2021年 · 第59卷第03期

随着联合国全球战略从千年发展目标向可持续发展目标转变，世界卫生组织明确提出了健康指标策略从生存到发展的理念，儿童早期发展也逐渐成为儿童健康发展领域的重要战略任务之一。本述评对儿童早期发展的含义及其重要战略意义进行相关论述，同时基于对养育照护框架及其在中国妇幼健康领域实施的路径，对我国儿童早期发展提出实施建议。

来自免疫、儿童保健、消化4位不同专业的专家，对2019年“儿童过敏性疾病诊断和治疗专家共识”中食物过敏早期预防的几个热点问题进行讨论。食物过敏的免疫学机制是Th2细胞功能亢进，目前预防的趋势是以积极诱导免疫耐受的方法代替被动避免过敏原暴露。诱导免疫耐受的方法包括早期过敏原小剂量暴露、补充益生元，益生菌和共生元，补充免疫耐受性肽。

儿童体格发育是连续而复杂的生物学过程，体格生长发育问题的规范化诊治是儿科临床实践的重要基础。中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、儿童保健学组与中华儿科杂志编辑委员会组织专家共同撰写“儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识”，旨在帮助儿科医生正确认识儿童体格发育规律，澄清临床处理体格发育相关疾病的误区，规范临床诊治与转诊。

目的 探讨儿童养育环境的影响因素及其与儿童早期发展的相关性。 方法 采用分层整群随机抽样方法，于2017年在上海16个区抽取187所幼儿园共22 509名新入园儿童，对其家长进行问卷调查。采用育儿环境指数（ICCE）评估儿童家庭养育环境，采用人类早期能力指数了解儿童早期发展情况。根据ICCE分数在人群中的分布将被调查儿童分为4组，家庭养育环境最差组（≤10分）、中下组（11分）、中上组（12分）、最好组（13分）。分别使用线性回归模型和Logistic回归模型分析影响养育环境的相关因素以及养育环境对儿童早期发展的影响。 结果 共22 067名儿童完成本次调查， 年龄（44±7）月龄， 男11 425名（51.8%），女10 642名（48.2%）。多元线性回归分析结果显示，女孩、母亲教育程度高、家庭年收入高、独生子女、父母非离异及早期母乳喂养经历是新入园学龄前儿童家庭养育环境的保护因素［β=0.064、0.238、0.119、0.096、0.113、0.032，95%可信区间（CI）： 0.020~0.108、0.175~0.302、0.058~0.180、0.046~0.146、-0.012~0.242、-0.051~0.116，均P<0.01］。多因素Logistic回归分析显示，相较于养育环境最好组，养育环境中上组、中下组和最差组早期发展高危风险均更高，OR值分别为1.543 （95%CI： 1.373~1.735， P<0.01），2.537 （95%CI： 2.254~2.856， P<0.01）和4.198 （95%CI： 3.757~4.690， P<0.01）。 结论 养育环境不仅与家庭结构及社会经济因素有关，且与早期母乳喂养经历显著相关。而良好的家庭养育环境对儿童早期发展促进具有重要的意义。

目的 制定中国出生胎龄24~42周新生儿体重身长比、体质指数和重量指数的参照标准及生长曲线，为新生儿出生时身体比例及营养状况评价提供参考依据。 方法 横断面研究，于2015年6月至2018年11月在北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、广州、福州、昆明等13个城市调查出生胎龄24~42周单胎活产新生儿24 375名，排除了影响参照标准建立的母亲和新生儿因素。采用基于位置、尺度、形状的广义可加模型构建出生胎龄24~42周男、女新生儿体重身长比、体质指数和重量指数的百分位数（P3、P10、P25、P50、P75、P90、P97）参照值及生长曲线。将研制的参照标准与我国1988年数值、INTERGROWTH项目及美国相关参照值进行比较。 结果 24 375名新生儿中早产儿12 264名（男7 042名、女5 222名），足月儿12 111名（男6 155名、女5 956名）。研制出出生胎龄24~42周男、女新生儿体重身长比、体质指数和重量指数百分位数生长参照值及生长曲线。男新生儿体重身长比在不同出生胎龄P10、P50、P90上比女新生儿高0~0.2 kg/m，男新生儿体质指数在不同出生胎龄P10、P50、P90上比女新生儿高0.1~0.3 kg/m2。体重身长比和体质指数曲线在高百分位数上、重量指数曲线在高、低百分位数上与我国1988年数值均有较大差异，如体重身长比、体质指数、重量指数与我国1988年数值在P90上的差值范围分别为-1.09~0.40 kg/m、-1.19~0.92 kg/m2、-0.64~0.81 kg/m3。体重身长比曲线与INTERGROWTH项目参照值有较好的一致性，在P50上的差值范围-0.17~0.20 kg/m，出生胎龄≤32周时在P90上低0.02~0.40 kg/m、在P10上高0.13~0.41 kg/m。体质指数曲线与美国参照值差异较为明显，在P50上的差值范围-0.47~0.17 kg/m2，出生胎龄≥37周时在P90上低0.53~1.10 kg/m2但≤28周时高0.17~0.45 kg/m2。 结论 建立中国出生胎龄24~42周新生儿不同性别的体重身长比、体质指数和重量指数的标准化参照值，可供临床及相关科研工作参照使用。

目的 探讨糖原贮积病Ⅱ型患者酸性α-葡萄糖苷酶（GAA）基因变异特点及基因型与表型的关系，并根据健康儿童GAA基因变异携带率推断理论发病率。 方法 回顾性分析2010年1月至2020年5月广州市妇女儿童医疗中心确诊的18岁前起病的57例糖原贮积病Ⅱ型患者的临床资料及GAA基因分析结果，采用荧光底物法检测外周血淋巴细胞或干血斑中GAA活性，采用Sanger测序法进行GAA基因变异分析。以2 395名健康儿童全外显子测序中GAA基因检测计算GAA基因变异携带率。组间率的比较采用χ²检验。 结果 57例患儿中男26例，女31例。婴儿型患者28例，主要表现为进行性全身肌无力及心肌肥厚，发病年龄（2.5±1.4）月龄，确诊年龄（5.0±3.0）月龄，其中26例于1岁内死亡。晚发型患者23例，表现为肌无力、呼吸困难等，发病年龄（12.0±5.0）岁，确诊年龄（17.0±7.5）岁，7例诊断时已出现呼吸衰竭。非典型婴儿型6例，1岁左右发病，表现为肌无力伴肥厚性心肌病，诊断年龄为2.5~7.0岁。GAA基因分析显示，57例患者共检出47种变异，其中3种错义变异c.797C>T、c.1109G>A及c.1757C>T为可能致病新变异。c.1935C>A（25/114，21.9%）和c.2238G>C（15/114，13.2%）为较常见变异，57.1%（16/28）婴儿型患者检出c.1935C>A的纯合或复合杂合变异，65.2%（15/23）晚发型患者携带c.2238G>C。c.796C>T及c.1082C>T多见于非典型婴儿型。在28例婴儿型患者中，26例（92.9%）至少携带1个错义变异。健康儿童GAA基因致病变异携带率为24/2 395，推测该病的理论发病率为1/40 000。患者组GAA变异谱与健康儿童携带的GAA变异谱基本一致，假性缺陷变异c.1726G>A 和c.2065G>A 纯合子检出率在患者组分别为26.3%（15/57）和35.1%（20/57），在健康儿童组分别为1.7%（40/2 395）和3.9%（94/2 395），两组比较差异均有统计学意义（χ²=151.2、121.9，均P<0.01）。 结论 糖原贮积病Ⅱ型临床表现呈连续的临床谱特征，少数患者为非典型婴儿型。常见的2种变异c.1935C>A和c.2238G>C分别与婴儿型及晚发型有关，c.796C>T及c.1082C>T多见于非典型婴儿型。绝大多数婴儿型患儿因携带1个错义变异推测为交叉反应性免疫物质阳性。糖原贮积病Ⅱ型理论发病率约1/40 000。

目的 总结中国小儿肿瘤专业委员会（CCCG）肾母细胞瘤（WT）-2015方案的疗效。 方法 前瞻性研究，在CCCG-WT-2009方案基础上修正建立WT-2015方案。总结2015年9月至2018年12月在14家协作组成员单位明确诊断的288例初发肾肿瘤患儿的临床资料。分析儿童肾肿瘤的发病年龄、病理亚型分布、分期、疗效及预后因素。生存曲线应用Kaplan-Meier法，单因素分析应用Log-Rank法。 结果 288例肾肿瘤中WT 261例，其中良好组织学型（FH）WT 254例， 占97.3%，间变型（UFH）WT 7例，占2.7%。FHWT、UFHWT 3年无事件生存率（EFS）分别为（88.9±2.1）%、（80.0±17.9）%，优于WT-2009方案的81.2%、71.7%。Ⅲ、Ⅳ期FHWT有放疗指征者96例，其中76例实施放疗，20例因未放疗升至M方案化疗（环磷酰胺、依托泊苷、更生霉素、长春新碱、阿霉素），放疗与未放疗患儿3年EFS分别为（84.7±4.3）%及（84.7±8.1）%，预后差异无统计学意义（χ²=0.015，P=0.902）。肾肉瘤包括肾透明细胞肉瘤 22例和肾横纹肌样瘤 5 例。3年EFS分别为（94.4±5.4）%及（20.0±17.9）%。将年龄、性别、病理类型、分期、手术中破溃否、治疗结束是否达到完全缓解（CR）、放疗否进行预后单因素分析，结果发现病理类型（χ²=44.329，P<0.01）和治疗结束时是否达到CR（χ²=49.459，P<0.01）是独立预后影响因素。 结论 CCCG-WT-2015方案与WT-2009方案相比，预后改善，可扩大协作组对象应用本方案。

目的 探讨儿童肠息肉经结肠镜电切除术后电凝综合征（PPECS）的临床特征及相关危险因素，为儿科内镜医师提供防治依据。 方法 回顾性分析郑州大学附属儿童医院内镜中心2015年1月至2019年12月收治的23例行内镜下肠息肉电切术后发生PPECS患儿的临床资料。并采用简单随机数字法选取同期由同一位内镜医师完成的手术115例作为非PPECS组。总结PPECS的发病率、临床特征及处理方案，发生PPECS的高危因素采用Logistic回归分析。 结果 23例患儿术后出现PPECS，发病率为1.1%（23/2 083），患儿术后均出现腹痛、发热；年龄（3.5±1.5）岁，年龄≤3岁19例（82.6%）；肠息肉直径≥25 mm的18例（78.3%）。PPECS组的内镜操作时间［（56±15）比（24±8）min，t=18.086，P<0.01］、分块切除比例［78.3%（18/23）比17.4%（20/115），χ²=17.358，P<0.01］、病变直径大小［（38.4±3.7））比（15.8±4.3）mm，t=15.127，P<0.01］、息肉分布右半结肠［47.8%（11/23）比23.5%（27/115），χ²=7.035，P<0.05］、广基息肉比例［78.3%（18/23）比25.2%（29/115），χ²=29.259，P<0.01］均明显高于非PPECS组；PPECS组白细胞计数［（17.4±4.5）×109/L比（8.5±1.2）×109/L，t=6.085，P<0.05］、C反应蛋白［（25.8±3.6）比（1.1±0.6） mg/L，t=5.531，P<0.05］明显高于非PPECS组。多因素Logistic回归分析显示，病变直径≥25 mm（OR=7.554，95%CI 3.135~20.158，P=0.001）、广基息肉类型（OR=5.676，95%CI 1.153~9.596，P=0.002）及病变位置位于右半结肠（OR=5.845，95%CI 1.737~9.297，P=0.008）均是影响PPECS发生的独立危险因素。 结论 PPECS以息肉术后发热、腹痛及白细胞升高为特征。病变直径大小≥25 mm、广基息肉类型及病变位置位于右半结肠是PPECS发生的独立危险因素。

目的 分析不同假性甲状旁腺功能减退症（PHP）亚型患儿的临床特征和分子遗传学改变，讨论不同PHP亚型之间临床表型与基因型的关联。 方法 回顾性分析浙江大学医学院附属儿童医院2011年1月至2020年7月20例临床诊断PHP患儿的临床资料、实验室检查、基因检测结果及诊断分型。 结果 20例患儿中男15例、女5例，其中甲状旁腺激素（PTH）抵抗有18例，具备Albright遗传性骨营养不良（AHO）表型的有13例。20例临床诊断PHP患儿均发现有基因异常，7例为GNAS基因变异，其中6例为移码变异，1例为错义变异；13例患儿为GNAS甲基化异常。共12例患儿同时具备PTH抵抗和AHO表型临床诊断PHP-Ⅰa型，其中7例为GNAS基因变异，5例为甲基化异常更正诊断为PHP-Ⅰb型。 结论 以AHO或PTH抵抗作为典型表型进行PHP基因诊断，阳性率较高。PHP-Ⅰb型临床表型可与PHP-Ⅰa型相似，通过基因及甲基化检测方可明确诊断。PHP患儿早期亦可无PTH抵抗，分子遗传学检测可帮助明确诊断。

目的 探讨儿童获得性血栓性血小板减少性紫癜（aTTP）的临床特点、治疗情况以及预后。 方法 回顾性病例总结，以2016年1月至2019年7月于首都医科大学附属北京儿童医院住院治疗的5例aTTP患儿为研究对象，分析患儿临床表现、实验室检查、治疗及预后情况。 结果 纳入5例aTTP患儿，占同期血栓性血小板减少性紫癜患儿的5/11，其中男2例、女3例，发病年龄8.9（0.8~14.5）岁。5例患儿均存在血小板减少和微血管病性溶血性贫血，仅1例存在经典五联征，3例患儿伴神经系统症状，3例有发热，而肾功能损伤相对少见（1例）。5例患儿均存在重度血小板减低［7（4~14）×109/L］及血红蛋白下降［70（58~100）g/L］；血生化检查示3例总胆红素水平升高，均以间接胆红素升高为主，5例乳酸脱氢酶水平均升高，1例尿素氮升高。骨髓穿刺提示巨核细胞数目不低。ADAMTS13活性检查均为0，4例ADAMTS13抑制物阳性，1例为阴性。5例患儿均接受糖皮质激素治疗，并且在疾病早期应用利妥昔单抗治疗，3例患儿接受血浆置换。5例患儿血小板恢复正常的时间为开始治疗后的19（9~29）d。1例患儿在治疗9个月后出现复发，再次予糖皮质激素及利妥昔单抗治疗后病情稳定，随访3年以上确诊为系统性红斑狼疮。截至2020年12月1日，随访24（16~57）个月，5例患儿临床症状消失，未次随访血小板计数为159（125~269）×109/L。 结论 儿童aTTP患者较为少见，各年龄段均有发病，临床表现以血小板减少及微血管病性溶血为主，血浆ADAMTS13活性及抑制物检测有助于aTTP的诊断。血浆置换及利妥昔单抗治疗有效，该病需长期随诊监测。

目的 分析低碱性磷酸酶血症（HPP）患儿的临床特点、基因变异类型及随访资料。 方法 回顾性总结分析2010年10月至2019年1月北京儿童医院内分泌遗传代谢中心收治的6例HPP患儿的临床资料，并对其中5例患儿及家系进行致病基因测序分析，总结其临床特点和基因变异类型及转归。 结果 6例HPP患儿中男5例、女1例，年龄2月龄至6岁4月龄，血碱性磷酸酶均明显降低（2~49 U/L），婴儿型4例、儿童型与牙型各1例。婴儿型患儿均有纳差、体重增长缓慢及高钙血症，儿童型与牙型患儿均有牙齿脱落，儿童型患儿伴有跛行等运动功能改变。5例患儿及其中4个家系发现10个组织非特异性碱性磷酸酶基因变异，7个错义变异，1个插入变异，1个移码变异，1个缺失变异，其中3个为新发变异（p.Y28C、p.268，F>L、p.A176V）。4例婴儿型HPP患儿中3例死亡，1例好转后失访，儿童型和牙型HPP患儿经治疗后好转。 结论 HPP各型之间的临床表现变异性大又相互重叠，儿童型及牙型预后较好，婴儿型预后较差，基因检测是明确诊断的主要方法。

目的 探讨TRPC6基因变异致儿童激素耐药型肾病综合征（SRNS）的特征、治疗及预后。 方法 回顾性分析2017年1月至2019年12月在上海市儿童医院肾脏风湿科住院的4例（SRNS）且经基因检测为TRPC6变异患儿的临床资料。以“肾病综合征”“TRPC6”“儿童”“nephrotic syndrome”“TRPC6 variation”“child”为检索词，检索建库至2020年8月中国知网数据库、万方数据库、维普数据库及PubMed数据库并进行文献复习。 结果 4例SRNS患儿中，男1例、女3例，起病年龄4岁1月龄至12岁2月龄。临床均以浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症起病，4例出现贫血，2例出现继发性甲状旁腺功能亢进，1例肾萎缩。肾脏病理结果示1例为免疫复合物相关性肾炎，3例为局灶节段肾小球硬化。4例患儿病初予足量糖皮质激素治疗4周以上，均为激素耐药，后予糖皮质激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、钙调神经磷酸酶抑制剂、霉酚酸酯）治疗，症状没有改善。4例患儿2~6个月进展为终末期肾病。全外显子测序显示4例患儿TRPC6基因变异类型分别为c.2684G>T、c.523C>T、c.2678G>A、c.2683C>T，均为新发变异。文献检索纳入中文文献1篇，外文文献9篇，共27例。汇总分析31例（包括本组）病例资料，其中18例错义变异，移码变异、同义变异、剪切变异各1例。起病年龄4月龄至14岁，18例患儿临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症，6例仅表现为蛋白尿，19例患儿病理类型为局灶节段肾小球硬化，IgA肾病、微小病变各2例，塌陷性肾小球病、C1q肾病、免疫复合物相关性肾小球肾炎各1例。18例患儿激素治疗无效，11例钙调神经磷酸酶抑制剂类药物无效。该疾病预后不佳，12例患儿出现肾衰竭，进展至终末期肾病时间为 4个月至13.8年。 结论 TRPC6基因变异致SRNS的患儿起病年龄较小，病理特征多为局灶节段肾小球硬化，激素及免疫抑制剂治疗多无效，进展迅速预后差。

患儿 女，15岁，因“多饮、多尿1年”于2019年11月就诊于首都医科大学附属北京儿童医院内分泌遗传代谢科，患儿1年前出现多饮多尿，10余日前因上呼吸道感染就诊，血糖28.3 mmol/L，诊断为糖尿病，给予胰岛素治疗，血糖控制差。基因检测发现PIK3R1基因新生变异（c.1945C>T，p.Arg649Trp），确诊为以身材矮小，关节过度伸展和（或）腹股沟疝，眼凹陷，Reiger异常， 出牙延迟为主要表现的综合征，简称为SHORT综合征。该病临床少见，且表现多样，易漏诊、误诊，临床医生应加强对该病的认识。

先天性结核病是一种罕见、诊断困难且病死率高的严重结核病。本组3例确诊患儿发病年龄分别为7、20、7日龄，以发热为主要临床表现，结核病变均在肺部，胸部CT可见结节影、实变及淋巴结肿大等，胃液或肺泡灌洗液涂片检出抗酸杆菌，培养为结核分枝杆菌复合群且对利福平、异烟肼敏感，采用利福平、异烟肼二联抗结核治疗，疗程3~10个月，均临床痊愈，随访3年，3例患儿均生长发育良好。

患儿 女，8日龄，因“血小板减少5 d”于2020年4月收入北京儿童医院。血常规示血小板减少，外院予人免疫球蛋白治疗无效，血小板输注暂时有效，外周血及骨髓涂片可见巨大血小板，低浓度瑞斯托霉素诱导血小板聚集阳性，二代测序提示血管性血友病因子（vWF）基因c.3946G>A（p.V1316M）杂合突变，诊断为血管性血友病2B型。本例系自发性突变，我国尚无该突变位点报道。本病以预防出血为主要处理原则，患儿无活动性出血，病情平稳，未输注血制品（含成分血）。

患儿 男，1岁，因“大运动发育落后、不会坐”于2019年12月就诊于郑州大学附属儿童医院，主要表现为巨颅畸形、全面发育迟缓，影像学可见多小脑回畸形、脑室扩大。基因测序示患儿CCND2基因第5外显子存在c.820G>T， p.E274*杂合无义变异，诊断为巨脑症-多小脑回-多指（趾）畸形-脑积水综合征3型，扩大了CCND2基因变异谱。

学龄前语言障碍患儿在抑制、工作记忆、转换方面存在困难，但受语言能力及评估任务难度的影响结果存在差异，关于语言与执行功能相互影响的潜在机制研究较少，语言障碍与执行功能二者间的相互作用尚不明确。基于抑制、工作记忆和转换对学龄前语言障碍的执行功能相关研究进展进行综述，以便更好地理解语言障碍的发病机制，为临床评估与早期干预提供理论基础。

对孤独症谱系障碍（ASD）合并紧张症的流行病学、病因与机制、临床特征、评估、诊断、鉴别诊断及治疗方面的研究进展进行综述，以提高临床医生对ASD合并紧张症的认识，从而早期识别紧张症样恶化的表现，早期治疗改善患儿的预后。

儿童肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。儿童肺栓塞临床上比较少见，但病死率较高，临床表现缺乏特异性，本文主要通过对儿童肺栓塞的危险因素、生理病理、临床表现、诊断与治疗展开综述。

脓毒症是感染引起的炎症反应失调进而导致的危及生命的器官功能障碍。一直以来，相关研究主要集中在细菌性脓毒症，但实际上30%~60%的脓毒症患者血培养阴性，其中不乏病毒感染所致。及早确立病毒性脓毒症的诊断不仅有助于减少广谱抗菌药物的滥用，同时可以及时应用针对性抗病毒药物。现围绕病毒性脓毒症流行病学、发病机制、诊断及治疗进展进行综述。

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）常并发神经认知功能障碍，具体表现在执行功能、注意力、学习和记忆等方面。OSAS导致患儿神经认知障碍的关键性因素是间歇性缺氧及睡眠片段化。儿童OSAS主要病因是腺样体和（或）扁桃体肥大，腺样体扁桃体切除术为一线治疗手段。本综述将概述儿童OSAS对神经认知功能的影响以及治疗后改善情况。

智力发育落后是高度异质性疾病，具有复杂的遗传学病因。拷贝数变异和单基因疾病是导致智力发育落后发生的主要病理性遗传改变。而染色体微阵列技术和外显组测序技术的临床应用则显著提高了智力发育落后患儿的病因诊断率。