2019年 · 第57卷第03期

近10年来，尽管中华医学会儿科学分会发表与过敏性疾病相关共识2篇、建议2篇、指南2篇，但临床实际应用情况并不理想，存在过度诊断与处理过敏性疾病情况。中华医学会儿科学分会与中华儿科杂志编辑委员会经过2年余的反复讨论、修改，2019年再次发表"儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识"。目的是针对临床问题，重申基本概念，统一各专业对过敏性疾病的认识，尽可能采用最合理的治疗与处理措施。

过敏性疾病包括食物过敏、特应性皮炎、过敏性鼻炎和过敏性哮喘等，已成为21世纪常见慢性非传染性疾病之一。由于我国儿科过敏专科医生相对缺少，临床上存在对过敏性疾病诊断及治疗标准不统一、漏诊、误诊、处理不当或诊断过度并存的情况。经多个学组多学科专家共同讨论后撰写本共识，以期为儿科全科医生长期综合管理过敏性疾病患儿提供帮助。

儿童是遗传病的主要人群。目前，遗传检测技术已广泛应用在儿科临床中，但尚无相应的应用指南。主要从遗传检测的适应证、常用遗传检测技术和诊断方法的选择、高通量测序报告的解读、遗传咨询、临床决策的建议和伦理等方面，为儿科医生在临床应用中提供指导，本共识旨在为遗传诊断在儿童遗传病的临床实践提供行业的指导。

疱疹性咽峡炎是由肠道病毒感染引起的儿童急性上呼吸道感染性疾病，春夏季是流行季节，经粪-口途径、呼吸道飞沫、接触患儿口鼻分泌物以及被污染的手和物品而感染。多发生于6岁以下学龄前儿童，临床表现为发热、咽痛、口痛、咽峡部疱疹，小婴儿因口痛影响进食，少数可并发高热惊厥、脑炎等。治疗以对症治疗为主，可口腔局部喷涂抗病毒药物进行治疗缓解口痛症状。病程一般4~6 d，预后良好。为规范儿童疱疹性咽峡炎的临床诊断和治疗，中华医学会儿科学分会感染学组及国家感染性疾病医疗质量控制中心组织专家共同编撰疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识（2019年版）以指导临床工作。

2018年北美小儿胃肠病、肝病和营养协会及欧洲小儿胃肠病、肝病和营养协会发布了儿童胃食管反流及胃食管反流病临床指南的更新版本。该指南采用循证医学的方法结合专家观点对儿童胃食管反流及胃食管反流病的诊治提出了若干新的推荐意见，并针对疾病的初筛、检查、治疗及转诊制定了详细的流程。

目的 探讨图书和玩具对中国贫困农村地区儿童早期发展的影响。 方法 回顾性分析儿童早期发展综合项目2013年进行基线调查的资料，其调查地区来自山西省和贵州省的6个县，均位于国家集中连片特困地区。采用联合国儿童基金会的"多指标聚类调查问卷第五版"收集社会人口学信息和看护人养育照护行为信息（包括儿童图书和玩具缺乏状况），采用"抑郁自评量表"对看护人的抑郁状况进行评估，采用"年龄与发育进程问卷第三版"对儿童的心理行为发育状况进行评估。基线调查共纳入0~35月龄儿童2 701名，其中女童1 151名（42.62%），年龄（18±10）月龄。山西省1 263名（46.76%），贵州省1 438名（53.24%）。采用Log-binomial回归分析图书和玩具缺乏同儿童早期发展之间的关系，进一步按照看护人抑郁状况进行敏感性分析（分层分析）。 结果 2 701名儿童中缺乏图书的1 537名（56.90%），缺乏玩具的1 148名（42.50%）；总可疑发育迟缓率为33.02%（892/2 701），沟通、大动作、精细动作、解决问题和个人-社会5能区的发育迟缓率分别为15.51%（419/2 701）、13.25%（358/2 701）、15.66%（423/2 701）、14.96%（404/2 701）和11.81%（319/2 701）。在校正看护人年龄、民族、文化程度、家庭经济状况和儿童性别后，缺乏图书[现患比（PR）=1.27，95%CI：1.11~1.45]和玩具（PR=1.34，95%CI：1.19~1.50）可以显著增加儿童的总可疑发育迟缓风险。缺乏图书可以增加沟通能区（PR=1.64，95%CI：1.31~2.07）可疑发育迟缓的风险；缺乏玩具可增加沟通能区（PR=1.44，95%CI：1.18~1.76），大动作能区（PR=1.54，95%CI：1.24~1.91），精细动作能区（PR=1.86，95%CI：1.52~2.27），解决问题能区（PR=1.80，95%CI：1.47~2.20）和个人-社会能区（PR=1.88，95%CI：1.49~2.39）可疑发育迟缓的风险。进一步按看护人抑郁状况进行敏感性分析显示缺乏图书在看护人非抑郁组（PR=1.35，95%CI：1.08~1.71）和看护人抑郁组（PR=1.17，95%CI：1.01~1.38）均可增加总可疑发育迟缓风险，缺乏玩具在看护人抑郁组（PR=1.54，95%CI：1.32~1.79）可增加总可疑发育迟缓风险。 结论 图书和玩具的缺乏是影响中国贫困农村地区儿童早期发展的独立危险因素，可显著增加儿童可疑发育迟缓的风险。

目的 明确生命早期不同时期铁缺乏对儿童运动发育的影响。 方法 纵向研究，共纳入114名出生于2010年4月至2011年12月的杭州市富阳区儿童（男58名、女56名）。基于脐血和9月龄铁营养状况测定，分为出生前铁缺乏组（34名）、出生后铁缺乏组（37名）、铁充足组（43名）。对114名儿童在9月龄、18月龄和5周岁时分别采用Peabody运动发育量表和BOT2-简版评估运动能力；利用多层线性模型纵向分析儿童随年龄的运动发育趋势及不同时期铁缺乏对儿童运动发育的影响，并调整相关混杂因素后分析不同时期铁缺乏儿童在不同受教育程度家庭环境下的运动发展差异。 结果 9月龄、18月龄、5周岁时参与运动发育评估的儿童分别为107、109和114名；进行多种混杂因素控制后，出生前铁缺乏组儿童的运动评分低于铁充足组儿童，差异有统计学意义（52.04比54.05分，β=-2.01，P=0.007）；出生后铁缺乏组儿童的运动评分（53.07分）与铁充足组儿童差异无统计学意义（β=-0.98，P=0.180）。无论母亲受教育程度高低，出生前铁缺乏组儿童的运动评分均低于铁充足组儿童（49.86比52.15分，49.58比51.58分，β=-2.29、-2.00，P=0.031、0.049）。在铁充足组儿童中，母亲受教育程度较高的儿童运动评分更高（52.45比50.46分，β=1.99，P=0.035）。 结论 出生前铁缺乏儿童的运动发育不能随年龄增长追赶上铁充足儿童，提示预防母亲孕期缺铁的重要性。

目的 探讨细胞因子与降钙素原（PCT）预测血液肿瘤患儿感染原及严重程度的价值。 方法 前瞻性队列研究。纳入2010年11月至2018年6月浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤科收治的感染患儿1 543例共3 912例次的病例资料。根据感染情况分为血培养阳性的脓毒症组（380例共608例次）、血培养阴性的脓毒症组（539例共1 484例次）、普通非脓毒症感染组（549例共1 709例次）、病毒感染组（18例共21例次）和真菌感染组（57例共90例次）。根据是否伴随休克分为休克组（171例共187例次）和非休克组（1 372例共3 725例次）。同时纳入同期无感染发热的血液肿瘤患儿89例共112例次作为对照组。检测各组患儿在发热高峰时的PCT和细胞因子值，研究PCT、细胞因子与感染严重程度的关系。两组间连续性变量分析采用Mann-Whitney U检验，三组及以上采用Kruskal-Wallis H检验，预测病情准确性用受试者工作特征曲线分析。 结果 （1）依据感染分组，白细胞介素（IL）6（H=210.002，P<0.01）、IL-10（H=223.045，P<0.01）和PCT（H=76.799，P<0.01）组间比较差异有统计学意义，曲线下面积（AUC）分别为0.67（95%CI 0.64~0.69）、0.69（95%CI 0.66~0.71）和0.59（95%CI 0.56~0.61）。（2）依据休克分组，IL-6（Z=11.460，P<0.01）、IL-10（Z=14.242，P<0.01）和PCT（Z=10.813，P<0.01）两组间差异有统计学意义，AUC分别为0.75（95%CI 0.70~0.79）、0.81（95%CI 0.77~0.84）和0.73（95%CI 0.69~0.77）。（3）革兰阴性菌（GNB）感染（60例次）比革兰阳性菌（GPB）（22例次）感染更易导致脓毒性休克（χ2=29.665，P<0.01），IL-6、IL-10、PCT预测GNB感染的AUC分别为0.75（95%CI 0.72~0.78）、0.82（95%CI 0.79~0.85）和0.67（95%CI 0.63~0.70）。（4）IL-6、IL-10联合PCT预测脓毒性休克的作用优于单独最佳的IL-10（AUC 0.994比0.810，Z=10.211，P<0.01）。 结论 IL-6、IL-10在预测血液肿瘤患儿GNB感染中明显优于PCT，IL-6、IL-10和PCT联合应用在严重感染中更有预测价值。

目的 总结STX1B基因突变所致遗传性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）一家系的临床特点及治疗情况，并进行文献复习。 方法 收集2017年8月在广州市妇女儿童医疗中心神经内科就诊的GEFS+患儿及其家族成员的临床资料；提取患儿及其父母、祖父母的外周血DNA，采用癫痫疾病靶向测序进行遗传学分析及验证。以"STX1B"为关键词检索Pubmed数据库、中国期刊全文数据库和万方医学文献数据库建库至2018年5月相关文献并进行总结。 结果 先证者为一男孩，2岁，因1个月内频繁抽搐入院，表现为热性惊厥起病后频繁癫痫发作，抽搐表现为局灶起源演变为双侧强直阵挛发作，左乙拉西坦控制良好；父亲表现为幼时热性惊厥和成年后癫痫，服用拉莫三嗪后发作控制；祖母有儿时热性惊厥病史；家系其他成员无惊厥史。发作期脑电图示中央区起源的局灶性8~10 Hz低电压快波。先证者、父亲及祖母检测到STX1B基因c.705C>G（p. Asn235Lys）（杂合）同一突变，该位点既往未见报道，家系其余成员STX1B基因c.705位点未见该变异。文献检索中文文献0篇，病例资料齐全的外文文献4篇一共33例患者（包括4个家系和4例散发患者）9个突变位点，加上本家系3例共36例患者涉及10个突变位点。其中错义突变5个，无义突变3个，插入和缺失各1个；分布在3号外显子4个，8号及9号外显子2个，1号外显子1个。患者可有不同类型的癫痫发作，在同一家系中存在外显不全。 结论 本研究在GEFS+患儿中发现了STX1B基因既往尚未报道的突变，扩大了基因突变谱，为家系遗传咨询提供了基础；本家系中患者存在临床异质性，STX1B基因突变所致的癫痫对抗癫痫药物敏感。

目的 分析线粒体DNA耗竭综合征（MDS）患儿的临床表型及基因型特点。 方法 回顾性总结分析2010年10月至2018年4月首都医科大学附属北京儿童医院神经内科确诊的12例MDS患儿（男8例，女4例）的临床表现及基因检查结果。 结果 12例MDS患儿起病前发育正常或落后，起病年龄为0~2.9岁，多为生后发病或感染后起病，首发症状为喂养困难、抽搐、肌无力、发育倒退或肝功能损害，所有患儿均出现发育迟缓、喂养困难、肌无力、吞咽困难，部分患儿逐渐出现消瘦（9例）、听力损害（7例）、眼睑下垂（6例）、抽搐（5例）、呼吸困难（4例）、视力损害（1例）、多毛（1例）、血乳酸升高（7例）、肝酶升高（4例）、心肌酶升高（2例）、脑脊液蛋白升高（3例）、血尿代谢筛查异常（10例）、头颅磁共振成像异常（10例）、肌电图示神经源性或肌源性损害（5例）。至2018年4月末次随访5例患儿因感染、全身器官功能衰竭死亡。脑肌病型6例，SUCLG1基因变异3例（其中c.916G>T，c.619T>C和c.980dupT为新变异）；SUCLA2基因变异2例（其中c.851G>A，c.971G>A为新变异）；RRM2B基因变异1例（其中c.456-2A>G，c.212T>C为新变异）。肝性脑病型3例均为POLG基因变异（其中c.3151G>A，c.2294C>T，c.2858G>C，c.680G>A，c.150_158delGCAGCAGCA为新变异），婴儿起病的脊髓小脑共济失调型2例，均为TWNK基因变异（其中c.1163C>T，c.1319T>C，c.257_258delAG，c.1388G>A为新变异），肌病型1例为TK2基因变异（其中c.557C>G，c.341A>T为新变异）。 结论 儿童MDS临床表型及基因变异谱异质性强，本组共发现MDS 6种致病基因的18个新变异，丰富了中国儿童MDS的临床表型及基因型。

目的 分析LIG4综合征的临床、免疫学和遗传学特点。 方法 回顾性分析首都儿科研究所附属儿童医院风湿免疫科2017年6月至2018年5月收治的3个家系中的4例LIG4综合征患儿临床资料，并以"LIG4综合征""小头畸形"等作为关键词，对PubMed建库到2019年1月的文献进行检索，结合文献复习，对LIG4综合征的临床、免疫学和遗传学特点进行总结分析。 结果 共4例（例1~例4）患儿中男2例、女2例，平均确诊年龄1岁6月龄。均有小头畸形、鼻大、额头窄特殊面容，3例有体格发育落后，例3有智力、运动落后，例3有喂养困难。卡介苗疤痕反复破溃3例，肺炎4例，EB病毒感染1例、巨细胞病毒感染2例，真菌感染1例，慢性腹泻1例。4例患儿血常规显示中性粒细胞及淋巴细胞计数减低，免疫分析CD4+T淋巴细胞及B淋巴细胞绝对计数降低，CD8+T细胞绝对计数正常；例1、例2免疫球蛋白降低。4例患儿均为LIG4基因复合杂合变异。1例行半相合造血干细胞移植，建立正常免疫功能，随访近1年未发生反复感染；另外3例预防性抗感染，定期人免疫球蛋白输注，仍反复感染。文献报道：检索国内外文章67篇，共37例报道，表现为特殊面容及反复感染。 结论 LIG4综合征典型表现为小头畸形、特殊面容、反复感染、卡介苗疤痕破溃、白细胞降低；该病免疫球蛋白多有不同程度降低，CD4+、CD19+淋巴细胞计数降低，Naive细胞减少更为突出，CD8+T细胞正常；平均确诊年龄1岁余。4例均为LIG4基因复合杂合变异。骨髓移植对该病免疫重建有效。

鳃裂眼面综合征（OMIM号：113620）为TFAP2A基因（OMIM号：107580）致病性变异导致的一种罕见遗传病，临床上以单侧或双侧的颈部鳃裂皮肤缺损、眼部畸形、独特面容为特征性表现，并常有肾脏、耳部、皮肤、神经和免疫系统的异常。国外报道100余例，国内尚无报道。

1例主诉为确诊川崎病5年，恶心、呕吐、纳差伴右肩痛3年，加重3个月的8岁患儿就诊于心血管外科，经过心脏超声、心肌病理、B型脑钠肽等检测，诊断为川崎病、冠状动脉闭塞、心肌病、心功能Ⅳ级，患儿病情危重遂成功进行心脏移植。心脏移植成功治疗川崎病为国内首例。

1例临床表现为湿疹样皮肤损害、反复呼吸道感染以及血IgE水平升高等症状的患儿，综合临床表现、辅助检查以及基因检测等确诊为高IgE综合征。该患儿的基因检测为DOCK8基因第38号外显子有1个纯合变异：c.4886 G>A，导致氨基酸改变p.R1629K。已有文献显示DOCK8基因变异以缺失为主，第38号外显子变异未见报道。

1例重症甲型H1N1流感病毒合并金黄色葡萄球菌感染患儿，予以患儿奥司他韦、帕拉米韦及万古霉素抗感染治疗后，临床症状及胸部影像学所见有所好转，但两次突发烦躁、呼吸困难、血氧饱和度急剧下降，甚至颈动脉波动消失、自主呼吸消失，经纤维支气管镜检查镜下诊断为坏死性气管支气管炎。

通过对近年中国儿童维生素D营养状况流行病学研究的综述，了解中国儿童维生素D营养状况及其影响因素，为进一步研究提供思路。儿童维生素D缺乏的流行病调查受多种因素影响，仍需设计良好、覆盖儿童各年龄段的高质量大样本流行病学调查反映中国儿童维生素D营养状况，并通过前瞻性队列研究明确维生素D缺乏的标准及其与儿童近远期健康的关系。

肠型白塞病是以肠道溃疡及其他胃肠道症状为特征的一种白塞病亚型，可导致严重的并发症，如穿孔和消化道出血等，与炎症性肠病临床鉴别困难。目前尚缺乏适合儿童肠型白塞病的诊治标准。本文对肠型白塞病的诊断和治疗进行综述。

食物过敏是影响儿童的生长发育和生活质量的常见疾病之一。越来越多的文献显示单纯的饮食回避易造成营养缺乏及生长不良。尽管在食物过敏的诊治指南中均提及营养的重要性，但医生及家长的重视程度仍然不足。深入的营养评估及恰当的干预是满足过敏儿童营养需求和促进生长的关键，而这有赖于过敏医生、营养医生及营养师共同参与的多学科协作以及家长的配合。