2021年 · 第59卷第04期

我国新生儿重症监护和救治技术迅速发展，在许多疑难危重疾病的救治方面取得了突破。但在大数据、信息化时代，数字驱动的临床研究范式应在新生儿重症医学中应得以重视。新的临床研究理念可进一步助力危重新生儿规范、精准、循证的管理，并改善其生存质量。

新生儿急性肾损伤（AKI）是常见的新生儿危重临床综合征之一。为进一步规范连续性血液净化技术（CBP）在新生儿AKI的应用，中华医学会儿科学分会新生儿学组基于国内外临床证据，结合临床实践经验，主要从CBP治疗新生儿AKI的原理、方法与技术、应用条件与禁忌证、时机与终止指征、CBP治疗过程中监测与并发症的处理等方面，制定专家共识，以期规范CBP技术，为新生儿科医生在临床应用该技术治疗新生儿AKI提供指导。

我国新生儿行连续性血液净化治疗需求不断增高，但相较于成人，新生儿进行连续性血液净化治疗面临的挑战更大。中华医学会儿科学分会新生儿学组组织撰写了“连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识”，旨在逐步规范新生儿急性肾损伤中的连续性血液净化治疗技术，改善患儿预后，减少并发症。本文对此共识进行解读。

目的 分析出生胎龄<32周的极早产儿初始无创持续气道正压（CPAP）呼吸支持失败的危险因素及其不良结局。 方法 采取多中心前瞻性观察性队列研究，收集山东新生儿协作网中30家医院新生儿重症监护病房2019年出生的出生胎龄 25~31+6周极早产儿的围生期资料、临床救治情况和结局。根据生后初始无创CPAP的结局分为失败组和成功组。采用χ²检验或Fisher确切概率法和非参数检验比较两组间危险因素的差异，并对差异有统计学意义的危险因素进一步进行二元Logistic回归分析。 结果 共纳入极早产儿 1 040例，其中男577例（55.5%），女463例（44.5%）；出生胎龄25~28+6周195例（18.8%），29~31+6周845例（81.2%）；出生体重<1 000 g 81例（7.8%），出生体重≥1 000 g 959例（92.2%）。失败组138例（13.3%），成功组902例（86.7%）。出生胎龄 25~28+6周、29~31+6周的初始无创CPAP失败率分别为24.6% （48/195）、10.7% （90/845）。多因素Logistic回归分析显示，较小的出生胎龄、母亲妊娠期高血压疾病、生后发生Ⅲ~Ⅳ级呼吸窘迫综合征（RDS）、需用肺表面活性物质（PS）≥2次、吸入氧浓度>0.30是初始无创CPAP失败的独立危险因素（OR=0.718、1.847、4.003、6.712、1.948，95%CI：0.590~0.873、1.130~3.018、2.435~6.579、3.160~14.259、1.189~3.192，均P<0.05）；失败组的病死率和新生儿肺出血、中重度支气管肺发育不良、重度脑室内出血不良结局的发生率均明显高于成功组（OR=4.436、26.393、1.998、4.545，95%CI：2.106~9.344、9.690~71.885、1.031~3.875、1.615~12.795，均P<0.05）。 结论 出生胎龄<32周的极早产儿初始无创CPAP失败主要不良结局的发生率较高；出生胎龄较小、母亲存在妊娠期高血压疾病，生后发生Ⅲ~Ⅳ级RDS、需用PS≥2次以及吸入氧浓度>0.30的是初始无创CPAP失败的危险因素。

目的 探讨合并围生期缺氧的新生儿脑病遗传因素。 方法 收集2016年1月至2019年1月参与复旦大学附属儿科医院“新生儿基因组计划”的133例新生儿。纳入标准为诊断为新生儿脑病、合并围生期急性缺氧事件或Apgar评分≤7分的患儿。回顾性分析患儿临床表现、脑电图及头颅影像学表现、基因测序结果和转归等。 结果 133例患儿中男77例（57.9%），女56例（42.1%）；剖宫产出生56例（42.1%），自然出生77例（57.9%）；其中诊断为新生儿缺氧缺血性脑病的患儿68例（51.1%），颅内出血25例（18.8%），遗传学病因的20例（15.0%），败血症（未合并颅内感染）5例（3.8%）。20例二代测序结果阳性的遗传学病因患儿中，19例明确致病性，1例为意义不明；分别为 4例先天性肌病相关变异基因（MTM1基因变异2例、ACTA1基因变异和RYR1基因变异各1例），4例综合征相关变异基因（CHD7基因变异2例、PTN11和NSDHL基因变异各1例），3例代谢性疾病相关变异基因（OTC、MTHFR、ALDH7A1基因变异各1例），2例癫痫性脑病相关变异基因（KCNT1和PACS2基因变异各1例），1例为呼吸中枢相关变异基因（PHOX2B基因变异）以及6例拷贝数致病变异。20例遗传学病因患儿中，8例（40.0%）肌张力减低，7例（35.0%）惊厥，5例（25.0%）合并畸形；20例患儿或家庭均进行遗传咨询，4例患儿死亡，10例患儿放弃治疗出院，6例患儿经过对症支持治疗后症状缓解，出院后进一步制定专科随访计划。 结论 在合并围生期缺氧的新生儿中，遗传学病因并不少见。先天性肌病、综合征类、代谢性疾病和癫痫性脑病相关变异基因为常见遗传学病因。

目的 应用人工智能技术建立新生儿遗传代谢病疾病风险评估模型并验证其用于辅助新生儿串联筛查结果的判断。 方法 回顾性研究。收集2010年2月至2019年5月来自全国31家医院新生儿遗传代谢病筛查（串联质谱法）5 907 547例数据和34家医院临床确诊的3 028例数据进行回顾性分析，建立新生儿遗传代谢病人工智能疾病预测模型；以2018年1至9月浙江大学医学院附属儿童医院360 814例新生儿筛查数据进行遗传代谢病人工智能疾病预测模型的单盲试验验证，通过比较临床确诊病例的检出率、串联初筛阳性率和阳性预测值在人工判读和遗传代谢病人工智能预测模型中的结果，验证人工智能疾病风险预测模型的有效性。 结果 经数据筛选，共有3 665 697例新生儿串联初筛数据符合数据库建模的标准，选取所有临床确诊患儿数据3 019例共构建了16种人工智能预测模型可涵盖32种遗传代谢病；在单盲试验验证入组的360 814例新生儿中，临床确诊病例共45例，人工判读和遗传代谢病人工智能预测模型结果一致，所有临床确诊病例均为阳性或高风险。串联初筛阳性人工判读为2 684例，遗传代谢病人工智能疾病风险预测模型判读为串联初筛高风险1 694例，串联初筛阳性率分别为0.74%（2 684/360 814）、0.46%（1 694/360 814）；与人工判读相比，遗传代谢病人工智能疾病风险预测模型判读阳性人数总体减少了36.89%（990/2 684）；人工判读和遗传代谢病人工智能疾病风险预测模型的阳性预测值分别为1.68%（45/2 684）、2.66%（45/1 694）。 结论 所建立的新生儿遗传代谢病人工智能疾病风险预测模型具有准确、快速、假阳性率低的优点，具有重要临床应用价值。

目的 分析新生儿三尖瓣腱索断裂引起的三尖瓣脱垂合并重度肺动脉高压的临床特点及治疗方法。 方法 对河北省儿童医院新生儿科2018年11月收治的1例三尖瓣腱索断裂、三尖瓣脱垂合并重度肺动脉高压新生儿的临床资料进行回顾性分析。中文以“新生儿、三尖瓣脱垂、乳头肌或腱索断裂、肺动脉高压”为检索词在中国知网、万方数据库，英文以“（neonate OR newborn） AND （tricuspid valve prolapsed） AND （rupture OR necrosis） AND （papillary muscle OR chordae tendineae） AND （pulmonary hypertension）”为检索式在PubMed数据库中检索自建库至2020年9月报道的临床资料完整的文献，总结该病的临床特点及治疗方法。 结果 患儿 男，9小时龄，因“生后皮肤青紫9 h”入院。患儿系足月剖宫产出生，生后10 min出现全身皮肤发绀、呼吸发憋，出生医院正压通气不能缓解，予气管插管、呼吸机辅助通气，生后9 h病情无好转转至河北省儿童医院。入院查血气分析提示动脉氧分压22.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胸部正位X线片提示双肺透光度正常，超声心动图表现为三尖瓣前叶脱垂、三尖瓣大量反流、重度肺动脉高压、卵圆孔未闭，卵圆孔水平右向左分流。予继续呼吸机辅助呼吸，吸入一氧化氮、静脉用曲前列尼尔联合降肺动脉压治疗，患儿低氧血症逐渐缓解，好转出院。患儿在11月龄时行三尖瓣瓣叶成形术+三尖瓣瓣环成形术+卵圆孔未闭缝合术，术中证实为三尖瓣腱索断裂导致三尖瓣前叶脱垂，随访至22月龄发育状况良好。文献检索未发现中文文献，检索到英文文献12篇，加上本例共分析21例患儿资料，其中仅1例出生胎龄33周早产儿，其余20例均为足月新生儿；21例患儿中男12例。21例患儿均在生后早期出现发绀，接受气管插管机械通气，其他治疗包括吸入一氧化氮、静脉用米力农、血管活性药、利尿剂、前列环素类药物等，6例患儿接受了体外膜氧合治疗。早期报道的2例生后因心肺功能衰竭死亡，其余病例均在接受外科手术后存活，术中或尸检均发现三尖瓣脱垂、三尖瓣乳头肌或腱索断裂。 结论 乳头肌或腱索断裂导致三尖瓣脱垂在新生儿期罕见，患儿可发生严重低氧血症，早期识别、充分心肺支持稳定血流动力学，适时外科手术可显著降低病死率。

目的 调查以申请上市注册为目的的药物和疫苗儿科临床试验的开展情况，为儿科临床试验的发展提供参考。 方法 调查从2013年9月6日（强制登记开始日）至2019年9月6日（截止日）在药物临床试验登记和信息公示平台上登记的儿科临床试验项目。收集儿科临床试验项目数量、药物类型、申办方、试验状态和完成情况等信息并进行汇总。所有项目根据类别分为药物组（含化学药物、中药和天然药物、生物制品）和疫苗组。 结果 6年间，该平台共登记有儿童受试者参与的项目为349项（药物162项+疫苗187项）。2018年化学药物和生物制品的数量分别为23项和11项，是历年来登记数量最多的。中药和天然药物的儿科临床试验数量2014年有11项，2015至 2018年每年只有2~4项。药物和疫苗临床试验已完成项目分别为22.8%（37/162）和41.7%（78/187）。国际多中心临床试验项目仅42项。登记为Ⅰ期的儿科药物和疫苗的临床试验项目分别为4和46项。内分泌系统药物开展的临床试验项目最多，为36项。 结论 中国注册类儿科药物和疫苗临床试验项目近年来有了较好的发展，但数量还是很少，需要进一步推进儿科临床试验的发展。

目的 初步建立血液肿瘤患儿多学科合作的免疫接种模式，并探索其可行性。 方法 前瞻性研究。以2017年3月至2018年8月上海儿童医学中心免疫接种门诊接诊的150例血液肿瘤及造血干细胞移植患儿为研究对象，通过组建团队、设计接种方案、培训人员和质量控制等步骤，开设多学科合作的免疫接种门诊，并实施接种计划。评估患儿疫苗接种实施情况，比较原发病治疗前后患儿乙型病毒性肝炎（简称乙肝）表面抗体（HBsAb）变化情况，对部分实行乙肝和麻疹、流行性腮腺炎（简称流腮）和风疹联合疫苗（简称麻腮风）接种的患儿，比较其接种前和接种后6个月HBsAb和麻疹、流腮、风疹血清免疫球蛋白G抗体（IgG）水平的变化情况；监测各疫苗接种后相关不良反应。组间比较采用χ² 检验或 Fisher确切概率法。 结果 124例患儿按计划实施免疫接种，接种率达82.7%；124例患儿原发病治疗前后HBsAb阳性率差异有统计学意义［62.9%（78/124）比13.7%（17/124）， χ²= 63.489， P<0.01］。64例患儿接种了3剂乙肝疫苗，40例患儿接种了麻腮风疫苗，接种后6个月患儿HBsAb［98.4%（63/64）比6.3%（4/64），P<0.01］、麻疹IgG［82.5%（33/40）比22.5%（9/40），χ²=31.746，P<0.01］、风疹IgG［82.5%（33/40）比22.5%（9/40）， χ²=28.872，P<0.01］和流腮IgG［62.5%（25/40）比25.0%（10/40）， χ²=11.429，P<0.01］阳性率均明显高于接种前，差异均有统计学意义；在421剂次的免疫接种中，25例出现可控的全身或局部反应，发生率为5.9%。 结论 血液肿瘤患儿的免疫接种有重要意义。血液肿瘤患儿多学科合作的免疫接种模式切实可行，疫苗接种方案安全且具有一定效果。

目的 评价艾曲波帕治疗儿童造血干细胞移植（HSCT）后血小板减少症的疗效与安全性。 方法 回顾性分析2018年8月1日至2019年4月1日于中山大学孙逸仙纪念医院儿科接受HSCT后发生血小板减少症并采用艾曲波帕治疗的24例患儿的临床资料，评估治疗有效率及不良反应，根据造血干细胞来源分为脐带血组和外周干细胞组，根据疾病类型分为恶性病组和非恶性病组，分析各组间临床疗效。组间比较采用秩和检验。 结果 24例患儿中男15例、女9例，艾曲波帕用药时的年龄7.7（2.6~13.7）岁，接受艾曲波帕治疗的时间为移植后第27.5（8.0~125.0） d，使用后完全有效的时间为23.5（6.0~83.0） d，用药疗程为36.5（8.0~90.0） d，艾曲波帕总剂量为1 400（200~5 900）mg，完全有效率92%（22/24），未发生艾曲波帕相关不良反应。脐带血干细胞移植（16例）的患儿使用艾曲波帕的疗程及总剂量均明显低于外周干细胞移植组（8例）［24.5（8.0~81.0）比65.5（35.0~90.0）d，900.0（200.0~3 850.0）比2 862.5 （1 175.0~5 900.0） mg，Z=-3.004、-2.604，P=0.002、0.007］，而达到完全有效的时间及停药2周后血小板计数、随访终点血小板计数的差异均无统计学意义（均P>0.05）。与恶性病患儿（12例）相比，非恶性病患儿（12例）用药后至获得完全有效的时间、用药疗程、总剂量及停药2周后血小板计数、随访终点血小板计数的差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 艾曲波帕用于儿童HSCT后血小板减少症有一定疗效，安全性高，尤其在脐带血移植中可能更有优势。

目的 总结分析以急性脑病为主要表现的偏瘫型偏头痛的临床特征、遗传学特点及诊疗，提高对该病的认识。 方法 回顾性分析2018年8月至2020年6月在首都医科大学附属北京儿童医院住院治疗的5例以急性脑病为主要表现的偏瘫型偏头痛患儿的临床病例及随访资料。 结果 5例患儿中男3例、女2例，年龄9.7（3.9~12.7）岁，发病年龄7.0（2.1~12.7）岁。5例患儿高峰期症状均有嗜睡、昏迷等脑病表现，其他临床表现包括头痛、视觉异常、偏瘫、失语、抽搐和发热等，高峰出现时间在病程第2~6天。发病前2例有轻度头外伤，2例有既往类似病史。5例患儿头颅磁共振成像表现为半侧或部分大脑皮层肿胀及皮层下白质弥散受限，3例合并小脑萎缩。5例患儿均经对症治疗，其中2例使用小剂量糖皮质激素，均恢复到基线水平，1例头颅磁共振成像示遗留病灶区萎缩改变。5例患儿全外显子组基因测序提示均为CACNA1A基因变异，1例为新生变异，1例遗传自无先兆偏头痛的母亲。诊断明确后5例患儿均长期口服氟桂利嗪，通过电话及门诊随访22（7~29）个月，至末次随访5例患儿均未再发肢体无力或脑病表现。1例仍有间断头痛，偶有一过性右侧肢体麻木。 结论 偏瘫型偏头痛重度发作除表现为头痛、偏瘫、失语、视觉异常等，常伴随意识障碍。多数短期内完全恢复，极少数恢复缓慢，遗留脑萎缩、认知障碍甚至死亡。以CACNA1A基因变异为最常见。氟桂利嗪可预防复发。

目的 分析法布里病患儿的临床特点及使用酶替代药物治疗基本情况。 方法 对2014年1月至2020年7月间浙江大学医学院附属儿童医院确诊的4例法布里病患儿的临床资料、实验室检查、基因变异及治疗进行回顾性分析。临床观察其酶替代药物阿加糖酶β治疗的效果。 结果 4例患儿（男2例、女2例）年龄12.4（6.0~16.8）岁，临床表现各异，其中肢端疼痛1例、少汗2例、尿崩1例，均有左心室肥厚和尿检异常，但均未发现典型皮疹及听力异常。4例患儿均结合临床症状、体征、家族史，通过α-半乳糖苷酶A酶活性、基因检测结果明确诊断。共检出3个GLA基因错义变异 c.424T>C（p.C142R）、c.335G>A（p.R112H）和c.644A>G（p.N215S）。其中前2个变异为经典型法布里病患者变异位点，后者多表现为迟发型但亦有经典型的报道。例1使用阿加糖酶β用量为每次1 mg/kg静脉泵注，每2周用药1次。患儿诉用药后疼痛强度有缓解，少汗症状得到改善。患儿在最初的2个月输注阿加糖酶β过程中未发生严重不良反应，在输注阿加糖酶β 3次后24 h尿蛋白升至1 015.6 mg，未予处理，1周后复查降至正常。 结论 法布里病在儿童期临床表现多样，需要多学科联合协同诊断并探讨酶替代治疗的时机，阿加糖酶β治疗患儿短期严重不良反应少见。

1例新生儿时期发现的双侧弥漫性先天性肺动静脉畸形（PAVM）患儿以难以纠正的发绀为主要临床表现，胸部CT平扫无异常，增强CT提示肺内血管异常，数字减影血管造影术明确诊断PAVM。提示对病因不明的难治性全身低氧血症新生儿，应进行影像学鉴别诊断。

同卵三胞胎，女，6月龄，其中三胞胎之一、之二完善腹部超声、肝脏穿刺活检、神经元特异性烯醇化酶及肝脏穿刺病理等检查，诊断为神经母细胞瘤（国际神经母细胞瘤4S期，低危组），原发灶位于三胞胎之一左侧肾上腺。三胞胎之一经手术及化疗，三胞胎之二经化疗，随访肝功能正常，腹部超声示肝脏不大，腹部未见新发病灶。三胞胎之三经肝脏穿刺病理提示非嗜肝病毒性肝损伤改变。三胞胎中2例同时患有神经母细胞瘤罕见。

1岁11月龄患儿以腹胀、呕吐起病，临床表现为腹腔高压综合征、重度营养不良，腹部影像学检查提示肠梗阻，剖腹探查见所有肠道严重扩张，未见机械性梗阻，回肠造瘘术后仍有腹胀，后全外显子组基因检测提示为ACTG2基因c.769C>T； p.Arg257Cys突变，诊断为原发性内脏肌病致假性肠梗阻。该病临床罕见，预后差，目前以对症支持治疗为主。当患儿出现顽固性难治性腹胀且排除机械性肠梗阻时，需考虑此病，早期基因检测可明确诊断。

患儿 男，4岁，因“反复发热、咳嗽2周”入佛山市第一人民医院儿科，患儿有“小精灵脸”面容，存在轻度精神及生长发育迟缓，既往有反复感染病史，二羟罗丹明123试验提示中性粒细胞呼吸爆发功能低下，临床外显测序发现患儿的母源性染色体7q11.23 区域发生拷贝数缺失，实时荧光定量核酸扩增检测系统证实患儿NCF1基因的2号外显子纯合缺失，因此患儿同时患有Williams-Beuren综合征（WBS）合并慢性肉芽肿病（CGD）。在极罕见的遗传情况下，WBS微缺失片段包括NCF1基因，NCF1等位基因发生变异， 则会导致CGD。

遗传学病因在婴儿猝死综合征（SIDS）的发生中起重要的作用，通过分子尸检可协助明确SIDS的遗传学病因。分子尸检的检测方法有多种，二代测序是目前最具前景的检测方法。既往通过分子尸检明确的SIDS遗传学病因主要分布于心脏离子通道病、心肌病、代谢性疾病、线粒体疾病等。同时分子尸检也仍存在一系列问题亟待解决。

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）是一类罕见的、严重威胁生命的，由原发或继发性免疫异常导致的过度炎症反应综合征。淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎性细胞因子而引起的一系列炎症反应是其主要的致病机制。本文旨在对HLH的发病机制及诊疗新进展进行系统性阐述。

高乳酸血症常见于危重症患者，病因复杂。根据高乳酸血症是否为严重缺氧导致，分为A型（由严重缺氧引起）和B型高乳酸血症（非严重缺氧引起），根据乳酸的光学同分异构体类型可分为左旋乳酸增高和右旋乳酸增高。本文重点介绍高乳酸血症的病因和诊断思路。