2020年 · 第58卷第08期

婴幼儿轮状病毒胃肠炎是全球严重的公共卫生问题之一。尽管近年来卫生环境方面有了较大程度的改善，感染性腹泻总发病呈现逐年下降趋势，但轮状病毒胃肠炎的发病率并未随之有显著改变。接种口服轮状病毒减毒活疫苗是预防轮状病毒胃肠炎有效的方法之一。尽管已有批准上市的轮状病毒疫苗可用，但在临床推荐、预防接种以及健康教育等一级预防环节中仍存在诸多问题，有待临床医务人员与公共卫生人员予以重视，加强医防融合，逐一解决，有效推进儿童轮状病毒胃肠炎的免疫预防。

J Clin lmmunol近期更新了"原发性免疫缺陷病分类" 。2019版分类共纳入430种原发性免疫缺陷病，含64种新增基因缺陷。本文对新增疾病和分类调整进行描述和解读，以促进临床医生对儿童先天性免疫疾病表型及潜在分子免疫学机制的理解和认识。

目的 了解儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临床特征以及分离菌株的药物敏感情况。 方法 回顾性病例研究。收集2018年中国儿童细菌耐药监测协作组（ISPED）11家医院住院的452例MRSA感染患儿的临床资料及分离菌株药物敏感性。分析患儿一般情况、高危因素、抗菌药物治疗、预后，不同年龄组和不同感染型别的临床疾病、实验室检查结果差别，不同感染型别抗菌药物敏感性差异。采用t检验、Wilcoxon秩和检验或χ2检验进行组间比较。 结果 452例患儿中男264例、女188例，年龄为2日龄~17岁，其中≤1岁233例（51.5%）、>1~3岁79例（17.5%）、>3~5岁29例（6.4%）、>5~10岁65例（14.4%）、>10岁组46例（10.2%）。发病月份较多的为12月份（55例，12.2%）、2月份（47例，10.4%）、11月份（46例，10.2%）、1月份（45例，10.0%）、3月份（40例，8.8%）。社区获得性MRSA 335例（74.1%），医院获得性MRSA 117例（25.9%）。174例（38.5%）患儿存在基础疾病或长期激素及免疫抑制剂使用史。209例（46.2%）患儿本次住院接受医疗侵入置管。182例（40.3%）患儿入院前3个月有β内酰胺类、糖肽类、大环内酯类、碳青霉烯类、噁唑酮类、磺胺类等抗菌药物使用史。临床疾病以肺炎最常见（203例），然后依次为皮肤软组织感染（133例）、脓毒血症（92例）、深部组织脓肿（42例）、骨髓炎（40例）、化脓性关节炎（26例）、化脓性脑膜炎（10例）等。≤1岁组患儿肺炎的比例高于>1~3岁组、>3~5岁组、>5~10岁组、>10岁组[57.5%（134/233）比30.4%（24/79）、31.0%（9/29）、38.5%（25/65）、23.9%（11/46），χ2=17.374、7.293、7.410、17.373，P均<0.01]。社区获得性MRSA感染所致皮肤软组织感染比例高于医院获得性MRSA[33.4%（112/335）比17.9%（21/117），χ2=10.010，P=0.002]，而所致肺炎比例则低[42.1%（141/335）比53.0%（62/117），χ2=4.166，P=0.041]。≤1岁组入院后首次外周血白细胞计数（WBC）高于>1岁患儿[（15±8）×109/L比（13±7）×109/L，t=2.697, P=0.007]，而≤1岁组C反应蛋白低于>1~3岁组、>5~10岁组和>10岁组[8.00（0.04~194.00）比17.00（0.50~316.00）、15.20（0.23~312.00）、21.79（0.13~219.00）mg/L，Z=3.207、2.044、2.513, P均<0.05]，降钙素原在各年龄组间比较差异无统计学意义（P均>0.05）。经治疗，治愈131例，好转278例，未愈21例，死亡12例，放弃10例。452株MRSA菌株对万古霉素和利奈唑胺均100.0%敏感，对青霉素100.0%耐药，红霉素耐药率为85.0%（375/441）、克林霉素为67.7%（294/434）、复方磺胺类为5.9%（23/391）、左氧氟沙星为4.5%（19/423）、庆大霉素为3.2%（14/438）、利福平为1.8%（8/440）、米诺环素为1.1%（1/91）。社区获得性MRSA及医院获得性MRSA两组间抗菌药物耐药率差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 儿童MRSA感染主要见于3岁以下婴幼儿，好发季节为冬春季节，并以社区获得为主。临床疾病以肺炎、皮肤软组织感染、脓毒血症较多见。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的MRSA菌株。MRSA对复方磺胺类、左氧氟沙星、庆大霉素、利福平、米诺环素普遍敏感，对红霉素、克林霉素耐药率高。临床医生需根据患儿临床特征及药敏情况，积极有效抗感染治疗，改善MRSA感染患儿临床预后。

目的 探讨新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情期间北京地区儿童中急性呼吸道感染（ARI）的病原谱。 方法 采用前瞻性研究，自2020年1月20日至2月20日首都儿科研究所附属儿童医院入组3类患儿：有2019新型冠状病毒（2019-nCoV）相关流行病学史的ARI组（疑似病例组），无2019-nCoV相关流行病学史的ARI组（单纯ARI组），既无流行病学史也无呼吸道感染、但因其他疾病需住院治疗的排查组（非ARI组），每组预计纳入至少30例。疑似病例组同时采集咽拭子和鼻咽拭子标本，单纯ARI组及非ARI组仅采集鼻咽拭子标本；所有标本同步应用两个不同厂家的试剂盒进行2019-nCOV核酸检测；鼻咽拭子标本进行ARI多病原核酸检测。单纯ARI组与2019、2018年同期的ARI患儿多病原核酸检测结果比较采用t检验或χ2检验。 结果 至2020年2月20日总计入组244例患儿，男139例、女105例，年龄（5±4）岁，2019-nCoV核酸检测结果均为阴性。疑似病例组（69.4%，25/36）与单纯ARI组（55.3%，73/132）均有较高的病原检出，以肺炎支原体阳性检出率为最高[19.4%（7/36）、17.4%（23/132）]；其次是人偏肺病毒[16.7%（6/36）、9.8%（13/132）]；非ARI组病原检出率较低（11.8%，9/76）。2019年同期ARI患儿病原阳性检出率为83.7%（77/92），以呼吸道合胞病毒A（29.3%，27/92）为最高，然后依次为流感病毒H1N1（19.6%，18/92）及腺病毒（14.1%，13/92），与2020年单纯ARI组的3种病毒阳性检出率（分别为7/132，5.3%；0；5/132，3.8%）比较差异均有统计学意义（χ2=27.346、28.083、7.848，P均<0.01）；2018年同期ARI患儿病原阳性检出率为61.0%（50/82），以人博卡病毒（13.4%，11/82）及腺病毒（11.0%，9/82）多见，与2020年单纯ARI组人博卡病毒阳性检出率（5/132，3.8%）比较，差异有统计学意义（χ2=6.776，P=0.009）。 结论 在非高风险地区，即使在有相关的流行病学史前提下，非家庭聚集性发病或非密切接触的儿童感染2019-nCoV的可能性仍很小；与既往同期患儿ARI的病原以病毒为主不同，COVID-19疫情防控期间肺炎支原体占了病原谱的首要位置。

目的 探讨儿童肝移植术后耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）感染的临床特征、治疗方法以及CRE直肠定植筛查的意义。 方法 对2017年8月1日至2018年8月1日在天津市第一中心医院行肝移植术的286例患儿进行回顾性调查，分析术后出现CRE感染患儿的临床特点、CRE药敏分析、治疗方法以及预后。所有患儿在肝移植术后均留取直肠拭子标本调查是否存在CRE定植从而分为CRE定植组和无CRE定植组，分析CRE定植与CRE感染的关系以及CRE定植的危险因素，组间比较应用χ2检验，对危险因素进行单因素分析。 结果 286例行肝移植术患儿中男132例、女154例，年龄（8±4）月龄，术后CRE感染率为7.3%（21/286），感染时间为术后第5（1~14）天。腹腔是肝移植术后CRE感染的最好发部位，占95.2%（20/21），其次是血流感染12例，肺部感染8例，两个及以上部位感染占71.4%（15/21）。共分离出27株CRE菌株，其中耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌24株（88.9%），耐碳青霉烯大肠埃希菌2株（7.4%），耐碳青霉烯产气肠杆菌1株（3.7%）。27株CRE菌株对碳青霉烯类、青霉素类、二代及三代头孢菌素等抗菌药物耐药率均为100.0%。CRE定植组与无CRE定植组CRE感染率差异有统计学意义[26.4%（19/72）比0.9%（2/214），χ2=51.300，P<0.01]。CRE定植的高危因素为术前三代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物暴露、术前3个月内住院时间、术前CRE感染、术后非计划手术、术后机械通气时间>24 h（χ2=20.570、6.410、13.960、14.600、9.560，P均<0.01）。治疗方案主要有美罗培南+磷霉素（13例），美罗培南+替加环素（8例），治疗有效者共计16例，治疗时间为19（1~27）d。CRE感染组术后1年的存活率为71.4%（15/21），而无CRE感染组为98.1%（260/265），差异有统计学意义（χ2=37.460，P<0.01）。 结论 儿童肝移植术后CRE感染预后不良，需密切注意患儿有无CRE肠道定植及其相关危险因素，及时诊断并治疗，进行CRE肠道定植筛查对CRE感染的早期预警和防控具有重要意义。

目的 分析儿童囊性纤维化（CF）相关变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）的临床特点。 方法 回顾性分析首都医科大学附属北京儿童医院2010年3月至2020年3月确诊的22例CF相关ABPA患儿的临床资料、影像学检查、实验室检查及治疗预后等指标。 结果 确诊CF相关ABPA患儿22例（男12例、女10例），确诊年龄（10.4±2.8）岁，症状初发年龄（5.5±4.4）岁。临床表现为咳嗽咳痰22例，反复喘息15例，咯血7例，生长发育落后12例，胰腺炎10例，肝大7例，脾大及脂肪泻各4例。胸部高分辨CT示22例患儿全部存在肺实质浸润以及弥漫中心型支气管扩张，17例同时伴有管腔内黏液嵌塞，12例存在高密度黏液栓。实验室检查示外周血嗜酸性粒细胞增多18例；血清总IgE>0.5×106 U/L 22例；烟曲霉特异性IgE均有不同程度升高。痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）真菌培养阳性15例，其中单一曲霉菌感染8例，两种曲霉菌混合感染3例；痰或BALF细菌培养阳性20例，其中最常见的细菌为铜绿假单胞菌（17例），其余依次为金黄色葡萄球菌（6例）及嗜麦芽窄食单胞菌（5例）。肺通气功能示阻塞性通气功能障碍4例，混合性通气功能障碍11例，小气道功能障碍4例。22例患儿均接受系统治疗，单用糖皮质激素治疗3例，激素与抗真菌药物联合治疗19例；随诊1~7年，6例经治疗缓解后处于稳定状态，10例呈现多次复发-缓解，1例死亡，5例失访。 结论 儿童CF相关ABPA在中国极为罕见，且CF和ABPA具有部分重叠的临床表现、影像学表现以及免疫学特征，诊断难度大，首选全身糖皮质激素作为一线治疗措施，也可以联合应用抗真菌药物，复发率高。

目的 分析极低出生体重儿（VLBWI）宫外生长发育迟缓（EUGR）的发生现状及危险因素。 方法 采用多中心前瞻性观察性队列研究，数据来源于协作组所建立的山东新生儿协作网，收集并分析2018年1月1日至12月31日山东省27家新生儿重症监护病房（NICU）收治的1 051例VLBWI的临床资料。根据校正胎龄36周或出院时以体重评价是否发生EUGR分为EUGR组和非EUGR组，并采用单因素χ2检验或Fisher确切概率法、秩和检验和多因素Logistic回归模型，分别分析小于胎龄（SGA）和非SGA婴儿EUGR发生的危险因素。 结果 共纳入符合条件的VLBWI 1 051例，其中男543例（51.7%），EUGR的发生率为60.7%（638/1 051）；超低出生体重儿（ELBWI）及超早产儿EUGR的发生率分别为78.3%（90/115）、46.9%（53/113）；SGA、非SGA婴儿EUGR的发生率分别为87.6%（190/217）、53.7%（448/834）。多因素Logistic回归分析显示禁食时间（OR=1.531、1.237，95%CI：1.180~1.987、1.132~1.353，P均<0.01）及达全胃肠道喂养时间（OR=1.090、1.023，95%CI：1.017~1.167、1.002~1.045，P=0.014、0.034）是SGA与非SGA婴儿发生EUGR共同的独立危险因素；对于SGA婴儿，剖宫产出生（OR=8.147，95%CI：2.127~31.212，P=0.002）亦为EUGR发生的独立危险因素；对于非SGA婴儿，母亲妊娠期高血压疾病（OR=2.572，95%CI：1.496~4.421，P=0.001）及有创呼吸支持时间（OR=1.050，95%CI：1.009~1.092，P=0.016）为EUGR的独立危险因素；中重度支气管肺发育不良（OR=2.241，95%CI：1.173~4.281，P=0.015）、坏死性小肠结肠炎（OR=5.633，95%CI：1.333~23.796，P=0.019）及早产儿视网膜病（OR=2.219，95%CI：1.268~3.885，P=0.005）与EUGR的发生密切相关。 结论 VLBWI以体重评价EUGR的发生率仍较高，生后避免反复或长时间禁食，尽快实现全胃肠内喂养有望降低EUGR的发生风险。

目的 运用Meta分析系统评价经皮肾动脉成形术（PTRA）治疗儿童肾血管性高血压（RVH）的疗效及其影响因素。 方法 检索中国生物医学文献、中国知网、维普及万方数据库、Pubmed、EMBASE、Cochrane library、Clinical trial.gov、Medline中关于PTRA治疗儿童RVH的文献，检索时间自建库至2019年3月，检索词为"儿童" "肾动脉狭窄" "肾血管性高血压" "血管成形术" "介入治疗"及"pediatric" "children" "renal artery stenosis" "renovascular hypertension" "angioplasty" "intervention"。对于PTRA的技术成功率、血压改善率、并发症与再狭窄率及PTRA疗效的影响因素进行Meta分析。所有数据合并、异质性与敏感性分析、发表偏倚检测均采用Comprehensive meta analyst和Open meta analyst软件。 结果 共纳入17项临床观察性非对照研究，包含了384例接受PTRA的RVH患儿。PTRA技术成功率93.9%（95%CI 89.3%~97.5%），术后血压改善率68.4%（95%CI 57.2%~78.7%），其中治愈率为40.0%（95%CI 25.0%~55.8%）。进一步亚组分析结果显示对于纤维肌性发育不良、Takayasu动脉炎及神经纤维瘤Ⅰ型所致的RVH，PTRA术后血压改善率差异无统计学意义（P均>0.05）；合并肾动脉分支狭窄者术后血压改善率明显低于单纯主干狭窄者（RR=1.659, 95%CI 1.023~2.689, P=0.040）。首次PTRA术后25.5%（95%CI 19.3%~32.2%）的患儿因再狭窄接受二次治疗。儿童PTRA的并发症为8.3%（95%CI 3.5%~14.4%）。关于术后血压改善率，纳入研究间具有异质性；但Meta分析结果稳健，发表偏倚风险低（t=1.690, 95%CI -0.363~3.124, P=0.110）。 结论 Meta分析显示PTRA可能是一种安全、有效的儿童RVH的治疗手段，当合并肾动脉分支狭窄时临床疗效不佳。

目的 评价初次手术术后残留及单纯手术后复发纤维肉瘤患儿的远期疗效及预后相关因素。 方法 回顾性研究，研究对象为2004年4月至2019年2月上海儿童医学中心收治的26例术后残留或复发纤维肉瘤患儿，接受上海儿童医学中心横纹肌肉瘤1999（SCMC-RS-99）方案及适时肿瘤根治性切除术，化疗前根据手术及影像学检查将疾病状态分为首诊术后残留组（简称残留组）、单纯手术后复发再治疗组（简称复发组），总结患儿临床特点及远期随访结果，采用Kaplan-Meier生存分析评估生存率，应用Log-Rank检验及COX比例风险模型对年龄（<3岁或3~18岁）、性别、肿瘤原发部位、术后分期、疾病状态、ETS变体6（ETV6）基因、化疗方案进行单因素及多因素预后分析。 结果 26例纤维肉瘤患儿中男13例，女13例；残留组17例，复发组9例。随访至2019年12月31日，随访时间73（10~188）个月，5年总体生存（OS）率为（86±7）%，5年无事件生存（EFS）率为（77±9）%。单因素分析显示，残留组5年EFS优于复发组，差异有统计学意义[（94±5）%比（63±16）%，χ2=5.106，P=0.024]；<3岁的患儿5年EFS明显高于3~18岁患儿，差异有统计学意义[（94±5）%比（62±17）%，χ2=6.507，P=0.011]。性别（χ2=0.445）、肿瘤原发部位（χ2=0.258）、术后分期（χ2=3.046）、ETV6基因（χ2=1.496）、化疗中是否含阿霉素药物（χ2=1.692）与EFS均无明显相关性（P均>0.05）。将年龄、术后分期、疾病状态纳入COX比例风险模型进行分析发现年龄>3岁（HR=8.95，95%CI 0.73~109.50，P=0.086）、单纯手术后复发再治疗（HR=10.60，95%CI 0.84~134.30，P=0.068）、Ⅲ~Ⅳ期（HR=16.50，95%CI 0.84~321.40，P=0.065）对EFS影响差异无统计学意义。 结论 首次术后残留或术后复发再治疗的纤维肉瘤患儿仍有较好的缓解率及长期生存，尤其小年龄非复发患儿具有明显的生存优势。

目的 探讨2例遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）患儿的临床特点，以指导对本病的认识。 方法 对首都医科大学附属北京儿童医院呼吸二科2017年2月至2018年6月收治的2例HHT患儿的临床资料进行回顾性分析。以"遗传性毛细血管扩张症" "hereditary hemorrhagic telangiectasia"为检索词分别在万方中文数据库及PubMed数据库中搜索建库至2019年12月进行相关文献复习。 结果 例1男，11岁，因"发热、咳嗽6 d"入院。既往曾被诊断3次左侧肺炎，近1年3次轻微鼻衄。胸背部软组织超声提示血管瘤并血管畸形。肺部增强CT和血管重建提示左舌叶肺动静脉畸形；肝内多发小动静脉瘘。行肺动静脉瘘栓塞介入治疗，病情好转。例2女，12岁11月龄，因"面色苍白3年"入院。外院诊断为缺铁性贫血。曾因"结肠多发息肉"行消化内镜钳除术。高分辨肺部CT示双肺多发分布磨玻璃结节影。消化系统超声提示小肠息肉继发慢性松散小肠套叠。入院后行小肠套叠复位术，并结扎息肉蒂部切除息肉。出院后全外显子基因检测提示SMAD4杂合变异。HHT国内报道数十例，国外大量文献报道，经基因诊断的HHT患儿主要为1和2型。 结论 儿童HHT可表现为出血、贫血及反复肠道息肉，常伴有内脏动静脉畸形如肺动静脉畸形甚至肺动静脉瘘，增强肺CT加血管重建可协助诊断肺动静脉畸形，基因诊断可以协助诊断HHT。

1例因"喘鸣3个月，加重伴气促1个月余"的3月龄患儿及1例因"反复咳嗽、喘息半年，加重20 d"的12月龄患儿住院治疗，经过肺部CT血管成像、心脏彩超及气管镜检查，诊断为无名动脉压迫综合征（IACS）。IACS是引起婴幼儿反复喘鸣或喘息的重要原因，其常被漏诊。

患儿4月龄，因"皮疹2 d，加重伴发热1 d" 2019年11月就诊于鄂尔多斯市中心医院儿内科，根据入院时的临床症状、病史以及用药史，诊断为荨麻疹伴血管神经性水肿，并经实验室等检查排除其他病因后，考虑由药物对乙酰氨基酚引起，临床医师给予多种抗过敏药物（地氯雷他定、葡萄糖酸钙、维生素C），临床药师建议停用证据不足的维生素C与葡萄糖酸钙，仅用地氯雷他定抗过敏治疗，医师采纳并治疗5 d后好转出院。患儿使用对乙酰氨基酚3 d后出现荨麻疹，属于迟发性反应。

患儿 女，2岁，因"纳差、活动减少4 d，加重伴多汗3 d"入院，超声心动图提示大量心包积液、心包填塞，血常规示嗜酸粒细胞明显升高，诊断为伴急性心包炎的幼儿嗜酸粒细胞增多综合征。通过紧急心包穿刺放液减压和糖皮质激素规范治疗后，患儿心包积液未再反复出现，随访监测血常规嗜酸粒细胞均在正常范围。本例患儿起病急、病情严重，但规范治疗后效果良好。

百日咳是由百日咳鲍特菌感染引起的急性呼吸道疾病，作为一种疫苗可预防性疾病，近年来世界范围内百日咳的发病率却呈上升趋势，又成为一种重要的公共卫生威胁，给现有疫苗及接种策略提出了挑战。现就百日咳再现原因、疫苗接种变迁及应对措施作一综述，以提高对百日咳的重视及为百日咳的防控提供解决思路。

气道廓清技术能帮助黏液纤毛清除功能下降、咳嗽无力和（或）存在呼吸道分泌物过多的患儿清除呼吸道分泌物，促进气道通畅。气道廓清技术种类较多，应根据患儿的基础疾病、年龄及配合程度进行个体化选择。本文将气道廓清技术在儿童囊性纤维化、慢性化脓性肺疾病、支气管扩张症、神经肌肉疾病、肺不张、肺炎、毛细支气管炎中的应用进行综述。

母细胞性浆细胞样树突细胞瘤（BPDCN）是一种非常罕见的血液系统恶性肿瘤，全世界报道儿童病例不足百例。BPDCN临床进展呈高度侵袭性，极易累及骨髓，复发率高，中位生存期不足2年。BPDCN尚无标准治疗方案，多采用化疗联合造血干细胞移植的综合治疗方案。为了提高对BPDCN的认识，本文对BPDCN的临床表现、诊断和治疗进展、预后以及儿童病例特点进行综述。

麻疹和风疹是由麻疹病毒和风疹病毒感染引起的具有高度传染性的急性发热出疹性疾病。疫苗的免疫预防接种是消除麻疹和风疹的最有效手段。通过简要介绍麻疹和风疹的流行病学特征、临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断以及清除手段和预防接种措施，对临床工作提供支持。