2023年 · 第61卷第06期

先天性低促性腺激素性性腺功能减退症（CHH）是罕见的影响青春期发育和成年期生育的疾病。述评通过儿童期开展CHH诊治的意义、面临的困难、遗传学研究助力儿童CHH诊断及未来的研究方向4个方面呼吁从事儿童性腺疾病诊疗的医师进行更多和深入的大型临床研究以获得更多证据，为减少性腺疾病对患儿心理、骨代谢及成年期心血管风险等的影响，为成年期生育力提升提供更多保障，为家庭避免再发生此类疾病提供背景知识。

低促性腺激素性性腺功能减退症（HH）是以小阴茎、隐睾、第二性征部分发育或不发育等为主要表现，发病机制复杂、临床表现异质性大的疾病，其早期诊断及治疗方法选择尚有争议，国内无针对此类疾病儿童期的诊治共识、指南或规范。经多个学组多学科专家共同讨论，并综合国内外的最新研究进展，制订了此类疾病的专家共识。

先天性低促性腺激素性性腺功能减退症（CHH）是一类罕见的影响青春期发育和成年期生育的遗传性疾病，根据是否合并嗅觉异常分为嗅觉异常的卡尔曼综合征和嗅觉正常的CHH。超过50个基因参与CHH发病，遗传模式包括X连锁隐性、常染色体隐性和常染色体显性遗传，至少20%呈寡基因遗传。该类患者及其家庭的遗传咨询成为疾病诊疗中不可或缺的重要部分。

“新生儿重症监护病房的家庭参与式照护实践指南”的发表为新生儿重症监护病房（NICU）临床医护人员规范实施家庭参与式照护（FICare）提供了科学指导。为了便于读者进一步理解该指南推荐意见等信息，本文针对该指南的制订背景、对定性研究同时进行质量评价和信度分级、几个未能详细阐述的特殊情况、局限性的进一步说明4个方面进行解读及阐述。

目的 分析黏多糖贮积症（MPS）ⅣA型患儿的临床特点。 方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属新华医院2008年12月至2020年8月经酶活性和基因检测诊断为MPS ⅣA型的111例患儿的一般情况、临床表现及酶活性检测结果，根据临床表现分为重型、中间型和轻型，采用独立样本t检验比较患儿出生身长体重与正常男女童均值，采用中位数检验对酶活性的检测结果进行组间比较。 结果 111例MPS ⅣA型患儿中男69例、女42例，重型85例、中间型14例、轻型12例。发现患儿异常的年龄1.6（1.0，3.0）岁，确诊年龄4.3（2.8，7.8）岁。所有患儿均出现骨骼病变表现，主要包括鸡胸96例（86.5%），运动功能受损78例（70.3%），脊柱异常71例（64.0%），生长速度缓慢64例（57.7%），关节松弛63例（56.8%），X型腿62例（55.9%）；88例（79.3%）患儿伴骨骼外表现，主要包括打鼾38例（34.2%），面容粗糙34例（30.6%），视觉损伤26例（23.4%）。鸡胸是重型（79例）和中间型（13例）中最常见的骨病表现，轻型中最常见的骨病表现为运动功能受损（11例）；重型中常见的骨骼外表现为打鼾（30例）及面容粗糙（30例），中间型中最常见的骨骼外表现为打鼾（5例），轻型中常见的骨骼外表现为打鼾（3例）和视觉损伤（3例）。重型患儿的身高及体重分别在2~<5岁和5~<7岁时逐渐开始低于正常儿童的-2 s，10~<15岁重型男、女患儿身高标准差分别为正常儿童的（-6.2±1.6）s和（-6.4±1.2）s，体重标准差分别达到（-3.0±1.1）s和（-3.5±0.5）s。中间型患儿7~<10岁时身高逐渐开始低于正常儿童的-2 s，10~<15岁2例中间型男性患儿身高分别为正常男童的-4.6 s和-3.6 s，2例中间型女性患儿身高分别为正常女童的-4.6 s和-3.8 s；72.0%（18/25）的中间型患儿体重在正常儿童-2 s内。轻型男女患儿各年龄段的身高及体重均在正常男女童的-2 s内。轻型患儿酶活性比中间型和重型均高［2.02（1.05，8.20）比0.57（0.47，0.94）和0.22（0，0.59）nmol/（17 h·mg），Z=9.91、13.98，P=0.005、0.001］，中间型比重型高（Z=8.56，P=0.010）。 结论 MPS ⅣA型患儿的临床表现主要为鸡胸、运动功能受损、脊柱异常及生长速度缓慢，不同型别的MPS ⅣA型患儿的临床表现、生长速度及酶活性不同。

目的 探讨浙江地区健康儿童血清胆汁酸谱特征。 方法 横断面研究，选取2020年1月至2022年7月在浙江大学医学院附属儿童医院进行体检的影像学资料和实验室生化指标正常的245名健康儿童为研究对象。采集隔夜空腹静脉血，应用串联质谱法准确定量血清中18种胆汁酸浓度。比较不同性别组胆汁酸亚型浓度差异并探讨年龄与胆汁酸水平的相关性。采用Mann-Whitney U 检验进行组间比较，Spearman检验进行相关性分析。 结果 245名健康儿童中男125名、女120名，年龄10（8，12）岁。不同性别组间血清总胆汁酸、初级与次级胆汁酸、游离型与结合型胆汁酸浓度的差异均无统计学意义（均P>0.05）。女童组血清熊脱氧胆酸和甘氨熊脱氧胆酸浓度均明显高于男童组［199.0（66.9，276.5）比154.7（49.3，205.0）nmol/L，274.0（64.8，308.0）比181.0（43.8，209.3）nmol/L，Z=2.06、2.71，均P<0.05］。男童组与女童组血清牛磺石胆酸均与年龄呈正相关（r=0.31、0.32，均P<0.05）。男童组血清鹅脱氧胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸均与年龄呈正相关（r=0.20、0.23，均P<0.05）；女童组血清牛磺熊脱氧胆酸与年龄呈负相关（r=-0.27，P<0.05），胆酸与年龄呈正相关（r=0.34，P<0.05）。 结论 浙江地区健康儿童人群总胆酸水平相对稳态，但是胆汁酸亚型表现出性别差异，并与年龄呈一定的相关性。

目的 探讨恩格列净治疗糖原贮积病Ⅰb型（GSDⅠb）患儿的短期效果。 方法 前瞻性开放标签单臂研究。选取2020年12月至2022年12月于北京协和医院儿科就诊的4例基因诊断明确GSDⅠb患儿为研究对象，所有患儿均存在中性粒细胞减少并接受恩格列净治疗，分别于治疗前及治疗后2周、治疗后1、2、3、6、9、12、15个月收集患儿身高、体重；腹痛腹泻、口腔溃疡、感染次数等临床症状；药物治疗情况；中性粒细胞计数变化，评估治疗疗效。应用液相色谱串联质谱法监测血浆中1，5-脱水葡萄糖醇（1，5AG）浓度的变化。并对低血糖、尿路感染等不良反应进行监测。 结果 4例GSDⅠb患儿开始恩格列净治疗时年龄分别为15、14、4、14岁，随访时间分别为15、15、12、6个月。维持用药剂量范围为0.24~0.39 mg/（kg·d）。所有患儿在用药1~4个月后口腔溃疡得到改善；例2、3、4腹泻及腹痛频率改善时间分别为1、2、3个月。身高、体重不同程度增加，中性粒细胞绝对计数分别由0.84×109、0.50×109、0.48×109、0.48×109/L升至1.48×109、3.04×109、1.10×109、0.73×109/L，3例患儿停用粒细胞集落刺激因子，1例患儿减量。2例患儿血浆1，5AG在恩格列净用药后均明显降低（例2由46.3 mg/L下降至9.6 mg/L，例3由56.1 mg/L下降至15.0 mg/L）。4例患儿均未发生低血糖、泌尿系感染、肝肾功能异常等不良反应。 结论 短期应用观察中恩格列净可改善GSDⅠb患儿口腔溃疡、腹痛腹泻、反复感染症状，增加中性粒细胞计数，降低血浆中1，5AG浓度，未见低血糖、泌尿系感染等不良反应。

目的 系统评价母产前类固醇暴露与晚期早产新生儿低血糖的相关性。 方法 计算机检索PubMed、the Cochrane Library、Embase、Medline、Scopus、中国知网、万方和维普8个中英文数据库，搜集关于母产前类固醇暴露与晚期早产新生儿低血糖相关性的研究，检索时限均为建库至2022年12月。采用Stata 14.0统计软件进行Meta分析。 结果 共纳入9项研究，其中回顾性队列研究6项、前瞻性队列研究2项、随机对照试验（RCT）研究1项，涉及早产儿9 143例。Meta分析结果显示，母产前类固醇暴露可增加晚期早产新生儿低血糖的发生风险（RR=1.55，95%CI 1.25~1.91，P<0.001）。亚组分析显示，地域为北美洲（RR=1.57，95%CI 1.37~1.80，P<0.001）、包含患有妊娠糖尿病孕母（RR=1.62，95%CI 1.26~2.08，P<0.001）、文献质量为A级（RR=1.43，95%CI 1.14~1.79，P=0.002）、低血糖标准为≤40 mg/dl（1 mg/dl=0.056 mmol/L，RR=1.49，95%CI 1.28~1.73，P<0.001）、样本量为501~1 500 例（RR=1.69，95%CI 1.19~2.40，P=0.003）、样本量>1 500 例（RR=1.65，95%CI 1.48~1.83，P<0.001）、类固醇注射剂量及频次为12 mg 2次（RR=1.66，95%CI 1.50~1.84，P<0.001）、母产前类固醇给药至分娩时间为24~47 h（RR=1.98，95%CI 1.26~3.10，P=0.003）、未调整出生胎龄（RR=1.78，95%CI 1.02~3.10，P=0.043）和未调整出生体重（RR=1.80，95%CI 1.22~2.66，P=0.003）的研究均显示，母产前类固醇暴露可增加晚期早产新生儿低血糖的发生风险。Meta回归结果显示，类固醇的注射剂量及频次是研究间高异质性的主要来源（P=0.030）。 结论 母产前类固醇暴露可能是晚期早产新生儿低血糖的危险因素之一。

目的 描述初诊急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）患儿基因突变谱并分析其对微小残留病（MRD）的影响。 方法 回顾性队列研究。选取2018年9月至2021年7月中国医学科学院血液病医院诊治的506例初诊B-ALL患儿为研究对象。入组患儿依据化疗开始第19天MRD结果分为MRD≥1.00%组和<1.00%组，依据第46天MRD结果分为MRD≥0.01%组和<0.01%组。分别比较不同组患儿临床特征及基因突变等的差异，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。通过Logistic回归分析第19天和第46天MRD的独立影响因素。 结果 506患儿中男318例、女188例。第19天MRD≥1.00%组患儿114例、MRD<1.00%组患儿392例；第46天MRD≥0.01%组患儿76例、MRD<0.01%组患儿430例。506例患儿中487例（96.2%）患儿检测到共187种基因突变，其中信号转导相关KRAS基因（111例，占22.8%）、NRAS基因（99例，占20.3%）是常见的突变基因。多因素分析示PTPN11（OR=1.92，95%CI 1.00~3.63）、KMT2A（OR=3.51，95%CI 1.07~11.50）基因突变和TEL-AML1（OR=0.48，95%CI 0.27~0.87）、BCR-ABL1（OR=0.27，95%CI 0.08~0.92）融合基因及发病年龄>10岁（OR=1.91，95%CI 1.12~3.24）均为第19天MRD≥1.00%的独立影响因素。BCORL1（OR=2.96，95%CI 1.18~7.44）、JAK2（OR=2.99，95%CI 1.07~8.42）和 JAK3（OR=4.83，95%CI 1.50~15.60）基因突变及TEL-AML1融合基因（OR=0.43，95%CI 0.21~0.87）均是第46天MRD≥0.01%的独立影响因素。 结论 儿童B-ALL易发生基因突变，以RAS信号通路异常最常见。信号转导相关PTPN11、JAK2、JAK3基因突变，表观遗传相关KMT2A基因突变，转录因子相关BCORL1基因突变是MRD的独立危险因素。

目的 探讨儿童组织细胞坏死性淋巴结炎（HNL）的临床特点及预后。 方法 回顾性病例总结，分析2014年1月至2021年12月于首都儿科研究所附属儿童医院风湿免疫科首次诊断并治疗的118例HNL患儿的临床资料。分析其临床症状、实验室检查、影像学检查、病理结果、治疗及随访情况。 结果 118例患儿中男69例、女49例，发病年龄10.0（8.0，12.0）岁，范围为1.5~16.0岁。所有患儿均有发热及淋巴结肿大，74例（62.7%）存在血液系统受累、39例（33.1%）存在皮肤损伤。实验室检查主要表现为红细胞沉降率升高90例（76.3%）、血红蛋白降低58例（49.2%）、白细胞降低54例（45.8%）、抗核抗体阳性35例（29.7%）。97例（82.2%）患儿行淋巴结B超，均表现为颈部低回声结节样病灶，22例（18.6%）行颈部X线和（或）CT，7例（5.9%）行颈部磁共振成像。118例患儿均行淋巴结活检，病理结果均不支持淋巴瘤等恶性疾病及EB病毒感染，均提示为HNL。57例（48.3%）患儿未治疗自愈，61例（51.7%）予口服激素治疗，4例（3.4%）予吲哚美辛肛门给药。118例患儿随访时间为4（2，6）年，范围为1~7年，87例（73.7%）患儿发病1次且未发展为其他风湿免疫病，24例（20.3%）患儿存在不同程度复发。7例（5.9%）患儿出现多系统损伤，检测自身抗体均为中、高滴度阳性，其中5例患儿发展为系统性红斑狼疮、2例患儿发展为干燥综合征；7例患儿均给予口服激素治疗，其中6例患儿加用免疫抑制剂、2例患儿予以甲泼尼龙20 mg/kg冲击治疗。 结论 HNL首次发病部分可以自愈，对激素敏感，预后良好。对于反复发病且合并多系统损伤的HNL，随访时需监测抗核抗体滴度，注意其发展为其他风湿免疫病的可能，预后不佳。

目的 分析难治性幼年皮肌炎患儿临床特征并总结托法替布治疗难治性幼年皮肌炎的有效性及安全性。 方法 回顾性病例总结，收集2012年1月至2021年1月深圳市儿童医院风湿免疫科收治的75例幼年皮肌炎患儿的病例资料，分析托法替布治疗难治性幼年皮肌炎的临床表现及其效果及安全性。糖皮质激素联合两种或以上抗风湿药物治疗1年后仍存在疾病活动或激素依赖患儿为难治组；初始治疗后临床症状消失，实验室指标正常，达到临床缓解为非难治组，对比两组患儿的临床表现及实验室指标。组间比较采用Mann-Whitney U检验、Fisher确切概率检验。应用二元Logistic多因素回归分析难治组危险因素。 结果 75例幼年皮肌炎患儿中男41例、女34例，发病年龄5.3（2.3，7.8）岁。难治组27例，发病年龄4.4（1.5，6.8）岁。非难治组48例，发病年龄5.9（2.5，8.0）岁。难治组合并间质性肺疾病和钙质沉着的比例均高于非难治组［6例（22%）比2例（4%），8例（30%）比4例（8%），均P<0.05］。二元Logistic回归分析示难治组更易发生间质性肺疾病（OR=6.57，95%CI 1.22~35.31，P=0.028）及钙质沉着（OR=4.63，95%CI 1.24~17.25，P=0.022）。27例难治组患儿中22例加用托法替布治疗，治疗后，19例（86%）患有皮疹的患儿中15例有改善，6例（27%）儿童肌炎评估表评分<48分的患儿均有改善，6例（27%）存在钙质沉着中的患儿中3例得到缓解，2例（9%）糖皮质激素依赖患儿均成功减量。22例患儿托法替布治疗中均未发现反复感染增加情况，血脂、肝酶、肌酐均正常。 结论 合并间质性肺疾病及钙质沉着的幼年皮肌炎患儿发展成难治性幼年皮肌炎可能性高。托法替布治疗难治性幼年皮肌炎安全有效。

目的 总结新型冠状病毒感染相关急性脑病的临床及短期预后特征。 方法 回顾性队列研究。收集2022年12月至2023年1月于首都医科大学附属北京儿童医院神经内科住院的22例新型冠状病毒相关急性脑病患儿的临床资料、影像学资料及短期预后。按照可能的临床病理机制及影像学特征分为细胞因子风暴组、兴奋毒性组及不能分类的脑病组，对各组患儿的临床特点进行描述性分析。根据末次随访儿童校正版Rankin量表（mRS）评分，分为预后良好组（≤2分）和预后不良组（>2分），两组比较采用Mann-Whitney U秩和检验或Fisher确切概率法。 结果 22例患儿中男10例、女12例，起病年龄为3.3（1.7，8.6）岁。11例（50%）有异常既往史，4例有异常家族史。患儿均以发热起病，21例（95%）在发热24 h内出现神经系统症状。首发神经系统症状中抽搐17例，意识障碍5例。病程中脑病表现22例，抽搐20例，言语障碍14例，不自主运动8例，共济失调3例。细胞因子风暴组3例均为急性坏死性脑病（ANE）；兴奋毒性组9例，8例为急性脑病伴双相发作及后期弥散减低（AESD），1例为偏侧惊厥偏瘫综合征；不能分类的脑病组10例。天冬氨酸转氨酶升高9例，丙氨酸转氨酶升高4例，血糖升高3例，D二聚体升高3例；5例检测血清铁蛋白3例升高，9例行血和脑脊液神经丝轻链蛋白检测5例升高，18例检测血细胞因子7例升高，8例检测脑脊液细胞因子7例升高。18例头颅影像学异常，3例ANE均显示对称性、多灶性病灶，8例AESD均存在“亮树征”。22例患儿急性期均给予对症治疗及免疫治疗（免疫球蛋白或糖皮质激素），其中1例ANE予托珠单抗治疗。22例患儿随访50（43，53）d，预后良好组10例，预后不良组12例，两组在流行病学、临床表现、生化指标、启动免疫治疗的病程等方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 新型冠状病毒也是引起急性脑病的重要病原体，AESD和ANE为常见急性脑病综合征，早期甄别发热、抽搐、意识障碍的患儿并积极治疗是改善其预后的关键。

目的 评价地西他滨联合低剂量化疗治疗高危、难治、复发儿童急性髓系白血病（AML）的效果。 方法 回顾性分析苏州大学附属儿童医院血液科2017年4月至2019年11月接受地西他滨联合低剂量化疗的19例AML患儿的临床资料，分析治疗反应、治疗相关不良反应和生存情况，并随访患儿结局。 结果 19例AML患儿中男10例、女9例；高危5例、难治7例、复发7例。19例患儿经1轮地西他滨+LDC治疗后达到完全缓解15例，部分缓解3例，未缓解1例。19例患儿均接受了异基因造血干细胞移植作为巩固治疗。19例患儿随访46（37，58）个月，存活14例、死亡5例。3年累计总生存率为（79±9）%，无事件生存率为（68±11）%，无复发生存率为（81±10）%。诱导治疗后常见的不良反应是血细胞减少（19例）和感染（16例），无治疗相关死亡病例。 结论 地西他滨联合低剂量化疗是治疗高危、难治、复发儿童AML安全、有效的治疗方案，为患儿进行异基因造血干细胞移植创造了机会。

患儿 女，1岁5月龄，因“发现智力运动发育落后1年余”就诊。患儿表现为特异性面部特征与全面性发育迟缓，基因检测提示TCF4基因新发错义变异c.1739G>T（p.Arg580Leu），结合表型诊断为皮特-霍普金斯综合征。皮特-霍普金斯综合征是1种全球罕见的神经发育障碍疾病，该病尚无特效疗法，以个体化康复功能训练为主。

1例86日龄患儿以发热4 d合并皮疹3 d起病，临床表现为腹泻、淋巴结肿大、口唇皲裂脱皮、咽部充血及杨梅舌，存在皮肤黏膜、消化、呼吸、心血管多系统受累，患儿以及父母新型冠状病毒抗原检测结果阳性，实验室检查可见炎症标志物升高、中性粒细胞增多、淋巴细胞减少，诊断儿童多系统炎症综合征。

患儿 男，30分钟龄，生后呻吟、气促、哭声弱。母亲4年前拟诊混合性结缔组织病，孕期擅自停药。患儿双下肢及阴囊水肿，血红蛋白、中性粒细胞、血小板、纤维蛋白原反复降低，天冬氨酸转氨酶升高。患儿27日龄起出现反复高热，肝、脾肿大，甘油三酯3.9 mmol/L，自然杀伤细胞活性降低，血清铁蛋白1 342 μg/L，骨髓中发现噬血现象，诊断新生儿巨噬细胞活化综合征，给予甲泼尼龙2 mg/（kg·d）、环孢素4 mg/（kg·d），治疗1个月余痊愈停药，随访6个月未复发，发育正常。

患儿 女，7岁，因“间断腹痛20 d”就诊于北京儿童医院。经影像学检查、肿瘤标志物、病理检查诊断为卵巢无性细胞瘤。既往因反复感染、淋巴结肿大，经免疫功能测定和基因检测诊断为PI3Kδ过度活化综合征（APDS）。予西罗莫司、丙种球蛋白治疗APDS的同时，经过手术及化疗，肿瘤完全缓解，患儿感染频率较前下降。

随着联合化疗以及造血干细胞移植技术的不断完善，儿童急性髓系白血病（AML）的预后有了明显改善。然而核孔蛋白98（NUP98）重排AML作为一组特殊的白血病亚型，预后显著不良，疾病诱导缓解率低，移植相关复发率高，亟待新的诊疗策略。本文对儿童NUP98重排AML的流行病学特征、发病机制、临床以及分子生物学特征进行综述，旨在为NUP98重排AML的诊治提供指导。

幼年型皮肌炎（JDM）是儿童期罕见的自身免疫性炎症性肌炎，特征为皮肤和横纹肌的非化脓性炎症，临床表现为特征性皮疹、近端肌无力及肌酶升高，JDM可累及其他内脏器官系统，突出影响胃肠道和呼吸系统，严重者出现呼吸衰竭需重症监护管理。对JDM患儿的管理需要定期评估疾病活动度和脏器损伤程度以及通过标准化的测量工具评估治疗反应。本文总结了国内外常用的JDM病情评估方法，对评估工具的内容、特点、应用情况等进行综述，为临床医师进行JDM病情评估、指导治疗及预后提供参考依据。

软骨发育不全（ACH）是1种导致儿童致死致残性生长发育障碍性疾患的罕见病，主要临床表现为四肢短小、大头畸形、颅面部异常以及三叉手畸形等，相关并发症包括椎管狭窄、胸腰椎后凸、膝内翻、睡眠呼吸暂停、肥胖和中耳炎等。ACH的疾病特性决定了对该疾病需要进行多学科、长时程的临床管理。本文将结合国内外指南，从临床诊断及产前诊断、多学科综合管理及最新治疗进展等方面进行系统的阐述。