2020年 · 第58卷第10期

成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）是儿童非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的病理类型，虽然是一组高度恶性、高侵袭性肿瘤，但依据不同危险组及对治疗的敏感性进行分层化疗后，患儿5年无事件生存率可达80%~90%，已经是可治愈性肿瘤。在规范初治患儿的同时，如何提高难治复发患儿的救治成功率是当前面临的挑战，也是学科发展和社会进步的标志。

成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）占儿童和青少年非霍奇金淋巴瘤（NHL）的50%~60%。以伯基特淋巴瘤（BL）/白血病（B-AL）和弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）最为常见。现今高侵袭的儿童和青少年成熟B-NHL已经成为可治愈性儿童肿瘤性疾病。本共识对近10年儿童和青少年BL/B-AL和DLBCL的一线诊治方法进行汇总，以期为临床规范化治疗提供循证依据。

目的 总结单中心诊治的高危神经母细胞瘤（HR-NB）患儿的临床特征，分析影响HR-NB预后的因素。 方法 回顾性分析2007年2月1日至2018年6月30日在北京儿童医院血液肿瘤中心治疗并随访的458例HR-NB患儿临床资料。对患儿临床特征进行分析，采用Kaplan-Meier方法进行生存分析，使用Cox模型进行预后因素分析。最后随访时间截至2019年6月30日。 结果 458例HR-NB患儿中男265例（57.9%），女193例（42.1%），诊断年龄40.0（4.5~148.0）月龄，随访时间22.0（0.2~138.0）个月，发生肿瘤复发或进展时间为15（1~72）个月。458例HR-NB患儿5年无事件生存率（EFS）为(31.2±2.6)%，5年总生存率（OS）为(43.9±3.2)%。142例接受造血干细胞移植（HSCT）的骨髓转移患儿5年EFS、5年OS均优于196例未移植的骨髓转移患儿［(26.5±4.5)%比（25.1±3.6)%，χ²=13.773，P=0.001；(38.1±5.5)%比（35.7±4.7)%，χ²=9.235，P=0.002］。128例接受移植的骨骼转移患儿5年EFS、5年OS均优于188例未移植的骨骼转移患儿［(28.5±5.0)% 比（26.7±3.8)%，χ²=10.222，P=0.001；(37.1±6.0)%比（36.2±4.8)%，χ²=7.843，P=0.005］。37例接受移植的MYCN扩增患儿5年EFS优于49例未移植的MYCN扩增患儿［(26.8±8.0)%比（20.5±6.4)%，χ²=5.732，P=0.017］，5年OS差异无统计学意义［(31.4±8.6)%比（26.2±7.4)%，χ²=3.230，P=0.072］。单因素分析显示乳酸脱氢酶（LDH）≥1 500 U/L是MYCN扩增患儿预后不良的危险因素（χ²=6.960，P=0.008），Cox多因素分析显示骨髓转移及LDH≥1 500 U/L是影响MYCN未扩增HR-NB患儿预后的独立危险因素（HR=2.427、1.618，95%CI 1.427~4.126、1.275~2.054，P均<0.05）。 结论 LDH≥1 500 U/L是MYCN扩增患儿预后不良因素，骨髓转移及LDH≥1 500 U/L是MYCN未扩增HR-NB患儿预后不良因素；HSCT可以提高骨髓或骨骼转移HR-NB患儿预后，可以延缓MYCN扩增患儿肿瘤复发或进展时间。

目的 评估接受化疗和（或）造血干细胞移植（HSCT）后患儿血清乙型病毒性肝炎（乙肝）表面抗体（HBsAb）水平及乙肝疫苗再接种的有效性和安全性。 方法 前瞻性研究。以2017年3月至2019年7月于上海儿童医学中心疫苗接种门诊就诊的完成化疗和（或）HSCT后患儿239例为研究对象，根据基础疾病分为白血病组（85例）、淋巴瘤组（30例）、实体瘤组（49例）和非恶性血液病组（75例）。根据基础疾病治疗方式分为化疗组（126例）、HSCT组（89例）和化疗+HSCT组（24例）。测定其治疗前后患儿血清HBsAb水平；对部分HBsAb阴性患儿进行3剂乙肝疫苗再接种，监测接种后疫苗相关不良反应，并于完成接种后1个月测定血清HBsAb水平。HBsAb滴度<10 U/L为阴性，≥10 U/L为阳性。采用χ²检验或Fisher精确检验比较组间HBsAb转阴率差异，并通过Logistic回归探讨HBsAb转阴的危险因素。 结果 入组239例患儿中男143例、女96例。化疗和（或）HSCT前，179例（74.9%）HBsAb阳性，60例（25.1%）HBsAb阴性；化疗和（或）HSCT结束后，具有乙肝保护性抗体的179例患儿中，133例（74.3%）HBsAb转为阴性；单因素分析显示不同基础疾病（χ²=10.211，P=0.015）、治疗方式（χ²=14.899，P<0.01）和治疗前HBsAb水平（χ²=32.117，P<0.01）组患儿治疗后HBsAb转阴率差异有统计学意义。多因素Logistic回归分析发现，接受HSCT治疗［以化疗组为参照，比值比（OR）= 2.999，95% 可信区间（CI）1.276~7.050，P=0.012］和治疗前HBsAb低于328.2 U/L（以治疗前HBsAb≥328.2 U/L为参照，OR=6.397，95%CI3.159~12.954，P<0.01）是HBsAb转阴的危险因素。48例血清HBsAb阴性且接受乙肝疫苗再接种患儿中，47例（97.9%）HBsAb滴度转为阳性，且无严重不良反应发生。 结论 化疗和（或）HSCT治疗后，大部分患儿完全丧失对乙肝的保护性体液免疫。对其进行再接种可取得较高的转阳率，且具有较好的安全性，值得在此类人群中推广。

目的 分析混合表型急性白血病（MPAL）的临床特征及疗效预后。 方法 回顾性分析2005年1月1日至2019年12月1日就诊于中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心的29例MPAL患儿，分析其形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子生物学特点、诱导化疗以及预后情况。应用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，单因素分析应用Log-Rank法。 结果 （1）29例MPAL患儿中1例为MPAL伴KMT2A重排，1例为MPAL伴BCR-ABL1，13例为MPAL伴B-M，12例为MPAL伴T-M, 2例为急性未分化细胞白血病。（2）免疫表型阳性率较高的是CD33 23例（79%)，CD34 25例（86%)，HLA-DR 20例（69%)。表达CD19的共17例，阳性率59%。（3）8例患儿检测到异常融合基因，其中MLL-AF4基因1例，BCR-ABL1基因1例，TEL-AML1基因3例，WT1 2例，FLT3-ITD 阳性1例。（4）27例获得染色体核型，14例为异常核型，其中10例为复杂核型。（5）接受化疗的27例患儿中完全缓解（CR）率为85%（23/27），5年无病生存率（DFS)为（71±10）%，5年总生存率（OS)为（74±10）%。14例应用急性淋巴细胞白血病（ALL）方案者中13例CR；12例应用联合方案者中10例CR；二者5年OS分别为（77±15）%和（80±13）%，差异无统计学意义（χ²=0.027，P=0.870）。 结论 MPAL是一种罕见的儿童白血病，易见复杂染色体核型，ALL方案及混合方案诱导缓解化疗可获得较好的预后。

目的 探讨儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）合并热带念珠菌血症（CTBI）的临床特征、诊疗与预后，提高对该病的认识。 方法 回顾性分析2015年1月至2018年12月在6家医院诊断的14例ALL合并CTBI患儿的一般资料、临床表现、辅助检查、治疗及转归情况。收集同期入院的无侵袭性真菌病（IFD）的ALL患儿（28例）及其他IFD患儿（9例）的临床资料作为对照组。采用Logistic回归分析探讨CTBI发生的危险因素。 结果 14例患儿中男7例、女7例，年龄1岁5月龄~13岁。14例均有发热，9例有消化系统症状，3例粪培养有真菌；7例有呼吸系统症状，1例痰培养为真菌；2例有中枢神经症状；10例发生休克。14例患儿均有中性粒细胞缺乏，中性粒细胞缺乏持续时间1~53 d。C反应蛋白>50 mg/L的比例明显高于其他IFD病例（8/14比1/9，P<0.05），(1, 3)-β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖检测及肺部影像学无特异性。14例患儿血培养均可见热带念珠菌，13例完善药敏，均对氟胞嘧啶、两性霉素B敏感，4例对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑敏感。14例患儿中，1例放弃治疗后失访，1例在抗真菌治疗前死亡，余12例予抗真菌治疗；14例患儿中死亡7例。ALL合并CTBI组（14例）与ALL未发生IFD组（28例）在ALL未缓解（χ²=37.847，P<0.01）、住院时间>15 d（χ²=8.351，P=0.004）、中性粒细胞缺乏（χ²=14.280，P<0.01）、中性粒细胞缺乏时间>10 d（χ²=10.254，P=0.001）、应用广谱抗菌药物（χ²=13.888，P<0.01）、皮肤黏膜破损（χ²=5.923，P=0.015）方面差异有统计学意义。 结论 CTBI耐药率及病死率高，针对耐唑类热带念珠菌，推荐使用两性霉素B或棘白菌素+氟胞嘧啶联合治疗，降低治疗相关死亡风险。

目的 探讨常染色体隐性非综合征耳聋3型致病基因MYO15A基因的变异特点及临床特征。 方法 回顾性分析自2016年11月至2019年2月在郑州大学第一附属医院遗传与产前诊断中心进行耳聋基因高通量测序的108个非综合征型耳聋家庭的听力及测序数据，总结MYO15A基因的变异情况。 结果 共有来自8个家庭的9例耳聋患儿检测到MYO15A基因复合杂合变异，占所有耳聋家庭的7.4%（8/108），变异位点分别为c.5910+1G>A/c.9417_9418insTA、c.4234T>G/c.8324G>T、c.3926A>T/c.5002delC、c.9690+1G>A/c.10257_10259delCTT、c.8324G>T/c.10419_10423delCAGCT、c.4519C>T/c.6454G>C、c.6177+1G>T/c.10257_10259delCTT、c.5692C>T/c.7396-1G>A，所有患儿均为重度至极重度耳聋表型。14个变异位点中，12个变异位于蛋白的重要结构域中，包括motor结构域5个，FERM结构域3个、MyTH4结构域3个，IQ基序1个，其中c.3926A>T、c.4234T>G、c.4519C>T、c.5002delC、c.6454G>C、c.8324G>T、c.9417_9418insTA、c.10419_10423delCAGCT这8个变异经人类基因组突变数据库专业版（截至2020年2月）查询尚无文献报道，根据美国医学遗传学与基因组学学会制定的变异分类标准与指南，6个已有文献报道的变异以及本研究新发现的c.4519C>T、c.5002delC、c.9417_9418insTA、c.10419_10423delCAGCT评定为致病变异，c.8324G>T 评定为可能致病变异，c.3926A>T、c.4234T>G、c.6454G>C评定为临床意义不明变异。 结论 MYO15A基因在中国耳聋人群主要以复合杂合变异形式致病，临床表型多为重度至极重度耳聋，变异位点主要集中于motor、FERM、 MyTH4结构域中。

目的 探讨经可弯曲支气管镜（以下简称为支气管镜）钬激光治疗儿童气管支气管结核（TBTB）的应用价值。 方法 回顾性研究山东大学齐鲁儿童医院2016年2月至2019年6月收治的40例（男24例、女16例）TBTB患儿的临床转归，根据治疗方式不同分为常规治疗组（20例）和经支气管镜钬激光联合治疗组（20例)，对比分析两组患儿治疗前一般情况（性别、年龄、病程、病变部位），治疗后肺不张恢复时间、气道梗阻解除时间。组间比较采用t检验或χ²检验。 结果 40例TBTB患儿中35例为淋巴结瘘型（87.5%），5例为肉芽增殖型（12.5%）。常规治疗组和经支气管镜钬激光联合治疗组男性比[50%(10/20例)比75%（15/20例），χ²=2.66，P=0.10]、年龄[（3.2±2.2)岁比(2.2±1.8)岁，t=1.41，P=0.16]、病程<1个月比[30%（6/20例）比35%（7/20例）,χ²=0.11，P=0.73]、病变部位单发病灶比[45%（9/20例）比60%（12/20例），χ²=0.90，P=0.34]差异均无统计学意义。3个月后进行疗效评估,常规治疗组显效0例、有效8例、无效12例，经支气管镜钬激光联合治疗组显效10例、有效10例、无效0例，两组患儿总有效率分别为40%和100%，差异有统计学意义（χ²=25.34，P<0.01)，观察期内两组患儿均未出现治疗有关严重不良反应。 结论 经支气管镜钬激光治疗是快速清除气道内结核病灶的有效手段，可减少相关并发症的发生，应提倡临床应用。

目的 探讨经胸植入左心房左心室双腔永久起搏器心脏再同步化治疗对特发性完全性左束支传导阻滞（CLBBB）所致心力衰竭的有效性及可行性。 方法 回顾性分析自2015年1月至2019年7月因特发性CLBBB导致心力衰竭在清华大学第一附属医院心脏小儿科接受经胸植入左心房左心室双腔永久起搏器的5例患儿的资料。分析5例患儿植入起搏器的效果，超声心动图评估其对心功能和心脏同步性的影响。 结果 5例患儿中男2例、女3例。植入起搏器时年龄0.5~5.7岁，左心室射血分数（LVEF） 29%~46%，左心室舒张末内径30~53 mm，Z值4.0~34.0。5例患儿手术均获成功，术后结合抑制房室结传导药物以及调整感知的房室间期参数设置至左心室起搏比例达97%~100% 并QRS波时限最短。5例患儿术前QRS波时限120~160 ms，术后90~120 ms。5例患儿左心室起搏后1 d~1个月心功能开始改善，1个月~1年心功能完全恢复正常，LVEF由29%~46%升至55%~67%。术后随访心室间机械延迟时间、室间隔与左心室后壁收缩延迟时间、左心室内收缩不同步指数均较术前明显减小（分别为31~62 ms比26~50 ms； 40~63 ms比10~50 ms；34.3~50.3 ms比16.3~31.4 ms）。左心室整体纵向应变值由-7.7%~-13.8%下降至-13.5%~-20.3%。 结论 儿童CLBBB发生的心力衰竭，可考虑通过经胸植入左心房左心室双腔起搏器替代三腔起搏器实现同步化治疗效果，使心功能逆转恢复正常。

目的 总结GNB5基因变异致智力发育障碍伴窦房结功能障碍综合征（IDDCA）的临床特点及遗传学分析。 方法 收集深圳市儿童医院神经内科2018年9月确诊的IDDCA一家系的临床资料，提取患儿及亲属的外周血DNA进行遗传学分析及验证。以“GNB5”“IDDCA”“LADCI”和“智力发育障碍伴窦房结功能障碍综合征”“言语发育落后、注意缺陷多动或认知障碍、伴或不伴窦房结功能障碍综合征”为关键词分别查阅在线人类孟德尔遗传数据库（OMIM）和PubMed数据库及中国知网（CNKI）数据库、万方数据库自建库至2020年3月相关文献报道，并结合本家系进行智力及运动发育、癫痫、心律等临床资料和遗传学分析总结。 结果 先证者 男，11月龄，表现为全面发育迟缓及抽搐，伴肌张力减低，窦性停搏，脑电图、视觉诱发电位均异常，提示为IDDCA。二代测序基因检测发现患儿携带GNB5基因纯合移码变异c.136delG（p.Glu46Argfs*8），父母均为杂合变异。先证者兄4岁8月龄，临床表现类似，基因验证结果与先证者一致。文献检索相关病例报道7篇（均为英文），共报道14个GNB5基因变异家系（27例患者），包括本家系2例共29例患者，诊断年龄为5.5月龄~ 23岁，男11例（38%）、女18例（62%），表现为IDDCA有20例（69%），表现为言语发育落后、注意缺陷多动或认知障碍，伴或不伴窦房结功能障碍综合征有8例（28%）。患者中66%（19/29）出现智力障碍，41%（12/29）诊断癫痫，79%（23/29）出现语言发育障碍，62%（18/29）出现窦房结功能障碍。GNB5基因复合杂合变异3个家系4例，纯合变异12个家系25例（86%），其中8个家系17人为近亲结婚；共检测到12种GNB5基因变异，其中无义变异4种、移码变异3种、错义变异2种、剪切变异2种、同义变异导致的剪切错乱1种。 结论 GNB5基因变异所致IDDCA主要表现为全面发育迟缓或严重的智力障碍、窦房结功能障碍等。GNB5基因相关综合征存在表型异质性，以常染色体隐性遗传。

目的 探讨肺泡毛细血管发育不良伴肺静脉错位（ACDMPV）患儿的临床特点、病理表现及基因变异类型。 方法 回顾性分析2020年1月深圳市儿童医院新生儿科收治的1例ACDMPV新生儿的病例资料，分析其临床表现、辅助检查、病理结果及家系关系。以“肺泡毛细血管发育不良”“alveolar capillary dysplasia”“alveolar capillary dysplasia with misalignment of the pulmonary veins”“FOXF1”分别作为检索词，检索PubMed、中国知网、万方、维普数据库及莱顿开放变异数据库建库至2020年3月文献，总结该病的诊断思路。 结果 患儿 男，1小时龄，因“发现肛门闭锁1 h”入院。6小时龄出现呼吸窘迫伴低氧血症。B超提示胆囊缺如。1日龄行肛门闭锁和脐膨出修补术中发现美克尔憩室。患儿术后持续性肺动脉高压加重，常规降肺动脉压力治疗效果欠佳，26日龄死亡。肺活检提示肺泡单位减少，间质增厚；肺泡毛细血管密度下降；肺动脉管壁中层增厚，肺静脉位置异常且附着于肺小动脉，符合ACDMPV。全外显子组测序分析发现位于染色体16q24.1的FOXF1基因杂合移码变异c376_377insT;p.（Pro126fs），未见相关文献报道。预测会导致所编码蛋白质自第126位脯氨酸开始发生编码紊乱，使得所编码的蛋白质发生截短从而丧失其正常功能。人类基因组突变数据库未见文献报道；ESP6500siv2_ALL、千人基因组（1000g2015aug_ALL）和dbSNP147数据库均未见收录。综合考虑，认为该变异为致病性变异。复习文献纳入英文文献6篇共54个变异位点，包括错义变异28个、无义变异10个、移码变异11个、缺失变异2个、同义变异1个、延伸变异2个。资料齐全病例45例(男24例、女21例），文献报道仅有3例仍存活。 结论 ACDMPV尚无有效治疗手段，病死率高。当新生儿出现难治性低氧血症及持续性肺动脉高压，或伴有肺外畸形时，应及时进行肺组织活检及基因学检查。

2岁9月龄患儿因“发热2 d、咳嗽、气促、腹痛1 d”入河南省儿童医院治疗，诊断为暴发性心肌炎。给予体外膜肺氧合（ECMO）辅助治疗，心功能未恢复，左心扩张明显，于ECMO运行第9天放置左心引流，仍反复心律失常，对症处理效差。于ECMO运行第15天经ECMO转运至外院行心脏移植手术。随访患儿发育同同龄儿，长期服用抗排异药物。

1例患儿在胎儿期诊断为巨大左心耳憩室，未予特殊处理，接受产前-产后一体化随访，无血栓形成、心律失常等并发症，经超声心动图及心脏大血管CT成像评估，1岁时采取非体外循环下行手术切除治疗，手术过程顺利。儿童巨大左心耳憩室诊断明确后应早期手术切除，憩室基底部较窄者可避免体外循环下手术。

例1 男，6岁9月龄，新生儿呼吸窘迫综合征，慢性咳嗽，反复呼吸道感染，精神运动发育落后，甲状腺功能低下，肺CT间质改变，治疗后无氧依赖；检出染色体14q13.1q21.3微缺失。例2女，10月龄，新生儿呼吸窘迫综合征，持续缺氧，运动发育落后，甲状腺功能低下，泼尼松治疗1个月后缺氧明显改善，复查肺CT实变吸收，间质小囊状透亮影较前增多；检出NKX2-1p.Y387X杂合变异。两例均诊断为脑-肺-甲状腺综合征，肺间质疾病轻重不等。

早产儿有创通气应采取肺保护策略。有创容量保证的高频振荡通气是一种新的呼吸支持模式，但其在新生儿的临床研究甚少，目前主要集中在探索安全性、可行性和可能的最佳呼吸机参数，尚需设计良好的大样本、随机对照、前瞻性研究。本综述阐述了该通气技术的原理，介绍了目前实验和临床研究的进展，并对未来相关的研究提出了建议。

利他行为是探索孤独症谱系障碍（ASD）患儿社会化功能发展异常的核心问题之一。行为学研究显示 ASD 确实存在利他行为意识和决策的特异性，但其机制尚不明确。共情作为利他行为的重要驱动，在ASD患儿中的发展有其特殊性，由此，针对ASD患儿的利他行为特征、共情功能特征以及共情对利他行为的作用进行综述。

脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种常染色体隐性遗传性运动神经元病，也是导致2岁以下婴幼儿死亡的最主要神经肌肉罕见病。近年来，SMA的药物治疗取得极大进展，反义寡核苷酸、基因治疗及口服小分子药物已相继获批上市，另有数种药物处于临床研发阶段。实现可及药物治疗是罕见病精准治疗的关键，现就SMA药物治疗的最新进展进行综述，以期为实现SMA的精准治疗提供合理依据及研究思路。

儿科疾病的规范化诊治与管理高峰论坛：第十四届全国新生儿学术会议于2020年8月7—8日通过线上直播的形式成功召开。全国新生儿相关专业专家、研究者和临床工作人员进行了分享和交流。

疫苗接种是预防感染性疾病的重要手段，一些重要传染性疾病由于广泛的特异性免疫接种而得到成功控制。随着大面积接种，疑似预防接种异常反应（AEFI）发生率也随之增加，成为一个社会问题。AEFI有过度诊断的趋势， 成为社会“反免疫接种" 的原因之一。因此儿科医生正确认识AEFI的定义和分类，有助于向接受免疫接种的人群正面宣传，促进疫苗接种的顺利开展。