2022年 · 第60卷第09期

慢性肾脏病已成为严重威胁人类健康的重大慢性疾病之一，近年来儿童慢性肾脏病和终末期肾病的发病率呈逐年上升的趋势。慢性肾脏病可合并多种并发症，其中生长障碍是儿童慢性肾脏病特有的并发症之一，也是影响儿童终末期肾病预后的主要危险因素之一，增加患儿死亡风险。因此，在儿童慢性肾脏病的治疗中，需加强对生长障碍的关注，力争早期诊断及时治疗，提高患儿生活质量。

儿童慢性肾脏病是指由各种原因引起的慢性持续性肾脏结构和功能障碍，是威胁儿童健康的重大问题之一。国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、中华医学会儿科学分会肾脏学组和中华儿科杂志编辑委员会联合发起制订中国儿童慢性肾脏病早期筛查临床实践指南（2021版），回答15个与儿童慢性肾脏病早期筛查相关的重要临床问题，以规范早期诊疗、改善疾病预后，为临床医务工作者对儿童慢性肾脏病早期筛查这一重要问题提供科学、规范的指导。

儿童慢性肾脏病（CKD）已成为影响儿童健康的重要慢性疾病之一，合并生长障碍是CKD患儿特有的并发症之一，生长障碍影响患儿身体和心理健康。规范评估CKD患儿生长水平有助于制订合理的治疗策略，对延缓患儿肾脏病变进程、改善其生活质量等具有重要意义。中华医学会儿科学分会肾脏学组组织专家组及成员通过借鉴国内外相关领域经验，结合我国儿童CKD生长障碍诊治现状，制订我国儿童CKD生长障碍诊治循证指南，旨在指导和帮助儿童肾脏科医师在临床中对CKD合并生长障碍患儿进行规范诊治，改善CKD患儿的生长发育，提升生活质量。

临床应用维生素K预防维生素K缺乏性出血已成为一种常规，为进一步规范新生儿维生素K的临床应用，基于“世界卫生组织指南制订手册”和”中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）”，形成6条针对新生儿维生素K临床应用问题推荐意见的“新生儿维生素K临床应用指南”，以期指导临床维生素K的使用。

脊髓性肌萎缩症（SMA）可致死致残，长程规范的康复管理可延缓SMA疾病进展、预防或减少SMA患儿肌肉萎缩及骨骼畸形、改善其生活质量。随着疾病修正治疗药物的临床应用，SMA出现了与其自然病程不同的新表型，其康复管理也面临新挑战。中华医学会儿科学分会康复学组联合中国康复医学会物理治疗专委会成立专家组，根据新近研究成果和临床实践经验，讨论并提出脊髓性肌萎缩症康复管理专家共识，以期规范和指导SMA患儿的康复评估与治疗。

目的 评价儿童肾移植术后短、中期疗效及影响移植肾和受者预后的危险因素。 方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院肾移植科2010年8月至2021年5月284例肾移植患儿供、受者移植时基线资料及术后并发症发生情况，随访至2021年12月31日。根据移植肾和受者存活状态，分为移植肾丢失组和移植肾存活组以及受者死亡组和受者存活组，组间单因素比较采用Log-rank检验，Cox比例风险模型探讨影响移植肾丢失和受者死亡的独立风险因素。 结果 284例患儿中男184例（64.8%），女100例（35.2%）；亲属活体供者19例（6.7%），抢先移植19例（6.7%），二次移植患儿8例。284例受者移植时年龄为13.0（9.0，15.0）岁，其中0~6岁29例，7~11岁96例，12~18岁159例。移植肾和受者1、3、5年存活率分别为92.3%、88.9%、84.8%和97.1%、95.6%、94.4%。多因素分析术后急性排斥反应（HR=3.14，95%CI 1.38~7.15，P=0.006）和围术期血管并发症（HR=4.73，95%CI 2.03~11.06，P<0.001）是术后移植肾丢失的独立危险因素。术后感染（HR=14.23，95%CI 3.45~58.72，P<0.001）是受者术后死亡的独立危险因素。 结论 儿童肾移植术后显示出良好的短、中期预后，术后急性排斥反应和围术期血管并发症是影响移植肾存活的因素，术后感染是影响受者存活的因素。

目的 探讨儿童原发性局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）的长期预后及与肾脏预后相关的危险因素。 方法 回顾性研究，收集2003年1月至2019年12月于东部战区总医院儿科经肾活检术确诊为原发性FSGS的124例患儿的一般情况、临床分型、肾活检结果等临床资料。通过Kaplan-Meier生存分析计算患儿的肾脏累积生存率，Cox回归风险模型、受试者工作特征（ROC）曲线等方法寻找和肾脏预后相关的危险因素。 结果 124例患儿中男94例（75.8%），女30例（24.2%），患儿肾活检时年龄为16（14，17）岁，13~18岁102例（82.3%）；随访时间为64.8（32.1，86.0）个月。124例患儿中非特殊型49例（39.5%）、顶端型33例（26.6%）、塌陷型22例（17.7%）、细胞型14例（11.3%）、门周型6例（4.8%）。Kaplan-Meier生存分析显示，肾活检后5、10和15年进入终末期肾病（ESKD）或估算肾小球滤过率（eGFR）较基线下降≥50%的患儿肾脏累积生存率分别为66.9%、51.4%、21.0%。多因素Cox回归分析显示，高血压、肾小球节段硬化比例、中重度慢性小管间质病变均是儿童FSGS进入ESKD或eGFR较基线值下降≥50%的独立危险因素（HR=5.28、1.03、7.81，95%CI 2.77~10.05、1.01~1.04、4.08~14.98，均P<0.01）。ROC曲线分析显示，肾小球节段硬化比例（AUC=0.734，P<0.05，最佳截断值25.4%，灵敏度50.0%，特异度88.6%）、中重度慢性肾小管间质病变（AUC=0.724，P<0.05，灵敏度46.3%，特异度98.6%）具有良好的评估FSGS肾脏结局的效能。 结论 儿童FSGS的长期预后不佳，预后不良的危险因素为高血压、中重度慢性肾小管间质病变、肾小球节段硬化比例≥25.4%。

目的 探讨儿童原发膜性肾病（PMN）肾小球C1q或IgA沉积与临床和病理表现的关系。 方法 回顾性总结并分析2012年12月至2020年12月北京大学第一医院儿科诊断的33例PMN患儿临床及病理表现［肾组织磷脂酶A2受体（PLA2R）抗原、IgG亚型检测］、血清抗PLA2R抗体及治疗反应等资料。分别根据PLA2R检测结果、肾脏病理表现、是否有C1q沉积、是否有IgA沉积分别分为PLA2R相关组和非PLA2R相关组、典型PMN组和不典型PMN组、C1q沉积组和无C1q沉积组、IgA沉积组和无IgA沉积组。组间比较采用t检验、Mann-Whitney U检验或Fisher确切概率法。 结果 33例PMN患儿中男20例、女13例，起病年龄11（8，13）岁，临床表现为肾病水平蛋白尿者32例。病程4.6（2.1，11.6）个月时行肾活检，28例（85%）在肾活检前接受糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗。PLA2R相关组20例（61%），非PLA2R相关组13例（39%）。与非PLA2R相关组相比，PLA2R相关组发病年龄偏大［12（10，13）比7（3，12）岁，Z=-2.52，P=0.011］、前驱感染率低［45%（9/20）比11/13，P=0.032］、自发缓解率低（0 比 4/13，P=0.017）。肾组织PLA2R抗原阳性与肾脏IgG4沉积为主或共沉积（13/17比5/15）以及肾活检时低白蛋白水平［（25±6）比（29±7）g/L，t=2.14］均显著相关（P=0.031、0.041）。肾脏病理表现为典型PMN者12例、不典型PMN者21例，两组间临床及肾脏病理表现差异均无统计学意义（均P>0.05）。肾小球C1q沉积者10例（32%），其肾活检前病程短于无C1q沉积者［1.8（0.8，5.9）比6.0（2.5，22.3）个月，Z=-2.27，P=0.023］；肾小球IgA沉积者12例（36%），其肾活检前病程、临床和病理表现与无IgA沉积者间差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 伴或不伴肾小球 C1q或IgA沉积不影响PMN患儿的临床表现、肾组织PLA2R和IgG亚型分布以及治疗反应。

目的 探讨儿童恶性横纹肌样瘤（MRT）的临床特点、治疗方案及预后。 方法 回顾性分析2015年6月至2021年6月郑州大学第一附属医院儿童医院血液肿瘤科收治的18例MRT患儿的临床资料，根据年龄、性别、肿瘤分型、临床分期等因素分组，采用Kaplan‐Meier法计算无进展生存率（PFS）和总生存率（OS），应用Log‐rank检验比较不同组间患儿的生存率差异，用Cox回归模型分析影响预后因素。 结果 18例MRT患儿中男5例、女13例，发病年龄30.5（12.0，75.0）月龄，肿瘤直径（80±29）mm，免疫组织化学均不表达整合酶相互作用因子1（INI-1）。肾脏恶性横纹肌样瘤（MRTK）7例、中枢神经系统非典型畸胎样横纹肌样瘤（ATRT）6例、肾外非中枢神经系统横纹肌样瘤（EERT）5例，确诊时12例临床分期为Ⅲ~Ⅳ期，11例有局部或远处转移，4例在治疗中发生转移。首选手术切除，3例术前行穿刺活检，13例完全切除，4例部分切除，1例未能手术。13例参照肾母细胞瘤、髓母细胞瘤及横纹肌肉瘤国内常用方案化疗，5例采用国际通用方案；9例接受放疗，其中MRTK 1例，ATRT和EERT各4例。截至2022年1月，存活7例，死亡11例。3年的PFS、OS分别为（8±8）%和（14±12）%，Log-rank检验比较组间5年OS，结果示EERT组高于ATRT和MRTK组（χ²=16.31，P<0.001），肿瘤直径<80 mm组高于≥80 mm组（χ²=4.49，P=0.034），接受放疗组高于未放疗组（χ²=3.97，P=0.046），差异均有统计学意义。将肿瘤分型、年龄、肿瘤直径、放射治疗、化疗方案纳入Cox回归模型分析发现，以上因素对OS的影响差异均无统计学意义（均P>0.05）。Log-rank检验分析3年PFS，EERT组高于ATRT和MRTK组（χ²=11.14，P=0.004），>3岁组高于≤3岁（χ²=10.10，P=0.001），差异均有统计学意义。将肿瘤分型、临床分期、肿瘤直径、年龄、肿瘤破裂、放射治疗纳入Cox回归模型分析示：临床分期（HR=0.49，95%CI 0.26~0.94，P=0.031）、肿瘤直径（HR=8.67，95%CI 1.84~40.89，P=0.006）、年龄（HR=0.01，95%CI 0.00~0.15，P=0.001）对PFS的影响差异均有统计学意义。 结论 MRT多发生于儿童早期，侵袭性和致命性强，尚无标准治疗方案，临床分期、肿瘤大小和年龄是影响疾病进展的危险因素。

目的 探讨囊性纤维化患儿中胰腺外分泌功能不全的临床及基因型特征。 方法 回顾性分析复旦大学附属儿科医院2017年12月至2021年12月经汗液氯离子浓度及全外显子测序确诊的12例囊性纤维化患儿的临床表型、粪便弹性蛋白酶1水平、基因型、诊断及治疗情况等信息，对其临床表型和基因型进行总结。 结果 12例患儿中男7例、女5例，确诊年龄5.4（2.0，10.6）岁，常见临床表现包括慢性咳嗽12例、营养不良7例、脂肪泻7例、支气管扩张5例、低钾低氯性碱中毒4例。8例患儿合并胰腺外分泌功能不全，主要的临床表现为脂肪泻7例，其中5例起病于婴儿期；营养不良6例，包括轻度1例、中度2例、重度3例；3例患儿有腹胀；2例患儿有间断腹痛；7例患儿完善胰腺磁共振成像或B超，4例提示胰腺脂肪浸润或体积缩小，3例未见明显异常；8例患儿均给予胰酶替代治疗，随访2.3（1.2，3.2）年，6例患儿脂肪泻症状明显改善，1例因疗效不佳而加用奥美拉唑。共检测出20个CFTR基因变异位点，其中7个为新发现变异（c.1373G>A、c.1810A>C、c.270delA、c.2475_2478dupCGAA、c.2489_c.2490insA、c.884delT、1号外显子缺失）。 结论 我国囊性纤维化患儿多存在胰腺外分泌功能不全，临床以婴儿期起病的脂肪泻及营养不良为主要表现。胰酶替代治疗能显著改善腹泻及营养不良症状。

目的 分析孤立性直肠溃疡综合征（SRUS）的临床特点及治疗转归。 方法 回顾性收集2019年1月至2021年12月在广州市妇女儿童医疗中心消化科被诊断为SRUS 的7例患儿的临床资料，包括一般资料、临床表现、消化道内镜、病理表现及治疗、转归。 结果 7例SRUS患儿均为男性，发病年龄为6~12岁，诊断时病程2~36个月。最常见的症状为血便（6例）。内镜下病变仅累及于直肠，包括溃疡3例、隆起样改变4例。5例患儿肠组织病理可见到黏膜固有层纤维肌性闭塞的特征性改变。5例行内科治疗（美沙拉嗪颗粒或美沙拉嗪栓），2例外科手术治疗。随访 5~24个月，5例患儿症状维持缓解，1例好转，1例无效。5例患儿复查内镜，其中2例达到黏膜愈合。 结论 直肠出血是儿童SRUS最常见的临床表现，直肠溃疡和隆起病变均是内镜下的特征表现。病理对诊断及鉴别诊断十分重要。内外科治疗对SRUS都有效。

目的 探讨儿童马尔尼菲篮状菌感染的临床特点、治疗和预后。 方法 回顾分析2017年7月至2021年10月深圳市儿童医院收治的7例马尔尼菲篮状菌感染患儿的临床表现、影像学、病原检测、免疫功能评估以及治疗和预后等资料。 结果 7例患儿中男5例、女2例，就诊年龄0.75~8.75岁。7例患儿均发热、6例咳嗽、4例营养不良、2例丘疹，3例有反复感染病史。体格检查7例均有肝脾肿大、4例浅表淋巴结肿大。实验室检查示血红蛋白降低6例、血小板减少3例。胸部影像学表现多样，4例胸部CT表现片状斑片影、胸腔积液、纵隔或腋下淋巴结肿大，3例有结节影，2例有空洞。所有患儿通过组织或体液培养出病原，其中组织培养阳性比例2/2，骨髓培养阳性比例4/5。通过宏基因二代测序发现马尔尼菲篮状菌序列比例为3/4；3例骨髓和（或）外周涂片镜检快速发现真菌。免疫功能评估7例人类免疫缺陷病毒均阴性，5例确诊原发性免疫缺陷病，其中2例高IgM综合征，2例STAT1基因变异，1例重症联合免疫缺陷（IL2RG基因变异）。除1例合并颅内感染患儿病情危重放弃治疗，其余6例分别或联合使用两性霉素B、伏立康唑和伊曲康唑治疗有效，其中2例停药复发，1例停药后行造血干细胞移植无复发。 结论 儿童马尔尼菲篮状菌感染临床表现累及多个系统，呼吸道常见表现多为发热、咳嗽。胸部CT影像学表现多样，容易被误诊为结核感染。两性霉素B、伏立康唑和伊曲康唑有效，但抗真菌治疗停药易复发。

目的 分析6例儿童特发性间质性肺炎（IIP）的临床特点和预后转归。 方法 回顾性分析2015年1月至2020年3月在南京医科大学附属儿童医院住院的6例IIP患儿的临床表现、辅助检查、治疗方法以及预后转归等信息。 结果 6例患儿中男2例、女4例，起病年龄4.8~10.6岁。6例患儿均为亚急性起病，症状均为咳嗽、气促伴发绀。6例患儿肺高分辨CT（HRCT）均为两肺弥漫性片絮影，其中2例伴有网格状影。5例患儿的肺功能为中至重度混合性通气功能障碍。4例患儿行肺活检病理检查。6例患儿的治疗药物均为全身糖皮质激素，其中2例联合吸入糖皮质激素。4例患儿为隐源性机化性肺炎（COP），其肺HRCT恢复正常的时间为1~11个月。2例患儿为非特异性间质性肺炎（NSIP），其肺HRCT残留纤维化病灶，有剧烈运动不耐受。6例患儿停用全身激素后随访1年至6年5个月，均无复发。 结论 儿童IIP的临床特点为亚急性起病，以咳嗽、气促伴发绀为症状，肺HRCT示两肺弥漫性片絮影，常见类型为COP和NSIP。儿童IIP全身糖皮质激素治疗有效，总体预后良好。

目的 总结MTOR基因变异致Smith-Kingsmore综合征的临床表型及遗传学特点。 方法 回顾性分析2018年4月至2021年4月在西安市儿童医院明确诊断的2例MTOR基因变异致Smith-Kingsmore综合征患儿的临床资料。以“MTOR”和“Smith-Kingsmore”为关键词分别在中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台、PubMed、OMIM进行检索（建库至2021年8月），总结MTOR基因变异特点及其导致Smith-Kingsmore综合征患儿的临床特点。 结果 2例患儿均为女性，分别为1岁6月龄和2岁，发病年龄均在婴儿期，均表现为全面发育迟缓、巨头畸形及面容异常，全外显子基因检测均发现MTOR基因新发杂合变异，1例携带c.5395G>A（p.Glu1799Lys），另1例携带c.7234G>C（p.Asp2412His）。文献检索未见中文文献，国外文献报道具有详细表型的MTOR基因变异致Smith-Kingsmore综合征患者45例，共发现11个基因变异，均为杂合错义变异，28例（62%）患者携带c.5395G>A（p.Glu1799Lys），考虑为热点变异。c.7234G>C（p.Asp2412His）未检索到相关文献。结合本组2例患儿，共总结47例患者临床特点，其中发育迟缓或智力障碍46例，发育倒退9例，巨头畸形42例，面容异常30例，肌张力减低16例，合并孤独症谱系障碍17例、多动症3例、强迫症3例，眼部疾病13例，皮肤血管畸形11例，低血糖9例。 结论 Smith-Kingsmore综合征主要临床表现包括发育迟缓或智力障碍、巨头畸形、面部畸形，可合并癫痫、孤独症谱系障碍、肌张力低下、低血糖等表现。MTOR基因变异是其致病原因。

患儿 女，7月龄，因“面色苍白2 d，茶色尿1 d”于2020年11月就诊于首都儿科研究所附属儿童医院肾脏内科，经过血液及全外显子基因检测，诊断非典型溶血尿毒综合征（aHUS），入院给予10 d新鲜冰冻血浆无反应，予依库珠单抗治疗1周后溶血缓解，肾功能正常，3个月尿蛋白转阴，连续应用6个月（共9剂），溶血持续缓解，尿蛋白及肾功能持续正常，拟延长给药间歇为3个月（即停药3个月）时出现aHUS复发，重新启动依库珠单抗治疗仍有效。CFH基因变异所致的aHUS，血浆治疗可不敏感，建议有条件尽早给予依库珠单抗治疗，有望是控制溶血和恢复肾功能的有效方法。

例1，男，6岁，因间断鼻衄4年余入院，血常规提示血小板减少，低浓度瑞斯脱霉素诱导血小板聚集阳性，血管性血友病因子（vWF）基因c.3916C>T（p.R1306 W）杂合错义突变。例2，女，8日龄，因血小板减少5 d入院，予以人免疫球蛋白输注无效，低浓度瑞斯脱霉素诱导血小板聚集阳性，vWF基因c.3946G>A（p.V1316M）杂合错义突变，为自发突变。例3，因间断鼻衄3年余入院，血常规提示血小板减少，外院予丙种球蛋白、糖皮质激素治疗效果不佳，低浓度瑞斯脱霉素诱导血小板聚集阳性，vWF基因c.3946G>A（p.V1316M）杂合错义突变，为自发突变。3例患儿均确诊为血管性血友病。例1及例3应用含血管性血友病因子的人血源性凝血因子Ⅷ可止血，血小板可升至正常。

9岁女童因转氨酶升高4年就诊，患儿表现为转氨酶升高、呕吐、偶有皮肤瘙痒、碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转移酶（GGT）升高、抗线粒体抗体M2（AMA-M2）阳性，肝脏活检显示汇管区小叶间胆管结构消失，肝细胞胆管化，汇管区门静脉结构消失或欠清，确诊为原发性胆汁性胆管炎。给予熊去氧胆酸口服治疗，随访3个月患儿皮肤瘙痒好转，肝脏酶学指标未进行性升高。

抗γ-氨基丁酸A型受体（GABAAR）脑炎患儿1例，男，2岁，急性起病，主要表现为快速进展的难治性癫痫、癫痫持续状态、不自主运动及认知功能障碍，脑脊液常规生化正常，头颅磁共振成像提示弥漫性脑萎缩样改变，血清及脑脊液抗GABAAR抗体阳性，不伴肿瘤，抗癫痫药物对癫痫发作控制效果不佳，免疫治疗有效，但遗留严重神经系统功能障碍。提示对不明原因急性起病的儿童难治性癫痫、癫痫持续状态患者，需重视自身免疫性脑炎的筛查。

患儿 女，11岁，以周身红斑、水疱伴疼痛、发热5 d起病，入院后确诊为重症药疹——中毒性表皮坏死松解症，应用糖皮质激素和人免疫球蛋白5 d，病情未得到完全控制，为进一步控制病情给予重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白皮下注射。经治疗患儿痊愈无复发。本例患儿为治疗儿童中毒性表皮坏死及降低病死率提供了有益的方案和探索。

儿童早期（0~6岁）对个体发展至关重要，而这段时期恰恰是儿童虐待最容易发生的时期。评估儿童早期虐待的方法主要有父母报告、专业人员评估、机构报告以及通过头发皮质醇的测量来评估儿童的压力暴露从而推测可能的虐待风险等。本综述从人群研究角度对现有0~6岁儿童虐待的评估方法进行阐述，以期为今后开展相关研究提供方法学参考。

光学相干断层成像（OCT）是一种继冠状动脉造影及血管内超声后评价冠状动脉病变（CAL）的又一重要影像学技术。川崎病最大的危害是引起CAL。近年来应用OCT技术评估川崎病患儿的CAL具有很高的应用价值，本文针对OCT在儿童川崎病的CAL病变影像特征、临床应用价值及其不足之处进行综述，以期能够提高川崎病患儿CAL的诊治水平。

支气管哮喘（简称哮喘）属于异质性疾病，严重影响患儿身心健康，但目前其精准诊断、评估与治疗仍面临诸多挑战。代谢组学是分析小分子代谢物（相对分子质量<1 000）的一门新兴学科，能反映体内小分子物质在疾病状态下的变化过程，在哮喘等高异质性疾病的诊断评估和治疗研究中具有独特优势。本文综述近年来基于代谢组学在儿童哮喘中的应用研究进展，主要分析其在儿童哮喘的早期诊断、分型评估及个性化治疗方面的潜在应用价值。

泌尿系统感染（UTI）是儿童期常见的感染性疾病之一，大肠埃希菌是其最常见致病菌。抗菌药物治疗应在留取患儿尿液后尽早开始。治疗UTI的经验性首选药物为二代或三代头孢菌素和阿莫西林克拉维酸。临床上应根据患儿年龄、疾病严重程度以及能否耐受口服药物等情况综合考虑，选择口服或静脉治疗。预防用抗菌药物则推荐首选呋喃妥因和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。