。学习落后表现组（71名）和DD组注意缺陷亚型注意缺陷多动障碍发生率差异无统计学意义［18名（25.4%）比16例（27.1%），χ2=0.05，P>0.05］。DDSSM中口语词汇量、语素意识和正字法意识与CDSBC总分均负相关（r=-0.42、-0.32、-0.35，均P<0.01），但视觉空间知觉和快速自动化命名与CDSBC总分的相关性均无统计学意义（r=-0.09、-0.20，均P>0.05）。 结论 针对读写相关认知能力，CDSBC的评估作用不足，因此引入标准化DDSSM是对汉语DD临床诊断的优化，对实现精准诊断和干预具有至关重要的作用。

目的 总结儿童肝移植后侵袭性成熟B细胞淋巴瘤的临床特点、诊治要点及预后因素。 方法 回顾性病例总结。以2018年6月至2022年6月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤科收治的病理诊断明确的肝移植后侵袭性成熟B细胞淋巴瘤患儿18例为研究对象，分析临床特点、治疗过程和预后等数据，采用Kaplan-Meier方法计算总生存率（OS）和无事件生存率（EFS），采用Log-Rank检验进行预后因素分析。 结果 18例患儿中男6例、女12例，年龄40（35，54）月龄，肿瘤发生于肝移植后21（17，35）个月，其中早发型病例（肝移植1年以内）5例。17例患儿存在腹部病灶，主要临床表现为腹泻、呕吐和腹部包块。所有患儿均为EB病毒相关移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）。18例患儿中1例起病危重个体化治疗，17例接受CP方案（环磷酰胺+甲泼尼龙联合利妥昔单抗）和（或）改良EPOCH方案（泼尼松+依托泊苷+阿霉素+长春新碱+环磷酰胺联合利妥昔单抗）。18例患儿中15例完全缓解，2例部分缓解，1例严重感染死亡。18例患儿2年OS和EFS分别为（94±5）%和（83±8）%。单因素分析显示，年龄、性别和早发型病例等对OS和EFS的影响差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 PTLD临床表现不典型，推荐肝移植后持续监测血浆EB病毒DNA以发现早期PTLD。针对肝移植术后侵袭性成熟B淋巴瘤患儿，CP和（或）改良EPOCH化疗方案效果较好。

目的 分析使用托珠单抗治疗的难治性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体抗体脑炎患儿的临床特征。 方法 回顾性分析2021年8月至2023年9月中南大学湘雅医院儿科接受托珠单抗治疗的9例难治性NMDA受体抗体脑炎患儿的人口学数据、临床表现、辅助检查、免疫治疗和预后资料。采用改良Rankin评分进行预后评估，分析治疗相关并发症及神经影像学和脑电图等资料。 结果 9例患儿中男6例、女3例，起病年龄4.2（2.8，8.7）岁。起病时改良Rankin评分均为5分，开始托珠单抗治疗时改良Rankin评分5分7例，4分2例。起病与开始托珠单抗治疗间隔12（5，27）个月，治疗次数8（5，13）次。随访时间2.8（1.5，3.7）年。末次随访时9例患儿运动障碍、睡眠障碍、意识障碍、语言缄默、自主神经功能紊乱等临床症状均不同程度好转，且均无癫痫发作。末次随访时改良Rankin评分0分4例，1分1例，3分2例，4分1例，5分1例，末次随访时改良Rankin评分较开始托珠单抗治疗时，差异有统计学意义（Z=-2.56，P=0.014）。治疗过程中9例患儿均未见严重不良反应。 结论 儿童难治性NMDA受体抗体脑炎使用托珠单抗治疗后运动障碍、睡眠障碍、意识障碍、语言缄默、自主神经功能紊乱等症状均不同程度好转，且均无癫痫发作，改良Rankin评分改善，治疗过程中安全性良好。

目的 总结SAR1B基因变异致乳糜微粒滞留病（CMRD）的基因型与临床特点。 方法 病例系列研究，总结2022年5月至2023年7月复旦大学附属儿科医院与江西省儿童医院诊治的2例CMRD患儿的临床资料与基因检测结果。分别以“乳糜微粒滞留病”“乳糜微粒潴留病”“乳糜微粒保留病”“安德森病”“安德森综合征”“chylomicron retention disease”“Anderson syndrome”“Anderson disease”为检索词在中国知网、万方、维普、中国生物医学文献、PubMed数据库自建库至2024年1月进行检索。总结SAR1B基因变异致CMRD的主要临床表现及遗传学特点。 结果 2例患儿分别为1例11岁男童与1例4月龄女童。2例患儿均有脂质吸收不良、生长不良、胆固醇下降、转氨酶与肌酸激酶升高、维生素E缺乏，基因检查发现分别为SAR1B基因纯合变异（c.224A>G）和复合杂合变异（c.224A>G和c.554G>T）。例1随访1个月余，仍偶有下肢肌痛；例2随访1年余，生长已追赶至正常水平，2例患儿均无其他明显不适。文献复习符合检索条件中文文献0篇，英文文献22篇，包括本研究2例共有51例患者。51例CMRD患者中存在21种SAR1B基因变异，包含10种错义变异，4种无义变异，3种移码变异，框内缺失、剪接位点变异、大片段缺失与大片段缺失插入各1种。51例CMRD患者中，脂质吸收不良49例（腹泻或脂肪泻43例、呕吐17例、腹胀12例）、脂溶性维生素缺乏45例（维生素E缺乏43例、维生素A缺乏10例、维生素D缺乏9例、维生素K缺乏5例），生长不良35例，肝脏受累32例（转氨酶升高32例、脂肪肝5例、肝肿大3例），内镜下可见白色小肠黏膜29例，肌酸激酶升高17例，神经病变14例，眼部病变5例，棘形红细胞增多2例，心脏射血分数降低1例，无症状1例。 结论 CMRD常表现为婴儿早期脂质吸收不良和生长不良。实验室检测特点为低胆固醇血症，伴或不伴脂溶性维生素缺乏、肝酶和（或）肌酸激酶升高。SAR1B基因型以纯合型为主，错义变异多见。

患儿 男，8岁4月龄，因“发现身高落后同龄儿5年余”就诊于河南中医药大学第一附属医院儿科医院，主要表现为言语延迟、身材矮小、行走姿势异常、脊柱侧弯和运动发育迟缓，生长激素激发试验示生长激素峰值>10 μg/L，影像学检查示脑垂体顶部膨隆，基因检测结果显示患儿有新发的FOXP4基因杂合性致病变异NM_001012426：c.1618G>A，P.E540K，与已报道的4个FOXP4错义变异均位于叉头DNA结合域上。FOXP4基因杂合变异与以言语延迟和生长发育障碍等临床表型有关。

患儿 男，7月17日龄，出生后即出现不明原因哭闹，喂养困难，夜间睡眠差，追视、注视差伴发育落后。患儿7月龄出现癫痫痉挛发作，体格检查头围<P3，双侧瞳孔局限性不规则白斑，口面部不自主运动多，肢体手足徐动。颅脑磁共振成像示髓鞘化延迟，盖塞尔发育评估示极重度低下水平，全外显子测序示患儿伏隔核相关1（NACC1）基因错义变异c.892C>T（p.Arg298Trp），诊断神经发育障碍伴癫痫、白内障、喂养困难和脑髓鞘形成延迟。予抗癫痫发作治疗，康复训练后发作减少，能力进步缓慢。

13岁男童以间断腹泻、腹痛、黏液血便为主要表现，结合胃肠镜表现及病理结果，诊断为溃疡性结肠炎，先后使用激素、美沙拉嗪、英夫利昔单抗、沙利度胺、维得利珠单抗、硫唑嘌呤等药物治疗后，患儿临床症状仍有复发，内镜下提示肠道溃疡无明显改善。经过乌司奴单抗联合维得利珠单抗治疗后，患儿达到了临床缓解及黏膜愈合，期间患儿出现了难辨梭菌感染、深静脉置管后静脉血栓形成、急性血栓性浅静脉炎，经积极治疗后均好转。

儿童咯咯笑尿失禁是日间尿失禁的一种，由于发病率低，临床上对其认识不足，容易与其他日间尿失禁亚型混淆导致误诊，故明确诊断十分关键。目前咯咯笑尿失禁主流治疗方案为标准泌尿疗法及生物反馈，药物哌甲酯可作为二线治疗。

右心发育不良综合征表现为右心室、三尖瓣和（或）肺动脉瓣发育不良，右心发育不良程度决定远期预后。胎儿肺动脉瓣成形术可改变疾病的自然病史，促进右心继续发育，利于生后双心室循环。本文对心脏介入治疗右心发育不良综合征胎儿的进展进行综述。

心肺运动试验（CPET）是一种整体评估心肺功能的无创工具，对于呼吸系统疾病的诊断和预后判断有重要作用。CPET的主要测量指标包括二氧化碳通气当量、氧通气当量、最大摄氧量、无氧阈、静息代谢当量等，可用于包括儿童运动性呼吸困难、囊性纤维化、闭塞性细支气管炎、支气管肺发育不良、肺动脉高压、间质性肺疾病等疾病患儿的心肺功能、运动能力及影响因素评估，并以此为基础制订个性化的干预措施。现主要介绍CPET在儿童呼吸系统疾病中的应用进展。

随着肥胖的全球流行，非酒精性脂肪肝病已成为儿童最常见的慢性肝病，大部分患者通过早期识别及生活方式干预可实现病情逆转。但该病起病隐匿、儿童期自然转归不明，缺乏无创、可靠的检测手段，给儿科医生临床工作带来了极大的挑战。本文将简要介绍儿童非酒精性脂肪肝病的诊断及治疗前沿。

中华儿科杂志2024年第62卷第5期刊登的“儿童超重或肥胖的规范化诊断与评估”一文，第495页，“糖尿病前期需同时符合以下3项标准”更正为“糖尿病前期诊断需符合以下3项任一标准”。“糖尿病需同时符合以下4项标准”更正为“糖尿病诊断需符合以下4项任一标准”。