2008年 · 第46卷第05期

目的 探讨小剂量(1 μg/1.73 m2)促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激实验评估儿童脓毒症和脓毒性休克肾上腺功能状态的价值。 方法 患儿入院24 h内完成基础皮质醇(T0)测定，静脉注射1 μg/1.73m2 ACTH，30 min后测定血液皮质醇(T1)，根据T0和皮质醇增值(Δmax＝T1-T0)判断肾上腺功能，以Δmax ≤90 μg/L为肾上腺功能障碍(AI)指标。 结果 62例中，脓毒症53例，脓毒性休克9例，病死率为27.4%(17/62)。肾上腺功能障碍(adrenal insufficiency，AI)发生率40.3%(25/62)，其中脓毒症和脓毒性休克患儿AI发生率分别是39.6%和44.4%，差异无显著统计学意义(P>0.05)。两组脓毒症和脓毒性休克平均T0和T1分别是(318.6±230.4)μg/L、(452.3±230.7)μg/L和(454.7±212.7) μg/L、(579.3±231.9)μg/L，差异无统计学意义(P>0.05)。存活组和死亡组患儿T0、T1分别是(320.5±223.9)μg/L、(462.3±212.0)μg/L和(384.3±258.3)μg/L、(500.7±470.6)μg/L，两组AI发生率分别是37.8%和47.1%，差异无统计学意义(P>0.05)。T0和T1水平与儿童危重病例评分(PCIS)有关(P<0.05)，AI发生率与PCIS、 PRISMⅢ和器官功能障碍数目无关(P>0.05)。 结论 儿童脓毒症和脓毒性休克患儿AI发生率较高。小剂量ACTH刺激实验可以判断严重感染患者肾上腺功能，可为激素治疗提供依据。

目的 分析小儿社区获得性铜绿假单胞菌败血症致感染性休克的临床特征及干预过程。 方法 通过回顾病案记录，对患儿的诊断，抗生素应用，死亡情况，休克临床过程，呼吸支持，化验等方面进行分析。 结果 9例并发脓毒性休克的铜绿假单胞菌败血症患儿中，8例死亡。9例均有发热，其中3例伴咳嗽或腹泻，3例并发皮肤坏疽性深脓疱；死亡或血培养结果前，均未考虑铜绿假单胞菌感染。在入院时9例中仅3例接受敏感抗生素治疗，转入ICU后，均没有接受联合抗感染治疗，9例中有7例接受单一敏感抗生素治疗。入院到发生休克时间为0~21 h，平均5.1 h；休克到死亡时间为1~32 h，平均13.8h。9例均因发生休克而转入ICU，因转科而延误抗休克时间为25~80 min，平均49.3 min，且转科前仅2例诊断休克并行抗休克治疗，转入ICU后仅5例诊断休克，3例给予抗休克治疗。9例均用血管活性药物，其中6例用升压剂量多巴胺；8例死亡者休克状态一直持续至死亡。其中6例死亡直至心跳骤停才插管上呼吸机。血白蛋白严重下降，为(11.1~23.7)g/L，平均18.5 g/L，血CRP显著升高，波动于(89~318)mg/L，平均179.4 mg/L，血白细胞计数下降，为(0.1~5.0)×109/L，平均2.1×109/L，6例并发DIC。 结论 小儿社区获得性铜绿假单胞菌败血症，发病之初仅有发热、咳嗽、腹泻等非特异性表现，临床医生对感染严重程度常估计不足，甚少选用有效抗生素。一旦发生感染性休克，即呈暴发性，大多错过抢救时机，于短期内死亡。对于高危患儿，应经验性选择抗绿脓假单胞菌治疗；同时培训一线临床医生早期识别休克，争分夺秒地抗休克。

目的 探讨连续性血液透析滤过对稳定内毒素诱导急性肺损伤幼猪血流动力学的价值。 方法 18头幼猪随机分为对照组、肝素组和干预组，每组6头。内毒素诱导肺损伤。于动物基础状态(B)、成模(A 0 h)、成模后2 h(A 2 h)、4 h(A 4 h)、6 h(A 6 h)记录心率(HR)、平均动脉压(MABP)、脉搏轮廓心输出量指数(PCCI)、全身血管阻力指数(SVRI)、心功能指数(CFI)、左心室收缩力指数(dPmx)、肺血管外肺水指数(EVLWI)。 结果 A 0 h各组PCCI、MABP、CFI、dPmx较B下降；HR、SVRI 、EVLWI较B上升，组间比较无统计学意义。A 4 h各组EVLWI、SVRI、CFI、dPmx：干预组(15.0±1.9) ml/kg、(3073.0±685.0) dyns·cm-5·m2、(5.3±0.5) L/min、[(1883.0±466.0) mm Hg/s，1 mm Hg＝0.133 kPa];对照组(34.3±5.7) ml/kg、(4991.0±574.0) dyns·cm-5·m2、(3.6±0.4) L/min、(713.0±211.0) mm Hg/s;肝素组(34.3±5.1) ml/kg、(5445.0±576.0) dyns·cm-5·m2、(3.3±0.2) L/min、(768.0±247.0) mm Hg/s。A 6 h各组HR、MABP、PCCI：干预组(154.2±12.4)/min、(97.2±10.3) mm Hg、(3.9±0.5) L/(min·m2);对照组(172.0±2.8)/min、(76.2±10.8) mm Hg、(2.7±0.5) L/(min·m2);肝素组(174.5±7.6)/min、 (76.0±10.2) mm Hg、(2.8±0.4)L/(min·m2)。干预组与对照组和肝素组比较差异有统计学意义(P<0.05)，肝素组与对照组比较差异无统计学意义。 结论 连续性血液透析滤过对稳定内毒素诱导急性肺损伤幼猪血流动力学状态有效。

目的 通过对141例儿童尸检病理报告分析，总结尸检病例的主要病理/死因及误诊分析，提高临床医师的诊治水平。 方法 回顾性分析我科1986年6月至2006年6月，141例儿童尸检结果，按①疾病分类：按世界卫生组织的国际疾病分类，对每一例的一项主要病理诊断予以分类、统计；②年龄分组：28 d~3岁为婴幼儿组，~7岁为学龄前期组，~14岁为学龄期组；③临床诊断列出多项时，统计时计前三项，若其中有一项与病理诊断一致时，则为基本相符，反之为临床误诊。 结果 (1)主要病理诊断/死因前三位是：①按系统分：肿瘤41例(29.1%)，呼吸系统25例(17.7%)，感染性疾病18例(12.7%)；②按疾病分：恶性组织细胞增多症18例、败血症12例、小叶性肺炎11例。(2)前10年首位死因为呼吸系统疾病，后10年则为肿瘤；28 d~3岁尸检95例(67.4%)，同时发现少见病；(3)基本相符为90例(63.8%)，临床误诊51例(36.2%)；误诊情况：间质性肺炎、恶性组织细胞增多症等。 结论 对危重患者的诊断应兼顾常见病与少见病；尸检可以检验、证实、修正临床诊断，有助于总结临床诊治经验，但对先天性代谢性疾病要结合尿氨基酸筛查综合分析。

目的 探讨维甲酸(RA)对高氧肺损伤保护作用机制及其与调控丝裂原活化蛋白激酶(MAPKs)关系。 方法 建立高氧(85%)暴露早产SD大鼠肺损伤模型，运用RT-PCR方法检测基质金属蛋白酶2、9(MMP-2、-9) mRNA表达，采用明胶酶谱法检测MMP-2和MMP-9酶原及活酶表达，采用Western blot技术检测磷酸化和非磷酸化总的ERK1/2、JNK1/2和p38蛋白质表达。 结果 与空气组比较，高氧暴露4、7、14 d，MMP-2和MMP-9 mRNA的表达均显著提高(P均<0.01)，MMP-2活酶(除4 d外)、MMP-9酶原及活酶的表达明显上调(P<0.05或P<0.01)，磷酸化ERK1/2、JNK1/2和p38表达显著增加(P均<0.01)；与高氧组比较，4、7、14 d时，RA明显下调高氧暴露后MMP-2(除14 d外)、MMP-9 mRNA的表达(P<0.01或P<0.05)，不同程度降低MMP-2活酶、MMP-9酶原及活酶的表达和显著下调磷酸化JNK1/2、p38水平，进一步上调磷酸化ERK1/2表达。 结论 高氧暴露显著提高MMP-2和MMP-9表达，是造成肺损伤的重要因素；JNK1/2和p38信号途径可能参与了高氧暴露下早产大鼠肺组织MMP-2和MMP-9的表达调控；RA可通过降低JNK1/2和p38磷酸化水平，抑制MMP-2和MMP-9的高表达和活化，从而发挥高氧肺损伤保护作用。

目的 探讨磁共振弥散加权成像(DWI)早期评价和预测早产儿脑室周围白质软化(PVL)的作用及意义。 方法 回顾分析2005年8月至2007年4月，在我院新生儿科住院，且经头部MRI确诊的12例PVL早产儿生后7 d内、2 w和4 w的DWI及常规MRI资料。 结果 初次检查(平均生后4.5 d)全部病例DWI均显示双侧脑室周围脑白质对称性、弥漫性高信号，常规MRI基本正常；出生后2周DWI示脑白质内不规则高、低混杂信号，而常规MRI则显示相应部位小片状或点状T1WI高信号，T2WI稍低信号；出生后4W DWI示侧脑室后角、枕部三角区大小不等的囊性低信号，常规MRI显示相应病灶的T1WI低信号，T2WI高信号(即囊性PVL改变)；出生后4个月常规MRI示囊腔逐渐变小、消失，脑白质减少、脑室扩大。 结论 DWI显示的双侧脑室周围白质对称性弥漫性高信号是PVL的最早期表现；所提供的影像学异常变化与晚期常规MRI所证实PVL发生的高度相关性，表明了DWI可能是早期评价脑白质损伤及预测早产儿PVL发生的重要检测手段。

目的 探讨结缔组织生长因子(CTGF)在肺动脉高压(PAH)大鼠肺血管重构中的表达及辛伐他汀的调控作用。 方法 雄性SD大鼠(350~400 g)80只，70只接受左肺切除，术后第7天给予野百合碱(MCT)60 mg/kg皮下注射建立PAH模型，并分别于术后第1、21天应用辛伐他汀2 mg/(kg·d)干预。实验共分7组：(1)肺切除＋MCT组1 (PM1-21，n＝10)；(2)肺切除＋MCT组2 (PM1-35，n＝ 12)；(3)肺切除＋MCT＋辛伐他汀组1 (PMS1-35，n＝12)；(4)肺切除＋MCT＋辛伐他汀组2 (PMS21-35，n＝12)；(5)肺切除＋MCT ＋羧甲基纤维素钠组1 (PMV1-35，n＝ 12)；(6)肺切除＋MCT＋羧甲基纤维素钠组2 (PMV21-35，n＝ 12)；(7)10只不给予任何处理作为正常对照组(n＝10)。比较各组大鼠肺血管重构严重程度，内皮素(ET)1 mRNA、CTGF mRNA和蛋白表达水平的差异，以及肺组织胶原合成的变化。 结果 PM1-35组平均肺动脉压为(39.75±3.62)mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，右心室/左心室＋室间隔比值为0.627±0.040，动脉中膜厚度百分比(WT%)为61.73±5.39，分别较正常对照组[(17.10±1.20) mm Hg、0.262±0.018、14.71±1.16]高，差异均有统计学意义(P< 0.001);与正常对照组比较，PM1-35组ET-1 mRNA、CTGF mRNA和蛋白表达上调，且羟脯氨酸含量[(1.30±0.19)μg/mg肺湿重]较正常对照组[(0.56±0.10)μg/mg肺湿重]高(P<0.001);原位杂交和免疫组化检测显示CTGF mRNA和蛋白主要表达在肺动脉平滑肌细胞、间质的巨噬细胞。辛伐他汀干预后，下调ET-1 mRNA表达[1.483±0.338(PMS1-35组) vs 7.396±2.117(PMV1-35组)，P<0.001]，CTGF mRNA [0.200±0.033(PMS1-35组)vs 0.714±0.173(PMV1-35组)，P<0.001]和CTGF蛋白表达水平也下调；羟脯氨酸合成减少[(0.83±0.12)μg/mg肺湿重(PMS1-35组)vs (1.40±0.22)μg/mg肺湿重(PMV1-35组)，P<0.001]，且平均肺动脉压下降[(24.58±2.35)mm Hg(PMS1-35组)vs(39.67±3.84)mm Hg(PMV1-35组), P<0.001]、RV/(LV＋S)比值减小[0.344±0.030(PMS1-35组)vs 0.656±0.043(PMV1-35组)，P<0.001]和动脉WT%下降[32.31±3.62(PMS1-35组)vs 63.30±5.70(PMV1-35组)，P<0.01]。在术后第21天给予辛伐他汀干预的大鼠也能观察到这些参数相同的变化趋势。 结论 CTGF的表达上调可能在PAH肺血管重构过程中起重要作用，辛伐他汀可能通过下调CTGF基因表达减轻肺血管重构。

目的 观察特异性耐受原-双类似物(Lys262-Ala207)对重症肌无力被动转移(PTMG)小鼠模型的黏膜免疫效果，探讨其作用机理及该方法在模型应用中的可行性。 方法 将C57BL/6幼年雌性小鼠60只分为3组：耐受组、模型组、对照组，各20只。耐受组和模型组建立PTMG模型。耐受组在致敏前10 d，每天经鼻腔滴入含耐受肽-双类似物25 μg的PBS 50 μl；模型组连续10 d经鼻腔滴入不含耐受肽的PBS 50 μl；正常对照组不做特殊处理。观察实验各组小鼠的体重、临床评分、白细胞介素4(IL-4)、γ干扰素(IFN-γ)、TGF-β1及其他各项指标的改变情况。 结果 模型组小鼠表现较为典型的PTMG症状；耐受组小鼠经耐受治疗有效，其临床症状较轻。血清乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)含量耐受组为(16.01±1.09)mg/L，模型组为(28.12±1.28)mg/L，均高于对照组[(1.60±0.28)mg/L](t＝44.37，70.27，P<0.01)。耐受组外周血中TGF-β1[(437.19±1.93)ng/L]高于模型组[(175.63±3.12)ng/L](t＝36.07，P<0.01)，模型组IL-4、IFN-γ [(193.37±3.95)ng/L，(320.46±2.14)ng/L]，均高于耐受组[(141.02±3.11)ng/L，(187.99±4.67)ng/L](t＝37.20、51.69，P<0.01)。各因子与对照组比较仍未达正常水平，差异有统计学意义(t＝26.65、31.05、49.02，P<0.01)。 结论 双类似物鼻黏膜耐受对缓解PTMG有效，表现为：血清AChRAb含量降低，外周血中TGF-β1分泌增高，IL-4、IFN-γ分泌降低和临床症状的缓解等。同时该方法还具有使用方便、安全等特点。

目的 研究注意缺陷多动障碍(ADHD)患儿空间忽视的现象。 方法 对32例男性ADHD患儿和32例正常儿童进行划星试验、线等分试验，以及智能测验等非忽视测验。 结果 (1)ADHD患儿线等分测试结果为(-9.37±6.57)，与对照组(-5.46±4.69)相比，差异有统计学意义(t＝-2.735，P<0.01)；ADHD患儿左侧划星试验成绩(11.44±5.55)差于对照组(16.34±4.82)(t＝-3.78，P<0.01)，且左侧较右侧(17.13±6.36)差，差异均有统计学意义(t＝-3.09，P<0.01)。(2)两组儿童线等分测验成绩均偏向"0"值的右侧(ADHD组t＝-8.064，P<0.01；对照组t＝-6.585，P<0.01)，两侧划星测验成绩也较"正常值""27/27"差(ADHD组：左侧t＝15.85，P<0.01；右侧t＝-8.78，P<0.01。对照组：左侧t＝-12.52，P<0.01；右侧t＝-7.39，P<0.01)。 结论 ADHD患儿较正常儿童存在明显左侧空间忽视现象。

目的 研究儿童肾脏疾病中的动态血压(ABP)的特点。 方法 以33例肾脏疾病患儿为研究对象，采用ABPM6100仪进行动态血压测量(ABPM)，受试对象均未服用降压药物。以1997年德国1141名健康儿童的ABP值作为正常参考值。 结果 夜间高血压发生率高于日间高血压发生率；夜间收缩/舒张压负荷(29.1±34.5)%/(24.9±34.3)%和指数(0.95±0.11)/(0.90±0.18)明显大于日间收缩/舒张压负荷(12.9±23.6)%/(9.3±19.1)%和指数(0.88±0.09)/(0.77±0.12)；肾脏疾病患儿夜间收缩/舒张压下降率为(6.6±6.0)%/(8.8±10.2)%，明显低于正常值(13±6)%/(23±9)%；高达24例(72.7%)患儿夜间收缩压和(或)舒张压下降率为"非杓型"，即使在正常血压者中也有72.7%的"非杓性"发生率。在33例患儿中随机血压(CBP)升高者5例，均有ABP升高；CBP正常者28例，但其中6例ABP升高。 结论 ABPM能发现儿童肾脏疾病中的夜间高血压和血压昼夜节律的异常，为调整用药时机和更全面有效地控制血压提供依据，弥补了传统血压测量的不足；并能发现隐匿性高血压，可以早期发现高血压前期，从而有利于随访和尽早干预。

目的 探讨乙型肝炎病毒(HBV) S基因的突变在乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)发病中的意义。 方法 从53例患儿(30例HBV-GN，5例肾病伴HBV携带者，18例HBV携带者)的血清中提取DNA，以聚合酶链反应技术对HBV-DNA的S基因进行扩增，然后对扩增产物进行测序。 结果 (1)53例患儿血清型中52例为adw，在HBV携带组中1例为adr。(2)HBV基因型分型：30例HBV-GN中29例为B型，1例为E型；5例肾病HBV携带患儿为B型；18例HBV携带患儿中17例为B型，1例为C型。(3)30例HBV-GN中21例(70%)有点突变，共计17种突变，11种为错义突变，6种同义突变。16例(16/21，76.2%)点突变导致S抗原中氨基酸取代，其中11例(11/16，68.8%)涉及丝氨酸、苏氨酸、酪氨酸等潜在促分裂素原活化蛋白激酶(MAPK)和蛋白酪氨酸激酶(PTK)的磷酸化位点。5例肾病伴HBV携带者中2例有同义突变，3例无任何突变；18例HBV携带者共有3例同义突变，无氨基酸改变。 结论 HBV-GN患儿大多存在HBV S基因变异并导致S抗原中氨基酸取代，其中主要涉及丝氨酸、苏氨酸、酪氨酸等MAPK和PTK的磷酸化位点，这些重要位点氨基酸的取代可能在HBV-GN的发病中起作用。