2019年 · 第57卷第02期

儿童心肌炎比较常见，但缺乏特异性诊断指标，国内自1978年以来多次修订儿童心肌炎诊断标准。本文回顾了中国儿童心肌炎诊断标准演变与发展史，重点就"儿童心肌炎诊断建议（2018年版）"的优点进行了讨论，同时也提出今后展望，以促进儿童心肌炎的诊断水平不断提高。

概述中国儿科学学科发展尤其是中华医学会儿科学分会成立80年来，儿科发展的历史与成就。进入21世纪以来，中国儿科发展面临着患儿基数大，儿科医师少、疾病谱发生改变，而且新知识和新技术不断涌现等问题，这些均成为儿科医学发展面临的挑战，同时国家提出的全民健康发展战略也为儿科学迎来了难得的发展机遇。

心肌炎在儿童时期比较常见，及时诊治非常重要。近20年来，儿童心肌炎的临床研究工作取得了较大进展。为了进一步更新、完善儿童心肌炎的诊断方案，中华医学会儿科学分会心血管学组、中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组、中华儿科杂志编辑委员会及中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会组织全国相关专家根据国内外新近的研究结果，对以往的儿童心肌炎诊断标准进行了修改，提出了"儿童心肌炎诊断建议（2018年版）"，其内容主要包括儿童心肌炎临床诊断、儿童病毒性心肌炎诊断、心肌炎病理学诊断标准以及儿童心肌炎分期等，以期进一步提高儿童心肌炎的诊断水平。

中华医学会儿科学分会心血管学组、中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组、中华儿科杂志编辑委员会及中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会组织全国相关专家，根据国内外新近的研究结果，在现行的诊断标准的基础上对于儿童心肌炎的诊断标准进行了研讨，此后进行了反复修改，发布了"儿童心肌炎诊断建议（2018年版）"。本文对此建议进行解读。

目的 评价经导管介入法封堵室间隔缺损（VSD）伴主动脉右冠瓣膨出的临床效果及安全性。 方法 选择2013年8月至2017年6月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心收治的40例VSD伴右冠瓣膨出的患儿（男22例，女18例）作为研究对象，行经导管介入治疗。术前通过经胸超声心动图（TTE）及心血管造影诊断为VSD伴主动脉右冠瓣膨出。术中经导管将封堵装置安装关闭VSD，通过造影及TTE检查有无残余分流，有无引起新发主动脉瓣反流，或使原有主动脉瓣反流加重，采用体表心电图评估介入封堵是否影响传导系统。术后通过TTE和体表心电图对患儿进行随访，重点观察主动脉瓣反流程度和有无心脏传导阻滞。组间比较采用t检验。 结果 40例患儿年龄（5.1±3.2）岁，体重（20.6±10.7）kg，缺损分流口直径（3.3±0.9）cm。即刻操作成功率为100%（40/40），3例（8%）出现细丝残余分流。围手术期无死亡、心包填塞、重要脏器栓塞、感染性心内膜炎等重大手术并发症，后续随访发现所有封堵器位置良好，3例残余分流消失，未出现新发主动脉瓣反流，心电图检查未发现各型房室传导阻滞，仅出现1例新发不完全右束支传导阻滞。封堵前左心室舒张末期内径（3.8±0.5）cm，封堵后（3.7±0.5）cm，差异有统计学意义（t=2.092，P=0.043）。封堵前左心室收缩末期内径（2.4±0.3）cm，封堵后（2.2±0.4）cm，差异有统计学意义（t=2.068，P=0.045）。封堵前左心室射血分数（67.8±4.7）%，封堵后（68.1±4.6）%，差异无统计学意义（t=-0.447，P=0.657）。封堵前PR间期（125.6±14.7）ms，封堵后（122.6±14.2）ms，差异无统计学意义（t=1.540，P=0.132）。封堵前QRS间期（75.4±10.4）ms，封堵后（79.8±11.4）ms，差异有统计学意义（t=-2.277，P=0.028）。 结论 VSD伴主动脉右冠瓣膨出的患儿行介入封堵术对主动脉瓣膜活动影响小，可以考虑行经导管介入封堵术，如适应证及方法学合适，效果良好。

目的 分析冠状动脉造影（CAG）在儿童川崎病合并冠状动脉病变（CAL）中的应用。 方法 回顾性分析2006年6月至2018年6月在复旦大学附属儿科医院住院的139例川崎病合并CAL患儿的临床资料，男115例，女24例，年龄（48±42）月龄，经超声心动图检查评估为CAL临床严重程度分级Ⅲ级及以上，经家长签署同意书后在全身麻醉下进行CAG检查，分析CAG的安全性、图像获取的满意度及并发症、CAL的分布情况，根据CAG检查结果给予不同治疗及随访方案。 结果 共139例川崎病患儿行CAG，其中17例患儿行重复造影。共有309支冠状动脉发生病变，平均每例患儿有2.22支冠状动脉发生病变。CAG后139例患儿的临床严重程度分级分别为：Ⅲ级33例，Ⅳ级56例，Ⅴa级33例，Ⅴb级17例。其中10例（7.2%）患儿仅做主动脉根部造影，其余129例（92.8%）患儿行选择性左右CAG。27例（19.4%）患儿冠状动脉瘤内有血栓形成；23例（16.5%）患儿有冠状动脉狭窄；4例（2.9%）患儿右冠状动脉阻塞后再通。所有患儿均获得满意图像，无并发症发生。Ⅴb级患儿中8例行冠状动脉搭桥手术，1例患儿由于严重心力衰竭手术中死亡，其余7例手术顺利，术后随访18~108个月恢复良好。 结论 在川崎病CAL患儿中进行CAG安全，可获取满意图像；根据CAG进行CAL临床严重程度分级并给予相应手术治疗方案，中长期随访可获得满意效果。

目的 了解原发性高血压患儿血压变异性（BPV）与靶器官损伤的相关性。 方法 选取2013年1月至2018年6月于首都儿科研究所附属儿童医院住院的诊断为原发性高血压的144例患儿进行病例对照研究，男104例（72.2%），女40例（27.8%），年龄（11.7±2.5）岁。进行24 h动态血压监测，计算血压变异系数，并完善眼底、心电图、超声心动图、肾功能、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血及尿β2-微球蛋白检查，作为评估眼底、心脏、肾脏损伤的指标。根据是否存在靶器官损伤将研究对象分为靶器官损伤组和无靶器官损伤组，观察血压变异系数与靶器官损伤的相关性，组间比较采用独立样本t检验或χ2检验，相关分析采用Pearson法。 结果 144例患儿中高血压1期108例（75.0%），2期36例（25.0%）。靶器官损伤组86例（59.7%），无靶器官损伤组58例（40.3%）。靶器官损伤组24 h舒张压变异系数、日间收缩压变异系数、日间舒张压变异系数均明显高于无靶器官损伤组[（14.5±3.2）%比（13.2±2.5）%，（8.2±2.1）%比（7.4±2.0）%，（12.8±3.4）%比（11.1±2.4）%]，差异均有统计学意义（t=2.558，P=0.012；t=2.253，P=0.026；t=3.188，P=0.002）。血压变异系数与不同靶器官损伤的相关性分析显示：日间收缩压变异系数和日间舒张压变异系数与心脏（r=0.190，P=0.023；r=0.366，P<0.01），肾脏（r=0.167，P=0.046；r=0.167，P=0.045）损伤具有相关性，其中日间舒张压变异系数与左心室质量指数呈正相关（r=0.366，P<0.01）。 结论 儿童原发性高血压BPV与靶器官损伤具有相关性，其中日间BPV与心脏及肾脏损伤密切相关，日间舒张压变异性可预测早期心脏肥厚，为临床无创早期识别高血压靶器官损伤提供依据。

目的 探讨儿童右心耳瘤合并房性快速心律失常的临床特征及治疗效果。 方法 回顾性分析2016年1月至2018年4月就诊于清华大学第一附属医院心脏中心小儿科的3例右心耳瘤合并房性快速心律失常患儿的临床资料，年龄1.0~5.3岁，体重10.0~17.1 kg。分析房性快速性心律失常的临床特点、心电图及超声心动图特征、抗心律失常药物治疗效果、射频消融和右心耳瘤切除治疗效果及术后病理结果。 结果 3例右心耳瘤患儿分别于胎龄36周、1月龄、4月龄被发现房性快速心律失常。2例为房性心动过速、心房扑动及心房颤动交替出现，超声心动图显示右心耳瘤样扩张，行右心耳瘤切除术；1例为房性心动过速，超声心动图未发现右心耳异常，行射频消融术，术中标测为起源于右心耳尖部的局灶性房性心动过速，射频消融未能成功，行右心耳切除术中显示为右心耳瘤。3例患儿术前多种抗心律失常药物联合治疗无效或部分有效。右心耳瘤切除术后，3例原有的房性快速性心律失常消失，2例出现新起源点房性心动过速，抗心律失常药物可转复并维持窦性心律。3例患儿病理示部分心房腔呈囊性扩张，囊壁纤维化，心房肌广泛纤维化伴心肌萎缩及囊状扩张，心肌厚薄不均，心肌间质广泛纤维化。 结论 先天性右心耳瘤患儿的房性快速心律失常可出现在胎儿期或生后早期，超声心动图易漏诊，抗心律失常药物疗效差，射频消融风险大且效果受限，手术切除可取得良好的效果。

目的 评价伊马替尼治疗儿童慢性髓系白血病慢性期（CML-CP）的有效性与安全性，分析进口原研药伊马替尼（格列卫）和国产仿制药（昕维）有效性与安全性的差别。 方法 回顾性收集2014年1月至2018年1月北京儿童医院初次确诊35例CML-CP患儿，其中15例患儿为原研药组，20例患儿为仿制药组；评价3个月、6个月和12个月时两组间血液学、细胞遗传学和分子学反应及安全性，组间比较采用χ2检验或秩和检验。 结果 35例CML-CP患儿中治疗时间>3个月35例，>6个月31例，>12个月25例。治疗3个月时，原研药组和仿制药组各有15例（100%）和16例（80%）患儿获得主要细胞遗传学反应（χ2=3.387，P=0.119）；6个月时，原研药组和仿制药组各有12例（80%）和10例（63%）患儿获得完全细胞遗传学反应（χ2=1.435，P=0.390）；12个月时，原研药组和仿制药组各有11例（92%）和10例（77%）患儿BCR-ABLIS ≤ 0.1%（χ2=1.009，P=0.593），各阶段治疗效果两组间差异均无统计学意义（P均>0.05）。血液学不良反应发生的比例为20%（7例），非血液学不良反应依次为恶心（8例，23%）、疼痛（8例，23%）、水肿（6例，17%）、呕吐（2例，6%）、发热（2例，6%）、乏力（1例，3%）、皮疹（1例，3%）。不良反应易控制，无药物毒性相关性死亡。原研药组与仿制药组不良反应差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 伊马替尼治疗新诊断儿童CML-CP患者具有良好的有效性和安全性，国产伊马替尼疗效与进口原研药差异无统计学意义。

目的 总结儿童视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）临床特点及治疗效果。 方法 对2013年1月至2018年6月于北京大学第一医院儿科住院的NMOSD患儿的临床资料和随访情况进行回顾性总结。分析其基本信息、每次发作的症状、影像学新病灶累及的部位和性质、脑脊液特点、血清学标志物、治疗及预后情况。共33例NMOSD患儿，其中男13例、女20例；中位起病年龄6.83（4.25，8.75）岁。比较水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）和抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（MOG-IgG）阳性的NMOSD差异，组间比较使用Mann-WhitneyU检验及Fisher精确检验；加用预防复发治疗前后年复发率的差异使用Wilcoxon检验比较。 结果 33例NMOSD患儿无论首次还是至随访末127次发作中，视神经炎[首次占39%（13/33），所有发作中占49%（62/127）]和脊髓炎[首次占36%（12/33），所有发作中占26%（33/127）]均为前两位症状。42%（37/89）的患儿发作急性期头颅磁共振成像（MRI）存在幕上白质新病灶，其中43%（16/37）为急性播散性脑脊髓炎样或遗传性脑白质病样病灶。30%（10/33）的患儿血清AQP4-IgG阳性，55%（11/20）的患儿MOG-IgG阳性，无同时阳性病例。20例患儿使用利妥昔单抗预防复发，2例首次发作后加用，其余18例使用期间年复发率较加用前显著下降[0.28（0，1.13）比1.86（1.52，2.60）次/年，Z=-3.376，P=0.001]。MOG-IgG阳性（11例）与AQP4-IgG阳性（10例）的NMOSD相比，不明原因的发热多见（8/40比0/33，P=0.007），延髓最后区症状少见（0/40比4/33，P=0.038）；脑脊液细胞数多[49.0（17.5，115.0）×106/L比5.5（3.0，15.8）×106/L，Z=-3.526，P=0.000]。 结论 儿童NMOSD中视神经炎和脊髓炎为前两位症状，幕上白质受累多见，MOG-IgG阳性比率高。利妥昔单抗能明显降低儿童NMOSD的年复发率，但不同抗体相关NMOSD的治疗差异有待进一步研究。

目的 探讨儿童抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎的临床特点、治疗方案及预后特点。 方法 收集2014年3月至2017年10月中南大学湘雅医院儿科抗NMDAR脑炎患儿临床资料，回顾性总结分析其临床表现、辅助检查、治疗及预后等特点。共入组71例患儿，其中男33例、女38例，起病年龄为（9±4）岁，最小起病年龄为4月龄。抗NMDAR脑炎的一线免疫治疗方案为短疗程激素（急性期大剂量冲击加口服序贯维持，疗程1个月）和（或）丙种球蛋白方案，一线免疫治疗2周后进行评估，若症状无明显改善，改良Rankin量表（mRS）评分≥3分，给予二线免疫治疗，包括利妥昔单抗和（或）环磷酰胺。所有患儿均进行了随访和预后评估。对抗NMDAR脑炎预后良好组和预后不良组，一线免疫治疗组和一线联合二线免疫治疗组进行组间比较，统计学方法采用t检验、非参数检验（Mann-WhitneyU检验）及χ2检验或Fisher精确概率法。 结果 抗NMDAR脑炎常见的临床表现依次为精神症状（61例，86%），运动障碍（55例，77%）和惊厥（51例，72%）；2例（3%）合并肿瘤；脑电图异常83%（59/71）；脑脊液异常39%（27/69）；头颅磁共振成像（MRI）检查异常38%（27/71）。71例患儿均接受一线免疫治疗，治疗14 d后40例（56%）患儿症状改善，1例（1%）患儿死亡；30例（42%）患儿接受二线免疫治疗，71例患儿随访时长5.0~41.8个月，中位随访期为19.3个月，预后分析提示49例（69%）患儿完全康复，15例（21%）存在轻度残疾，6例有严重残疾（8%），1例死亡（1%），3例复发（4%）。预后良好组和预后不良组在是否入住儿科重症监护病房（PICU）和意识障碍方面差异均有统计学意义（10/64比5/7，39/64比7/7，P=0.047、0.004）；一线免疫治疗组与一线联合二线免疫治疗组在是否入住PICU、意识障碍、睡眠障碍以及初始mRS评分方面差异均有统计学意义[12%（5/41）比33%（10/30），44%（18/41）比93%（28/30），56%（23/41）比90%（27/30），3（1~5）比4（3~5）；χ2=4.645、18.555、9.560，Z=-5.184，P=0.031、<0.01、0.002、<0.01]。 结论 抗NMDAR脑炎可发生于儿童各年龄段，常见的临床表现依次为精神症状、运动障碍和惊厥；与成人相比，合并肿瘤非常少见；免疫治疗有效，一线免疫治疗失败后14 d如果mRS评分≥3分应给予二线免疫治疗。

目的 分析5α-还原酶缺乏症的分子遗传学和临床表型特点。 方法 回顾性分析从2007年至2017年在首都医科大学附属北京儿童医院内分泌与遗传代谢中心就诊的86例5α-还原酶缺乏症患儿SRD5A2基因变异结果和临床表型（外生殖器表型以Prader分级）特点，并通过文献比较不同地区患儿的变异差异。 结果 86例患儿中共有15例SRD5A2基因纯合变异（17%），71例复合杂合变异（83%）。本组共172个等位基因的变异，主要位于外显子1和外显子4上，其中外显子1变异频率为23.8%（41/172），外显子4变异频率为55.8%（96/172）。86例患儿中共检测出19种SRD5A2基因变异类型，其中5种为新发变异（p.A228F，p.E57D，p.V124D，p.A117D，p.E197K）；65例患儿有p.R227Q位点蛋白的变异（76%），31例患儿有p.Q6*蛋白变异（36%），其他少见类型如p.R246W，p.R103*等。常见蛋白变异位点的频率在我国南北方患儿比较差异无统计学意义（P>0.05）。SRD5A2基因p.R227Q蛋白变异临床表型Prader 3~4级约占82%，Prader 0~1级仅占2%；p.Q6*变异临床表型Prader3级占50%；p.R246Q变异临床表型主要为Prader 3级，表现为男性化不全（小阴茎合并尿道下裂）；p.G203S变异临床表型Prader 2级20%，Prader 4~5级73%；各变异类型对应的各临床表型例数间差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 86例患儿中共发现了19种SRD5A2基因的变异类型（含5种新发变异），76%含p.R227Q变异。不同变异会有不同的临床表型，同一变异所产生的临床表型也各不相同。各变异频率在南北方间无明显差别。

目的 分析2例Ⅵ型胶原蛋白缺乏相关肌病的临床和分子遗传学特点。 方法 对首都儿科研究所附属儿童医院神经内科2017年10月诊治的2例遗传性肌病患儿进行临床资料分析，应用高通量测序技术进行基因检测、家系分析验证，应用免疫荧光染色技术检测患儿皮肤成纤维细胞的COL6A3链表达，确定2例患儿的致病性基因变异，明确患儿的诊断。 结果 例1男，2岁3月龄，因生后运动发育落后就诊。四肢远端关节松弛，双膝关节挛缩、足跟突出、脊柱后凸、髋关节脱位及下肢为重的肢体近端无力。血肌酸激酶轻度升高。肌电图提示疑似神经源性损害，基因检测发现COL6A3基因存在已知的致病性变异：c.6229G>C(p.Gly2077Arg)，家系验证为新发变异，诊断为Ullrich先天性肌营养不良。例2女，7岁，因走路不稳伴乏力4年就诊。轻微跟腱挛缩步态，下肢肌力轻度下降，腰椎前凸，近端关节挛缩不明显。血肌酸激酶正常，肌电图提示肌源性损害，肌肉活检病理提示肌营养不良样改变，股肌肉磁共振成像见"三明治"样改变，免疫荧光检测皮肤成纤维细胞见COL6A3链的表达减弱。基因检测发现携带1个COL6A3基因的新发变异：c.5169_5177del(p.Glu1724_Leu1726del)，导致Ⅵ型胶原蛋白α3肽链1724-1726位氨基酸的缺失，进而影响蛋白功能，诊断为Bethlem肌病。 结论 2例Ⅵ型胶原蛋白缺乏相关肌病患儿均携带COL6A3基因变异但是表型复杂多样，主要的临床特点是肌肉无力、远端关节松弛、近端关节挛缩等，肌肉核磁表现为脂肪浸润，组织学检查可见COL6A3链的表达减弱等特征，表型的严重与遗传分子特征相关。

目的 报道1例ORAI1缺陷性联合免疫缺陷病，并结合文献对该病临床特征及治疗预后进行探讨。 方法 对中南大学湘雅医院儿科2018年2月诊治的1例ORAI1基因变异患儿的临床资料进行分析。以"ORAI1""免疫缺陷""immunodeficiency"为关键词，对中国知网数据库、万方数据知识服务平台、Pubmed数据库建库至2018年8月收录的文献进行检索，总结该病临床特征、治疗及预后。 结果 患儿女，1岁3月龄起病，临床表现为上呼吸道感染后双侧眼睑下垂，急性病程，很快进展出现全身肌无力症状、治疗期间出现反复呼吸道感染，免疫治疗和抗感染治疗效果欠佳；实验室检查补体C3降低，抗甲状腺球蛋白升高，甲状腺过氧化物酶抗体升高，抗乙酰胆碱受体抗体轻度升高，B淋巴细胞（CD3-CD19+）升高，NK细胞（CD3-CD56+）降低；基因检测发现ORAI1c.12（exon l）G>T（p.E4D）纯合变异，其父母为杂合变异。文献检索共收集相关病例报道4篇（均为英文），共报道7例ORAI1基因变异患者，其中纯合变异3例、杂合变异2例、复合杂合变异2例，临床表现为早期发作的复发性感染，先天性肌张力减退，血清IgA、IgM升高，NK细胞数减少，都具有家族遗传病史等，该病预后较差，7例患儿中4例死于肺部感染、脓毒症，另外3例虽然存活，但仍然肌张力低下，生活不能自理。 结论 ORAI1缺陷性联合免疫缺陷病患儿临床上常表现为反复感染、先天性肌张力减退等症状，呼吸肌无力致反复呼吸道感染等是重症患者以及患儿预后不良的重要因素。该病缺乏有效治疗手段，预后较差。

患儿男，12日龄，因"纳减、呕吐半天"入院。心脏彩色多普勒超声：卵圆孔未闭。80日龄因"纳减、呕吐半天"再次入院。心脏彩色多普勒超声：全心增大，以左室左房增大为著，左室心内膜增厚，左心收缩功能降低。5月龄心脏超声：左心增大，心肌受累疾患（心肌致密化不全）。外周血白细胞计数及中性粒细胞绝对值降低。基因检测结果：TAZ基因c.348delc（p.Gly116fs）半合子变异，Sanger证明变异来源于患儿母亲，Barth综合征诊断明确。文献复习发现7例Barth综合征患儿，基因变异5种，所有患儿均为男性，均有心肌病、生长发育迟缓、肌无力等表现，其中5例合并中性粒细胞减少。

患儿女，6岁11月龄，1岁6月龄起病，以难治性局灶性癫痫为表现，皮肤见7个小色素脱失斑，既往2次头颅磁共振成像（MRI）未见异常，复查MRI 3.0T薄层扫描示右侧额叶孤立的局灶性皮层发育不良（FCD），父亲（有癫痫病史）及其伯父有皮肤色素脱失斑。TSC2基因发现来源于父亲的杂合错义变异c.2714G>A（p.Arg905Gln）。确诊结节性硬化症（TSC）。患儿在致痫灶切除术后6个月无发作。孤立的FCD可以作为TSC唯一的颅内病灶，此类患儿癫痫外科手术效果优于典型的TSC病例。

1例主诉为"先天性巨结肠术后，智力发育迟缓"6月龄患儿就诊于首都儿科研究所附属儿童医院普外科。患儿3月龄时曾于本院行先天性巨结肠根治术，现因智力、运动发育落后复诊。经相关基因检测发现患儿携带ZEB2基因杂合无义变异c.756C>A（p.Y252X），国内外尚未见报道，且患儿父母均未携带该变异。结合患儿的特殊面容、临床表现、影像学检查及分子遗传学结果，诊断为Mowat-Wilson综合征。

1例主诉为间断皮肤黄染5年患儿就诊于北京儿童医院血液科，经过相关化验及基因测序检查，最终诊断为遗传性葡萄糖磷酸异构酶缺乏症。葡萄糖磷酸异构酶缺乏症临床罕见。

患儿男，2岁6月龄，因"语言发育障碍"就诊。患儿主要表现为语言发育落后和认知理解能力差，无明显肌张力低下或喂养困难，无关节挛缩，全外显子测序发现患儿15号染色体上MAGEL2基因发生c.1640-1641delTT杂合变异，该变异类型未曾见报道，诊断Schaaf-Yang综合征。

儿童体格生长的监测和评价是儿科医生工作的重要内容。为便于儿科医生在工作中认识儿童生长规律，正确使用生长曲线，早期发现儿童生长偏离并及时干预，本文就相关问题进行讨论。