Volume 127 · Issue 16 · 2014

摘要：背景抗凝治疗是血液透析的重要方面；然而，很少有报道涉及这些治疗方法。本研究旨在增加对中国血液透析相关抗凝治疗现状和改进的了解。方法本研究对中国北方城市7个血液净化中心2007年接受血液透析抗凝治疗的842例患者和2012年接受血液透析抗凝治疗的1 175例患者进行流行病学调查。结果肝素是最常用的抗凝剂，尽管低分子量肝素（LMWH）的使用百分比从2007年的26.5%上升到2012年的42.1%。2007年，无论是患有各种原发疾病的患者，还是患有出血、血栓形成、血小板减少症或低血红蛋白水平的患者，在抗凝剂选择方面均无显著差异。然而，与其他疾病患者相比，高血压患者（55.5 U/kg vs.67.3 U/kg，P<0.05）或糖尿病患者（58.5 U/kg vs.67.3 U/kg，P<0.05）接受的LMWH剂量显著低于其他患者（61.6 U/kg vs.71.8 U/kg，P<0.01）。2012年，患有糖尿病肾病（51.5%vs.36.5%，P<0.01）、出血（43.4%vs.31.7%，P<0.01）或血红蛋白水平低于90 g/L（57.2%vs.37.1%，P<0.01）的患者经历了显著更高剂量的LMWH给药；出血患者接受的LMWH剂量显著减少（50.4 U/kg对57.8 U/kg，P<0.05），血栓形成患者接受的肝素剂量显著增加（73.8 U/kg对62.1 U/kg，P<0.01）或LMWH剂量显著增加（57.8 U/kg对52.6 U/kg，P<0.05）。2007年和2012年分别有20.4%和20.7%的受检患者服用了抗血小板药物。2012年高血压（25.9%vs.18.5%，P<0.01）和血栓形成（36.6%vs.16.1%，P<0.01）患者抗血小板药物使用率高于其他原发病和并发症患者。接受抗血小板药物治疗的患者接受肝素剂量也高于未使用抗血小板药物的患者（74.4 U/kg vs.65.9 U/kg，P<0.01）。然而，药物的使用与血小板减少症无关。凝血指标检测率从2007年的45.7%上升到2012年的64%。结论我国血液透析相关抗凝治疗逐渐规范化、个体化。

摘要：背景呼吸困难患者血浆N-末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平经常升高，越来越多地在急诊科用于评估急性呼吸困难的原因。在本研究中，我们前瞻性地检测了充血性心力衰竭（CHF）和/或急性肺栓塞（APE）患者的NT-proBNP水平，并确定了NT-proBNP在鉴别APE和CHF中的效用。方法对2010年6月至2013年3月诊断为APE和/或CHF的177例呼吸困难患者队列进行前瞻性研究。所有患者均接受经胸超声心动图（TTE）评估。通过计算机断层肺动脉造影（CTPA）或高概率肺通气/灌注扫描，在肺动脉中存在血栓体征的情况下诊断APE。风险分层基于根据2008年ESC指南进行的入院评估。CHF的诊断基于美国心脏病学会/美国心脏协会和欧洲心脏病学会的指南。两名医生独立审查了记录以确定最终诊断。结果59例患者符合APE所致呼吸困难标准，113例患者诊断为CHF。大多数APE患者（41，69.5%）为中等风险。CHF患者端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、肺部罗音等症状和体征较APE患者更常见(P<0.01), APE患者NT-proBNP中位数显著低于CHF患者(2 855.9 pg/ml vs.6 911.4 pg/ml, P<0.01)。我们构建了受试者工作特征（ROC）曲线来预测APE的诊断。在临界点=1 582.750 pg/ml时，NT-proBNP为诊断提供了93%的特异性和17%的真阳性率（敏感性）。在临界点=3 390.000 pg/ml时，NT-proBNP诊断APE的特异性为83%，敏感性为84%。结论NT-proBNP有助于排除急诊科急性呼吸困难患者，识别APE高概率患者，减少APE漏诊。需要更大规模的研究来验证这些发现。

摘要：背景关节周围骨损伤是导致类风湿性关节炎(RA)慢性残疾的主要病理生理机制之一，血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP-5b)由破骨细胞分泌，其活性可作为临床相关骨吸收标志物。本研究的目的是检测RA患者血清TRACP-5b水平的测量是否与疾病活动性和对治疗的反应相关。方法56例患者随机分配接受重组人细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4免疫球蛋白(RhCTLA4-lg)、英夫利昔单抗或甲氨蝶呤(MTX)治疗。在基线和24周时评估RA活性的临床和血清学指标，在0、12和24周采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清TRACP-5b。在基线时获得手部X射线。结果基线时TRACP-5b水平与X线损伤严重程度、病程（r=0.332, P=0.012）、压痛关节计数（r=0.408, P=0.002）相关。RhCTLA4-lg组和英夫利昔单抗组的TRACP-5b 24周值与各组的基线值有显著差异（P<0.05；P<0.05），而只有RhCTLA4-lg组的值与MTX组的24周值有显著差异（P<0.01）。将两个生物制剂治疗组一起考虑，仅在那些达到ACR70水平的患者中，24周时的TRACP-5b水平与基线值有显著差异（P<0.05）。结论RA患者血清TRACP-5b的测定反映了疾病活动性、某些生物制剂治疗以及对治疗的反应程度的临床和放射学指标。TRACP-5b应作为预测治疗反应的潜在生物标志物进行进一步研究，包括减缓放射学进展。

摘要：背景增强钢板已成功用于治疗髓内钉固定后的肥厚性骨不连。本研究比较了髓内钉内固定术后股骨骨干骨折肥厚性骨不连的扩大钢板与置换钢板治疗的疗效。这些手术于2005年1月至2012年1月在我们的医疗中心进行。在2周、1个月和每月进行临床随访，直至达到愈合，以比较两组的愈合时间、手术时间、出血和并发症。结果所有患者均接受了随访检查，直至骨折愈合。第二次治疗后平均随访时间长度为(18.37±3.28)个月。愈合所需时间，扩大板组为（4.17±0.94）个月，交换板组为（5.33±1.72）个月。强化镀组手术时间为（90.00±17.58）min，交换镀组为（160.00±25.35）min。术中失血量：强化板组为（270.00±43.32）ml，换板组为（530.00±103.65）ml。结论髓内钉内固定后钢板内固定可消除局部旋转不稳，操作简单，损伤小，可早期锻炼，功能恢复。因此，增强钢板治疗股骨干骨折髓内钉固定后肥厚性骨不连是极好的。

摘要：背景病理性近视（PM）是50岁以下人群脉络膜新生血管（CNV）的主要原因，抗血管内皮生长因子（VEGF）药物现在可用于治疗PM继发的CNV。本研究旨在观察中国患者玻璃体内注射雷珠单抗治疗伴有中心凹下或中心凹旁CNV的PM的疗效。分析治疗前后Snellen图最佳矫正视力(BCVA)、ETDRS图字母、视网膜厚度、CNV病变渗漏及手术并发症。入选标准包括屈光度≥-8.0 D或眼轴≥28mm，眼底改变为PM（漆裂、视盘萎缩、脉络膜视网膜萎缩、后巩膜葡萄肿）；PM继发CNV；中央凹下或中央凹旁CNV。结果连续52例患者54只患眼，Snellen图和ETDRS图字母的平均BCVA分别为0.29和30.4；治疗前眼底荧光血管造影（FFA）/吲哚青绿血管造影（ICGA）显示CNV渗漏，光学相干断层扫描（OCT）平均视网膜厚度为267.2 μ m。雷珠单抗注射1~4次（平均2.2次）。随访时间12~36个月（平均31.9个月）。末次访视时Snellen图BCVA增加3行（平均0.65）（P<0.01）；ETDRS图的字母增加到17.0个（平均47.4个，P<0.01）；视力提高15个字母以上30只眼（55.5%），视力下降1只眼（1.9%）；OCT图像上的视网膜厚度减少17.0 μ m（平均250.2 μ m）（P=0.082）；FFA/ICGA显示CNV病灶无活动性渗漏18只眼（33.3%），渗漏减少30只眼（55.6%），无变化6只眼（11.1%）。结论玻璃体内注射雷珠单抗治疗新生血管性PM在中国患者中耐受性良好，短期研究可改善功能和解剖结构，但仍需进行长期研究。

摘要：背景中国目前还没有大规模的基于人群的斜视手术分布和变化趋势的研究。方法对北京同仁眼科中心2003~2012年实施的斜视手术进行回顾性研究，分析斜视类型、年龄、性别等特征。结果铜仁市眼科中心10年间共实施斜视手术26 524例。手术数量从2003年的1 507例稳步增加到2008年的3 482例，2009年略有下降到3 124例，但2010年急剧下降到2 569例，然后相对稳定在2011年的2 760例和2012年的2 463例。间歇性外斜视（30.3%）是所有斜视类型中最常见的。12岁以下儿童斜视手术例数(43.60%)明显高于其他年龄组(P<0.05),单侧上斜肌麻痹是麻痹性斜视最常见的亚型(8.64%)。不同斜视的年龄和类型分布基本保持不变，其中以间歇性外斜视最为常见。

摘要：背景慢性腹泻的病因和机制复杂。本研究旨在探讨结肠镜检查结果正常的慢性腹泻与回肠末端病变的关系。患者组40例为慢性腹泻，结肠镜检查结果正常。排除了甲状腺机能亢进、糖尿病、慢性胰腺炎、肝硬化、萎缩性胃炎、短肠综合征和结缔组织病患者。对照组为40例无腹泻的健康人。两组均应用回肠末端内镜检查，内镜插入回肠末端20cm以上。诊断为慢性腹泻伴回肠末端病变的患者接受甲硝唑和益生菌治疗10-14天。结果治疗前两组回肠末端内镜检查结果差异有显著性(P<0.05)。患者组内镜检查显示充血、水肿、糜烂、溃疡29例，淋巴滤泡增生、增大10例，最大直径7~8mm，1例内镜检查结果正常。治疗后35例患者腹泻痊愈，内镜检查确定回肠末端病变消失30例。对照组内镜检查可见淋巴滤泡散在增生5例，滤泡较小，最大直径3mm。结论结肠镜检查正常的慢性腹泻患者回肠末端可能有病变，内镜检查可发现；包括充血、糜烂、溃疡和淋巴滤泡增生，甲硝唑和益生菌治疗效果良好。

摘要：背景非小细胞肺癌（NSCLC）患者支气管残端R1切除术的预后仍不清楚。本研究旨在确定这些患者的预后因素，并在更新的条件下优化治疗。方法回顾124例接受支气管残端R1切除术的非小细胞肺癌患者的资料。手术组（S）41例，术后放疗（PORT）组（S+R）21例，术后化疗（POCT）组（S+C）30例，PORT加POCT组（S+R+C）32例。使用X2法检验不同组的构成比例，使用Kaplan-Meier和对数秩法进行单变量分析，使用Cox风险回归进行多变量分析，纳入因素包括年龄、性别、病理类型和分期、残留疾病分类和治疗程序。该过程逐步向后执行，最大迭代次数为20次，每个步骤的进入可能性为0.05，排除可能性为0.10。结果单因素分析中，鳞癌、早期病理T或N分期、化疗或放疗患者生存更有利。除原位癌和癌性淋巴管增生患者之间存在差异外，不同类型残留疾病患者的生存率无显著差异（P=0.030）。接受放化疗的患者的生存率优于单独接受手术的患者（P=0.016）。在多因素分析中，病理类型(HR 2.51, 95%CI 1.59~3.96, P=0.000)、病理T(HR 1.29, 95%CI 1.04~1.60, P=-0.021)或N分期(HR 2.04, 95%CI 1.40~2.98, P=0.000)和化疗(HR 0.24, 95%CI 0.13~0.43, P=0.000)是独立的预后因素。

摘要：研究背景胰腺神经内分泌肿瘤(pNETs)是一种易转移、易复发的肿瘤，其影响预后的危险因素至今仍存在争议。方法选择33例确诊为pNETs的患者，收集并分析其临床特征、血液检查、病理特征、手术治疗及随访资料。结果G3组手术时间长于G1/G2组(P=0.017)。肿瘤标志物如AFP、CEA、Ca125和Ca19-9水平升高可能预测更容易转移、更早复发和不良预后（P=0.007）。癌栓和神经侵犯的存在随着TNM分期而增加（P=0.037和P=0.040），手术切缘阳性的发生率增加（P=0.007）。结论pNETs是一种易复发、易转移的肿瘤，除一些公认的危险因素外，肿瘤标志物水平升高、神经受侵等多种危险因素均可影响其预后。如果这些因素中的一个或多个存在，可能需要术后治疗来改善预后。

摘要：背景桡骨远端骨折的复位和内固定通常采用旋前方肌（PQ）沿其径向和远端边缘的L形切口。出于一些指导性的原因，总是建议在手术结束时修复PQ肌。但PQ的修复并不令人满意，因为肌肉和筋膜组织质量差，可能会引起疼痛或阻碍前臂旋前和旋后，因为PQ周围术后瘢痕形成。在一些桡骨远端骨折患者中，将锁定钢板插入旋前方肌下方，并通过旋前方肌小切口插入锁定螺钉是一种可以保留旋前方肌的合理技术。本研究的目的是评估和比较保留旋前方肌和旋前方肌修复桡骨远端骨折掌侧钢板后的临床效果。方法2010年9月至2012年4月，65例桡骨远端骨折患者（男42例，女23例；年龄20-68岁，平均年龄42.5岁）接受掌侧锁定钢板（Depuy或Smith公司）切开复位内固定。根据骨科创伤协会（OTA）分类，将患者分为23A-2至23C-3。所有手术均由同一支训练有素的团队完成。保留旋前方肌组30例，男19例，女11例；旋前方肌修复组35例，男23例，女12例。我们比较了两组的腕部疼痛、前臂活动范围、握力、儿科手术并发症和腕部功能恢复评分。结果整个队列的最短随访时间为1年。两组在术后1、2、6周的腕部疼痛、前臂活动范围、握力和腕部功能方面差异有显著性，而在术后6、12个月时差异无显著性;在儿科手术并发症和术后X线片方面差异无显著性。结论保留旋前方肌的掌侧锁定钢板治疗大多数桡骨远端骨折是一种满意的方法，可以获得更好的早期腕部功能，缩短康复时间。

摘要：背景关于髌旁内侧入路（MP）还是股内侧入路（MV）在全膝关节置换术（TKA）中更好仍然存在争议。本荟萃分析的目的是比较TKA MV或MP后的临床和放射学结果。方法通过PubMed、EMBASE、Cochrane Library、CNKI、VIP和万方的电子文献数据库，对所有MP与MV比较研究的非限制性语言文献进行全面检索。检索时间为数据库建立之时至2013年10月。还对相关试验、综述和相关文章进行了手动搜索。感兴趣的结果包括术后膝关节伸屈功能、术后疼痛、髌骨倾斜和并发症。根据纳入研究的异质性，使用随机效应或固定效应模型汇总每个试验的相对风险（RR）和加权平均差异（WMD）。必要时进行亚组分析或敏感性分析，以探索异质性的潜在来源。结果21项随机对照试验（RCT）包括1 188名患者（1 450个膝关节）符合条件。我们的结果显示，与MP相比，MV与更好的术后早期伸展（WMD=-1.26，95%CI-2.36至-0.16，P=0.02）和屈曲（WMD=10.13，95%CI 5.36至14.90，P<0.01）、更少的术后疼痛（WMD=-0.21，95%CI-0.34至-0.07，P=0.002）以及并发症风险不大相关。两组髌骨倾斜度无显著差异（WMD=-0.70，95%CI-1.94~0.54，P=0.27）。结论MV可改善术后早期关节功能，减少oain。未来需要大样本量的多中心随机对照研究来验证当前的发现。

摘要：背景冠心病（CHD）已被确定为影响中国人口的主要疾病之一。然而，冠心病中的抑郁症尚未报道，在中国也有有限的高质量实证研究集中在合并症的患病率。本研究旨在估计中国冠心病患者抑郁的合并患病率。方法对已发表的中国冠心病患者抑郁的流行病学研究进行系统综述和荟萃分析。2013年9月30日之前的研究结果来自Ovid Medline、EMBASE和两个中国电子出版物图书馆万方和CNKI。我们在Ovid Medline和EMBASE中以“心血管疾病”、“抑郁症”和“中国”为检索主题，在万方和CNKI中以“心血管疾病”和“抑郁症”为检索主题，采用随机效应荟萃分析方法估计冠心病患者的抑郁患病率。结果纳入27项研究。23项研究有5 236名住院参与者，4项研究有1 353名来自社区的参与者。冠心病住院患者抑郁总患病率为51%(95%CI：0.43, 0.58;Ⅰ-平方=97%, P=-0.000)。社区冠心病患者抑郁患病率为34.6%~45.8%，重度抑郁患病率为3.1%~11.2%。结论与其他国家相比，我国冠心病患者抑郁患病率较高。医生和医疗保健提供者应该更加关注冠心病患者的“身心健康”健康。

摘要：目的突出当前对混合表型急性白血病（MPAL）的认识。数据来源我们收集了PubMed（1985年至今）中的相关文章，使用术语“混合表型急性白血病”、“杂交急性白血病”、“双表型急性白血病”和“混合谱系白血病”。我们还收集了万方数据库（2000年至今）的相关研究，使用术语“混合表型急性白血病”和“杂交急性白血病”。研究选择我们纳入了所有关于混合表型急性白血病的中英文相关研究，没有研究设计的限制。排除重复的文章。结果MPAL是一种罕见的同时表达髓系和淋巴系标志物的急性白血病亚群。MPAL的临床表现与其他急性白血病相似。世界卫生组织分类和欧洲白血病免疫分类小组1998 cdteria是最广泛使用的。MPAL没有标准的治疗方案。其治疗主要取决于患者独特的免疫表型和细胞遗传学特征，以及个体医生的经验。缺乏有效的治疗导致不良预后。结论我们对MPAL的认识仍然有限。诊断标准尚未统一。MPAL的治疗仍有待研究。预后因素在很大程度上尚不清楚。更好的诊断手段和靶向治疗将提高治疗效果和随后更好的预后。

摘要：目的糖尿病肾病（DN）是全球终末期肾病的主要原因，其患病率持续上升。目前，DN的疗法仅提供部分肾保护；因此，需要确定治疗干预的新靶点。本文综述了鞘氨醇激酶-1/1-磷酸鞘氨醇（SphK1/S1P）通路的新靶点，探讨了其在预防和治疗DN中的潜在治疗作用。数据来源大多数相关文章主要通过搜索英文PubMed来识别。研究选择主要选择该领域主要先驱研究者的原创文章和评论文章进行综述。结果SphK1/S1P通路可被高血糖、晚期糖基化终产物、多种促炎细胞因子激活，导致纤连蛋白、转化生长因子-31上调和AP-1激活。结论SphK1/S1P通路与糖尿病肾病的发病机制密切相关。结果表明，SphK1/S1P通路作为未来临床改善DN的新靶点具有很大的前景。

摘要：目的回顾目前有关心肾综合征的病理生理机制、临床前模型、新贡献者和潜在治疗方法的知识。数据来源本综述中有关心肾综合征的文献收集自截至2014年1月以英文出版的PubMed。研究选择选择并仔细分析与心肾综合征相关的原创文章和评论。结果心肾综合征是一种以肾脏和心脏衰竭为特征的疾病，其中一个器官的衰竭使另一个器官的功能恶化，从而进一步加速两个器官的进行性衰竭。心肾综合征的病理生理学尚不完全清楚，但可能由神经激素系统激活、内皮功能障碍、蛋白尿、氧化应激、尿毒症毒素等多种因素的复杂组合所致。控制心肾综合征仍然是临床实践中的一个主要治疗挑战，因为许多用于控制心力衰竭的药物会恶化肾功能，反之亦然。不可透析的尿毒症毒素，如硫酸吲哚酚，对心脏和肾脏造成有害影响并刺激炎症反应，可能是心肾综合征的有效治疗靶点。结论迫切需要合适的心肾综合征疾病模型来研究该疾病的病理生理学和有效的治疗方法。可能具有心脏和肾脏作用的不可透析蛋白结合尿毒症毒素可能为心肾综合征患者提供治疗益处。