2020年 · 第58卷第04期

当前我国各地发生新型冠状病毒肺炎，儿童疫苗接种可能面临延迟。中华预防医学会及多地疾病预防控制中心相继发布了总的方向性指引和原则性建议，但具体疫苗延迟接种的安全性和有效性问题亟待释疑。中华预防医学会儿童保健分会组织专家通过检索国内外相关文献，及时发布了各免疫规划疫苗的接种建议。在此基础上，应广大专业技术人员和儿童监护人的迫切需求，编写此版常用的非免疫规划疫苗接种建议，为之后疫苗补种提供科学依据。

目的 分析中国北方6省（自治区）儿童2019新型冠状病毒（2019-nCoV）感染者的流行病学史、临床表现、治疗及近期预后。 方法 回顾性总结陕西、甘肃、宁夏、河北、河南、山东6省（自治区）17市21家医院于2020年1月25日至2月21日经2019-nCoV核酸检测确诊的31例患儿的病例资料，分析其流行病学史、临床症状、体征、实验室检查、胸部影像学以及治疗和近期预后情况。 结果 31例患儿年龄7岁1月龄（6月龄~17岁）。9例（29%）为输入性病例，21例（68%）有确诊成人患者接触史，1例（3%）曾接触过无症状的武汉返乡人员。31例患儿中28例（90%）为家庭聚集性发病。临床分型为无症状型4例（13%），轻型13例（42%），普通型14例（45%），无重型及危重型。症状发生频率最高为发热（20例，65%），其中高热1例、中度发热9例、低热10例，热程1~9 d，15例≤3 d，5例>3 d；其余依次为咳嗽（14例，45%），乏力（3例，10%），腹泻（3例，10%），咽痛、流涕、头晕、头痛、呕吐等少见。早期外周血白细胞总数减少者、淋巴细胞数减少者、血小板增多者各2例（6%）。C反应蛋白升高（10%，3/30），红细胞沉降率升高（19%,4/21），降钙素原升高（4%,1/28），血清转氨酶升高（22%,6/27）及肌酶升高（15%,4/27）也有不同比例出现。检测肾功能及血糖者均未见异常。14例患儿胸部CT有异常改变，其中9例呈斑片状磨玻璃阴影及结节，多位于双肺中外带、近胸膜区。31例患儿给予一般治疗后25例病毒核酸检测转阴（7~23 d），其中24例（77%）痊愈出院，无死亡病例。 结论 中国北方6省（自治区）31例儿童2019-nCoV感染以家庭内密切接触为主要感染途径，呈无症状型、轻型和普通型，临床表现及实验室检查结果无特异性。流行病学密切接触史、病毒核酸检测及胸部影像学是儿童2019-nCoV感染诊断的重要参考依据，给予一般治疗，近期预后整体良好。

目的 探讨儿童2019新型冠状病毒感染的CT影像学特征。 方法 回顾性分析2020年1月16日至2月6日深圳市第三人民医院收治的15例2019新型冠状病毒感染患儿的临床资料及胸部CT影像资料。分析2019新型冠状病毒感染患儿CT影像肺部病变分布位置、病变形态等特征。 结果 15例患儿中男5例、女10例，年龄4~14岁，其中初诊发热者5例、无症状者10例；鼻拭子或咽拭子病毒核酸初诊检测均阳性。初诊胸部CT影像，6例未见病变；9例显示肺部炎症，其中小结节磨玻璃影7例、斑片磨玻璃影2例。治疗3~5 d复查，病毒核酸转阴6例，其中2例患儿胸部CT炎症较前吸收减少，3例患儿胸部CT仍未见病灶，1例无明显变化；病毒核酸仍阳性者9例，其中6例胸部CT炎症表现无明显变化，3例复查胸部CT新见炎症，均表现为小结节磨玻璃影。 结论 儿童感染2019新型冠状病毒临床症状不典型，其早期影像学多表现为小结节状磨玻璃影。对于儿童2019新型冠状病毒感染胸部CT及病毒核酸动态复查很重要。

1例以"打喷嚏，伴间断吐奶1周"为主诉的17日龄新生儿于2020年2月5日就诊于武汉儿童医院新生儿内科隔离病房，其父母于入院前3 d出现发热伴咳嗽，确诊新型冠状病毒肺炎患者。患儿早期临床症状轻，病程中出现一过性发热及腹泻，无严重并发症，反复咽拭子和肛拭子2019新型冠状病毒核酸检测阳性，肺部影像学提示炎性改变，诊断为新生儿新型冠状病毒肺炎，提示感染后新生儿呼吸道及消化道中均可存在病毒。需要关注新生儿作为感染者和传播者的可能性，同时也提出针对新生儿新型冠状病毒肺炎的医疗及家庭看护问题。

流行性感冒（简称流感）是儿童季节性高发传染病，重症流感发病率和病死率相对较高。肺炎仍然是儿童流感最常见的并发症,儿童流感相关性神经系统并发症的发病率明显高于成人，需引起重视。神经氨酸酶抑制剂仍是首选抗流感药物，但耐药问题应引起关注。除一般器官功能支持方法外，体外膜肺氧合在我国儿童重症流感中的应用逐步增多。国家卫生健康委员会颁布的"流行性感冒诊疗方案（2019年版)"对儿童重症流感的诊治给出了更详细的推荐。

目的 调查儿童重症监护病房（PICU）机械通气患儿镇痛镇静治疗情况，探讨不同撤药模式对戒断综合征的影响。 方法 单中心前瞻性队列研究。以2016年4月1日至2017年4月30日入住上海儿童医学中心PICU需机械通气并连续使用苯二氮类药物和（或）阿片类药物≥5 d的112例患儿为研究对象，根据患儿撤药开始后每日镇痛镇静药物剂量是否较前1日增加≥50%，分为不稳定撤药模式20例（17.9%)、稳定撤药模式92例（82.1%)。收集患儿人口统计学特征、临床特征、镇痛镇静药物暴露等指标，以Mann-Whitney U检验等方法比较不同撤药模式组患儿临床特征及发生与未发生戒断综合征患儿的临床特征，并通过Logistic回归探索戒断综合征发生的危险因素。 结果 纳入112例患儿，戒断综合征发生率41.1%(46/112)。不稳定撤药组患儿的第3代小儿死亡危险评分（PRISM-Ⅲ）[10.0（3.5，12.0）比6.0（2.0，10.0）,U=654.50,P=0.043]、撤机后再插管比例[35.0% (7/20）比7.6% (7/92),P=0.003]均明显高于稳定撤药模式组。发生戒断综合征患儿总镇痛镇静时间更长[19.5（16.8，24.3）比10.0（7.0，17.3） d，U=743.50，P<0.01]、不稳定撤药发生率更高[32.6% (15/46）比7.6% (5/66),χ2=11.58,P=0.001]、PICU住院时间更长[19.0（15.8，25.3）比12.0（8.8，17.0） d，U=755.00，P<0.01]、住院总费用更高[8.9（5.7，10.9）比5.3（3.2，7.9）万元，U=804.00，P<0.01]。多因素Logistic回归分析发现不稳定撤药[比值比（OR)=4.85，95%可信区间（CI)1.39~16.91，P=0.013]、肝移植围手术期（OR=6.97，95%CI 1.25~39.04，P=0.027）和总咪达唑仑剂量≥34.7mg/kg(OR=8.12，95%CI 3.09~21.37，P<0.01）是发生戒断综合征的危险因素。 结论 不稳定撤药患儿更容易发生戒断综合征，避免不稳定撤药可能使镇痛镇静治疗患儿获益。

目的 探讨不同年龄组无颅脑损伤患儿扰动系数的参考值及影响因素。 方法 前瞻性研究。选取2018年5月至2019年10月入住重庆医科大学附属儿童医院骨科的200例无颅脑损伤患儿为研究对象，根据年龄分为0~1岁、>1~3岁、>3~5岁、>5~16岁4组，每组50例，采用无创脑水肿动态监护仪对每例患儿进行监测，每次测量时间为15 min，间隔12 h重复测量，取2次测量值的均数为该患儿最终扰动系数值。利用方差分析比较不同年龄组患儿扰动系数的组间差异，利用秩和检验比较总体及各年龄组中不同性别患儿扰动系数的组间差异，通过绘制散点图及Loess局部加权非参数回归曲线分析扰动系数与年龄、体重、头围的关系。 结果 年龄0~1岁、>1~3岁、>3~5岁、>5~16岁4组患儿扰动系数的参考值分别为60±14、92±18、112±18、135±18，组间比较差异有统计学意义（F=175.690,P<0.01）。两独立样本秩和检验显示总体及各年龄组中男性患儿与女性患儿的扰动系数差异无统计学意义[103（81,125）比102（68,123），Z=-0.739，P=0.460；59（52,68）比57（53,65），Z=-0.243，P=0.808；88（81,105）比95（70,105），Z=-0.776，P=0.437；117（99,120）比113（101,123），Z=-0.170，P=0.865；137（123,143）比142（123,160），Z=-1.279，P=0.201]。年龄<5岁、体重<18 kg、头围<51 cm时，随着患儿年龄、体重、头围的增加，扰动系数也呈明显增大趋势；年龄>5岁、体重>18 kg、头围>51 cm时，随着年龄、体重、头围的增加，扰动系数的变化不明显，分别趋近于135、130、130。 结论 无颅脑损伤的患儿不同年龄段扰动系数的参考值范围不同。扰动系数与患儿的性别无关，与年龄、体重、头围有一定的关系。

目的 探讨氯胺酮治疗儿童难治性癫痫持续状态（RSE）和超级难治性癫痫持续状态（SRSE）的有效性。 方法 回顾性分析2016年1月至2018年12月在首都医科大学附属北京儿童医院重症监护病房接受氯胺酮治疗的18例RSE及SRSE患儿的病例资料、治疗及预后情况。按氯胺酮用药方式分为首剂负荷推注+静脉泵维持注射（泵维）组（7例）和单纯泵维组（11例)；按癫痫持续状态临床控制情况分控制组（11例）和无反应组（7例)。组间比较用Wilcoxon秩和检验或Fisher确切概率法。 结果 18例患儿中男9例、女9例，年龄6.7(4.5,9.0)岁；7例RSE，11例SRSE。4例于住院期间死亡。11例使用氯胺酮后RSE或SRSE控制，7例无反应。氯胺酮持续应用时间4(2，11)d。18例氯胺酮泵维剂量为2.2(1.2,5.3)mg/(kg·h)。控制组氯胺酮泵维剂量为2.4(1.3,6.0) mg/(kg·h)，无反应组泵维剂量2.0(1.0,4.0) mg/(kg·h)，两组差异无统计学意义（Z=-0.272，P=0.791）。7例负荷+泵维给药的患儿，RSE或SRSE均终止，负荷量1.5(0.3,1.6) mg/kg；11例泵维组患儿中4例RSE或SRSE终止。氯胺酮负荷+泵维组RSE或SRSE控制率优于泵维组（P=0.01)。氯胺酮用药期间8例唾液分泌增多，未见其他不良反应。 结论 氯胺酮治疗儿童RSE及SRSE有一定效果，负荷量联合泵维给药的方式可能具有一定优势。

目的 调查我国儿童基本药品的可及性现状，为提高我国儿童基本药品可及性，促进儿童合理用药提供依据。 方法 采用现况调查方法，于2017年5月26日至6月2日选取我国东部、中南部、西部和北部地区17个省或直辖市的55家公立医院，以调查表的形式对42种儿童基本药品进行可及性调查。每个药品调查原研药和仿制药两个品种。研究内容包括可获得性、价格、可承受性。42种儿童基本药品在所有调查机构中可以得到的百分比，即为该药品的可获得性。价格研究采用中位价格比值（MPR），即某一种药品单位价格的中位数与国际参考价格的比值，并针对所有药物得出中位MPR。药品费用的可承受性研究，是将治疗某一标准疗程疾病所需的费用，折算成赚取全国日最低工资所花费的天数，计算治疗该常见疾病的可承受性。对可获得性、价格、可承受性指标进行描述性分析。 结果 在42种调查药品中，原研药和仿制药的平均可获得性分别为33%和32%。原研药和仿制药的中位MPR分别为5.43和1.55；既有原研药又有仿制药的19种药品价格比较，原研药和仿制药的中位MPR分别为7.73和2.04。针对4种常见儿童疾病（肺炎、消化性溃疡、先天性甲状腺功能减低症、难治性肾病）的5种基本药品进行可承受性研究，使用仿制药需要花费0.63（0.16~6.17） d全国日最低工资，使用原研药需要花费1.03（0.16~11.53） d全国日最低工资。 结论 在42种儿童基本药品中，原研药和仿制药的可获得性均较低。仿制药价格基本合理，可承受性较好；原研药价格明显高于国际参考价，可承受性较差。需进一步提高我国儿童基本药品可及性。

目的 了解脊髓性肌萎缩症（SMA）患儿国家规定计划免疫疫苗的接种率及其不良反应的发生情况。 方法 2016年7月至2019年6月进行回顾性横断面调查研究。以2016年7月至2018年12月在首都儿科研究所注册登记的192例SMA患儿（1~3型，男116例、女76例）和同期朝阳区奥运村社区卫生服务中心进行接种的191名健康儿童（男115名、女76名）作为研究对象，通过问卷调查、电话随访和查阅疫苗接种记录，了解计划免疫疫苗的接种时间、接种率及不良反应的发生情况。采用t检验或χ2检验比较不同型别的SMA患儿各疫苗接种率，SMA患儿和健康儿童的不良反应情况。 结果 192例SMA患儿年龄（66±43）月龄，基础计划免疫完成率为62.0% (119例)；1~3型SMA患儿完成率分别为52.2% (12/23)，55.7% (68/122）和83.0% (39/47)，差异有统计学意义（χ2=12.23，P=0.002)；各疫苗接种率随SMA患儿年龄增长而降低：卡介苗为100.0% (192/192)，第3剂乙肝疫苗为94.3% (181/192)，第3剂脊髓灰质炎疫苗81.8% (157/192)，第3剂百白破疫苗为88.5% (170/192)，首剂A群流脑疫苗83.9%(161/192)，首剂麻疹或麻风二联疫苗76.6% (147/192)，首剂乙脑减毒疫苗80.2% (154/192)，首剂甲肝疫苗68.2% (131/192)，麻风腮疫苗69.8% (134/192)，A+C群流脑疫苗54.7% (105/192)。73例未完成计划免疫的SMA患儿中78.1% (57/73）因为患儿监护人害怕加重病情而主动放弃，21.9% (16/73）是免疫接种部门因为疾病的原因而终止接种。SMA患儿疫苗接种后的一般反应发生率与健康儿童差异无统计学意义[19.8% (38/192）比18.8% (36/191)，χ2=0.055，P=0.815]，均以发热和局部红肿多见；异常反应在SMA患儿和健康儿童中发生率分别为2.6% (5/192）和3.7% (7/191)，差异无统计学意义（χ2=0.355，P=0.551)，主要为皮疹或神经血管水肿。SMA患儿的肺炎疫苗和流感疫苗的接种率分别为22.4% (43/192）和31.8% (61/192)，接种肺炎疫苗的SMA患儿肺炎发生率从接种前的59.0%(23/39）降到41.0%(16/39)，接种流感疫苗的58例SMA患儿在接种当年均未发生流感。 结论 SMA患儿基础计划免疫完成率低，尤以1型患儿最低，主要是由于家长主动放弃接种。SMA患儿接种疫苗后不良反应的发生率与健康儿童差异无统计学意义。肺炎疫苗和流感疫苗接种后可以预防肺炎发生或降低肺炎次数及流感的发生。

目的 系统评价右美托咪定滴鼻用于患儿CT或磁共振成像（MRI）检查的镇静效果及安全性。 方法 计算机检索EMbase、PubMed、循证医学图书馆、全球临床试验数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库，英文检索词为"dexmedetomidine""intranasal drug administration""children""CT""MRI"，中文检索词为"右美托咪定""滴鼻""患儿""CT""MRI"，检索时限均为建库至2019年3月18日，纳入并对比右美托咪定滴鼻与对照组（水合氯醛、氯胺酮或咪达唑仑）用于患儿CT或MRI检查的随机对照研究(RCT)，采用Cochrane系统评价手册5.1.0进行质量评价，以镇静成功率和镇静诱导时间为主要结局指标，呼吸、心率、血压、血氧饱和度的不良反应发生率为次要结局指标，运用Rev Man 5.3统计软件进行Meta分析。 结果 纳入9项RCT，总样本量1 167例患儿。Meta分析结果显示，右美托咪定滴鼻比口服水合氯醛镇静成功率更高[相对危险度（RR）=1.13,95%置信区间（CI）1.02~1.26,P=0.020]，与咪达唑仑差异无统计学意义；右美托咪定滴鼻比口服水合氯醛所需镇静诱导时间更短(加权均数差-1.49,95%CI -2.87~-0.11,P=0.030)，与氯胺酮滴鼻和咪达唑仑差异无统计学意义；与对照组相比，右美托咪定滴鼻显著降低患儿的心率（RR=4.78,95%CI 1.85~12.35，P=0.001）；呼吸抑制发生率更低（RR=0.28,95%CI 0.09~0.87，P=0.030）；右美托咪定滴鼻与对照组血压和血氧饱和度差异无统计学意义。 结论 右美托咪定滴鼻用于患儿CT或MRI检查的镇静成功率更高，且安全性好，但结论仍需高质量的随机对照试验来证实。

目的 总结动脉导管支架置入术在动脉导管依赖性右心发育不良综合征（HRHS）患儿中的应用经验。 方法 回顾性研究2012年1月至2019年1月在青岛市妇女儿童医院行动脉导管支架置入术的7例患儿的临床资料，其中4例为室间隔完整的肺动脉闭锁（PA-IVS）伴HRHS，3例为室间隔完整的危重肺动脉瓣狭窄伴HRHS。以同医院同期行外科Blalock-Taussig（B-T）分流术的9例PA-IVS伴HRHS患儿作为对照，比较两组患儿手术时间、住院时间、重症监护时间、病死率等临床资料。组间比较采用t检验及Mann-Whitney U检验。 结果 动脉导管支架置入术患儿年龄和体重与B-T分流组相比差异无统计学意义[18(7~100)]比17(1~142)日龄,U=31.000，P>0.05;（3.8±1.1）比（3.7±1.3）kg,t=0.272，P>0.05]。动脉导管支架组手术时间[（108±7）比（160±49）min]、重症监护时间[（3.4±1.0）比（6.3±4.5）d]、总住院时间[（10.3±1.0）比（26.3±1.0）d]均明显低于B-T分流组，差异有统计学意义（t=-4.304、-8.692、-7.822，P均<0.05）。动脉导管支架置入后经皮血氧饱和度较术前明显改善（0.723±0.125比0.926±0.005，t=-6.044，P<0.05）。动脉导管支架直径为3.5~4.0 mm，支架长度为16~21 mm。动脉导管支架组患儿无血管损伤、急性血栓、导管痉挛及死亡，随访期间无支架移位、狭窄发生。9例B-T分流组患儿围术期死亡3例。动脉导管支架组3例肺动脉闭锁患儿分别在术后6、9、9个月时行肺动脉瓣切开术及双向Glenn手术。 结论 对于动脉导管依赖性HRHS患儿，动脉导管支架置入术是一种可行、有效、安全、微创的手术方法，可作为早期外科B-T分流术的替代方法。

2例学龄期患儿临床均表现为髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体病后出现抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎，头颅磁共振成像示脱髓鞘病灶以幕上病灶为主，均为复发病程，最后诊断为儿童MOG抗体病合并抗NMDAR脑炎重叠综合征，予以免疫治疗后预后尚可。

2例FGF12基因变异所致早发型婴儿癫痫性脑病患儿就诊年龄分别为4月龄（男）和2月龄（女），分别于2018年9月和2019年4月收入广州市妇女儿童医疗中心，均为新生儿期出现反复抽搐，主要表现为癫痫发作形式多样，恶化期为痉挛后强直，伴或不伴痉挛发作，另伴有喂养困难和运动发育迟缓以及难治性肺炎。2例患儿均有FGF12基因杂合变异,变异位点分别为p.R52H和p.R114H。1例患儿因重症肺炎死亡，1例患儿加用钠离子通道阻滞剂后癫痫控制，运动发育进步，脑电图好转。

1例主诉为"皮疹5个月，双眼视力丧失3 d"的7岁患儿就诊于安徽省儿童医院神经内科，经磁共振成像、肌电图、血清肌酶谱、特发性炎性肌病相关自身抗体等检测，临床诊断为幼年型皮肌炎合并视神经脊髓炎谱系病。免疫性疾病合并视神经脊髓炎谱系病临床罕见。

1例以纳差、腹痛为主要表现的青春期女性患儿，初诊为急性胰腺炎，经过液体复苏、镇痛、胰酶抑制剂、静脉营养和肠内营养以及抗炎等治疗后，患儿胰腺炎好转，但血钙逐渐升高、血磷降低，超声发现甲状旁腺占位，术后病理确诊甲状旁腺腺瘤。切除病变的甲状旁腺后，患儿出现血钙正常性高甲状旁腺激素血症，给予维生素D和钙剂治疗后10个月患儿甲状旁腺激素恢复正常。

1例主诉为生长迟缓、特殊面容患儿就诊于遗传代谢科，经过染色体核型分析、头颅磁共振成像及高通量测序平台等检查，诊断为Baraitser-Winter综合征。Baraitser-Winter综合征临床罕见，存在典型的面部特点与头颅核磁共振改变，高通量基因测序是确诊的重要手段。

急性坏死性脑病（ANE）是一种相对罕见的危及生命的急性脑病，4岁以下儿童多见，多呈散发。ANE发病机制尚不完全明确，研究表明ANE有遗传易感性，对RANBP2基因的探讨最多。本文主要就儿童ANE的遗传学特点进行综述。

运动功能障碍是脑性瘫痪（简称脑瘫）的核心问题，运动技能学习（如限制-诱导运动疗法、目标-活动-运动集成疗法、目标功能导向性训练等）可通过影响皮层结构与突触可塑性、提高皮质脊髓束的兴奋性、诱发神经营养因子表达等来促进脑瘫患儿的神经重塑，改善患儿运动功能和活动能力。对运动技能学习应用于脑瘫患儿的作用及其机制作一简要综述。

特异性抗体也称为免疫球蛋白，是介导体液免疫应答的重要效应分子，在抗感染免疫过程中起着非常重要的作用，也是临床上感染性疾病诊断和治疗的重要依据。了解特异性抗体的产生、生物特性以及不同病原体特异性抗体之间的差别等相关知识，对相关疾病的诊治有重要的临床指导意义。本文将简要介绍在临床工作中经常用到的、以及常见几种感染相关疾病抗体的基本知识点，希望对大家的临床工作有所帮助。