2019年 · 第57卷第10期

以国家高等医药院校教材《小儿传染病学》新中国成立初的第1版仅描述16个病至21世纪的第4版增为72种病，21世纪第1部《儿科感染病学》共8篇84章来说明新中国成立70年来儿科感染性疾病的发展和变迁。由于执行一系列的卫生政策，实施"国家免疫计划"，这70年来，较为猖獗、病死率高的16种病及其他严重危害儿童身体健康的感染性疾病已被消灭或控制而不再有疫情发生，感染性疾病防控领域取得了丰硕成果。但是，仍会有新发及突发感染性疾病出现，还要坚持以预防为主、防治结合的方针，必须为保护祖国下一代的健康和生命安全不断努力。

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）是以细胞因子风暴为主的急重症，国际组织细胞协会HLH-1994和2004方案的应用使HLH的生存率明显提高。2018年出台的"关于依托泊苷和骨髓移植治疗噬血细胞性淋巴组织细胞增生症的专家共识"，解答了两个方案在实施细节、难治复发患儿的治疗以及造血干细胞移植中存在的一些疑问。未来研究将集中在患儿分层诊疗、靶向药物的应用、难治性患儿的补救治疗及继发性HLH的规范性治疗等方面。

随着细菌疫苗接种的开展以及颅脑危重症抢救成功率的提高，相应的院内耐药菌感染增多，细菌性脑膜炎（BM）的病原及药敏情况近年来变化较大，增加了BM治疗难度，减低了BM的疗效，也与传统观念不够重视病原特征性的BM临床表现与预后有关。本专论从病原的角度，就BM诊疗方面较共性的问题进行阐述。

脑性瘫痪（简称脑瘫）是儿童期主要致残性运动障碍性疾病，1/3的患儿存在潜在遗传学病因、神经系统变性病或代谢病，脑瘫的精准管理中越来越强调病因学诊断的重要性。鉴于脑瘫病因学的复杂性，国内尚缺乏可以遵循的一致性可操作的脑瘫病因学诊断流程，中华医学会儿科学分会康复学组成立专家组，讨论并提出中国脑瘫的病因学诊断策略专家共识，以期规范脑瘫的病因学诊断思路及相关医疗行为，指导脑瘫和类脑瘫疾病的科学规范管理、预后评估及遗传咨询。

包含糖皮质激素和依托泊苷的化疗方案对于提高噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）患儿的长期生存率发挥了重要作用，但在实际应用中也出现了诸多问题。因此，国际组织细胞协会于2018年提出了新共识以指导临床应用。该共识从HLH-1994方案应用推荐、药物的剂量及不良反应、挽救治疗、疗程及造血干细胞移植等方面进行了详尽的阐述，强调对于HLH的治疗需要结合基础病因、及时评估病情，进行个体化治疗。

为进一步规范我国儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）的诊断和治疗，国家卫生健康委员会组建了国家卫生健康委儿童白血病专家委员会（简称专家委员会）。根据近年来国内外APL突破性的研究进展，专家委员会制定了"儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）"，已于2018年10月8日在国家卫生健康委网站颁布。本文将对此诊疗规范进行解读，旨在更新临床医生对儿童APL的认识和理解，更好地指导临床治疗。

目的 评价中国儿童白血病组织（CCLG）急性淋巴细胞白血病（ALL）2008方案（CCLG-ALL 2008）对儿童急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）的临床疗效。 方法 回顾性分析中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）儿童血液病诊疗中心2008年4月至2015年4月采用CCLG-ALL 2008方案治疗的初诊T-ALL患儿84例（男63例、女21例）的临床特点、疗效，采用Kaplan-Meier分析评估患儿总生存率（OS）和无事件生存率（EFS），采用COX回归模型评估OS、EFS的影响因素。 结果 （1）一般特征：84例患儿中发病时年龄<10岁者56例（67%）；初诊时外周血白细胞计数（WBC）≥50×109/L者70%（59/84）；正常核型58%（49/84），含有11号染色体异常10%（8/84），含有9号染色体异常8%（7/84），既含有11号染色体异常又含有9号染色体异常2%（2/84），其他复杂核型8%（7/84）；SIL-TAL1阳性者33%（28/84）；CCLG-ALL 2008危险度分组，中危组40%（34/84），高危组60%（50/84）。（2）疗效反应：截至2018年5月30日，随访时间42.0（0.3~120.0）个月。泼尼松治疗敏感率56%（47/84）；长春新碱+柔红霉素+门冬酰胺酶+地塞米松（VDLD）诱导治疗结束（第33天）完全缓解（CR）率88%（74/84）；VDLD诱导治疗及环磷酰胺+阿糖胞苷+6-巯基嘌呤（CAM）治疗结束后（第80天）总CR率94%（79/84）；复发率24%（20/84），20例复发患儿中超早期复发13例（65%）、早期复发6例（30%）、晚期复发1例（5%）。随访期间死亡28例，总病死率33%，其中因本病复发或未缓解导致死亡22例，因化疗后并发严重感染导致死亡2例，化疗中猝死1例，移植失败导致死亡1例，化疗后重度肝硬化导致死亡1例，死因不详1例。（3）Kaplan-Meier分析84例患儿5年OS、EFS分别为（63±6）%和（60±6）%。（4）不同危险组疗效：中、高危两组患儿泼尼松敏感率分别为100%（34/34）和26%（13/50）（χ2=3.237，P<0.05）；VDLD诱导治疗结束（第33天）CR率分别为100%（34/34）和80%（40/50）（χ2=2.767，P<0.05）；两组患儿复发率分别为12%（4/34）和32%（16/50）（χ2=4.245，P<0.05）；两组患儿病死率分别为21%（7/34）和42%（21/50）（χ2=3.198，P<0.05）。Kaplan-Meier分析中危和高危两组患儿5年OS分别为（77±7）%和（53±8）%，5年EFS分别为（75±8）%和（49±8）%（χ2=4.235、3.875，P均<0.05）。（5）COX多因素回归分析显示，危险度分组的划分是T-ALL患儿预后的重要影响因素（OR=3.313，95%CI：1.165~9.422，P=0.025）。 结论 按照CCLG-ALL 2008方案进行危险度分组治疗，中危组T-ALL患儿的长期生存明显优于高危组。

目的 总结横纹肌肉瘤（RMS）患儿的临床特征、治疗效果，分析影响预后的相关因素。 方法 回顾性分析2006年5月至2018年6月在首都医科大学附属北京儿童医院诊治的RMS患儿213例（男140例、女73例）的初诊时年龄、原发瘤灶部位、瘤灶大小、病理分型、临床分期、危险度分组等临床特征。并对规律治疗随访的患儿进行总生存率（OS）、无事件生存率（EFS）及预后影响因素的分析。生存资料采用Kaplan-Meier生存分析法，单因素分析采用Log-Rank检验。 结果 213例患儿诊断年龄48.0（3.0~187.5）月龄，其中136例患儿<10岁（63.8%）。原发瘤灶以头颈部最常见（64例，30.0%），其次为泌尿生殖系统（57例，26.8%）。病理亚型中胚胎型152例（71.4%），腺泡型57例（26.8%），多形型或间变型4例（1.9%）。IRS分期Ⅲ和Ⅳ期患儿181例（85.0%）。低危组20例（9.4%），中危组111例（52.1%），高危组55例（25.8%），中枢侵犯组27例（12.7%）。所有患儿均进行了化疗，其中无事件患儿化疗13.5（5.0~18.0）个疗程，复发进展患儿化疗14.2（3.0~30.0）个疗程。200例患儿进行手术治疗，其中化疗前手术103例，化疗后手术97例，二次手术者21例。114例患儿进行了放疗。213例患儿随访时间为23.0（0.5~151.0）个月，其中98例复发或进展，中位进展时间10个月，67例死亡。67例（68.4%）复发进展时间在1年内，随访大于5年患儿均无复发。生存分析显示RMS患儿3年和5年EFS分别为（52±4）%、（48%±4）%，3年和5年OS分别为（65±4）%和（64±4）%。低危组、中危组和高危组5年OS分别为100%、（74±5）%、（48±8）%，中枢侵犯组2年OS为（36±11）%（χ2=33.52，P<0.01）；低危组、中危组和高危组5年EFS分别为（93±6）%、（51±5）%、（36±7）%，中枢侵犯组2年EFS为（31±10）%（χ2=24.73，P<0.01）。生存因素分析提示患儿的OS与年龄（χ2=4.16，P=0.038）、肿瘤TNM分期（χ2=22.02，P=0.001）、IRS术后分期（χ2=4.49，P<0.01）以及危险度分组（χ2=33.52，P<0.01）有相关性。 结论 单中心较大样本RMS中位年龄4岁；原发瘤灶以头颈部和泌尿生殖系统为多见，患儿OS偏低。复发进展中位时间10个月，3年后复发少见。

目的 总结儿童弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的临床及病理资料，探讨北京儿童医院B细胞淋巴瘤方案对DLBCL的疗效。 方法 回顾性收集2005年1月至2017年6月进入北京儿童医院治疗组的46例DLBCL患儿的资料（临床、病理、实验室、影像学），依据患儿的分期、是否存在预后不良基因及巨大瘤灶等危险因素，按照改良的LMB89方案进行分层治疗，应用Kaplan-Meier方法计算无事件生存率（EFS）及总生存率（OS）。 结果 （1）46例患儿中男33例、女13例，初诊时中位年龄8.0岁；45例患儿从发病至确诊时间≥15 d；14例存在B组症状（即发热、盗汗、体重下降）；25例存在结外侵犯；Ⅲ期、Ⅳ期患儿共39例；12例存在骨髓侵犯，3例颌面部侵犯；治疗分组B组患儿30例、C组16例。（2）首发症状：6例颈部包块，20例腹部包块，10例腹痛伴急腹症，8例发热，2例存在打鼾或上呼吸道梗阻。（3）病理：生发中心来源40例，非生发中心来源6例；46例患儿均未见MYC断裂，无双打击及三打击淋巴瘤。（4）并发症及评估：3例合并肿瘤溶解综合征，1例存在重症感染而延迟化疗；无治疗相关死亡。早期评估全部患儿缩小均>25%，中期评估有残留病灶者1例，停药前检查46例患儿全部完全缓解。（5）疗效及预后：5年EFS与5年OS相同，均为（97.8±2.2）%，停药后复发2例，1例为早期复发患儿，复发后放弃治疗死亡；1例为晚期复发患儿，复发后再次给予利妥昔单克隆抗体+治疗组C组方案化疗后再次达完全缓解。 结论 DLBCL在学龄期男童多见，就诊时多为中晚期，北京儿童医院B细胞淋巴瘤方案对儿童DLBCL疗效显著，但可见晚期复发病例。

目的 总结GATOR1复合物基因变异所致儿童局灶性癫痫的临床特征及遗传学特点。 方法 回顾性总结首都医科大学附属北京儿童医院2016年6月至2018年10月收治的12例GATOR1复合物基因变异所致局灶性癫痫患儿的临床资料，分析其基因变异及治疗转归。 结果 12例患儿中男7例、女5例，起病年龄为5.5（3.0，12.0）月龄，范围11日龄至16月龄。癫痫发作类型均为局灶性运动性发作，1例合并痉挛发作，发作频率均超过1次/d。7例为额叶癫痫，2例为外侧颞叶癫痫。1例有热性惊厥家族史，2例有可疑癫痫家族史。9例患儿脑电图发作间期可见痫性放电，且均为局灶性；8例脑电图监测到发作，其中4例起始于一侧额区。11例患儿头颅磁共振成像未见异常，1例为左额皮质发育畸形。8例患儿为DEPDC5基因变异，1例为NPRL2基因变异，3例为NPRL3基因变异；1例为新生变异，11例为遗传性变异。共11种基因变异类型，分别为无义变异5种、错义变异3种、移码变异2种、整码缺失1种。患儿临床表型与基因变异的类型、来源无明确关系。随访6个月至2年6个月，6例发作控制，其中3例加用奥卡西平后控制；另6例为药物难治性癫痫，其中2例分别联合迷走神经刺激及生酮饮食治疗亦未能控制发作，合并精神发育迟滞。 结论 GATOR1复合物基因变异可导致遗传性局灶性癫痫，通常起病早，发作频繁，脑电图多为局灶性痫样放电，而影像学常无结构性病灶，多数患儿为遗传性功能丧失性变异，约半数呈药物难治性癫痫。

目的 探讨主要以分子诊断为主要依据对重度雄性化不全46，XY性发育异常（DSD）患儿进行性别认定的可行性。 方法 回顾性研究2015年11月至2018年10月浙江大学医学院附属儿童医院收治的45例重度雄性化不全的46，XY DSD患儿，初诊性别为女性，外生殖器表现为Prader 0~2级；采用外生殖器雄性化评分（EMS）对雄性化程度进行评分；超声、膀胱镜和腹腔镜检查睾丸的位置和发育情况，同时了解华菲管和苗勒管发育情况；测定绒毛膜促性腺激素激发前、后睾酮和双氢睾酮水平及比值来了解睾丸间质细胞和5α还原酶的功能；采用性别角色量表和沙盘游戏评估性别角色行为；评估外生殖器对雄激素刺激的敏感性；通过二代测序法测定163个性发育相关基因，45例患儿均行性发育相关基因Panel检查；最后由多学科团队（MDT）在分子学病因诊断的基础上综合分析作出合适的性别认定。 结果 45例患儿中39例（87%）存在明确的基因致病变异，6例（13%）阴性发现。45例患儿EMS均≤3分。39例（87%）进行了性心理评估，其中男性优势24例（62%），女性优势15例（38%）。性别认定为男性23例（51%），女性19例（42%），未完全确定3例（7%）。 结论 分子诊断为重度雄性化不全的46，XY DSD患儿合适的性别认定提供了强有力的依据。每个DSD患儿都应该由专业MDT在分子诊断的基础上，通过综合分析患儿的临床症状和体征、性腺发育、性腺肿瘤风险、外生殖器形态、性心理评估、潜在的生育机会、父母的观点、社会文化环境因数等作出合适的性别认定。

目的 探讨无创通气治疗脊髓性肌萎缩（SMA）患儿睡眠呼吸紊乱的有效性和长期作用。 方法 前瞻性研究2016年3月至2018年1月在首都儿科研究所附属儿童医院呼吸内科就诊，有中重度睡眠呼吸紊乱的17例SMA患儿的夜间无创通气的治疗效果。患儿分为治疗组（使用无创通气）9例和对照组（未使用无创通气），8例拟行无创通气治疗的患儿需完成睡眠呼吸压力滴定。治疗组和对照组患儿均随访1年。采用配对样本t检验，比较完成睡眠呼吸压力滴定的SMA患儿无创通气治疗前后多道睡眠描记术中各参数的变化。采用Mann-Whitney U秩和检验，比较治疗组和对照组患儿1年内发生呼吸道感染频率的差异。 结果 17例SMA患儿男10例、女7例，就诊时年龄（5.1±2.9）岁。8例患儿完成睡眠呼吸压力滴定后，多道睡眠描记术结果显示，呼吸暂停低通气指数为（3.8±2.5）次/h，与滴定前（16.6±9.7）次/h相比显著减低（t=4.086，P=0.005），滴定后低通气指数为（2.4±1.2）次/h，与滴定前（7.2±4.7）次/h相比显著减低（t=2.779，P=0.027），滴定后平均血氧饱和度为0.966±0.007，与滴定前0.946±0.015相比有显著改善（t=-5.292，P=0.001），滴定后最低血氧饱和度为0.906±0.023，与滴定前0.786±0.092相比有显著改善（t=-3.938，P=0.006）。治疗组9例长期家庭夜间无创通气患儿呼吸机模式均为双水平气道正压通气S/T模式，吸气相气道正压8~14 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气相气道正压4~6 cmH2O，1年后患上呼吸道感染1.0（0，3.0）次/年，明显低于8例对照组未使用无创通气患儿的3.0（2.3，7.0）次/年（Z=-2.245，P=0.023），治疗后下呼吸道感染0（0，0）次/年，明显低于对照组的2.0（1.3，4.5）次/年（Z=-3.189，P=0.001），治疗后住院频率0（0，0）次/年，明显低于对照组的1.0（1.0，4.3）次/年（Z=-3.420，P<0.01），治疗后重症监护室住院频率0（0，0）次/年，明显低于对照组的0.5（0，1.0）次/年（Z=-3.353，P=0.029）。 结论 无创通气可以有效治疗SMA患儿睡眠呼吸紊乱，且长期进行夜间无创通气治疗可减少SMA患儿呼吸道感染的发生。

目的 观察早期发病的希特林蛋白缺乏症即Citrin缺陷致新生儿肝内胆汁淤积症（NICCD）患儿在新生儿早期血氨基酸及酰基肉碱谱特点及新生儿筛查敏感性，探讨NICCD新生儿筛查潜在生化指标。 方法 采用串联质谱技术对2015年1月1日—2019年6月30日在广州市出生的158 651例新生儿进行NICCD筛查，回顾分析在广州市妇女儿童医疗中心经SLC25A13基因确诊的55例NICCD患儿的新生儿筛查干血斑氨基酸及酰基肉碱谱，以瓜氨酸≥30 μmol/L为NICCD筛查阳性。采用t检验比较真阳性组及假阴性组血斑采集时间，采用F检验比较分析真阳性（瓜氨酸≥30 μmol/L）、假阴性（瓜氨酸21~<30 μmol/L、瓜氨酸<21 μmol/L）及正常对照组之间氨基酸及酰基肉碱水平。 结果 在158 651例新生儿筛查中，初筛阳性39例，确诊NICCD 3例，发现假阴性4例，筛查阳性预测值7.7%，灵敏度约43.0%。回顾分析55例NICCD患儿的新生儿筛查干血斑氨基酸及酰基肉碱谱，NICCD真阳性组18例（18/55，32.7%），假阴性组37例（37/55，67.3%）。真阳性组采血时间为（4.28±1.60）d，与假阴性组（2.98±0.74）d比较差异有统计学意义（t=4.06，P<0.01）。在瓜氨酸≥30 μmol/L（n=18）组中，血酪氨酸[（176.0±98.4）μmol/L]、甲硫氨酸[（37.0±26.9）μmol/L]、苯丙氨酸[（133.0±80.9）μmol/L]水平均明显高于其他3组，差异有统计学意义（F值分别为117.0、58.5、135.0，P<0.01）。血精氨酸[（10.0±9.2）、（11.0±9.3）、（9.0±17.8）μmol/L]、缬氨酸[（119.0±29.8）、（107.6±14.1）、（102±68）μmol/L]及亮氨酸[（167.0±37.1）、（161.0±37.7）、（163.5±180.6）μmol/L]水平在瓜氨酸≥30 μmol/L（n=18）、瓜氨酸21~<30 μmol/L（n=7）、瓜氨酸<21 μmol/L（n=30）间差异均无统计学意义（P>0.05），但较正常对照组[（4±3）、（78±21）、（114.0±31.5）μmol/L，n=1 000]差异均有统计学意义（F值分别为30.1、23.0、29.8，P<0.01）。丙氨酸在4组间[（150±50）、（156.0±30.2）、（168±105）、（152±52）μmol/L]差异无统计学意义（F=0.86，P>0.05），但丙氨酸/瓜氨酸降低在4组间（1.52±1.44、6.82±1.56、12.06±7.71、19.42±6.27）差异均具有统计学意义（F=69.0，P<0.05）。各组间血酰基肉碱谱差异均无统计学意义（P>0.05）。以瓜氨酸≥30 μmol/L伴丙氨酸/瓜氨酸<7.5为筛查阳性切值，初筛阳性由39例减少至22例，未增加假阴性病例。以瓜氨酸≥21 μmol/L伴丙氨酸/瓜氨酸<7.5为筛查阳性切值，初筛阳性数则增加至117例，确诊病例增加1例。 结论 NICCD患儿在新生儿早期即出现不同程度的瓜氨酸、酪氨酸、甲硫氨酸、苯丙氨酸等增高，丙氨酸/瓜氨酸降低的代谢谱特征，增加丙氨酸/瓜氨酸指标可提高NICCD筛查阳性预测值。NICCD新生儿筛查敏感性较低可能与采血时间过早其代谢谱特征尚未明显呈现有关。

1例5岁8月龄女性患儿，全面发育迟缓，3岁首次癫痫发作，体格检查有特殊面容和肌张力减低，视频脑电图证实存在睡眠期癫痫性电持续状态（ESES）。家系全外显子二代测序发现WAC基因致病性变异NM_016628：c.1373delC（p.Pro458Leufs*11），为移码变异。DeSanto-Shinawi综合征（DESSH）是WAC基因变异导致的神经发育障碍综合征，癫痫为DESSH的少见表型，提示WAC基因变异可能与癫痫以及ESES相关。

例1女，7岁6月龄，因"癫痫、全面发育落后"就诊，基因检测结果显示患儿存在DYRK1A基因新生剪切位点突变（NM_001396.3：c.951+1G>A）。例2男，3岁11月龄，因"热性惊厥、智力障碍"就诊，基因检测结果显示DYRK1A基因框移突变（NM_001396.3：c.849dupC p.I284Hfs*4）。结合患儿的特殊面容、临床表现及分子遗传学结果，2例患儿均诊断为常染色体显性遗传性智力障碍7型。

临床医生对肾病综合征患儿预防接种的安全性和有效性存在很多困惑。现对国内外指南关于儿童肾病综合征预防接种指征、禁忌证和时机的建议以及国内外关于肾病综合征患儿预防接种安全性和有效性的研究现状加以综述。

脊髓性肌萎缩症是一种常见的遗传性神经肌肉病，临床表现为肢体近端进行性对称性肌无力和肌萎缩，常可累及呼吸系统，导致患儿出现呼吸困难、夜间低通气以及反复肺炎。呼吸道管理对于脊髓性肌萎缩症患儿至关重要。本文就目前国外关于脊髓性肌萎缩症患儿呼吸道管理相关文献进行综述，以期为国内致力于该疾病治疗的临床工作者提供理论支持。

铁缺乏是最常见的单一营养缺乏性疾病，婴幼儿是高危人群，需要及时发现、及时干预。婴幼儿铁缺乏的风险与孕期、胎盘、产时及产后多种因素所致的铁储备、摄入和消耗（丢失）、需求的失衡有关，对有产前、产时及生后高危因素的婴幼儿需要及时开展铁缺乏的筛查，筛查阳性者及早干预。孕期补铁、延迟脐带结扎、针对缺铁高危婴幼儿进行预防性补铁是预防铁缺乏的重要举措。