2023年 · 第61卷第07期

幽门螺杆菌（Hp）感染通常发生于儿童期并持续至成年，与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等的发生密切相关。儿童感染Hp的临床表现、治疗方案和疾病转归与成人有所不同，需要进一步规范儿童Hp感染的诊断和治疗。符合治疗指征时首选配对治疗，并强调个体化方案以降低耐药率、减少耐药菌株的产生，提高Hp根除治疗的成功率。

幽门螺杆菌（Hp）感染是人类常见的慢性感染之一，根除Hp可以减少儿童消化性溃疡的发生和复发，降低成年期胃癌的发生率。随着Hp耐药率的升高，既往推荐的一线治疗方案已不能满足临床需要。儿童补救治疗可用的药物有限，提高首次根除率尤为重要。结合国内外相关研究和指南，中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童医学中心消化专科联盟、中华儿科杂志编辑委员会组织专家制定本共识，以期规范儿童Hp感染的诊治，提高Hp感染的根除率。

儿童食管狭窄在临床并不少见，可引起吞咽困难、进食障碍、呕吐或呛咳等症状，导致患儿营养不良和生长发育落后，严重影响患儿的身心健康。中华医学会儿科学分会消化学组及中华儿科杂志编辑委员会组织相关专家制定了本共识，旨在更好地指导临床实践，提髙儿童食管狭窄的诊治水平，减少并发症，最大程度上满足患儿的进食和营养需求。

先天性高胰岛素血症（CHI）是婴幼儿时期严重的低血糖症之一，因延迟诊断和管理不足导致CHI患儿脑损伤高发。CHI的遗传分型有助于临床诊治方案的选择，因此遗传学检测对临床实践具有重要的指导意义。国内外尚无关于CHI遗传检测和遗传咨询的专家共识。本共识主要参考和依据国内外相关文献，从遗传检测的送检指征、遗传报告解读、临床决策建议、遗传咨询等方面进行阐述，为本病提供临床实践和遗传咨询指导；以期通过精准医疗背景下的个体化治疗，实现改善患儿预后和提高患儿家庭生存质量的目的。同时为未来循证指南的制定提供前期基础。

目的 探讨CYP2C19基因多态性与儿童幽门螺杆菌（Hp）根治效果的关系。 方法 回顾性队列研究。研究对象为2016年9月至2018年12月因“恶心、呕吐、腹痛、腹胀、反酸、烧心、胸痛、呕血、黑便”等消化道症状就诊于浙江大学医学院附属儿童医院，且已进行胃镜检查的125例患儿。患儿快速尿素酶试验（RUT）阳性，治疗前胃窦黏膜进行Hp培养和药敏试验，经过2周规范Hp根除治疗，且1个月后查13C尿素呼气试验结果判断疗效。利用胃镜检查中常规进行RUT检测过的胃窦黏膜，提取组织DNA，进行CYP2C19基因多态性检测并根据代谢型分组，结合Hp培养和药敏结果，分析CYP2C19基因多态性与儿童Hp根除治疗效果的关系。行列分析采用χ2检验，组间比较采用Fisher确切概率法。 结果 125例患儿中男76例、女49例，CYP2C19基因多态性分布频率为弱或慢代谢（PM）型30.4%（38/125），中间代谢（IM）型20.8%（26/125），正常代谢（NM）型47.2%（59/125），快代谢（RM）型1.6%（2/125），超快代谢（UM）型为0，不同基因型阳性率间差异有统计学意义（χ2=124.00，P<0.001）。PM、IM、NM、RM型患儿Hp根除治疗成功率分别为84.2%（32/38）、53.8%（14/26）、67.8%（40/59）、0，各基因型Hp根除治疗成功率的差异有统计学意义（χ2=11.35，P=0.010），IM型Hp根除治疗成功率低于PM型（P=0.011）。在相同标准三联Hp根除治疗方案前提下，IM型Hp根除治疗成功率为8/19，低于PM（80.0%，24/30）和NM型（77.3%，34/44）（P=0.007、0.007）。各基因型Hp标准三联方案根除治疗效果差异有统计学意义（χ2=9.72，P=0.008）。结合克拉霉素药敏结果分析Hp根除治疗成功率，IM型敏感组为4/15，耐药组为4/4，差异有统计学意义（χ2=6.97，P=0.018）。 结论 CYP2C19基因在儿童中存在多态性分布，且与儿童Hp根治疗效存在密切关系，PM型根除治疗成功率较高。

目的 探讨WNT2B基因高表达成纤维细胞通过激活巨噬细胞促进克罗恩病肠道组织损伤的机制。 方法 生物信息分析、病理组织研究及细胞实验研究。生物信息分析方面，收集课题组前期炎症性肠病（IBD）患儿结肠组织细胞生物信息研究数据，再次进行单细胞测序分析。病理组织研究方面，以2022年7至9月于广州市妇女儿童医疗中心消化科住院行结肠镜检查确诊为克罗恩病的10例患儿为研究对象，每例患儿均分别取结肠炎症明显或溃疡部位组织及邻旁炎症轻微或正常部位组织，根据结肠镜下外观显示炎症明显或溃疡部位组织为炎症组，炎症轻且无溃疡部位组织为非炎症组。结肠组织行HE染色观察其病理情况，组织免疫荧光检测巨噬细胞浸润和CXCL12的表达情况。细胞实验研究方面，转染了WNT2B质粒或空载质粒的成纤维细胞分别与有或无经盐霉素处理的巨噬细胞共培养，蛋白质印迹法检测Wnt经典通路蛋白表达情况；使用SKL2001处理的巨噬细胞作为实验组，磷酸盐缓冲液处理的巨噬细胞为对照组，采用实时荧光定量PCR（qPCR）反应、酶联免疫吸附试验检测巨噬细胞CXCL12的表达及分泌情况。组间比较采用t检验或秩和检验。 结果 单细胞测序分析提示巨噬细胞是IBD结肠组织的主要细胞，高表达WNT2B基因的成纤维细胞和巨噬细胞存在相互作用关系。病理组织研究中，10例患儿［年龄（9.3±3.8）岁，男7例、女3例］的结肠组织HE染色显示，炎症组结肠组织病理评分高于非炎症组［4（3，4）比2（1，2）分，Z=3.05，P=0.002］，组织免疫荧光提示每高倍镜视野中炎症组巨噬细胞浸润数明显高于非炎症组［（72.8±10.4）比（8.4±3.5）个，t=25.10，P<0.001］，炎症组每高倍镜视野中表达CXCL12的细胞明显多于非炎症组［（14.0±3.5）比（4.7±1.9）个，t=14.68，P<0.001］。细胞实验中，蛋白质印迹法提示与转染了WNT2B质粒的成纤维细胞共培养的巨噬细胞磷酸化的糖原合成酶激酶3β（p-GSK3β）水平升高，而盐霉素可逆转这一现象；qPCR提示实验组中CXCL12的转录水平高于对照组（6.42±0.04比1.00±0.03，t=183.00，P<0.001），酶联免疫吸附试验显示实验组中CXCL12的表达及分泌水平高于对照组［（465±34）比（77±9）ng/L，t=13.21，P=0.006］。 结论 WNT2B基因高表达成纤维细胞分泌WNT2B蛋白，激活巨噬细胞Wnt经典信号通路，从而促进巨噬细胞CXCL12的表达和分泌，诱导克罗恩病肠道炎症的发展。

目的 探讨内镜下十二指肠隔膜切开术治疗儿童先天性十二指肠隔膜的有效性及安全性。 方法 回顾性分析2019年10月至2022年5月在广州市妇女儿童医疗中心消化科住院确诊的8例十二指肠隔膜并接受内镜下十二指肠隔膜切开术治疗患儿的临床资料，包括患儿一般情况、临床表现、辅助检查、内镜治疗及随访情况等。 结果 8例患儿中男4例、女4例，发病年龄为0~12月龄，病程为6~18个月，确诊年龄为6~20月龄，主要表现为反复腹胀、非胆汁样呕吐及营养不良。1例合并顽固性低钠，首诊于本院内分泌科，考虑非典型性先天性肾上腺皮质增生症，曾予氢化可的松治疗，血钠恢复正常，呕吐仍反复。1例在外院经历腹腔镜下十二指肠菱形吻合术，术后仍反复呕吐，内镜下发现十二指肠双隔膜。8例均无合并其他畸形，十二指肠隔膜均位于十二指肠降段，十二指肠乳头均位于隔膜下方。3例先用球囊扩张隔膜，探查十二指肠隔膜开口范围后切开隔膜，5例导丝探查隔膜口后直接实施隔膜切开术，8例均经内镜下隔膜切开术成功治疗，手术时间为12~30 min。术中无肠穿孔、活动性出血、十二指肠乳头损伤。术后1个月随访，术后体重比术前体重增加0.4~1.5 kg，增长了5%~20%。术后随访时间2~20个月，8例十二指肠梗阻均获解除，未再出现呕吐和腹胀，正常进食。3例术后2~3个月复查胃镜，十二指肠球腔无变形，原十二指肠隔膜切口黏膜光滑，直径6~7 mm。 结论 内镜下十二指肠隔膜切开术治疗儿童先天性十二指肠隔膜安全、有效，创伤小，具有良好的临床应用价值。

目的 探讨儿童激素敏感型肾病综合征（SSNS）的远期结局及影响因素。 方法 回顾性分析2006年1月至2010年12月就诊于中山大学附属第一医院儿科且随访超过10年的105例初治SSNS患者的临床资料，包括一般情况、临床表现、实验室检查、治疗和预后等。主要结局为临床治愈，次要结局为末次随访1年内有复发或未停用激素及免疫抑制剂和末次随访时患者仍存在的并发症。按主要结局分为临床治愈组和未治愈组。采用t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验等进行组间比较，多因素分析采用二元Logistic回归。 结果 105例SSNS患者中男82例（78.1%）、女23例（21.9%），起病年龄为3.0（2.1，5.0）岁。随访时间（13.1±1.4）年，频复发或激素依赖者38例（36.2%），无死亡及进展至终末期肾脏病者。临床治愈组88例（83.8%），未治愈组17例（16.2%），末次随访1年内有复发或仍未停药者14例（13.3%）。未治愈组频复发或激素依赖比例［12/17比29.5%（26/88），χ2=10.39］、应用免疫抑制剂比例［13/17比18.2%（16/88），χ2=21.39］和起病时载脂蛋白A1水平［（2.0±0.5）比（1.7±0.6）g/L，t=2.02］均高于治愈组（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析发现应用免疫抑制剂者远期仍未达临床治愈的风险增高（OR=14.63，95%CI 4.21~50.78，P<0.001）。在达临床治愈且复发过的55例患者中，48例（87.3%）在12岁之后不再复发。105例SSNS患者的末次随访年龄为16.4（14.6，18.9）岁，≥18岁者34例（32.4%），其中5例（14.7%）在末次随访1年内仍有复发或未停药。105例患者末次随访时仍存在远期并发症者13例，其中8例为频复发或激素依赖。频复发或激素依赖者末次随访时合并矮小症、肥胖症、白内障及骨质疏松引起的骨质事件的发生率分别为10.5%（4/38）、7.9%（3/38）、5.3%（2/38）和2.6%（1/38）。 结论 SSNS患者大多数达临床治愈，远期预后较好，应用免疫抑制剂是远期未达临床治愈的独立危险因素；但儿童SSNS迁延至成年期并不少见，应加强对频复发或激素依赖者远期并发症的防控。

目的 探究鼻窦一氧化氮（nNO）检测对原发性纤毛运动障碍（PCD）患儿的诊断价值。 方法 回顾性病例总结，纳入2018年3月至2022年9月于复旦大学附属儿科医院呼吸科就诊的40例PCD患儿为PCD组，纳入75例症状与PCD相似［内脏异位、内脏反位、囊性纤维化（CF）、支气管扩张、慢性化脓性肺病、哮喘］的患儿为PCD症状相似组。纳入2022年12月至2023年1月于复旦大学附属儿科医院儿童保健科或泌尿外科就诊的55例患儿为nNO正常对照组。对入组患儿进行nNO检测，总结性别、年龄及nNO数据等资料，组间比较采用Mann-Whitney U检验或χ2检验，根据nNO数据绘制受试者工作特征曲线，计算曲线下面积，根据约登指数最大时确定nNO最佳诊断阈值。 结果 PCD组40例、PCD症状相似组75例（内脏异位或反位23例、CF 8例、慢性化脓性肺病或支气管扩张26例、哮喘18例）、nNO正常对照组55例，就诊年龄分别为9.7（6.7，13.4）、9.3（7.0，13.0）、9.9（7.3，13.0）岁。PCD组nNO水平均低于PCD症状相似组及nNO正常组［12（9，19）比182（121，222）、209（165，261）nl/min，U=143.00、2.00，均P<0.001］。PCD症状相似组中内脏异位或反位、CF、慢性化脓性肺病或支气管扩张、哮喘的患儿nNO水平均高于PCD组［185（123，218）、97（52，132）、154（31，202）、266（202，414）比12（9，19）nl/min，U=1.00、9.00、133.00、0，均P<0.001］。PCD组与非PCD患儿组（PCD症状相似组和nNO正常对照组）鉴别时的诊断阈值为84 nl/min，灵敏度为0.98，特异度为0.92，曲线下面积0.97（95%CI 0.95~1.00，P<0.001）。 结论 nNO检测能有效区分PCD患儿，并推荐84 nl/min作为PCD患儿的诊断阈值。

目的 了解体外膜氧合（ECMO）治疗脓毒症患儿常用抗菌药物药代动力学（PK）和药物效应动力学（PD）参数特点。 方法 前瞻性队列研究。选择2021年3月至2022年12月在湖南省儿童医院重症医学科接受抗菌药物并使用ECMO治疗的20例确诊或疑似脓毒症患儿为ECMO组，通过治疗药物监测（TDM）分析抗菌药物PK-PD参数。回顾性收集同科室同期使用万古霉素且未接受ECMO治疗的25例脓毒症患儿作为对照组。用Bayesian反馈法计算患儿的万古霉素个体PK参数，比较两组间PK参数差异，分析谷浓度与曲线下面积（AUC）的相关性。采用Wilcoxon检验进行组间比较。 结果 ECMO组20例中男6例、女14例，发病年龄47（9，76）月龄。ECMO组中12例（60%）患儿使用万古霉素，谷浓度<10 mg/L 7例，10~20 mg/L 3例，>20 mg/L 2例；AUC/最小抑菌浓度（MIC）（MIC=1 mg/L）<400 1例，400~600 3例，>600 8例。11例（55%）患儿使用β内酰胺类抗菌药物，50%给药间隔时的血药浓度（简称CT50）>4 MIC 10例，谷浓度>MIC 9例，其中头孢哌酮CT50、谷浓度均达标。对照组25例中男16例、女9例，发病年龄12（8，32）月龄。万古霉素谷浓度与AUC呈正相关（r2=0.36，P<0.001）。ECMO组中万古霉素半衰期和24 h AUC（AUC0~24 h）均高于对照组［5.3（3.6，6.8）比1.9（1.5，2.9）h、685（505，1 227）比261（210，355）mg·h/L，Z=2.99、3.50，均P<0.05］，消除速率常数和清除率均低于对照组［0.1（0.1，0.2）比0.4（0.2，0.5）、0.7（0.5，1.3）比2.0（1.1，2.8）L/h，Z=2.99、2.11，均P<0.05］。 结论 ECMO治疗患儿常用抗菌药物的半衰期较长，AUC0~24 h升高，消除速率常数和清除率较低。

目的 总结慢性非细菌性骨髓炎合并自身免疫性肝炎患儿的临床特点及治疗效果。 方法 回顾性分析2022年4月首都儿科研究所附属儿童医院消化内科收治的1例慢性无菌性骨髓炎合并自身免疫性肝炎患儿的临床资料。以“慢性非细菌性骨髓炎”“自身免疫性肝炎”“chronic non-bacterial osteomyelitis”“autoimmune hepatitis”为关键词分别在中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed数据库进行检索（建库至2022年12月），结合本例资料，对以肝损伤为首发表现，慢性非细菌性骨髓炎合并自身免疫性肝炎患儿的临床特点及药物治疗分析进行总结。 结果 患儿，女，5岁3月龄，因“发现转氨酶升高1年，右侧颌面肿胀半年”入院。入院体格检查可见右耳前面部肿胀，大小约4.0 cm×4.0 cm，触痛阳性，腹部膨隆，见腹壁静脉，肝大，质硬，剑突下10.0 cm，右肋下4.5 cm，脾大，Ⅰ线10.0 cm，Ⅱ线11.5 cm，Ⅲ线25.0 cm，质硬。四肢各关节无红肿及活动受限。辅助检查可见肝损伤表现及免疫指标异常，丙氨酸转氨酶118 U/L，天冬氨酸转氨酶227 U/L，γ谷氨酰转移酶360 U/L，直接抗人球蛋白试验阳性；免疫球蛋白IgG 41.60 g/L；抗核抗体阳性（1∶1 000，均质型），余阴性，自身免疫性肝炎抗体示抗平滑肌抗体阳性（1∶100）；肝脏组织穿刺活检示中度界面炎，患儿转氨酶升高、肝脏肿大，自身抗体及抗平滑肌抗体阳性、肝脏组织病理存在界面性肝炎，除外其他可能的病毒性肝炎，符合自身免疫性肝炎的诊断标准（简化的国际自身免疫性肝炎评分系统 19分）；影像学示双侧下颌骨受累广泛，但右侧更重，下颌体、下颌角、下颌支均有病变，呈膨胀性骨改变，骨皮质变薄，周围软组织明显肿胀。本例患儿加用糖皮质激素治疗后右侧颌面肿胀消失，监测转氨酶指标恢复正常。文献复习符合检索条件中文文献0篇、英文文献1篇，共1例相关病例报道，结合本例患儿共2例，均为女性，临床特点均有关节疼痛、肿胀。本例为以肝损伤为首发表现，文献报道1例为以双膝关节疼痛起病，药物治疗后期发现肝损伤。2例患儿关节受累部位及程度各不相同，但加用糖皮质激素治疗，临床症状均缓解，转氨酶恢复正常。 结论 慢性非细菌性骨髓炎可以合并肝脏受累，表现为自身免疫性肝炎，激素治疗有效。

目的 总结MRPS34基因变异致联合氧化磷酸化缺陷症32型（COXPD32）的临床表型及基因型特点。 方法 回顾性分析2021年3月首都儿科研究所附属儿童医院收治的1例MRPS34基因变异致COXPD32患儿的临床资料及遗传学检测结果，并以“联合氧化磷酸化缺陷症32型”“MRPS34基因”或“combined oxidative phosphorylation deficiency 32”“MRPS34 gene”为关键词分别检索中国知网、万方和中国生物医学文献数据库或ClinVar、人类基因组突变数据库（HGMD）和PubMed数据库建库至2023年2月的文献。总结COXPD32的临床表型及基因型特点。 结果 患儿，男，1岁9月龄，因“发育迟滞”入院。患儿语言及运动发育落后，眼神接触差，身高、体重及头围均低于同年龄同性别儿童P3。双眼内斜视，鼻梁低平，胸骨左缘闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，四肢肌张力减低，持物不稳，存在意向性及静止性震颤。血气分析示重度代谢性酸中毒并乳酸酸中毒；头颅磁共振成像示双侧丘脑、中脑、脑桥及延髓多发对称性异常信号；心脏多普勒超声示房间隔缺损；基因检测示MRPS34基因c.580C>T（p.Gln194Ter）和c.94C>T（p.Gln32Ter）复合杂合变异，分别遗传自其父母，c.580C>T（p.Gln194Ter）为首次报道，诊断为COXPD32。予保证能量、纠正酸中毒、左卡尼汀口服液改善能量代谢及维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素C、辅酶Q10“鸡尾酒”疗法等治疗后患儿病情好转。文献检索到中文文献0篇，英文文献2篇，结合本例共8例患者。7例患者婴儿期内起病，1例不详。8例患者均存在生长发育迟滞或倒退，7例有喂养困难或吞咽困难，其余症状为肌张力障碍、眼部症状、小头畸形、便秘及特殊面容（皮肤粗糙、前额小、发际线低至前额、眉毛粗重、上腭高窄呈“V”形、牙龈厚、鼻小柱短及连眉）等；2例死于呼吸循环衰竭，6例报道时仍存活，年龄范围为2~34岁。8例患者均有血和（或）脑脊液乳酸升高。7例头颅磁共振成像示双侧脑干、丘脑和（或）基底节等大脑深部灰质核团对称性异常信号；尿液有机酸检测仅1例有丙氨酸升高。5例患者行组织呼吸链酶活性检测，均有不同程度的酶活性降低。检索到6个变异位点，6例为纯合变异，2例为复合杂合变异，其中c.322-10G>A在2个家系的4例患者中出现。 结论 MRPS34基因变异所致COXPD32临床表型多样，疾病严重程度轻重不一，轻者表现为生长发育迟缓、喂养困难、肌张力障碍、高乳酸、眼部症状及线粒体呼吸链酶活性降低等，或可存活至成年，重者可因呼吸循环衰竭致死。对于不明原因酸中毒、高乳酸血症、喂养困难、生长发育迟滞或倒退、眼部症状、呼吸循环衰竭及脑干、丘脑和（或）基底节对称性异常信号者，需考虑COXPD32，基因检测可明确诊断。

患儿　女，3岁9月龄，因间断呕吐2年于2022年2月就诊于广州市妇女儿童医疗中心消化科，主要临床表现为进食后呕吐，全身皮肤色黑，哭时无泪，上消化道钡餐造影示贲门失弛缓症，肾上腺功能检查示皮质醇减低、促肾上腺皮质激素增高，符合肾上腺皮质功能低下，基因检查存在AAAS基因c.923C>A纯合无义突变，确诊为Allgrove综合征，给予口服醋酸氢化可的松、左甲状腺素钠片及多潘立酮片，门诊随访1年，患儿皮肤、眼周色素渐变浅，每个月呕吐4~5次。

8岁和4岁11月龄2患儿来自同一家系，分别以“生长发育迟缓、诊断糖尿病并血糖不稳”和“间断抽搐”于2022年4月就诊于河南省儿童医院内分泌遗传代谢科，临床表现均存在小头畸形、身材矮小及不同程度的神经系统损伤，基因检测提示为PPP1R15B基因复合杂合变异，其中c.1972C>T：p.R658C遗传自母亲，c.49_65dup：p.P23Afs*66遗传自父亲，诊断为小头畸形-身材矮小-糖代谢缺陷综合征。

患儿　男，10月龄，因“点头拥抱样动作2个月”就诊。主要表现为智力及运动发育迟缓，婴儿痉挛症和小头畸形。全外显子基因测序提示PHGDH基因c.946-2A>G和c.766G>A，为复合杂合变异，诊断为磷酸甘油酸脱氢酶缺乏，该病临床症状缺乏特异性，按癫痫发作类型选择抗癫痫药物治疗可以部分有效控制发作。

患儿　女，8日龄，生后即有皮疹、贫血、白细胞及血小板减少、消化道出血等临床表现。经皮肤、肠黏膜活检，病理及免疫组织化学明确诊断为新生儿多系统朗格汉斯细胞组织细胞增生症，血液、皮肤、肠道同时受累。检测患儿外周血及病理发现BRAF基因V600E位点存在变异。选用BRAF基因V600E变异的抑制靶向药达拉非尼口服治疗。随访至患儿1岁6月龄，未再出现皮疹、贫血、白细胞减少、血小板减少及消化道出血等症状。

高分辨率测压（HRM）目前是评估食管动力性疾病的权威检测技术，被广泛应用于成人食管动力相关疾病的临床诊断、治疗和科研工作。儿童处于快速生长发育阶段，其食管长度、宽度及功能与成人间的差异可能引起HRM结果的改变，芝加哥食管测压标准不断更新迭代，HRM应用的相关研究也层出不穷，本文综述HRM在儿童消化系统疾病中的应用及进展，为临床诊断和治疗方法的选择提供参考。

执行功能是指大脑一系列高级认知活动，包括抑制控制、工作记忆和认知灵活性3个关键组成部分。儿童执行功能的良好发展对其入学准备、学业成就极为关键，是关系其未来身心健康、社会适应和人生发展的重要因素。本文就近年来国内外该领域研究进展进行综述。

Angelman综合征是由于母源染色体15q11.2-q13区域UBE3A基因功能缺陷所导致的基因组印记遗传病。临床上表现为严重神经发育障碍，包括智力障碍、语言缺失、癫痫发作及异常的脑电发放、运动障碍、睡眠及喂养问题、特殊面容及特异的行为特征。