Volume 127 · Issue 10 · 2014

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种由多种沉淀物引起的肺损伤引起的危及生命的呼吸衰竭。机械通气（MV）是ARDS患者支持治疗的基础。1然而，它与多种并发症有关，如肺炎风险增加和肺损伤发展。提高对ARDS和MV并发症的理解被认为对于设计旨在减轻或预防器官功能障碍和改善预后的肺保护性通气策略非常重要。

摘要：背景耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植是随后侵袭性MRSA感染的危险因素，尤其是在接受重症监护的患者中。本研究的目的是调查影响重症监护病房(ICU)患者MRSA鼻定植的危险因素。方法2011年8月1日至2012年6月30日，我们在入院24小时内采用实时PCR方法筛查了350例患者的MRSA鼻定植情况。根据PCR结果将患者分为2组：有鼻MRSA定植的阳性组和无鼻MRSA定植的阴性组。31例（8.86%）患者MRSA阳性。评估的危险因素包括13个变量，连续变量采用t检验，离散变量采用X2检验进行分析。有显著性（P<0.05）的变量采用逐步Logistic回归分析。结果两组4个变量均有差异(P<0.05)。阳性组入住ICU前住院时间为(35.7±16.1)天，阴性组为(4.5±3.1)天。阳性组血白蛋白平均水平为(28.4±2.9)g/L,阴性组为(30.5±4.3)g/L。在阳性组的31名患者中，有7名患者接受了超过7天的抗生素治疗，而在阴性组的319名患者中有34名患者接受了超过7天的抗生素治疗。在阳性组中，31名患者中有4名在入住ICU前接受了两类以上抗生素的治疗，而阴性组319名患者中有13名接受了治疗。此外，对这四个变量的逐步Logistic回归分析表明，入住ICU前住院时间可能是一个独立的危险因素。结论ICU入院时MRSA定植可能与多种因素有关。入住ICU前的住院时间是一个独立的危险因素。

摘要：背景从支气管肺泡灌洗液（BALF）中获得的多形核白细胞中存在细胞内生物（ICOs）是快速诊断呼吸机相关性肺炎（VAP）的一种可能方法。然而，这种诊断方法的有效性仍然存在争议，研究者报告的诊断阈值也不同。我们的目的是评估BALF中ICOs定量诊断VAP的准确性，并检测BALF镜检中含ICOs的PMNs的最佳截止百分比（PIC）用于诊断VAP。方法这是一项前瞻性多中心研究，在中国武汉的4个ICU进行，涉及181名疑似首次发作VAP的患者。从所有纳入的患者中获得BALF。对BALF标本进行定量培养、细胞学和细菌学分析，检测培养结果、PIC值和微生物形态特征，根据预设标准明确诊断VAP。采用受体-工作特性曲线检测猪诊断VAP的最佳临界点，计算诊断准确率;采用BALF定量培养法和革兰氏染色法诊断VAP，评价其诊断准确率。结果明确诊断VAP患者102例（VAP组），明确诊断无VAP患者60例（无VAP组）。我们发现96.08%（102例中的98例）的VAP患者和20.00%（60例中的12例）的非VAP患者中存在ICOs。VAP组PICs显著高于(9.53±6.65)%vs.(0.52±1.33)%, P<0.01)。在我们的研究中，PIC诊断VAP的最佳截止点为1.5%，其敏感性为94.12%，特异性为88.33%，阳性预测值（PPV）为93.20%，阴性预测值（NPV）为89.83%。受试者工作特征曲线下面积为0.956（95%可信区间为0.925-0.986；P<0.01）。以BALF阳性定量培养结果诊断VAP时，敏感性、特异性、PPV、NPV分别为65.69%、95.00%、95.71%、61.96%。而BALF革兰氏染色阳性诊断VAP的检出率分别为70.59%、76.67%、83.72%和60.53%。革兰氏染色与定量培养结果的一致性较差，完全正确率为32.10%(162例中的52例)，部分正确率为17.28%(162例中的28例)。然而，由于细菌学预测价值较差，革兰氏染色对于抗生素治疗的早期应用并不可靠。

摘要：背景社区获得性肺炎（CAP）是急诊科最常见的传染病之一。2005年，ATS/IDSA指南提出了医疗保健相关性肺炎（HCAP）的概念。HCAP的临床特征和微生物学不同于CAP，然而，初始抗菌治疗仍有争议。我们的目的是比较最初使用符合HCAP指南的抗菌药物治疗的HCAP患者与使用符合CAP指南的抗菌药物治疗的HCAP患者的临床疗效。方法我们对2011年12月至2012年12月在急诊科入院的HCAP患者进行回顾性观察研究。根据不同的初始抗菌治疗将患者分为2组。比较两组患者的临床特点、病原菌分布、严重程度、静脉抗菌药物使用天数、住院天数和费用、临床结局，同时分析临床疗效。结果125例HCAP患者中，55例患者接受了符合CAP指南的抗菌药物治疗，70例接受了HCAP药物治疗。主要病原体为肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌和大肠杆菌。两组在基线时相似，包括年龄、合并症、肺炎严重程度指数评分、APACHE评分、静脉抗菌药物使用时间和住院时间以及住院死亡率。HCAP患者的总有效率为70.0%，CAP患者的总有效率为50.9%(P=0.029)。HCAP患者的抗菌药物费用和总住院费用明显高于CAP患者。结论在急诊科使用符合HCAP指南的抗菌药物治疗HCAP患者可提高临床有效率、抗菌药物费用和总住院费用，但与缩短住院时间或降低住院死亡率无关。

摘要：背景急性肾损伤（AKI）是脓毒症的常见并发症，与不良结局的高风险相关。最近，肾脏疾病：改善全球结果（KDIGO）推荐了一个新的指南forAKI，包括对AKI分期标准的轻微修改。方法本回顾性研究纳入中南大学湘雅医院重症监护室（ICU）收治的211例脓毒症患者。根据KDIGO或急性肾损伤网络（AKIN）标准对AKI进行诊断和分类。分析AKI组和非AKI组在基线特征、实验室检查、病因、预后以及AKI和28天死亡率的危险因素的差异。还通过与AKIN标准的比较来评估KDIGO标准的可靠性。结果脓毒症患者AKI的总发生率为47.9%, 28天病死率为32.7%,脓毒症越严重的患者AKI发生率越高, AKI组肝功能和呼吸功能指标越差。此外，AKI组中感染阴沟肠杆菌的患者比例更高。AKI的独立危险因素为休克、器官衰竭次数、血尿素氮（BUN）水平和血管加压药的使用。死亡的独立危险因素是BUN和肌酸激酶-MB（CK-MB）水平。KDIGO标准和AKIN标准均与28天死亡率显著相关。结论ICU脓毒症患者AKI的发生率和28天死亡率非常高。临床应更加重视AKI所致的肝功能和呼吸功能障碍。有腹腔内感染源的患者更容易发生AKI.KDIGO标准在AKI分期中是可靠的。

摘要：背景研究表明，连续性肾脏替代疗法（CRRT）可以清除乳酸，治疗高乳酸血症。相反，其他一些研究发现，滤器乳酸清除率仅占总乳酸清除率的很小一部分，血液滤器对总乳酸清除率的贡献可以忽略不计。本研究的目的是评估不同剂量连续性静脉-静脉血液滤过(CWH)对危重患者血浆乳酸清除的影响。A组：乳酸≤2mmol/L，B组：乳酸2-5mmol/L，C组：乳酸≥5mmol/L。将三种不同剂量（20 ml.kg-1.h-1、35 mL·kg-1·h-1和45 mL.kg 1.h-1）的CWH应用于经历CWH的危重患者。在每次CWH给药30分钟后，测量透析器前（A）、透析器后（V）部位和超滤液中的血浆乳酸浓度。在不同的情况下，包括不同剂量的CWH和不同的初始乳酸水平，计算过滤器的乳酸清除率（RLC）和过滤器乳酸清除率（FLC）和乳酸筛分系数（LSC）。结果15例患者共采集104份血样，测定乳酸浓度，发现随着CWH剂量的增加，RLC升高(分别为(9.36±9.73)mmol/h、(13.92±12.56)mmol/h和(16.52±12.71)mmol/h, P<0.05);随着初始乳酸浓度的增加，RLC升高(分别为(3.46±1.46)、(10.38±5.50)和(24.53±14.69)mmol/h, P<0.05);FLC升高(分别为(1.95±0.63)、(2.95±0.74)和(3.45±0.54)L/h, P<0.05)。结论CWH可清除血浆乳酸，不同剂量CWH影响危重患者乳酸清除率。

摘要：背景2012年，欧洲重症监护医学会（ESICM）腹部问题工作组提出了急性胃肠损伤（AGI）分级系统和治疗的定义和指南。到目前为止，还没有关于该主题的临床报告，使用AGI分级系统的实用性需要在临床中进一步验证。因此，我们进行了本研究，以评估在临床环境中使用当前AGI分级系统的可行性，并为其在评估胃肠功能障碍危重患者的严重程度和预后提供证据。共133例患者检查有无AGI、急性生理和慢性健康评估(APACHE)Ⅱ和洛桑肠衰竭估计(LIFE)试验评分以及28天死亡率。AGI的存在和严重程度基于ESICM提供的指南。患者被分配到NOAGI组（n=50）或AGI组（n=83）。再将AGI组分为OFAGIⅠ组（高危组，n=38）、AGIⅡ组（胃肠功能不全组，n=33）和AGIⅢ+AGIⅣ组（胃肠功能不全组，n=12）。然后比较这些亚组在AGI指标上的差异。结果AGI组与NO-AGI组在年龄、性别、APACHEⅡ评分或LIFE评分方面差异均无显著差异（P>0.05）;然而，两组各自的28天死亡率存在显著差异（AGI组为32.5%，非AGI组为8.0%（P<0.05））。3个AGI亚组患者28d死亡率、APACHEⅡ评分、LIFE评分均有显著性差异，AGI分级系统与APACHEⅡ评分、LIFE评分呈强正相关(P<0.05)。结论currentAGI分级系统可用于危重患者胃肠功能障碍的识别和评估，也可为不同级别AGI患者的预后提供初步评估。

摘要：背景据报道，线粒体功能障碍是脓毒症相关脑病（SAE）的促成因素之一。线粒体生物发生控制线粒体稳态并对细胞能量需求的变化做出反应。此外，在SAE期间由于线粒体功能障碍而增强或降低。方法采用脂多糖(LPS;50 ng/ml)和干扰素-γ(IFN-γ;200 U/ml)与星形胶质细胞孵育，模拟脓毒症对星形胶质细胞的影响。透射电镜观察线粒体超微结构和体积密度，萤火虫荧光素酶系统检测细胞内三磷酸腺苷(ATP)水平。分别通过western blot和电泳迁移率偏移试验测定线粒体生物发生蛋白标志物的表达和线粒体转录因子A（TFAM）的结合能力。采用实时聚合酶链反应检测线粒体DNA（mtDNA）含量。结果治疗6小时后轻度损伤的线粒体数量明显多于治疗0小时(P<0.05)。与0小时相比，24小时线粒体体积密度显著升高（P<0.05）。6小时、12小时、24小时ATP水平均显著高于0小时（P<0.05）。与0小时相比，线粒体生物发生的蛋白质标志物在6小时和12小时显著增加（P<0.05）。在分析的四个时间点中，TFAM结合活性没有显著变化。结论脓毒症条件下，星形胶质细胞线粒体生物合成增加，以满足高能量需求，促进线粒体恢复。此外，TFAM-DNA结合能力对脓毒症诱导的损伤不敏感。

摘要：背景阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是最常见的睡眠呼吸障碍，但仍未得到充分诊断。本研究旨在评估STOP-Bang问卷(SBQ)在睡眠呼吸障碍门诊筛查OSAHS的价值，以期将其扩展到中国普通人群。方法前瞻性纳入2011年5月至2012年1月在北京协和医院睡眠呼吸障碍门诊接受夜间多导睡眠图(PSG)的212例患者，并要求他们填写SBQ.SBQ评分≥3分表明OSAHS高危人群。我们分析了SBQ在OSAHS筛查中的敏感性和特异性，并采用Logistic回归分析根据呼吸暂停低通气指数(AHI)评估OSAHS严重程度的概率。结果OSAHS高危患者睡眠时AHI较高，氧去饱和指数(ODI)较高，睡眠时脉搏氧饱和度(LSpO2)较低，N3期睡眠时间较少，SBQ评分与AHI、ODI及SpO2低于90%的比值呈正相关，与睡眠时LSpO2呈负相关。以AHI≥5/h、AHI≥15/h、AHI≥30/h为临界值的SBQ的敏感性分别为94.9%、96.5%和97.7%，特异性分别为50.0%、28.6%和17.9%。结论STOP-Bang问卷筛查OSAHS患者具有较好的敏感性，可以预测OSAHS的严重程度。需要更多的研究来确定中国普通人群中SBQ的值。

摘要：背景在高同型半胱氨酸血症（HHcy）患者中发现的高血同型半胱氨酸（Hcy）水平与终末期肾病（ESRD）心血管疾病发病率和死亡率的增加有关。方法对2005年8月至2007年8月在中国人民解放军总医院肾内科新诊断为IgA肾病的108例患者进行分析。采用Logistic回归分析临床病理因素与Hcy水平的相关性，采用Cox回归分析有ESRD风险的因素。结果患者年龄(35.71±10.73)岁，其中女性45.71%，HHcy患者12.04%。在多变量Logistic回归分析中，HHcy与动脉病变相关（OR 2.60；95%CI 1.55-4.34；P<0.001），即使考虑了年龄、体重指数、估计肾小球滤过率、平均动脉压和初始蛋白尿。平均随访时间为（67.37±16.21）个月。HHcy还与较差的无ESRD生存率相关（HR 4.71；95%CI 1.45-15.31；P=0.010）。结论HHcy与肾内动脉病变的风险相关，可能有助于估计IgA肾病的预后。

摘要：背景血容量调节异常是儿童体位性心动过速综合征最重要的发病机制之一。方法21例体位性心动过速患者((12±2)岁)和26例健康儿童((12±1)岁)为研究对象。根据平视试验血压变化，将体位性心动过速综合征患者分为体位性心动过速综合征伴体位性高血压和体位性心动过速综合征不伴体位性高血压两个亚组。采用酶联免疫吸附法测定血浆心钠素和抗利尿激素水平。结果体位性心动过速患者血浆心钠素水平高于对照组(P=0.004),而体位性心动过速患者血浆抗利尿激素水平与对照组差异无显著性(P=0.222)。体位性心动过速综合征合并直立性高血压患者血浆抗利尿激素水平明显高于无体位性高血压的体位性心动过速综合征患儿（P<0.05）。体位性心动过速综合征患者的最大心率与血浆心钠素水平呈正相关(r=0.490, P<0.05),直立位收缩压与血浆抗利尿激素水平呈正相关(r=0.472, P<0.05)。结论体位性心动过速综合征患儿存在血浆心钠素和抗利尿激素紊乱。

摘要：目的：了解M型磷脂酶A2受体（PLA2R）是成人特发性膜性肾病中首次发现的人类自身抗原。数据来源选择2000年至今发表的英文相关文章。使用术语“特发性膜性肾病、M型PLA2R和足细胞”进行搜索。研究选择回顾研究M型PLA2R在特发性膜性肾病中作用的文献，重点选择抗PLA2R抗体的发现、检测和临床观察的文献。结果M型PLA2R是甘露糖受体家族蛋白的一员，作为跨膜受体定位于正常人肾小球上。MN血清中抗PLA2R主要为IgG4亚类，检测抗PLA2R自身抗体的技术主要有WB、lIFT、ELISA等。结论抗PLA2R的发现有助于更好地了解IMN的发病机制，为IMN的诊断、鉴别诊断、风险评估、反应监测和个体化治疗提供了新的工具。

摘要：目的创伤性脑损伤（TBI）后，局部原发病灶周围的脑组织称为创伤性半影；该区域可能发生二次损伤，被认为具有恢复的潜力。本综述旨在通过分析所有关于TBI术后基本病理变化和脑成像的相关研究，揭示创伤性半影的存在及其意义。数据来源我们收集了Medline（1995年至2013年6月）和ISI（1997年至2013年3月）中所有关于TBI和创伤性半影的相关研究，评估其质量和相关性，然后提取和综合信息。研究选择我们纳入了所有关于TBI和创伤性半影的相关研究（研究设计和文章语言没有限制），排除了重复的文章。结果TBI后脑血流改变、脑水肿、血脑屏障损伤、细胞凋亡和坏死是其重要病理改变。此外，传统的成像方法不能在早期阶段表征CBF减少的后果，并且对潜在的病理生理学提供有限的见解。而先进的成像技术，如扩散张量成像(DTI)和正电子发射断层扫描(PET)可以提供更好的病理生理学特征。结论创伤性脑损伤的未来在很大程度上取决于半影的演变。因此，了解创伤性半影的形成、病理生理过程及其影像学研究进展，对于临床早期判定和及时进行脑抢救具有重要意义。

重症监护已经成为现代医学的核心部分，也是改善急症护理结果不可或缺的一部分。外科手术的复杂性、共病的严重性、预期寿命和社会期望的增加可能会增加重症监护资源的负担和全球需求。虽然全球每年有数百万患者接受通气，但预测表明，在接下来的十年中，通气患者的数量预计将增加31%。1

甲型禽流感（H7N9）病毒是H7病毒的一个亚组，通常在鸟类中传播。直到最近才知道H7N9亚型禽流感病毒会感染人类。2013年3月31日，中国在上海和安徽确认了首批三例新型甲型禽流感（H7N9）人感染病例，其中两名患者死亡。1截至2014年2月27日，中国大陆15个省/直辖市报告了367例实验室确认的人感染病例，其中最多（136例）来自中国浙江省。2 H7N9病毒传播和感染仍在继续，2014年1月报告了127例人感染H7N9确诊病例。3

在这个时代，很少有问题比如何在医疗保健系统中保持公平和成本效益之间的平衡更能引起激烈的争议。一方面，一个设计良好的医疗保健系统必须具备平等、可及和高质量的要素，才能最大限度地为人们提供健康。另一方面，经济发展的可持续性使得每个政府都考虑对医疗预算进行更多的投资。

由创伤弧菌（VV）引起的坏死性筋膜炎（NF）是一种罕见但致命的临床急症，以出血性大疱性皮肤病变、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）为特征，常见于慢性肝病患者。1, 2一般来说，这些患者的死亡率高于60%，当并发脓毒性休克时可接近100%。因此，急诊室的早期诊断和有效的手术干预是这些患者获得更好结局的支柱。然而，许多急诊医生缺乏诊断和管理弧菌NF的经验。此外，由于预先存在的严重医学并发症，包括低血压、乳酸性酸中毒、凝血障碍和血小板减少症，这些危重患者的最佳治疗策略显然应在患者对患者的基础上进行评估，这在很大程度上仍未确定。

遗传性痉挛性截瘫（HSP）是最常见的。异质性遗传性神经退行性疾病之一，由50多种不同基因突变引起。第八个HSP基因座SPG8位于染色体8p24.13上。SPG8是一种罕见的由KIAA0196基因突变引起的常染色体显性HSP（AD-HSP），迄今为止仅描述了7个SPG8家族。1在此，我们描述了一个中国家族中由KIAA0196基因新突变引起的AD-HSP的临床特征。

几项研究报告了心脏外科手术对肾移植受者发病率和死亡率的影响，以及对肾移植功能和免疫抑制剂药物的安全性和效果的影响。1-3然而，关于成功肾移植后接受心脏外科手术的患者的风险和免疫抑制剂药物治疗的数据很少，尤其是在既往肾移植后接受非体外循环冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者中。这项研究为肾移植术后需要瓣膜置换或CABG的患者围手术期的免疫抑制管理提供了重要的见解。

致小编：我院收治一名两岁半女童，因反复发作癫痫。在6个月大时，她被发现有发育迟缓，伴有烦渴和多尿。2岁2个月时发展为癫痫发作，频率为每天2~3次。住院时神经系统检查正常，尿常规检查显示pH值高（8.0），比重正常。血生化检查显示低钾血症、低尿酸血症和高氯血症。血气分析表明pH值低，实际碳酸氢根和碱过量。血氨基酸、尿有机酸均正常，外周血淋巴细胞线粒体呼吸链酶活性检测显示复合物Ⅰ和复合物Ⅰ加Ⅲ酶缺陷，脑电图显示顶枕区有外源性高压尖波。脑磁共振成像未发现异常变化。

编者按：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）是最具代表性的多重耐药革兰氏阴性菌之一，近年来耐药率稳步上升，1'2 CRAB感染目前可用替加环素治疗。然而，随着替加环素在临床治疗中的快速推广和广泛应用，据报道，替加环素对螃蟹的最低抑菌浓度（MIC）呈上升趋势。一些研究还指出，不同检测方法对替加环素的敏感性不同。3-5如今，替加环素药敏检测结果的解释基于替加环素手册推荐的肠杆菌科断点（MIC≤2 μ g/ml）。

致编者：男，30岁，1986年2月11日入我院。主诉吞咽困难1年，诊断为食管入口肿瘤。随后行经颈食管肿瘤切除术，分别切除2cm × 2cm × 1cm、2cm × 2cm × 3cm、3cm × 3cm × 4cm的光滑肿块。术后病理报告纤维脂肪瘤。第一次手术后8年，患者出现程度逐渐加重的吞咽困难，光滑肿瘤反复反流至口腔，难以进食固体食物。他的食管吞钡X线显示食管上部扩张，最大直径为7厘米。

致编者：内源性细菌性眼内炎在眼内炎病例中占少数（2%-6%），但视力结局几乎总是很差）B组链球菌（GBS）仅占5.2%，在267例内源性眼内炎病例中，1例且文献报道仅约30例。我们描述了一个罕见的双侧GBS内源性眼内炎病例，并建议GBS应该是双侧内源性眼内炎的主要嫌疑人。

致编者按：女，55岁，2010年6月因严重腰痛、行走困难3个月入院我院骨科。体格检查发现腰椎活动受限，腰椎有明显的扭伤，但无其他关节和关节外异常特征。血液分析显示白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高，纯蛋白衍生物、类风湿因子和抗核抗体均为阴性，T-spot。结核病（TB）和人类白细胞抗原-B27阳性，MRI显示骶髂关节正常，L1/2椎间盘炎（图1A）。患者在症状开始前没有包括结核病在内的其他疾病史，除了脊柱关节病的阳性家族史。

甲骨文是中国最早的文字形式，从商朝一直使用到西周（公元前1600年至公元前1000年）。这些铭文刻在龟甲和兽骨上，当时主要用于占卜。在出土的15万多件甲骨中，有41 956件被收录在《甲骨文和记》一书中。到目前为止，大约有4500个甲骨文已经被解释，大约有2600个已经被解码。其中，约有1 056个甲骨文已被国内外权威机构广泛接受。1在这里，我们仔细检查了解释良好的甲骨文，并选择了95个与医学和皮肤病学相关的字符进行讨论。

多灶性运动神经病（MMN）是一种罕见的。伴有纯粹运动受累的周围神经局灶性、炎性、脱髓鞘疾病。MMN的临床特征是缓慢进行性、不对称、远端、上肢为主的无力，在没有感觉障碍的情况下）无力通常是多灶性的，并与不同的运动神经相连，如导致二头肌无力的肌皮神经，导致手指下垂的骨间后神经，导致灵活性问题或握力无力的正中神经、尺神经或桡神经，或导致足下垂的腓神经。临床表现的发病年龄在20至50岁之间。据报道，MMN的患病率为每100 000人中有1-2人。与女性相比，MMN在男性中的发病率是女性的三倍。