2020年 · 第58卷第05期

目的 探讨肺部超声在新生儿新型冠状病毒肺炎（COVID-19）诊断中的应用。 方法 对2020年1月31日至2月25日武汉儿童医院新生儿内科收治的5例COVID-19新生儿进行回顾性病例总结，归纳其临床资料，在入院时、病程中、出院前进行床边肺部超声检查，并与同期胸部X线片或肺部CT结果对比，观察不同检查结果间的差异。 结果 5例患儿中男3例，年龄1~18日龄，临床表现主要为呼吸道和消化道症状。入院时肺部超声提示胸膜线异常（5例）、不同程度肺水肿（5例），表现为B线增多、融合，肺间质综合征，1例伴随小范围肺实变。入院时肺部CT检查表现为无明显实质浸润（2例），小条状或斑片状高密度影（2例），1例为磨玻璃样改变。病程中和出院前复查肺部超声提示超声征象均较前减轻，与同期胸部X线片结果一致。 结论 新生儿COVID-19肺部超声主要表现为B线的增多、聚集，胸膜线的异常，少数有肺间质综合征及小范围肺实变。肺部超声在对肺水肿的检测上，敏感度优于胸部X线和肺部CT检查，并可对病程经过进行监测及评估。

人冠状病毒最早于20世纪60年代被分离，是儿童呼吸道感染的重要病原。已发现7种可导致人类疾病的冠状病毒，其中严重急性呼吸综合征冠状病毒、中东呼吸综合征冠状病毒及2019新型冠状病毒传染性及致病性强，严重威胁人类健康及全球经济。本综述重点阐述以上3种高致病性人冠状病毒在儿童中的特点，以期为未来疫情的监测和防控提供参考。

随着极低、超低出生体重儿存活率的提高，支气管肺发育不良的发病率近年来并无显著下降，已成为新生儿重症呼吸管理的重要问题。在实施肺保护策略预防和减少该病发生的同时，对于重症支气管肺发育不良特殊疾病阶段和病理生理情况下的呼吸支持应该受到重视。

合并支气管肺发育不良（BPD）的早产儿病死率和并发症发生率均显著高于一般早产儿。BPD发病机制复杂，致病因素诸多，其预防和临床管理策略需考虑各种因素，应在尽量避免肺损伤同时促进肺的生长和损伤的修复。重症BPD患儿容易并发多种并发症，尤其需要多学科合作的综合管理。为进一步规范早产儿BPD的预防和临床管理，改善其存活率及预后，中华医学会儿科学分会新生儿学组联合中华儿科杂志编辑委员会制定了本专家共识。

肺炎支原体感染是临床的常见病征，要做到恰当诊断、治疗和合理使用抗菌药物，迫切需要规范其检测方法并指导临床应用。遵照国家卫生计生委合理用药专家委员会的专项通知要求，儿科临床和检验学科专家基于实验室规范和临床实践这两个要素，博采各方观点、集思广益并参考相关文献编写成本共识，依据是检测方法的敏感性和特异性，经济实用性和可及性，共识还分层推荐了不同场景下肺炎支原体感染实验室诊断方法之选择。

目的 评价微创应用肺表面活性物质对早产儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的疗效以及操作的可行性和安全性。 方法 采用多中心前瞻性随机对照研究，以2017年7月1日至2018年12月31日京津冀地区8家三级医院新生儿重症监护病房出生胎龄≤30周考虑NRDS的患儿92例为研究对象。根据肺表面活性物质给药方式按计算机随机方法分为微创给药组和常规给药组，分别通过胃管或气管插管给予牛肺磷脂70~100 mg/kg。采用t检验、χ2检验、连续性校正χ2检验、Mann-Whitney U检验、Fisher精确检验对两组人口学信息、围生期情况、用药情况、合并症、临床转归等病例资料进行分析。 结果 92例患儿中男53例、女39例，出生胎龄（29.5±1.2）周，出生体重（1 271±242) g。微创给药组47例，其中男25例，出生胎龄（29.5±1.4）周，出生体重（1 285±256)g；常规给药组45例，其中男28例，出生胎龄（29.6±0.9）周，出生体重（1 255±227）g。微创给药组的注药时间和总操作时间均长于常规给药组[60（18, 270）比50（30,60）s, 90（60，300）比60（44，270）s，Z=3.009、3.365，P=0.003、0.001]，微创给药组的有血液动力学影响的动脉导管未闭（hsPDA)、支气管肺发育不良（BPD）发生率均低于常规给药组[36%（17/47）比67%（30/45），26%（12/47）比47%（21/45），χ2=8.556、4.464，P=0.003、0.035]。 结论 微创给药技术操作适用于出生胎龄≤30周的早产儿，虽有一定难度，操作时间明显长于气管插管给药，但是技术可行且与气管插管给药比较无不良影响，可降低hsPDA、BPD的发生率。

目的 探讨两种支气管肺发育不良（BPD）诊断及分度标准对早产儿BPD诊断和预后判断的影响。 方法 采用回顾性病例分析研究，研究对象为2015年1月至2018年12月浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护病房收治的157例出生胎龄<32周、存活>14 d且诊断符合2001年美国国立儿童健康与人类发育研究所（NICHD）定义（简称2001标准）的中重度BPD或14日龄至校正胎龄36周前因肺实质性疾病或呼吸衰竭而死亡的早产儿，根据2018年美国NICHD的新诊断标准（简称2018标准）重新分度（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及ⅢA度）。采用t检验、非参数检验或χ2检验比较两种BPD标准分度患儿的临床特征及预后。 结果 157例患儿中男100例，根据2001标准诊断为中度62例、重度84例、无法分度11例；根据2018标准诊断为Ⅰ度51例、Ⅱ度29例、Ⅲ度66例、ⅢA度11例。2018标准的Ⅱ度患儿总用氧时间、正压通气、气管插管持续时间均明显大于2001标准的中度BPD患儿[80（65, 95）比65（59, 77）d，52（38, 58）比30（19, 48）d，10（2, 17）比4（0, 12）d，Z=-2.995，-3.750，-2.073，P均<0.05]。2001标准中重度BPD的病死率为10.3%(15/146)，2018标准BPD的病死率为16.6%（26/157）；2018标准Ⅲ及ⅢA度患儿的病死率为33.8%（26/77），明显高于2001标准重度BPD的病死率[17.9%（15/84），χ2=5.357，P<0.05]。 结论 2001年NICHD的BPD定义及分度标准可导致重度BPD患儿的漏诊或无法分度，使重度BPD患儿的发生率和病死率被低估。

目的 探讨极低和超低出生体重儿住院期间应用不同人乳喂养评价指标评价人乳喂养的现状。 方法 采用回顾性队列研究，收集2016年1月至2018年12月在南京市妇幼保健院产科出生，出生体重<1 500 g，出生后24 h内入新生儿重症监护病房（NICU）的符合纳入标准的601例新生儿的临床资料。根据喂养的种类分为纯母乳喂养组、捐赠人乳组、混合喂养组。应用量化评价指标母乳占比和母乳量评价不同喂养种类组、不同住院阶段人乳喂养现状。采用方差分析、Kruskal-Wallis秩和检验、χ2检验或Fisher精确概率检验进行组间比较。Kappa检验和McNemar检验用于一致性检验。 结果 601例（男309例、女292例）极低和超低出生体重儿出生胎龄（29.3±1.9）周，出生体重1 260（1 115，1 400）g，其中6例（1.0%）整个住院期间未进行母乳喂养。纯母乳喂养组8例（1.3%），捐赠人乳组542例（90.2%），混合喂养组51例（8.5%）。住院1~7 d、8~14 d、15~28 d 3个阶段的母乳占比分别为73.6%（42.9%，86.7%）、97.5%（78.6%，100.0%）、99.3%（93.0%，100.0%），差异有统计学意义（H=414.95，P<0.01），两两比较提示住院1~7 d母乳占比低于8~14 d和15~28 d，为各阶段最低（调整后P均<0.05）。住院1~7 d、8~14 d、15~28 d母乳量差异有统计学意义[9.7（4.3，18.2）、59.1（26.5，93.5）、116.0（60.3，142.6）ml/(kg·d)，H=759.75，P<0.01]，两两比较提示住院1~7 d母乳量最低（调整后P均<0.05）。纯母乳喂养组、捐赠人乳组、混合喂养组住院期间母乳量差异有统计学意义[95.2（40.0，117.2）、82.9（53.6,103.1）、55.7（16.6，97.5）ml/(kg·d)，H=10.78，P=0.005]。母乳占比和母乳量2个评价指标一致性检验总符合率为0.703，McNemar检验P>0.05，Kappa=0.408。 结论 极低和超低出生体重儿住院期间纯母乳喂养率不高，其在住院1~7 d的母乳占比和母乳量低于8~14 d、15~28 d 2个阶段。量化评价指标母乳占比和母乳量的共同应用可以更全面地反映住院期间母乳喂养的现状。

目的 探讨高效价血浆救治儿童重症腺病毒肺炎的疗效及安全性。 方法 回顾性收集2016年1月至2019年10月广州市妇女儿童医疗中心儿童重症监护病房（PICU）收治的92例重症腺病毒肺炎患儿的临床资料。按照是否使用高效价血浆治疗分为血浆治疗组（41例）、非血浆治疗组（51例）；对胸X线片受累大于1/2的51例患儿分为血浆治疗组（29例）、非血浆治疗组（22例）；根据使用高效价血浆前的发热病程，分早期组（≤5 d，5例）、中期组（>5~10 d，14例）、晚期组（>10 d,22例）。比较各组患儿基线资料、治疗效果及预后情况。组间比较采用t检验、非参数秩和检验、单因素方差分析或χ2检验。 结果 共纳入92例重症腺病毒肺炎患儿。血浆治疗组与非血浆治疗组患儿入组前年龄、性别、体重、发热时间、序贯器官功能衰竭评分、Murray肺损伤评分差异均无统计学意义（P均>0.05）；血浆治疗组5 d内体温降至正常率高于非血浆治疗组[88%(36/41）比69%（35/51）,χ2=4.745，P=0.029]；但14 d内撤离有创呼吸机率[63%(26/41）比76%（39/51）]及PICU转出率[49%(20/41）比69%（35/51）]、28 d内出院率[51%(21/41）比61%（31/51）]、存活率[85%(35/41）比76%（39/51）]差异均无统计学意义（χ2=1.868、3.724、0.846、1.143，P=0.172、0.054、0.358、0.285）。胸X线严重受累患儿中血浆治疗组5 d内体温降至正常率、存活率高于非血浆治疗组[86%(25/29）比59%（13/22）、83%(24/29）比55%（12/22）,χ2=4.843、4.796，P=0.028、0.029]；但14 d内撤离有创呼吸机率[52%(15/29）比59%（13/22）]及PICU转出率[34%(10/29）比45%（10/22）]、28 d内出院率[45%(13/29）比45%（10/22）]差异均无统计学意义（χ2=0.274、0.632、0.002，P=0.601、0.427、0.964）。发热病程早期组、中期组、晚期组患儿14 d内撤离有创呼吸机率（或例数比）分别为2/5、13/14、50%(11/22)，组间比较差异有统计学意义（χ2=8.119，P=0.017)；3组间5 d内体温降至正常率（或例数比）[4/5、14/14、82%（18/22）]、14 d内PICU转出率（或例数比）[2/5、10/14、36%（8/22）]、28 d内出院率(或例数比）[2/5、8/14、50%（11/22）]、存活率（或例数比）[4/5、13/14、82%（18/22）]差异均无统计学意义（χ2=2.965、4.386、0.462、0.966，P=0.227、0.112、0.794、0.617）；血浆治疗组患儿中只有1例在输注高效价血浆治疗过程中出现皮疹，余患儿均未见其他不良反应。 结论 高效价血浆救治儿童重症腺病毒肺炎能缩短发热时间及提高存活率；在发热病程的5~10 d应用高效价血浆临床效果更理想。高效价血浆治疗是安全可行的。

目的 探索综合健康管理对Ⅰ型脊髓性肌萎缩（SMA）患儿预后的影响。 方法 选择2003年1月至2017年12月在首都儿科研究所神经内科、遗传研究室就诊的80例Ⅰ型SMA患儿（男39例、女41例）进行回顾性病例对照研究。按照是否进行健康管理将研究对象分为健康管理组和自然史组。分析并对比两组患儿人口统计学、生存时间、2年生存率、并发症发生率等主要指标，每3~6个月评估1次。组间比较采用秩和检验或χ2检验，生存分析以Kaplan-Meier法进行，组间生存率比较应用Log-rank法检验。 结果 80例SMA患儿中，健康管理组14例（男7例、女7例），自然史组66例（男32例、女34例），两组性别比差异无统计学意义（χ2=0.01, P=0.918）。健康管理组与自然史组患儿发病年龄分别为2（0~8）和1（0~14）月龄、死亡年龄分别为11（5~17）和6（1~60）月龄，差异均无统计学意义（Z=0.91、1.19,P=0.386、0.116）。截至2019年6月随访结束，健康管理组患儿死亡10例，存活4例，自然史组死亡62例（94%)，存活4例（6%)，两组病死率差异有统计学意义（χ2=6.50, P=0.011）。健康管理组中位生存时间为12个月，1、2、3年生存率分别为78%、55%、34%；自然史组中位生存时间为6个月，1、2、3年生存率分别为49%，15%、8%，两组生存率比较差异有统计学意义（χ2=9.11，P=0.003）。肺炎合并呼吸衰竭发病率等指标，健康管理组较自然史组下降。 结论 积极健康管理能够提高Ⅰ型SMA患儿生存率、降低并发症发生率、改善患儿预后。

目的 探讨咽拭子核酸检测方法在儿童肺炎支原体（MP）感染病原学诊断中的应用价值。 方法 选取2018年7至10月在浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科住院的454例（男210例、女244例）肺炎患儿进行前瞻性研究，入院当天或第2天采集患儿的咽拭子和静脉血，分别采用DNA荧光定量扩增、RNA恒温扩增、MP培养和MP-IgM进行MP病原检测，以MP培养阳性或其余3项检测中2项阳性为MP感染诊断标准并进行二次检测，筛选出MP感染患儿于出院前再次采集咽拭子，采用DNA荧光定量扩增、RNA恒温扩增、MP培养3种方法再次进行MP病原学检测。比较3种检测方法随病情变化的检出率及MP菌量变化，组间比较采用χ2检验。 结果 454例住院肺炎患儿采用DNA荧光定量扩增、RNA恒温扩增、MP培养和MP-IgM的检出率分别为43.6%（198/454）、43.2%（196/454）、40.0%（180/454）、30.6%（139/454），差异有统计学意义（χ2=20.8，P<0.05）。DNA荧光定量扩增和RNA恒温扩增检出率差异无统计学意义（χ2=0.018，P=0.900），较MP-IgM及MP培养高。以MP培养阳性或其余3项检测中2项阳性为MP感染诊断标准，筛选出MP感染患儿209例。209例MP感染患儿在出院前的第2次MP检验中，MP培养阳性率67.5%（141/209），39.4%（13/33）由阴性转为阳性，27.3%（48/176）由阳性转为阴性。RNA恒温扩增阳性率82.3%（172/209），16.2%（31/191）由阳性转为阴性，66.7%（12/18）由阴性转为阳性。DNA荧光定量扩增阳性率67.0%（140/209），52.9%（18/34）由阴性转为阳性，30.3%（53/175）由阳性转为阴性。DNA荧光定量扩增阳性检测标本中，141例（67.5%）二次检测菌量减少，68例（32.5%）菌量增加。4种方法在非重症组和重症组患儿中的检出率相近，各组间差异均无统计学意义（P均>0.05），在二次检测中，重症组转阳比例仅有RNA恒温扩增高于非重症组，差异有统计学意义（7比5例，P=0.038）。 结论 咽拭子核酸检测方法在儿童MP感染急性期病原学诊断中具有较高的敏感性和应用价值，DNA荧光定量扩增、RNA恒温扩增的检测结果具有高度一致性，较MP-IgM检测更具优势。急性期重复检测有助于检出第一次检测结果为阴性的MP感染患儿。急性期部分患儿经抗感染治疗后MP菌量未下降。

目的 探讨早发型面肩肱型肌营养不良1型（FSHD1）的临床、病理及遗传学特征。 方法 2012年6月至2018年6月在北京大学第一医院儿科门诊收集经分子遗传学检测确诊为早发型FSHD1的3例患儿，回顾性分析其临床资料，总结基因型、表型和肌活检病理特征。 结果 3例患儿均为男性，分别为14岁、11岁、9岁11月龄，起病年龄均在婴幼儿期，起病后4~10年确诊，分子遗传学检测发现位于4qA的D4Z4重复单元数分别为2、3、4，符合早发型FSHD1的诊断，其共同临床表现为进行性、不对称性面部、肩胛带和下肢近端肌群无力，均有不同程度的脊柱畸形及高频为主的感音神经性听力损失，但D4Z4重复单元数为4的患儿临床表型最为严重。 结论 早发型FSHD1起病隐匿，确诊困难精确诊断依赖分子遗传学检测，本组3例患儿的基因型与表型未发现明确关联，有待积累更多病例进一步分析，为疾病的基因型-表型关系和预后评估提供更为可靠的依据。

目的 分析2型PI3Kδ过度活化综合征（APDS2）患儿的临床与免疫学特征。 方法 回顾性分析重庆医科大学附属儿童医院收治的1例APDS2患儿临床资料、免疫相关基因测序、影像学和实验室检查结果，利用流式细胞术对患儿淋巴细胞亚群及其表型进行检测,并以正常同龄儿童或患儿父亲为对照进行对比分析。 结果 患儿　女，6岁4月龄，因"面色苍白1个月余，咳嗽7 d"于2017年6月首次入院，IgA（<0.067 g/L）降低伴IgM（2.55 g/L）升高，腹部超声提示肝脏（肋下1.7 cm）和脾脏（肋下3.6 cm）肿大，基因测序显示患儿PIK3R1基因c.1425+1G>A杂合突变，予醋酸泼尼松（10 mg/次，3次/d，逐渐减量）口服治疗7个月，患儿IgM降至正常（1.72 g/L），肝脾缩小（肝肋下0 cm，脾肋下0.5 cm）。2019年7月因"面色苍黄半个月"二次入院，精细免疫分型提示初始CD4+T细胞（0.386）和初始CD8+T细胞（0.271）比例降低，终末分化效应记忆CD8+T细胞（0.377）和过渡性B细胞（0.223）比例增高。患儿CD3+T、CD4+T、CD8+T细胞（4 125、5 213、3 497）磷酸化蛋白激酶B（AKT）的平均荧光强度峰值高于其父亲（3 434、3 312、3 058）。患儿滤泡辅助T细胞（0.299）、Th1（0.491）和类Th1（0.438）比例高于正常儿童（0.156、0.313、0.303），而Th17（0.126）和类Th17（0.188）比例低于正常儿童（0.198，0.315）。患儿T细胞衰老指标CD57比例（0.306）高于正常儿童（0.246）。 结论 APDS2患儿体液免疫和细胞免疫均有不同程度受损，激素治疗对其淋巴组织增生和自身免疫性溶血性贫血等临床症状有一定改善。

1例以宫内胎儿水肿为特征的患儿，新生儿期表现为间接胆红素增高为主的重度高胆红素血症、网织红细胞比例增高、重度贫血、肝脾肿大。基因测序结果显示存在SPTB基因移码变异，为c.5165_c.5166delTT，为新发变异，确诊为遗传性球形红细胞增多症。以非免疫性胎儿水肿为特征的遗传性球形红细胞增多症少见，对于临床高度怀疑而常规辅助检查不支持的新生儿遗传性球形红细胞增多症，基因检测可协助确诊。

患儿　男，1岁6月龄，因"低热10个月余"就诊。临床表现为间断性发热，伴喂养困难、呕吐、易哭闹，基因检测发现半乳糖脑苷脂酶（GALC）基因复合杂合突变，即外显子5 c.452G>A(p.W151X,535）杂合突变和外显子16 c.1901T>C(p.L634S）杂合突变，进一步查白细胞中GALC活性显著降低，确诊为Krabbe病，并予异基因造血干细胞移植治疗成功。

报道1例ABCA3基因复合杂合变异致儿童肺间质疾病家系临床特点。患儿因"活动后气促、口周发绀9年余"就诊，经基因检测证实患儿ABCA3基因存在复合杂合变异c.3241C>T (p.R1081W)、c.3129C>A (p.N1043K)。予泼尼松、羟氯喹、阿奇霉素等治疗，患儿症状体征好转，胸部高分辨率CT磨玻璃样影改善。兄长与患儿基因型一致，偶有咳嗽，胸部高分辨CT存在磨玻璃影；患儿父母各有一个杂合变异，无间质性肺疾病类似临床症状，胸部高分辨CT仅存在慢性肺气肿改变，无典型肺间质疾病改变。

例1　男，5岁8月龄，因"生后发育迟缓"就诊，基因检测结果显示患儿存在KDM5C基因新生错义变异（c.1596G>C, p. Lys532Asn）。例2　男，3岁1月龄，因"发现发育落后2年余"就诊，基因检测结果显示KDM5C基因新生无义变异（c.4402G>T, p.Glu1468*）。结合患儿临床表现及分子遗传学检测结果，2例患儿均诊断为X连锁智力障碍-Claes-Jensen综合征。

1例2岁7月龄患儿因反复打鼾，睡眠呼吸异常，伴反复呼吸道感染于2019年5月就诊于深圳市儿童医院呼吸科。患儿语言和精神、运动发育落后，可见头围增大，特殊面容。睡眠呼吸监测示重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。给予睡眠时持续呼气末正压通气治疗后症状改善。行腺样体和扁桃体切除术后2个月停辅助通气和吸氧治疗，睡眠时仍有轻度打鼾。全基因组拷贝数检测示染色体19p13.3中间约775 kb微缺失。染色体19p13.3中间微缺失综合征可引起早期起病的睡眠呼吸障碍，特殊面容，生长发育落后。

1例主诉为"黄疸，瘙痒，排陶土样便2个月余"的患儿就诊于复旦大学附属金山医院儿科，经过相关实验室检查、基因分析和病理学检查，诊断为药物相关性胆管消失综合征，经熊去氧胆酸、考来烯胺、甲泼尼龙等治疗7个月，患儿肝功能恢复正常。儿童药物相关性胆管消失综合征临床较为罕见。

幼年性息肉病（JPS）是一种以消化道多发性幼年性息肉为特征的常染色体显性遗传病，如不干预癌变风险较高。研究发现JPS的发病可能与基因突变有关，关于环境因素的相关研究较少。JPS局部可以发生异型增生，进而可演变为肿瘤。对于JPS患者，内镜下息肉切除及外科手术为主要的治疗手段，定期内镜下随访尤为重要。对于可能的基因突变携带者和高危个体需要加强基因检测，进行个体化随访管理。本文主要对JPS发生机制、临床表现、癌变过程以及治疗的研究进展进行综述。

黏多糖贮积症ⅣA型（MPS ⅣA）是一种累及多器官、严重影响生活质量的罕见病。患者因常染色体隐性变异造成N-乙酰半乳糖胺-6-硫酸酯酶（GALNS)缺失，使硫酸角质素和软骨素-6-硫酸酯在细胞中贮积引起。患者临床表现具有高度异质性，但智力正常。白细胞或成纤维细胞中GALNS活性测定为确诊MPS ⅣA的金标准。MPS ⅣA是一种进行性疾病，需尽早诊断，及时施行多学科协同干预，并开展依洛硫酸酯酶α酶替代疗法以改善患者临床结局。

原发性免疫缺陷病（PID）多在婴幼儿时期发病。PID与预防接种的问题主要有3方面。早期识别和诊断PID是重要前提；PID患儿可接种灭活疫苗，少数PID需经免疫专科医生评估谨慎决定是否接种减毒活疫苗；当患儿出现减毒活疫苗株感染时，应免疫评估排除存在PID的可能。