2021年 · 第59卷第05期

儿童重症医学科应用连续性血液净化技术（CBP）越来越广泛，技术也越来越成熟，但是在技术发展和规范化应用方面与国际先进水平仍然有一定的差距。应从血液中存在的分子特点理解CBP清除理念和选择CBP模式，理解CBP从器官功能被动替代治疗向主动清除血液中分子的发展，理解并认识CBP对机体病理生理的影响尤其是抗菌药物的临床使用。推动建立CBP在儿童危重症的应用共识，并开展CBP临床应用的规范化培训，有助于提高CBP技术的应用水平。

近20年来，随着儿童重症医学的进步和连续性血液净化（CBP）技术的发展，CBP技术越来越多地应用于儿童危重症的救治，已经成为体外生命支持系统的重要组成之一。但我国儿童危重症领域CBP技术发展不平衡，对其认识和实践有待提高。本共识旨在指导和规范我国儿童危重症CBP技术的临床实践。

黏多糖贮积症（MPS）ⅣA型是由于 N-乙酰半乳糖胺-6-硫酸酯酶缺乏，进而影响溶酶体内硫酸角质素和软骨素-6-硫酸酯降解的一种溶酶体贮积症。早期识别MPS ⅣA型患者的临床特征和早期诊断对于提高疾病治疗疗效、预防疾病的并发症尤为重要。中华医学会和中国医师协会等专家基于临床实践并借鉴国外相关指南，结合国内外对MPS ⅣA型诊治的循证研究，就MPS ⅣA型的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗、遗传咨询等相关内容，制定临床诊治共识。

目的 探讨与儿童脓毒症发生院内感染相关的免疫指标。 方法 回顾性研究。选择2015年9月至2020年6月上海儿童医学中心儿童重症监护室（PICU）诊断脓毒症的155例患儿为研究对象，根据在PICU期间有无发生院内感染，分为无院内感染组和院内感染组，比较两组辅助性T细胞1和2细胞因子、T细胞亚群绝对计数、外周血CD14+单核细胞人类白细胞DR抗原（CD14+HLA-DR）表达比例、调节性T细胞比例、第三代小儿死亡危险评分（PRISM-Ⅲ）及治疗转归。通过倾向性评分匹配（PSM），对无院内感染组和院内感染组两组的病情严重度及治疗进行匹配，分析上述指标的差异。组间比较采用Mann-Whitney U或χ2检验，预测院内感染发生的免疫指标采用受试者工作特征（ROC）曲线分析。 结果 无院内感染组104例，院内感染组51例，首次发生院内感染的时间为入PICU后（12±7）d。常见部位为肺部（26例，51.0%）、血流（15例，29.4%）。院内感染组PRISM-Ⅲ显著高于无院内感染组［8（0~31）比4（0~17）分，Z=3 913.00，P<0.01］，使用血管活性药物、有创机械通气所占比例均明显高于无院内感染组［35.3%（18/51）比10.6%（11/104），χ²=13.77，P<0.01；86.3%（44/51）比38.5%（40/104），χ²=31.51，P<0.01］；院内感染组PICU住院时间更长［20（3~94）比7（2~41） d，Z=4 585.50，P<0.01］，病死率更高［29.4%（15/51）比6.7%（7/104），χ²=14.45，P<0.01］；院内感染组白细胞介素（IL）-6、IL-10更高［37.83（2.23~7 209.99）比13.45（0.80~50 580.64）ng/L，Z=3 390.50，P=0.01；10.42（1.11~6 052.21）比4.10（0.16~409.28）ng/L，Z=3 212.00，P=0.03］，CD4+/CD8+、CD14+HLA-DR比例更低［1.16（0.44~4.96）比1.61（0.15~6.37），Z=1 955.00，P=0.01；0.48（0.08~0.99）比0.67（0.09~0.98），Z=1 915.50，P<0.01］。PSM后，无院内感染组和院内感染组各46例，院内感染组CD14+HLA-DR比例明显低于无院内感染组［0.44（0.08~0.99）比0.64（0.09~0.98），Z=758.00，P=0.02］。CD14+HLA-DR比例预测院内感染的ROC曲线下面积为0.642，截断值为0.39，95%CI为0.528~0.755。 结论 CD14+HLA-DR比例水平可能与儿童脓毒症发生院内感染相关。

目的 探讨量化脑电图（qEEG）对儿童重症监护病房非创伤性意识障碍患儿不良结局的预测价值。 方法 前瞻性研究。研究对象为2019年1至5月蚌埠医学院第一附属医院儿童重症监护病房收治的1月龄至11岁的62例非创伤性意识障碍患儿。入院24 h内NicoletOne脑功能仪床旁监测，记录qEEG参数，包括振幅整合脑电图（aEEG）、相对α变异（RAV）、相对频带能量（RBP）和光谱熵（SE），监测前完成改良儿童格拉斯哥昏迷评分（MPGCS）。以儿童脑功能分类量表为出院后1年结局判断依据，将患儿分为结局良好组和结局不良组。变量与不良结局的相关性采用单因素和多因素Logistic回归分析，变量对不良结局的预测效能采用受试者工作特征曲线分析。 结果 62例患儿中男39例、女23例，年龄12.0（5.8，24.0）月龄，结局良好组50例（81%），结局不良组12例（19%）。单因素Logistic回归分析显示年龄（OR=1.037，95%CI 1.001~1.074，P=0.041）、重度异常aEEG（OR=128.000，95%CI 10.274~1 594.656，P<0.01）、RAV（OR=0.877，95%CI 0.810~0.949，P=0.001）、SE（OR=0.892，95%CI 0.814~0.978，P=0.015）和MPGCS（OR=0.511，95%CI 0.349~0.747，P=0.001）与不良结局显著相关，多因素Logistic回归分析显示仅有重度异常aEEG（OR=315.692，95%CI 6.091~16 362.298，P=0.004）和RAV（OR=0.808，95%CI 0.664~0.983，P=0.033）与不良结局显著相关。aEEG和RAV预测不良结局的曲线下面积（AUC）分别为0.848（95%CI 0.735~0.927，P<0.01）和0.847（95%CI 0.733~0.926，P<0.01），最佳截断值分别为重度异常和38%，灵敏度分别为67%和83%，特异度分别为98%和84%，阳性预测值分别为89%和55%，阴性预测值分别为92%和95%，约登指数分别为0.647和0.673。aEEG+RAV联合指标预测不良结局的AUC增加至0.974（95%CI 0.898~0.998，P<0.01）。 结论 aEEG和RAV是非创伤性意识障碍患儿不良结局可靠的预测因子，aEEG+RAV联合指标可提高预测效能，qEEG客观性好，可作为结局评估的常规方法。

目的 探讨需要体外膜肺氧合（ECMO）救治的儿科急性呼吸窘迫综合征（PARDS）的死亡危险因素。 方法 回顾性分析国内6家ECMO中心于2012年9月至2020年2月需要ECMO支持的109例重度PARDS患儿的临床资料，按照预后分为存活组和死亡组。采用χ²检验或秩和检验对比分析两组患儿的人口统计学资料、实验室检查、ECMO前后临床资料及其相关支持措施，应用单因素和多因素Logistic回归模型分析其预后相关危险因素。 结果 共109例接受ECMO支持的重度PARDS患儿入组本研究。死亡组54例，存活组55例；与存活组比较，死亡组在ECMO支持期间急性肾损伤（AKI）［48.1%（26/54）比21.8%（12/55），χ²=8.318，P=0.004］及凝血功能障碍［22.2%（12/54）比7.3%（4/55），χ²=4.862，P=0.027］发生率与肾替代治疗应用率［48.1%（26/54）比21.8%（12/55），χ²=9.694，P=0.008］均明显高于存活组。Logistic回归分析显示发生AKI与连续肾脏替代治疗（CRRT）治疗是需要ECMO支持的重度PARDS患儿的独立死亡危险因素（HR=3.88，95%CI 1.04~14.52；HR=4.84，95%CI 1.21~19.46；均P<0.05）。 结论 PARDS在ECMO支持期间，发生AKI与需CRRT治疗均为影响预后的独立危险因素。

目的 探讨0~6月龄婴儿期早发癫痫的病因，提高临床认识。 方法 收集2017年1月至2018年12月于首都医科大学附属北京儿童医院神经科病房住院的6月龄以内发病的340例癫痫患儿，回顾性分析病史、脑电图、头颅影像、遗传学检查等资料，应用秩和检验比较不同病因的发病年龄。 结果 340例患儿中男196例、女144例，发病年龄为90.5（48.0，135.5）日龄。250例（73.5%）患儿进行了基因检测，其中103例（41.2%）发现致病性或可疑致病性变异，涉及43个单基因变异及2例染色体异常。340例患儿的癫痫病因中，遗传性因素79例（23.2%），结构性因素66例（19.4%），代谢性因素19例（5.6%），多重因素13例（3.8%），病因未明163例（47.9%）。79例遗传性病因涉及30个单基因变异，包括PRRT2 19例、KCNQ2 10例、SCN1A 7例、SCN2A 6例、STXBP1 6例、CDKL5 5例、ARX 2例，另23个基因变异各1例；2例染色体异常分别为21-三体及16p11.2微缺失综合征。66例结构性病因中围生期脑损伤等后天因素37例，皮质发育畸形等先天因素28例，围生期脑损伤合并巨脑畸形1例。遗传性病因患儿发病年龄为95（26，128）日龄，结构性病因发病年龄为90（58，130）日龄，代谢性病因发病年龄为57（30，90）日龄。代谢性病因患儿发病年龄早于结构性病因（U=436.500，P=0.044）。 结论 0~6月龄婴儿期早发癫痫的明确病因中以遗传性因素最常见，不同病因发病年龄存在一定差异。合理地开展基因检测有助于及时明确病因、指导治疗。

目的 观察高糖刺激对人肾小球系膜细胞（HMC）A类清道夫受体（SR-A）表达的影响，并初步探讨SR-A介导HMC在高糖环境下发生炎症损伤的相关机制。 方法 将体外培养的HMC按照其培养基中D-葡萄糖浓度分为正常糖组和高糖组（葡萄糖浓度分别为5.5 mmol/L和30 mmol/L），并以甘露醇组作为高渗对照，在高糖组瞬时转染SR-A小干扰RNA（siSR-A）并设置转染对照组（siNC）。运用蛋白免疫印迹法检测各组SR-A、核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（NLRP3）、白细胞介素（IL）1β蛋白含量，免疫荧光技术检测SR-A，实时荧光定量PCR检测各组NLRP3、半胱氨酸天冬氨酸特异性蛋白水解酶-1（Caspase-1）、IL-1β、纤连蛋白（FN）、Ⅳ型胶原（ColⅣ）、α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、内质网应激标志物葡萄糖调节蛋白（GRP）78 基因mRNA，酶法检测Caspase-1相对活性，酶联免疫吸附法检测细胞培养基中IL-1β浓度，流式细胞术检测细胞周期。运用单因素方差分析和 SNK q检验进行统计分析。 结果 高糖组HMC中SR-A蛋白水平高于正常糖组和甘露醇组（1.23±0.21比0.68±0.10，1.23±0.21比0.78±0.13，均P<0.05），高糖组SR-A蛋白平均荧光强度，NLRP3和IL-1β的蛋白水平，NLRP3、Caspase-1、IL-1β的 mRNA水平，Caspase-1相对活性和IL-1β浓度均高于正常糖组和甘露醇组（均P<0.05）。沉默SR-A基因后，高糖siNC组SR-A蛋白水平高于高糖siSR-A组和正常糖siNC组（1.23±0.10比0.20±0.01，1.23±0.10比0.87±0.01，均P<0.01）。高糖siNC组NLRP3、IL-1β蛋白水平和NLRP3、Caspase-1、IL-1β、FN、ColⅣ、α-SMA、GRP78 mRNA水平和HMC细胞周期中DNA合成期占比也均明显高于高糖siSR-A组和正常糖siNC组（均P<0.05）。 结论 高糖可以通过上调SR-A表达促进HMC异常增殖、系膜基质产生增加和发生氧化应激，加重细胞炎症损伤，这一过程可能与SR-A调节NLRP3-Caspase-1-IL-1β通路相关。

目的 探讨DNM1L基因R403C位点变异所致儿童期起病的线粒体过氧化物酶体裂殖缺陷型致死性脑病1型（EMPF1）的临床特征。 方法 回顾性总结2018年2月至2020年2月于中南大学湘雅医院儿科就诊的3例DNM1L基因R403C位点变异导致的EMPF1患儿的临床资料。以“DNM1L”“EMPF1”“encephalopathy，lethal，due to defective mitochondrial peroxisomal fission 1”或“线粒体过氧化物酶体裂殖缺陷型致死性脑病1型”为检索词分别查阅在线人类孟德尔遗传数据库、PubMed数据库、中国知网数据库及万方数据库建库至2020年7月相关文献，总结DNM1L基因R403C位点变异患儿临床表现、实验室及影像学检查、治疗及预后特点。 结果 例1 男，7岁时咳嗽不伴发热9 d后出现抽搐，表现为全面强直阵挛发作，后转变为局灶性癫痫持续状态、局灶性肌阵挛，多种抗癫痫药物及止惊药物联合治疗后无效，起病后第2周死亡。例2 男，7岁时“扁桃体炎”10 d后出现抽搐，表现为局灶继发全面强直阵挛发作，后转变为局灶性癫痫持续状态、局灶性肌阵挛，多种抗癫痫药物及止惊药物、生酮饮食、甲泼尼龙治疗后反应欠佳，监护室治疗期间合并多重耐药菌感染，起病1个月后死亡。例3 女，3岁5月龄时“病毒性肺炎”2周后出现抽搐，表现为局灶性阵挛发作，后转变为局灶性癫痫持续状态，多种抗癫痫药物及止惊药物、生酮饮食治疗后改善不佳，起病3个月后死亡。3例患儿起病后早期头颅磁共振成像均提示颅内多发T1加权像低信号，T2加权像、液体衰减反转恢复序列、弥散加权像高信号灶，急性期后头颅磁共振成像可见弥漫性脑萎缩。血代谢、脑脊液免疫相关检查均无异常。遗传学检查提示DNM1L基因存在NM_012062.4：c.1207C>T，p.R403C新发、杂合、错义变异，结合临床表现，均明确诊断为EMPF1。文献检索未见国内报道，R403C位点变异国外文献8篇11例，总结包含本组3例的14例患儿临床表现，其中起病前有感染病史8例，轻、中度智力或运动发育落后8例。14例患儿均有癫痫发作，其发作形式主要包括局灶性癫痫持续状态（9例）、局灶性肌阵挛发作（6例）、全面强直阵挛发作（5例）以及局灶性阵挛发作（4例）。14例均为药物难治性癫痫，文献无推荐有效抗癫痫治疗药物。早期头颅磁共振成像见多发异常信号灶10例，以丘脑（7例）、海马（5例）、基底节区（4例）、额叶（3例）、顶叶（2例）多见，病程后期可见弥漫性进行性脑萎缩10例。14例患儿中5例死亡。 结论 DNM1L基因R403C位点变异常导致线粒体裂殖障碍，患儿可表现为轻微感染刺激后或无明显诱因突发的难治性癫痫持续状态，伴智力运动发育倒退、脑萎缩。

目的 总结儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）并发血栓的临床特点及预后。 方法 回顾性分析2012年1月至2019年12月郑州大学第一附属医院收治的4例APL并发血栓患儿的临床资料，并以“急性早幼粒细胞白血病”“血栓”“acute promyelocytic leukemia” “thrombosis”为关键词，对中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed建库至2020年6月的相关文献进行检索，结合文献复习，对APL并发血栓的临床特点及预后进行总结。 结果 4例患儿中男1例、女3例，年龄4~13岁。2例血栓发生于颅内血管，分别为颅内动脉及静脉窦血栓，表现为一侧肢体无力和抽搐；1例发生于脾脏动脉，导致脾脏梗死，表现为剧烈腹痛；1例发生于肝静脉，表现为腹痛、腹胀、腹腔积液。1例发生于诱导治疗前，3例发生于诱导治疗中。4例血栓经影像学检查确诊。经溶栓、抗凝或对症处理后，3例血管再通，症状缓解；合并肝静脉血栓的患儿死亡。检索文献未检索到中文儿童病例报道，11篇英文文献共报道11例儿童APL并发血栓病例。结合本组4例，15例中男9例，女6例，年龄3~16岁。15例患儿中，8例发生于动脉，7例发生于静脉。6例发生于颅内，3例发生于下肢，3例发生于肝脏，2例发生于脾脏，1例发生于心脏冠状动脉。10例发生于诱导治疗前，5例发生于诱导治疗中。15例患儿经手术、溶栓、抗凝或对症处理后，10例血管再通，症状缓解；5例死亡，发生肝静脉血栓的3例患儿均发生死亡。 结论 儿童APL合并血栓可发生于诱导治疗前、后。动、静脉均可累及。发生部位广泛，临床表现无特异性。影像学检查可确定诊断。治疗后大多血管再通，预后良好，合并肝静脉血栓者病死率高。

1例10岁急性髓系白血病男性患儿化疗后行异体造血干细胞移植（HSCT）。HSCT后4个月因“干咳、气促3 d”收治于上海儿童医学中心重症监护病房，迅速进展为呼吸衰竭，胸部CT显示双肺广泛磨玻璃影，肺组织病理诊断为特发性肺炎综合征，给予无创通气支持、糖皮质激素等治疗无效；HSCT后7个月在外院成功实施双肺移植术，术后1个月恢复良好。

患儿　男，5月龄3日龄，因“发育落后”于2020年5月至厦门大学附属妇女儿童医院就诊。患儿临床表现智力低下、运动发育迟缓，特殊面容，身材矮小、特征性手指足趾、外生殖器小等。基因检测检出致病性基因变异：PHF6基因c.788T>G半合子变异，通过检索人类孟德尔遗传数据库尚无该位点报道。诊断为Börjeson-Forssman-Lehmann综合征。

患儿 男，1岁2月龄，因“阴茎短小、尿道下裂伴反复感染1年”就诊，合并发育迟缓、慢性腹泻、吞咽功能障碍、一过性血小板减少及贫血，结合基因检测，患儿7号染色体92732940位点存在c.2471G>A（p.Arg824Gln）的杂合变异，诊断为MIRAGE综合征。儿童MIRAGE综合征罕见。儿童期病死率高达62.5%，常见死因为呼吸衰竭、感染性休克、多脏器功能衰竭、失血性休克等。

患儿 男，7岁，因“间断低血钠抽搐2年3个月，呕吐2 d”于2020年10月入河北医科大学第二医院儿科，经实验室反复检查及高通量基因检测，诊断为肾性抗利尿不适当综合征。经限水治疗，患儿血钠水平正常，无恶心、呕吐及抽搐等不适。由于肾性抗利尿不适当综合征的病例在国内尚未报道，故提升对其认知和诊疗水平尤为重要。

随着肺炎支原体（MP）对大环内酯类药物的耐药率逐渐增加，难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）的发病率逐年升高，RMPP早期识别对治疗与预后具有重要意义。RMPP对机体造成的损伤以免疫紊乱为主，故一些细胞因子对其具有预测作用。本文就儿童RMPP中细胞因子的免疫机制及其预测作用进行综述。

轮状病毒是世界范围内导致婴幼儿感染性腹泻的常见病原体，无论在发达国家还是发展中国家均造成严重的疾病负担。A组轮状病毒是引起婴幼儿感染性胃肠炎的最主要病原体。轮状病毒感染无特效治疗方法，预防接种口服疫苗是公认减少轮状病毒感染尤其是重症感染最有效的手段。现就轮状病毒的病原学概况、主要流行株、疾病负担及疫苗应用等方面进行综述。

遗传代谢病（IEM）是一类由基因变异所引起的以细胞生化功能破坏为特征的先天性疾病。症状缺乏特异性，鉴别诊断困难。了解新生儿期常见代谢异常在IEM的诊断意义，有助于提高新生儿科医师对IEM的认知和治疗水平。简要介绍在临床工作中经常遇到的新生儿期常见代谢异常以及几种常见IEM的诊断、处理要点，希望对新生儿科医师的临床工作有所帮助。