2021年 · 第59卷第01期

2020年是充满挑战、奉献和积极进取的一年，我们经历了新型冠状病毒肺炎疫情的冲击，也见证了儿科学临床和基础知识的更新与完善。2021年是崭新的一年，中华儿科杂志将继续加强与中华医学会儿科学分会各专业学组的合作，制定高质量的指南共识，发表儿童常见疾病的诊治新进展，强化对罕见病的识别和诊治。

新型冠状病毒肺炎的暴发流行告诫我们必须关注病毒源性的呼吸道感染，特别是人畜共患的传染病。正视碳青霉烯类耐药细菌感染的严峻性的同时应关注非典型微生物及其感染。我国儿童哮喘的诊断问题尚未完全解决，应从评估哮喘控制水平、注意环境对哮喘发病的影响以及合理使用现有的哮喘治疗药物等诸多方面提高儿童哮喘的防治水平。

中国儿科各专业全面发展，不仅在常见病多发病诊断与治疗方面已具备比较娴熟的技能，诊断与治疗部分遗传代谢性罕见病、原发性免疫缺陷病的能力也有所提高。但在临床上仍然有持续多年的、或争论不休的儿科某些常见体征描述上的不规范和不统一，如“前囟闭合延迟”“乳牙萌出延迟”“下肢弯曲”“拇指内收”等，希望将来发表文章、教材编写、临床应用时正确描述，以体现儿科学术严谨风气。

为进一步提高中国儿童咳嗽病因诊断与治疗水平，促进儿科临床实践标准化，由中华医学会儿科学分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病国家临床医学研究中心和推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）中国中心联合发起，共同制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。指南制订委员会将按照循证临床实践指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，采用GRADE方法，制订基于循证证据的儿童咳嗽诊断与治疗指南。计划书主要报告制订该指南的意义、目的、指南制订委员会成员、临床问题收集与优选、证据获取、评价和综合以及推荐意见的产生等。

目的 分析儿童重症腺病毒肺炎的临床特征、危重症及其死亡高危因素，为早期诊断及合理治疗提供临床依据。 方法 回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童重症医学科（PICU）2 019年1至10月收治的75例重症腺病毒肺炎患儿的临床资料和实验室检查资料，按照病情分析分为重症组和危重症组，采用χ²检验或Mann-Whitney秩和检验对比分析进行组间比较，危重症及其死亡的高危因素分析采用单因素和多因素Logistic回归分析。 结果 75例重症腺病毒肺炎患儿中男52例、女23例，年龄为3月龄至8岁，重症组30例、危重症组45例。鼻咽拭子腺病毒抗原阳性率为21%（15/72），血清腺病毒IgM抗体阳性率为13%（10/75），鼻咽拭子腺病毒核酸阳性率为75%（21/28）。血浆和肺泡灌洗液的病原微生物宏基因组二代测序（mNGS）阳性率分别为92%（33/36）和96%（54/56），95%（63/66）确定为腺病毒7型。采用较大剂量利巴韦林和综合治疗措施（呼吸支持、糖皮质激素、免疫球蛋白及器官功能维护等），治愈率为77%（58/75），好转率8%（6/75），病死率为15%（11/75）。危重症组的利巴韦林治疗后发热>3 d比率明显高于重症组［51%（18/35）比8%（2/26），χ²=12.949，P<0.05］。重症病例发生危重症的高危因素包括年龄<4岁、入PICU前发热时间、入PICU后发热时间、氧合指数（P/F）<300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、铁蛋白>1 000 μg/L、乳酸脱氢酶（LDH）>1 500 U/L、5个肺叶受累、并发胸腔积液和（或）气漏（均P<0.05）。其中，5个肺叶受累为独立高危因素（校正OR=49.641，95%CI 4.186~588.618，P=0.002）。危重症病例的死亡高危因素包括入PICU后发热时间、P/F<100 mmHg、铁蛋白>2 000 μg/L、白细胞介素（IL）-6>100 ng/L、LDH>1 500 U/L、并发胸腔积液和（或）气漏（均P<0.05）。其中，IL-6>100 ng/L为独立高危因素（校正OR=16.094，95%CI 2.059~25.787，P=0.008）。 结论 腺病毒7型所致儿童重症腺病毒肺炎的病死率较高；鼻咽拭子腺病毒核酸和血浆或肺泡灌洗液mNGS检出率高，有助于早期诊断，后者可用于分型；对于4岁以下儿童，持续发热、肺部广泛病变和IL-6水平明显增高者应高度警惕危重症和不良预后；早期较大剂量利巴韦林联合综合疗法有助于改善其预后。

目的 探讨经鼻导管高流量氧疗（HFNC）在儿童呼吸衰竭中的应用效果。 方法 前瞻性研究，对象为2018年1月至2019年12月上海交通大学附属儿童医院儿童重症监护病房（PICU）收治的1~14岁符合纳入标准的153例急性呼吸衰竭患儿。HFNC成功定义为治疗过程中未升级为有创机械通气并成功撤离HFNC，HFNC失败定义为需要升级为有创机械通气。HFNC设置流量2 L/（kg·min）（最大≤60 L/min），吸入氧浓度（FiO2）0.30~1.00，维持经皮氧饱和度（SpO2） 0.94~0.97。观察成功组和失败组在应用HFNC前及应用后1、6、12、24、48 h及超过48 h撤机时动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2），SpO2、PaO2/FiO2等指标的差异。组间比较采用t检验、Mann-Whitney U检验或χ²检验。应用受试者工作特征（ROC）曲线评估呼吸相关临床参数预测HFNC治疗成功的灵敏度和特异度。 结果 153例患儿中男70例、女83例，HFNC成功组131例（85.6%），失败组22例（14.4%）。成功组HFNC时间为57（38， 95）h，起始治疗和全部撤机时PaO2/FiO2分别为187 （170， 212） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和280 （262， 292） mmHg。失败组HFNC时间为19 （9， 49） h，起始与全部撤机时PaO2/FiO2分别为176 （171， 189） mmHg和 159 （156， 161） mmHg。初始使用HFNC成功组与失败组PaO2/FiO2比较，HFNC后1 h［196（182， 211）比174（160， 178）mmHg， Z=-5.105， P<0.01］、6 h［213（203， 220）比168（157， 170）mmHg， Z=-6.772， P<0.01］、12 h［226（180， 261）比165（161， 170）mmHg， Z=-4.308， P<0.01］、24 h［229（195， 259）比165（161， 170）mmHg， Z=-4.609， P<0.01］、48 h［249（216， 273）比163（158， 169） mmHg， Z=-4.628， P<0.01］及超过48 h撤机时［277（268， 283）比157（154， 158） mmHg， Z=-3.512， P<0.01］差异均有统计学意义。初始使用HFNC成功组和失败组PaO2在应用后1 h［73.7（71.0， 76.7）比70.0（66.2， 71.2）mmHg， Z=-4.587， P<0.01］、6 h［79.0（75.0， 82.0）比71.0（62.0， 72.0）mmHg， Z=-5.954， P<0.01］差异有统计学意义；成功组和失败组SpO2在应用后1 h［0.96（0.95， 0.96）比0.94（0.92， 0.94）， Z=-4.812， P<0.01］、6 h［0.96（0.95， 0.97）比0.94（0.91， 0.95）， Z=-5.024， P<0.01］差异均有统计学意义；两组HFNC>48 h撤机时PaO2［88.0（81.7， 95.0）比63.7（63.3， 66.0） mmHg， Z=-3.032， P<0.01］、SpO2［0.96（0.94， 0.98）比0.91（0.90， 0.92）， Z=-3.957， P<0.01］差异均有统计学意义。失败组主要并发症为肺不张1例、气胸1例。HFNC作为拔管后序贯氧疗79例，均获得成功。通过ROC曲线分析HFNC应用成功多因素的灵敏度和特异度显示HFNC撤机PaO2/FiO2的ROC曲线下面积最大，为0.990，最佳截断值为232 mmHg，95%CI为0.970~1.000（P<0.01）。 结论 HFNC可作为PICU儿童轻、中度呼吸衰竭的呼吸支持措施，也可作为有创呼吸机撤离后的序贯氧疗。撤机时PaO2/FiO2为评估HFNC应用成功的最优指标。

目的 了解儿童气道肿瘤经支气管镜介入治疗的可行性。 方法 对2016年11月至2018年3月在首都医科大学附属北京儿童医院住院经支气管镜介入治疗的8例原发性气道肿瘤患儿的临床表现、介入治疗结果和预后情况进行回顾性分析。 结果 8例原发性气道肿瘤患儿中，男5例、女3例，年龄4岁8月龄至9岁2月龄。临床表现主要为咳嗽伴喘息6例、咯血3例和反复肺部感染2例，均无淋巴结转移及肺外转移。8例患儿均经支气管镜介入肿瘤切除，对4例富含血流的肿瘤患儿支气管镜介入治疗术前行肿瘤供血处支气管动脉栓塞术。术中及术后未发生大出血、气胸等并发症。4例为低度恶性支气管黏液表皮样癌，2例为炎性肌纤维母细胞瘤，1例为多形性腺瘤，1例为支气管平滑肌梭形细胞瘤。术后随访2~4年，复发3例，其中2例炎性肌纤维母细胞瘤患儿中，1例因病灶位置深行外科切肺治疗，1例联合化疗治疗后病灶稳定；1例黏液表皮样癌介入冷冻治疗后随访中。 结论 儿童气道肿瘤临床表现不典型，主要有干咳、喘息、反复肺部感染和咯血等症状。经支气管镜下介入治疗儿童气道内良性和低度恶性肿瘤，是一种可行的选择。

目的 总结儿童肺放线菌病的临床特征、影像学表现、诊治方法及预后。 方法 回顾性分析浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科2019年12月收治的1例肺放线菌病患儿的临床资料。以“儿童”或“小儿”和“肺放线菌病”为关键词在万方数据库、中国期刊全文数据库、中国维普数据库，以“pulmonary”或“thoracic”和“actinomycosis”和“pediatric”或“children”或“child”为关键词在PubMed数据库检索1975年1月至2020年1月相关文献进行文献复习。 结果 患儿　男，12岁6月龄，因“咳嗽伴胸痛20 d余”收入院，病初3 d有发热，外院胸部CT示“右肺中叶炎性病变，不除外空洞形成”，2次纤维支气管镜检查示“右中叶支气管黏膜充血水肿”，且1次灌洗液示结核杆菌DNA阳性，但结核菌素试验及结核感染T细胞检测均阴性。入院后患儿有咳嗽伴胸痛，体温正常，再次行纤维支气管镜检查，灌洗液送检病原微生物宏基因测序，检测出放线菌属（检出序列数222），格雷文尼放线菌（检出序列数185）。入院后予头孢哌酮舒巴坦针静脉滴注抗感染2周，出院后口服阿莫西林克拉维酸钾片6周，随访至2020年4月患儿无临床症状，且胸部影像学提示病变已明显吸收好转。共检索到符合条件的外文文献8篇，未检索到中文文献，共报道62例肺放线菌病患儿，文献报道最小年龄为27月龄。该病临床特征无特异性，主要表现为胸壁肿物（8例）、咳嗽（23例）、疼痛（胸部、背部、肩部、腋窝）（24例）、发热（25例）、体重下降（26例）等。 结论 儿童肺放线菌病的临床特征及影像学表现均不典型，临床上极易误诊，支气管肺泡灌洗液病原微生物宏基因测序有助于确诊，经抗菌药物治疗预后良好。

目的 分析多系统受累朗格罕细胞组织细胞增生症（MS-LCH）患儿的临床特征及远期预后，评价改良DAL-HX83/90方案对MS-LCH患儿的疗效。 方法 回顾性病例分析。研究对象为2011年1月至2019年5月郑州大学第一附属医院儿童医院血液肿瘤科收治的53例MS-LCH患儿，初始化疗采用改良DAL-HX83/90方案，按是否累及危险器官分为无危险器官受累（RO-）组和累及危险器官（RO+）组，RO+组再分为Ⅰ组（仅肺受累）、Ⅱ组（肺外，伴或不伴肺受累），总结临床特征和随访结果，Kaplan-Meier生存分析法计算生存率，Log-Rank检验及Cox比例风险回归模型对年龄、性别、危险器官受累、6周诱导化疗反应进行单因素及多因素预后分析。 结果 53例MS-LCH患儿中男34例、女19例，发病年龄21月龄（3月龄至13岁），RO-组31例，RO+组22例，其中Ⅰ组12例、Ⅱ组10例。随访时间51（12~144）个月，6周诱导化疗有效率89%（47/53），进展复发率30%（16/53），5年无事件生存率（EFS）为（67±6）%，5年总生存率（OS）为（83±5）%。单因素分析发现6周诱导化疗有效者5年EFS、OS明显高于无效者［（76±6）%比0，（88±4）%比（41±22）%］，差异均有统计学意义（χ²=34.743、10.608，均P<0.05）。RO-组5年EFS、OS明显高于RO+组［（80±7）%比（49±10）%，（93±4）%比（70±10）%］，差异均有统计学意义（χ²=6.022、4.793，均P<0.05）。Ⅰ组5年EFS明显高于Ⅱ组［（83±10）%比（10±9）%］，差异有统计学意义（χ²=9.501，P=0.002），年龄、性别与EFS、OS无明显相关性（均P>0.05）。Cox比例风险回归模型分析发现6周诱导化疗反应是影响EFS（HR=13.114，95%CI 3.759~45.742，P<0.01）、OS（HR=7.748，95%CI 1.542~38.920，P=0.013）的独立危险因素。 结论 采用改良DAL-HX83/90方案治疗无危险器官受累MS-LCH，患儿多数可获长期生存。但累及肝、脾或造血系统的MS-LCH患儿疾病进展和复发率较高。

目的 探讨SLC25A1基因相关性先天性肌无力综合征（CMS）的临床及遗传学特征。 方法 回顾性分析2015年1月至2019年6月复旦大学附属儿科医院诊治的2例SLC25A1基因相关性CMS患儿的临床资料，并以“SLC25A1”“先天性肌无力综合征”为关键词对万方数据知识服务平台、中国期刊全文数据库（CNKI），以“SLC25A1”“congenital myasthenic syndrome”为关键词，对美国国家生物技术中心（NCBI）、生物医学文献数据库（Pubmed）建库至2020年6月收录的论文进行检索。总结SLC25A1基因相关性CMS的临床表型及基因型特点。 结果 2例患儿均为男性，分别为9岁、2岁，发病年龄均在婴儿期，其共同临床表现除典型的CMS症状（波动性肌无力，包括上睑下垂、斜视、咀嚼无力、声音低弱、四肢无力）外，还具有智力障碍、发育迟缓及代谢异常（尿中2-酮戊二酸升高、乳酸升高或者2-羟基戊二酸尿症），家系全外显子测序检测发现存在SLC25A1基因复合杂合变异。文献检索到3篇英文文献共15例患儿，包括本组2例共17例纳入分析，均于2岁以内起病，9例合并轻度智力低下，1例合并发育迟缓；共发现5个SLC25A1基因变异，包括3个错义变异及1个无义变异、1个缺失变异，其中6个家系中12例患儿携带c.740G>A（R247Q）纯合变异，本组2例患儿均有c.145G>A（V49M）变异。 结论 SLC25A1基因相关性CMS患儿起病早，多合并智力障碍或者发育迟缓，部分有代谢异常表现，基因型中R247Q和V49M具有重复性。

目的 探讨儿童抗谷氨酸脱羧酶65（GAD65）抗体相关自身免疫性脑炎的临床特点及预后。 方法 对2019年于首都医科大学附属北京儿童医院神经内科住院的2例抗GAD65抗体相关自身免疫性脑炎患儿的临床资料进行回顾性分析。并分别以“抗GAD65抗体”“脑炎”“癫痫”“共济失调”和“anti-GAD65 antibody”“encephalitis”“epilepsy”“cerebellar ataxia”为关键词，对中文期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、生物医学文献数据库（Pubmed）建库至2020年1月的文献进行检索，选取临床资料完整的儿童病例，总结临床特点及预后。 结果 2例抗GAD65抗体相关自身免疫性脑炎的患儿均为女性，例1于4岁9月龄起病，以发热伴意识障碍为主要临床表现，头颅磁共振成像提示颅内弥漫性T2加权序列（T2WI）稍高信号，脑电图提示慢波。例2于6岁8月龄起病，以反复局灶性癫痫发作、记忆力减退、头痛为主要临床表现，头颅磁共振成像提示双侧海马T2WI高信号，脑电图提示累及颞区的异常放电。2例患儿均应用了甲泼尼龙及丙种球蛋白免疫治疗，短期症状均有所改善。分别随访6个月及1年，例1完全恢复，例2仍有局灶性癫痫。文献检索共收集6篇英文文献，报道了6例患儿，结合本组共8例。8例患儿中癫痫发作6例，记忆力下降4例，意识障碍、行为异常各3例，认知障碍、头痛各2例，自主神经功能障碍、共济失调、吞咽困难、失语各1例。急性期或亚急性期5例头颅磁共振成像异常，其中3例累及边缘系统，2例边缘系统外受累为主。慢性期3例出现海马萎缩或硬化。8例均加用免疫治疗，免疫治疗后所有患者均短期获得不同程度的改善。随访6个月至6年，3例边缘叶外脑炎预后良好，5例边缘叶脑炎预后欠佳，其中死亡1例，4例遗留局灶性癫痫。 结论 儿童抗GAD65抗体相关免疫性脑炎是一种罕见可治疗的疾病，包括边缘叶脑炎及边缘叶以外脑炎，以癫痫发作及记忆力下降为常见临床表现。早期诊断并积极免疫治疗可短期内改善症状。边缘叶脑炎慢性期易出现难治性癫痫，长期预后不佳。

患儿 男，10岁，因“胸痛伴发热、吐血3 d”就诊于山东大学齐鲁儿童医院呼吸介入科，经过胸部查体、胸部CT、肺动脉造影、数字减影血管造影术、抗凝血酶活性检测、外显子组基因测序等检查，诊断肺动脉栓塞（双侧），家族性易栓症。临床上以胸痛、发热、气促为主要表现的肺栓塞患儿，不能以感染等常见原因解释的，需重点问询家族史，警惕家族性易栓症可能，应尽早基因检测，早诊断、早治疗对改善预后、减少并发症及病死率至关重要。

患儿 女，1岁3月龄，2月龄出现睡眠障碍，随后发现对疼痛不敏感、多汗、瘙痒、运动过多、自残、语言和运动发育迟缓等。体格检查营养不良体貌，可见多发软组织损伤。基因分析发现患儿SCN11A基因存在自发性杂合子变异（c.2432T>C, p.Leu811Pro)，确诊为遗传性感觉和自主神经病Ⅶ型（HSAN Ⅶ），本病非常罕见。本例提示在婴儿早期出现睡眠障碍的时候，应注意HSAN Ⅶ可能，早期进行基因检测有助于诊断。

患儿 男，7岁，因“确诊急性淋巴细胞白血病21个月余”入住解放军联勤保障部队第九六〇医院血液科，患儿行亲缘半相合造血干细胞移植，原发病获得完全缓解（CR）。移植术后11个月患儿出现睾丸复发，给予放疗，效果可。后出现骨髓复发，行化疗及供者淋巴细胞输注（DLI）等治疗无效，给予输注自体来源抗CD19 嵌合抗原受体T细胞（CAR-T），患儿原发病获得CR。抗CD19的CAR-T细胞可作为治疗儿童急性B淋巴细胞白血病移植术后复发的重要手段。

患儿 女，11岁，因“右眼视物不清10 d”于2020年3月就诊于广州市妇女儿童医疗中心，入院时右眼无光感，血清水通道蛋白4抗体阳性，首次磁共振成像（MRI）见颅内多发病灶、右侧视神经增粗、胸5~6脊髓病变，诊断视神经脊髓炎谱系病，静脉输注大剂量甲泼尼龙冲击及人免疫球蛋白治疗后视力无改善，且出现左眼视物不清。给予免疫吸附后双眼视力改善，复查MRI病灶吸收好转，免疫吸附过程中无严重并发症。免疫吸附治疗儿童视神经脊髓炎谱系病安全有效。

1例11岁女童因“面色苍白伴乏力1个月余，加重伴呕吐2 d，晕厥1次”于2020年3月入上海儿童医学中心，心电图示房性心动过速，心脏B超示全心增大，左心室射血分数28%，右心房内血栓形成。传统抗心律失常即胺碘酮、地高辛、美托洛尔联合治疗及射频消融均失败后，给予伊伐布雷定治疗后成功转复窦性心律并逆转心室功能。

轮状病毒是引起儿童腹泻病的最常见原因，接种轮状病毒疫苗是减轻疾病负担的重要方式。目前全球已经有多个国家将轮状病毒疫苗列入国家的免疫计划，但是其免疫效果有较大差异。近期的研究指出肠道菌群组成会对轮状病毒疫苗的免疫原性产生影响，现就该领域的研究进展进行综述。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种以T细胞、B细胞、巨噬细胞等免疫细胞参与，多种自身抗体、免疫复合物形成、补体激活为特征，并累及多系统的自身免疫性疾病。其中，狼疮性肾炎（LN）是SLE常见且严重的并发症之一。LN的治疗时机及药物选择、治疗方案决定SLE长期转归和预后，分为诱导缓解和维持治疗两个不可分割的阶段，治疗药物主要包括免疫抑制剂和细胞毒性药物。LN治疗的新型药物不断涌现，了解这些药物的作用机制、使用方法、不良反应等使LN治疗更加规范化、个体化。现就儿童LN诱导治疗药物及研究进展作简要综述。

水痘是具有强传染性和长潜伏期的儿童常见急性呼吸道传染病，目前公认接种水痘减毒活疫苗是预防和控制水痘发生及流行最有效、最经济的措施。由于免疫的剂量与次数、疫苗的运输以及个体差异等因素，常有发生突破性水痘（BV）病例的报道，因其在发病初期很难被发现隔离，为水痘防控工作带来极大的困难。建议将水痘减毒活疫苗纳入国家免疫规划，提高疫苗接种率，减少人群免疫空白，构建有效免疫屏障，降低水痘及BV的发生。