2023年 · 第61卷第09期

抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（AAV）是一类以小血管炎症和坏死、寡免疫复合物沉积为特征的系统性血管炎，临床罕见，预后差。AAV的诊断主要依赖于临床表现和ANCA检查，临床诊断时有延误。因此，提高AAV的早期诊断率，有助于早期治疗，改善预后。儿童AAV主要目标是尽早诊断，及时诱导缓解，维持治疗以减少疾病复发。激素、免疫抑制剂、生物制剂是治疗AAV的重要药物。

抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一类发病原因不明，以小血管炎症和纤维素样坏死为主要病理改变、累及全身的自身免疫性疾病。AAV患儿肾脏受累导致ANCA相关性肾炎（AAGN），引起肾功能持续性恶化，是儿童终末期肾病的重要原发疾病。为规范儿童AAGN的诊断与治疗，改善AAGN预后，中华医学会儿科学分会肾脏学组、中华儿科杂志编辑委员会联合发起制订“中国儿童抗中性粒细胞胞质抗体相关性肾炎诊断与治疗临床实践指南（2023）”，为临床医务工作者对儿童AAGN的诊断、治疗等重要问题提供规范的指导。

2012年我国制定的“儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗建议”，为临床医生认识闭塞性细支气管炎（BO）的病因和临床诊疗提供了很大帮助，现由中华医学会儿科学分会呼吸学组、中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会、中国医药教育协会儿科专业委员会、中华儿科杂志编辑委员会共同发起“儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗专家共识（2023）”，对2012年建议进行更新。进一步规范儿童BO的诊断、治疗及预防，提高儿科医生对该病的认知度，落实有效防治措施。

目的 分析儿童慢性肾脏病（CKD）蛋白质能量消耗的临床特点及其危险因素。 方法 回顾性分析2018年1月至2023年1月在首都医科大学附属北京儿童医院住院的231例CKD患儿临床资料，包括年龄、性别、收缩压、舒张压、出生体重、二氧化碳结合力等，根据蛋白质能量消耗诊断标准，分为CKD 蛋白质能量消耗组和非蛋白质能量消耗组，组间比较采用独立样本t检验和χ²检验，采用多因素Logistic回归进行危险因素分析。 结果 231例患儿中男138例、女93例，就诊年龄9.9（7.9，16.0）岁，其中1期6例，2期14例，3期51例，4期36例，5期124例。CKD蛋白质能量消耗组患儿共30例（13.0%），就诊年龄7.1（3.8，13.2）岁，其中1期1例，2期1例，3期5例，4期5例，5期18例；非蛋白质能量消耗组201例（87.0%），CKD蛋白质能量消耗组收缩压、舒张压、出生体重、二氧化碳结合力均低于CKD非蛋白质能量消耗组［（109±22）比（120±20）mmHg（1 mmHg=0.133kPa）、（72±19）比（79±16）mmHg、（2.9±0.5）比（3.2±0.6）kg，（17±4）比（19±4）mmol/L，t=2.85、2.14、0.67、2.63，均P<0.05］。多因素Logistic回归分析示二氧化碳结合力、出生体重是儿童慢性肾脏病蛋白质能量代谢的独立保护因素（OR=0.81、0.36，95%CI 0.73~0.90、0.17~0.77，均P<0.01），CKD患儿的二氧化碳结合力每升高1 mmol/L，发生蛋白质能量消耗的风险降低0.187倍，出生体重每升高1 kg，发生蛋白质能量消耗的风险降低0.638倍。 结论 儿童CKD蛋白质能量消耗发生率偏低。儿童CKD蛋白质能量消耗可在CKD 1~2期即出现，临床中应在CKD早期关注蛋白质能量消耗的发生。出生体重低的CKD患儿更需警惕蛋白质能量消耗的发生，积极纠正代谢性酸中毒能降低CKD蛋白质能量消耗的发生风险。

目的 探讨糖皮质激素（GC）撤离保护策略对儿童肾移植术后身高生长的影响。 方法 前瞻性队列研究。以2017年7月至2022年9月由广州市妇女儿童医疗中心提供并已接受同种异体肾移植手术的40例慢性肾脏病5期患儿为研究对象，术前原发病免疫相关性肾小球疾病或病因不明的患儿为激素维持组，遗传性肾脏病或先天性泌尿系畸形的患儿为激素撤离组。激素维持组采用激素维持法，术后3个月内激素逐渐减量至低剂量（2.5~5.0 mg/d）维持。激素撤离组采用激素撤离法，术后3个月内激素逐渐减量至停药。在基线及移植后6、12、18、24个月记录两组患儿生长数据及临床资料。组间比较采用t检验、重复测量资料方差分析、Mann-Whitney U检验或Fisher 确切概率法。 结果 40例患儿中男17例、女23例，激素撤离组25例［移植年龄（7.8±2.8）岁］，激素维持组15例［移植年龄（7.6±3.5）岁］，总体随访时间（26±12）个月。激素撤离组单位体重GC剂量明显低于激素维持组［（0.13±0.06）比（0.36±0.19）mg/（kg·d），t=5.83，P<0.001］。术后第1年激素撤离组身高追赶速率（ΔHtSDS）为1.0（0.7，1.4），激素维持组为0.4（0.1，1.0）；第2年激素撤离组ΔHtSDS明显大于激素维持组［1.1（0.2，1.7）比0.3（0，0.8），U=28.00，P=0.039］。激素撤离和激素维持组在5个随访时间点之间的HtSDS分别为-2.5±0.8、-2.0±0.8、-1.5±0.8、-1.3±0.9、-0.5±0.3和-2.4±1.3、-2.2±1.1、-2.0±1.0、-1.8±1.0、-1.6±1.0，差异有统计学意义（F=19.81，P<0.01），但两组间HtSDS整体效应差异无统计学意义（F=1.13，P=0.204），激素的使用与随访时间的增加有交互作用（F=3.62，P=0.009）。在移植后第24个月，激素撤离组终点身高标准差积分明显高于激素维持组（t=2.13，P=0.047）。激素撤离组发生抗体介导性排斥反应（AMR）有6例，激素维持组有3例，两组AMR发生率差异无统计学意义（χ2=0.06，P=0.814）。 结论 儿童肾移植后早期采取激素撤离保护策略有利于追赶性纵向生长，对于肾移植术后儿童早期撤离激素不会增加术后抗体介导的免疫排异反应的发生风险。

目的 探讨儿童原发性肾病综合征（NS）合并糖皮质激素相关肾上腺危象（AC）的临床特点及相关因素。 方法 病例对照研究。选取2016年1月至2021年5月在北京大学第一医院儿科确诊的1~18岁全部原发性NS合并AC患儿7例为病例组（AC组）。按病例组∶对照组1∶4比例匹配同期住院同年龄原发性NS不合并AC 28例患儿为对照组（非AC组）。收集并分析两组患儿临床资料，组间比较采用t检验、Mann-Whitney U检验或Fisher确切概率法。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析AC的预测指标截断值。 结果 AC组男4例、女3例，年龄6.9（4.6，10.8）岁；非AC组男20例、女8例，年龄5.2（3.3，8.4）岁。AC均发生在NS复发后未缓解期，存在感染诱因。7例均有胃肠道症状如恶心、呕吐、腹痛，6例有精神差或意识障碍。两组间NS病程、激素疗程、剂型、剂量、服药间隔方式、胃肠炎和发热的比例差异均无统计学意义（均P>0.05）。与非AC组比较，AC组患儿从NS复发距入院时间短［0.2（0.1，0.6）比1.0（0.4，5.0）个月，U=25.50，P=0.005］，24 h尿蛋白定量（UTP）高［193（135，429）比 81（17，200）mg/kg，U=27.00，P=0.036］，血白蛋白水平低［（13.1±2.1）比（24.5±8.7）g/L，t=-6.22，P<0.001］，外周血白细胞计数高［（26±9）×109 比（11±5）×109/L，t=4.26，P=0.004］，中性粒细胞比值高（0.71±0.08 比 0.60±0.19，t=2.56，P=0.017），C反应蛋白≥8 mg/L患儿比例高（3/7 比 0，P=0.005）。ROC曲线分析示24 h UTP预测AC的截断值为122 mg/（kg·d），灵敏度100.0%，特异度70.4%；血白蛋白截断值为17.0 g/L，灵敏度100.0%，特异度82.1%。 结论 胃肠道症状和精神差是NS患儿合并AC突出表现。NS复发早期24 h UTP高、血白蛋白水平低、外周血白细胞计数高、中性粒细胞比值高及C反应蛋白高可能与AC发生有关。

目的 综合评估我国新生儿重症监护病房（NICU）极早产儿宫外生长受限（EUGR）的现状及相关影响因素。 方法 队列研究。研究对象为6 179例2019年入住中国新生儿协作网（CHNN）57家医院NICU且住院时间≥7 d的出生胎龄<32周的早产儿（极早产儿）。采用EUGR的横断面定义（出院体重低于相应胎龄儿的P10）、纵向定义（出生至出院时体重Z值下降>1）和体重增长速度全面评估极早产儿出生后的生长状况。采用两独立样本t检验、Mann-Whitney U检验或χ²检验进行EUGR组和非EUGR组的组间比较。应用多因素Logistic回归模型评估不同定义的EUGR发生与母婴因素、临床治疗措施和早产儿主要疾病的关联。 结果 6 179例极早产儿中男3 474例（56.2%），出生胎龄为（29.8±1.5）周，出生体重为（1 365±304）g。极早产儿出院时EUGR发生率横断面定义为48.4%（2 992例），纵向定义为74.9%（4 628例）。出生时体重Z值为（0.13±0.78），出院时体重Z值下降至（-1.35±0.99）。体重增长速度为10.13（8.42，11.66）g/（kg·d）。多因素Logistic回归分析发现在出生后可干预的影响因素中，达到完全肠内喂养日龄大（OR调整=1.01，95%CI 1.01~1.02，P<0.001；OR调整=1.01，95%CI 1.01~1.02，P<0.001）和坏死性小肠结肠炎≥Ⅱ期（OR调整=2.64，95%CI 1.60~4.35，P<0.001；OR调整=1.62，95%CI 1.10~2.40，P<0.001）及动脉导管未闭（OR调整=1.94，95%CI 1.50~2.51，P<0.001；OR调整=1.63，95%CI 1.29~2.06，P<0.001）均是横断面定义EUGR和纵向定义EUGR的危险因素。开始肠道内喂养日龄大（OR调整=1.06，95%CI 1.02~1.09，P=0.020）和呼吸窘迫综合征（OR调整=1.45，95%CI 1.24~1.69，P<0.001）均与横断面定义EUGR风险增加相关。母乳喂养与纵向定义EUGR的高风险相关（OR调整=1.33，95%CI 1.05~1.68，P<0.001）。 结论 中国极早产儿EUGR的发生比例较高，对EUGR可干预风险因素的识别为改善极早产儿出生后的生长提供了优先实施的领域，对极早产儿的营养管理和降低并发症发生率依然是目前临床管理的重点工作。

目的 比较基于中国儿童哮喘行动计划（CCAAP）的远程联合管理模式与传统管理模式对儿童哮喘控制效果的影响。 方法 回顾性队列研究，分析2021年4月至10月在广州市妇女儿童医疗中心呼吸科就诊且随访1年及以上的219例哮喘患儿的一般资料及哮喘控制评估资料。根据随访管理模式将基于CCAAP远程联合管理模式分为观察组，传统管理模式分为对照组，应用倾向性评分匹配法对两组管理模式的患儿资料进行匹配比较。采用配对样本t检验、Wilcoxon符号秩检验、McNemar χ2检验或χ2检验或非参数检验比较两组患儿匹配后的一般资料及哮喘控制评估资料。 结果 219例哮喘患儿中男145例、女74例，就诊年龄（7.2±2.4）岁。观察组147例、对照组72例，观察组与对照组匹配成功各27例。配对后的观察组哮喘加重先兆、急性发作及因哮喘发作急诊就诊或住院的次数均低于对照组［1（0，2）比3（1，5）次、0（0，0）比0（0，1）次、0（0，0）比1（0，1）次，Z=-3.42、-2.58、-3.17，均P<0.05］。观察组≥5岁患儿的峰流速仪使用率高于对照组［100%（22/22）与13%（3/23），χ2=54.00，P<0.001］。配对后观察组随访后的第1秒用力呼气容积实际值与预计值比值高于观察组随访前及对照组随访后［（95±11）%比（85±10）%，（95±11）%比（88±11）%，t=-3.40、2.25，均P<0.05］。观察组及对照组随访后12个月的哮喘完全控制率均高于两组随访前［93%（25/27）比41%（11/27）、52%（14/27）比41%（11/27），H=56.19、45.37，均P<0.001］，观察组患儿的哮喘完全控制率在随访管理3、12个月时均高于对照组［（56%（15/27）比25%（5/20）、93%（25/27）比52%（14/27），χ2=47.00、54.00，均P<0.001］。配对后的观察组患儿的线下复诊次数、吸入性激素用药依从性评分、照顾者哮喘认知问卷得分均高于对照组［6（4，8）比4（2，5）次、（4.8±0.3）比（4.0±0.6）分、（19.3±2.6）比（15.2±2.7）分，Z=6.58，t=6.57、5.61，均P<0.05］，配对后的观察组患儿的缺课时间、照顾者的缺勤时间、哮喘发作就诊费用、照顾者的创伤后应激障碍评分均低于对照组［0（0，0）比3（0，15）d、0（0，0）比3（0，10）d、1 100（0，3 700）比5 000（1 000，10 000）元、1.3（1.1，1.9）比2.0（1.2，2.7）分，Z=-2.89、-2.30、2.74、2.73，均P<0.05］。 结论 基于CCAAP的远程联合管理模式可有效提高儿童哮喘控制水平、自我监测水平、肺功能、治疗依从性与照顾者哮喘认知水平、减少缺课缺勤时间、哮喘发作就诊费用及照顾者负性心理。

目的 探讨幽门螺杆菌（Hp）毒力因子基因型与儿童胃十二指肠疾病、胃黏膜病理学改变程度的关系。 方法 回顾性队列研究。研究时间为2020年5至10月，研究对象为2012年4月至2014年12月因消化道不适症状就诊于浙江大学医学院附属儿童医院，胃镜检查确诊为胃十二指肠疾病、胃黏膜Hp培养阳性的68例患儿的冻存菌株。复苏Hp菌株提取DNA后进行PCR扩增和琼脂糖凝胶电泳，确定细胞毒素相关蛋白A（cagA）、空泡细胞毒素A（vacA）（s1a、s1b/s2，m1/m2）、外膜炎性蛋白A（oipA）、血型抗原结合黏附素（babA2）、十二指肠溃疡促进因子A（dupA）基因的检出率，对oipA基因进行测序，判定基因状态。根据胃镜诊断结果、胃黏膜病理结果进行分组，分析各毒力因子基因型的检出率在不同组患儿之间的差异，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。 结果 完成基因测定的68株Hp菌株来自68例Hp感染的胃十二指肠疾病患儿，根据胃镜诊断结果分为浅表性胃炎47例和消化性溃疡21例。根据胃黏膜病理炎症程度分为轻度8例和中重度60例；按胃黏膜病理炎症活动性分为活动性组61例和无活动性组7例。cagA、vacA、vacA s1/m2、功能性oipA、babA2和dupA 6种毒力因子基因的检出率分别为 100%（68/68）、100%（68/68）、94%（64/68）、99%（67/68）、82%（56/68）、71%（48/68）；6种毒力因子基因在浅表性胃炎组检出率分别为100%（47/47）、100%（47/47）、96%（45/47）、98%（46/47）、81%（38/47）、70%（33/47），在消化性溃疡组分别为100%（21/21）、100%（21/21）、90%（19/21）、100%（21/21）、86%（18/21）、71%（15/21），各基因型检出率在两组患儿间差异均无统计学意义（均P>0.05）；6种毒力因子基因在胃黏膜炎症程度轻度组分别为8/8、8/8、8/8、7/8、7/8、5/8，在胃黏膜炎症程度中重度组分别为100%（60/60）、100%（60/60）、93%（56/60）、100%（60/60）、82%（49/60）、72%（43/60），各基因型检出率在两组患儿间差异均无统计学意义（均P>0.05）；6种毒力因子基因在胃黏膜炎症活动性组分别为100%（61/61）、100%（61/61）、93%（57/61）、98%（60/61）、82%（50/61）、72%（44/61），在无活动性组分别为7/7、7/7、7/7、7/7、6/7、4/7，各基因型检出率在两组患儿间差异均无统计学意义（均P>0.05）。4种或5种毒力因子基因阳性组合检出率在不同组患儿之间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 cagA、vacA、vacA s1/m2、功能性oipA、babA2、dupA基因与儿童浅表性胃炎和消化性溃疡及胃黏膜病理炎症程度和活动性的关系均不明显；cagA、vacA、oipA、babA2、dupA的不同基因组合对于预测儿童Hp感染的临床结局没有显著作用。

目的 总结儿童非肌性肌球蛋白重链9相关疾病（MYH9-RD）2家系的临床特征及基因变异特点。 方法 回顾性分析2021年11月及2022年7月郑州大学第一附属医院确诊的2个家系MYH9-RD患者的一般情况、临床表现、基因变异和实验室检查结果，并以“nonmuscle myosin heavy chain 9 related disease”“MYH9”“children”以及“非肌性肌球蛋白重链9相关疾病”“儿童”为关键词分别检索Pubmed数据库、中国知网、万方数据库建库至2023年2月的相关文献，对MYH9-RD基因变异谱及临床资料分析总结。 结果 先证者1，男，11岁，因鼻衄就诊，先证者长姐、次姐仅表现为月经量过多，先证者母亲磕碰后皮肤黏膜易出现瘀斑，先证者舅舅有肾脏损伤，先证者外祖母及外曾祖母有白内障病史，共7例表型异常。高通量测序显示先证者1 MYH9基因存在c.279C>G（p.N93K）错义突变，家系验证分析显示该变异遗传自患儿母亲。先证者1及家系成员共4例患者诊断为MYH9-RD。先证者2，女，1岁，因发热、咳嗽就诊，患儿父亲为体检发现MYH9-RD。高通量测序显示先证者2 MYH9基因存在c.4270G>A（p.D1424N）错义突变，家系验证分析显示该变异遗传自患儿父亲。先证者2及其父亲共2例患者诊断为MYH9-RD。共检索到文献99篇（国内32篇、国外67篇），MYH9-RD病例共计149个家系、197例散发患者（包括本组2个家系）。临床资料完整的病例共101例（62例散发、39例家系），男56例、女45例，平均年龄6.9岁，主要临床表现为血小板减低、皮肤瘀点瘀斑、鼻衄。大多数患者确诊后未予特殊治疗。检索到MYH9基因 c.279C>G突变致MYH9-RD的英文文献6篇，意大利报道的病例数最多（3例）；MYH9基因 c.4270G>A突变致MYH9-RD的文献11篇，中国报道的病例数最多（9例）。 结论 MYH9-RD家系内发病患者临床表现差异较大，MYH9基因c.279C>G及c.4270G>A突变是MYH9-RD的致病原因。

患儿　女，30分钟龄，因呼吸急促入院。2日龄肺出血继发弥散性血管内凝血，微血栓导致右手前臂循环障碍，皮肤出现青紫，早期依据新生儿医源性皮肤损伤的管理原则进行皮肤护理，皮损恢复欠佳，手背及前臂皮肤逐渐出现红肿、坏死、溃烂，创面久不愈合，37日龄接受皮下注射自体脐带间充质干细胞［2×105个/（kg·次），隔日1次，共2次］，皮肤创面逐渐愈合，形成少量瘢痕，患儿住院111 d出院，右手经功能训练后恢复良好。

患儿　男，3岁7月龄，以发热、关节肿痛为首发表现，外周血白细胞及超敏C反应蛋白增高，病程中患儿血小板下降、铁蛋白升高、纤维蛋白原降低、NK细胞活性下降以及可溶性白细胞介素2受体升高，诊断幼年特发性关节炎全身型合并巨噬细胞活化综合征（MAS）。糖皮质激素冲击并加用卢可替尼口服，启用94噬血方案及2次挽救方案治疗后效果欠佳，患儿仍反复发热，铁蛋白持续升高，诊断难治性MAS。加用卡那单抗并定期维持治疗，患儿5岁，糖皮质激素已停用，疾病持续缓解。

例1及例2均因“面色苍白伴腹痛”就诊，例3因“腹痛伴粪隐血阳性”就诊。3例患儿均有腹痛、贫血、低蛋白血症，C反应蛋白及红细胞沉降率正常，内镜检查提示小肠多发环形溃疡并狭窄，其中2例手术病理示溃疡仅累及黏膜层及黏膜下层，3例均行全外显子测序示SLCO2A1纯合突变或复合杂合突变，均诊断SLCO2A1基因相关慢性肠病。3例患儿均予补铁治疗。除例1对糖皮质激素治疗依赖、对阿达木单抗治疗部分有效外，其他治疗炎症性肠病的常规药物对3例患儿均无效。例2对洗涤菌群移植治疗有效。

常染色体隐性遗传多囊肾病（ARPKD）是累及肾脏和肝脏的罕见纤毛病之一，也是儿童慢性肾脏病（CKD）的常见原因之一。尚缺乏针对ARPKD的特异性治疗方法，故了解其机制至关重要。信号通路异常激活、调节因子和细胞因子的异常分泌、细胞外基质重塑、细胞极性和机械性质的改变等相关机制逐渐被认识。尽管ARPKD的遗传基础是明确的，但对ARPKD的变异基因及其表达蛋白的确切功能和囊肿形成的关键分子机制的认识仍不足，相关信号通路的具体机制也不完全清楚。为了加强对ARPKD的认识，寻找临床上特异的治疗药物，对该病的致病机制进行综述。

随着电子设备的普及，屏幕暴露在3岁以下儿童中越来越普遍，并对婴幼儿生长发育带来一定的影响。本综述基于社会生态模型从婴幼儿个体因素、养育者相关因素、家庭屏幕媒体相关环境及宏观环境因素4个方面分析影响婴幼儿屏幕暴露的主要因素，为今后制定全面有效的婴幼儿屏幕暴露干预策略提供循证证据和理论基础。

儿童家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种常染色体显性遗传病，主要由腺瘤性息肉病（APC）基因突变引起，多数患儿有家族史。FAP患儿的结直肠中常出现成百上千个腺瘤，发展为腺癌的风险较高。内镜检查和基因检测有利于早期诊断和干预。FAP复发率高且无有效根治方法。现就儿童FAP的诊断和治疗进行综述。

法布雷病是一种罕见的 X 连锁遗传溶酶体贮积症，是由于 GLA 基因变异引起 α 半乳糖苷酶 A（α-Gal A）活性异常，从而代谢底物在多脏器贮积，导致多系统受累。儿童期早筛、早诊、早治是关键。法布雷病需多学科综合管理，本文着重介绍儿童法布雷病症状、诊断和鉴别诊断、治疗、筛查和遗传咨询进展的相关知识，有助于儿科医师提高对本病的认知和防治水平。

第十七届全国新生儿学术会议于2023年6月15至17日在辽宁省本溪市顺利召开。