Volume 127 · Issue 09 · 2014

摘要：背景在过去的十年中，艰难梭菌感染（CDI）已成为一种重要的医院感染，但国内鲜有报道。本研究旨在了解上海某医院CDI的临床和微生物学特征。方法回顾性收集2010年12月至2013年3月间收治的CDI患者的临床资料。分析了相应分离株的微生物学特征，包括通过多位点序列分型（MLST）的基因型、抗微生物敏感性、毒素产生、孢子形成能力、生物膜形成和运动性。结果本研究期间纳入94例CDI病例，其中12例为重症病例。通过回顾临床资料，所有患者均经验性地使用质子泵抑制剂或抗生素或两者兼用治疗，他们广泛分布于各个病房，最常见的是消化病房(28/94, 29.79%)。将重症与轻型病例进行比较，在基本流行病学资料或微生物学特征方面未发现显著差异。在94个分离株中，31个是毒素A阴性毒素B阳性，全部基因型为ST37。它们产生的毒素和孢子较少，生物膜量和运动百分比相似，但对头孢菌素、喹诺酮类、大环内酯类—林可酰胺和链菌素(MLSB)和四环素表现出最高的耐药性。抗生素耐药性可能是导致CDI传播和持续的流行菌株的主要原因。

摘要：背景肺动脉高压（PH）是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的常见并发症。尽管肺泡缺氧被认为是COPD中PH的主要原因，但肺循环的结构和功能变化在COPD的初始阶段是明显的。方法检测40例单纯COPD患者或45例COPD合并PH患者的呼出气冷凝液(EBC)和血清中白细胞介素-6(IL-6)和8-异前列腺素(8-iso-PSG)的水平。结果与单纯COPD组比较，45例COPD合并PH组患者EBC中IL-6水平均显著升高((8.27±2.14)ng/L vs.(4.95±1.19)ng/L, P<0.01)。COPD合并PH组患者血清IL-6水平也较单纯COPD组升高((72.8±21.6)ng/L vs.(43.58±13.38)ng/L, P<0.01)。类似地，我们还观察到，与仅有COPD组相比，COPD伴PH组的EBC和血清中8-iso-PSG水平显著升高（EBC：（9.00±2.49）ng/L vs.（5.96±2.31）ng/L，P<0.01，血清：（41.87±9.75）ng/L vs.（27.79±11.09）ng/L，P<0.01）。此外，PH组PASP值被证实与EBC和血清中IL-6和8-iso-PSG水平的升高均呈正相关(r=0.477-0.589, P<0.05)。结论EBC和血清中IL-6和8-iso-PSG水平的升高与COPD中PH的发病有关。

摘要：背景阻塞性肺病（老年、慢性阻塞性肺病或哮喘）是老年人死亡的重要原因。上海地区尚未对该主题进行详尽的基于人群的死亡率研究。本研究的目的是使用多死因方法分析上海市杨浦区2003年至2011年老年人死亡率趋势。方法分析上海市杨浦区疾病预防控制中心医学死因数据库的死亡数据，选择所有40岁及以上将老年人列为死亡原因的死亡证明。结果2003年至2011年，有8 775例OLD死亡，其中6 005例(68%)被确定为潜在死亡原因。在整个期间，在男性（每年-6.2%）和女性（每年-5.7%）中观察到老年人的年龄标准化死亡率显著下降，在老年人死亡中也观察到类似的趋势。2003年至2011年，每10万人中的年平均老年人死亡率为男性161.2人，女性80.8人。而作为潜在死亡原因，主要相关死亡原因如下：心血管疾病(70.7%)、脑血管疾病(13.3%)、糖尿病(8.6%)和癌症(4.3%)。相关原因和主要总体潜在死亡原因为心血管疾病(37.0%)、癌症(30.3%)和脑血管疾病(15.3%)。慢性支气管炎、其他阻塞性肺病和哮喘的潜在死亡原因有显著的季节性变化，冬季频率最高。结论多原因死亡率分析比死亡证明上归因于老年人的总死亡率的潜在原因更准确。与OLD相关的主要合并症是心血管疾病、癌症和脑血管疾病。2003年至2011年，上海市杨浦区老年人死亡率大幅下降。

摘要：背景自2009年以来，中国启动了医疗改革，为所有居民提供基本公共卫生服务，以确保服务的公平性和可及性，并实现全民健康的持续改善。本研究旨在调查中国不同特征人群，特别是高血压人群和0-6岁儿童获得基本公共卫生服务的差异及其决定因素。方法采用横断面研究，结合社会人口学数据分析，估计高血压患者和儿童接受基本公共卫生服务的分布特征。定期随访和有效控制血压反映了高血压患者的有效管理，对于儿童，提供的公共服务是按时接种疫苗和定期体检。使用Logistic回归确定有效管理的预测因素。结果共涉及高血压患者1 505例，儿童749例；39.14%的高血压患者血压控制在正常范围内，城市(43.61%)高于农村(31.88%)，34.68%的高血压患者能够接受4次以上的医技人员随访。在754名儿童中，79.84%接受了定期体检，98.40%定期接种了疫苗。农村地区的儿童更有可能定期检查（83.96%）和定期疫苗接种（近99%）。总体而言，地理位置和教育水平是人们获得基本公共卫生服务的决定因素。结论2009年以来医改的实施使中国公共卫生体系朝着正确的方向发展，促进了公共卫生体系发展的完善。我们的研究强调了中国对更多公共卫生服务的需求日益增长，中国的公共卫生系统在质量和可及性方面都需要大大改善。

摘要：背景中国台湾的“国民”健康保险（NHI）是一种单一支付者制度，于1995年推出，旨在提供全民医疗保健。值得注意的是，台湾NHI涉及三个利益相关者，可以被视为“国民健康保险局”(BNHI)、被保险人和提供者之间的三角治理机制。因此，本研究旨在评估台湾NHI系统中这些利益相关者之间发生的各种不同生产过程的效率。方法采用两阶段关系数据包络分析(DEA)模型，通过第一阶段或第二阶段调查23个市县持有的医疗资源的子过程效率，其中第一阶段的输出服务于第二阶段的输入。数据集收集自中国台湾卫生部发布的年度报告。结果在提出的框架下，整个过程的效率可以由生产率和配置效率的乘积得到。结论关系DEA模型不仅显示了整个过程与子过程组件之间的物理关系，而且在台湾NHI系统中不同利益相关者之间的效率测量中产生了可靠的结果。

摘要：背景手术切除是肾细胞癌（RCC）最有效的治疗方法。目前，几种预后因素和模型用于结果预测。然而，肿瘤内变化是否是肾细胞癌的独立预后因素仍不清楚。本研究的目的是探讨肿瘤内改变在手术治疗的局限性透明细胞肾细胞癌(ccRCC)预后中的作用。方法回顾性分析2004-2009年间在我中心接受部分或根治性肾切除术的患者。采用单因素和多因素分析评估性别、年龄、体重指数(BMI)、瘤内出血、肿瘤坏死、囊性变性、肉瘤样改变、Ki-67表达、Fuhrman分级和T分期对无复发生存期(RFS)和癌症特异性生存期(CSS)的影响。结果本研究共纳入378例患者。在单因素分析中，年龄、BMI、瘤内出血、肿瘤坏死、肉瘤样改变、Ki-67表达水平、Fuhrman分级和T分期是RFS的预后因素。年龄、BMI、肿瘤坏死、肉瘤样改变、Ki-67表达水平、Fuhrman分级和T分期是影响CSS预后的因素。在多因素分析中，年龄、BMI、肿瘤坏死、肉瘤样改变、Ki-67、Fuhrman分级和T分期是RFS和CSS的独立预后因素。

背景：体外和体内数据都证明了TGFBI基因作为推定的肿瘤抑制因子的功能，并且在不同组织学类型的人类肿瘤中经常下调。TGFBI启动子的高甲基化作为主要调控机制之一，与TGFBI沉默有关。在本研究中，我们使用甲基化特异性PCR(MSP)方法评估人类白血病TGFBI启动子的甲基化状态。方法采用实时RT-PCR和甲基化特异性PCR方法确定人类白血病呼叫系和临床样本中TGFBI的表达和启动子甲基化。从白血病患者外周血单个核细胞中分离基因组DNA，亚硫酸氢盐转化，并用MSP方法进行分析。结果TGFBI启动子的高甲基化发生在白血病细胞系中，去甲基化处理在大多数测试的白血病细胞系中以显著增加的水平重新表达TGFBI。结论启动子甲基化在白血病中起重要作用，为白血病的临床治疗提供了一个有用的诊断指标。

摘要：尼古丁可以改善精神分裂症患者的认知缺陷症状。本研究探讨吸烟对首发精神分裂症(FES)患者惊吓反射前抑制(PPI)和P50的慢性影响。方法采用德国Brain Products公司生产的事件相关电位(ERP)记录分析仪，检测49例男性FES患者(FES组，吸烟21例，不吸烟28例)和43例正常男性对照者(对照组，吸烟19例，不吸烟24例)的PPI和P50。结果与正常对照组相比，FES组在单次较强刺激诱发时PPI潜伏期延长(P<0.05);FES组在弱刺激和强刺激诱发时PPI潜伏期延长，PPI波幅增加（P<0.05, 0.01）。FES组PPI抑制率低于正常对照组（P<0.05）。与正常对照组相比，FES组P50-S2波幅增加，波幅比S2/S1增加（均P<0.05）。在对照组中，吸烟者比不吸烟者有P50-S2波幅增加的趋势（P>0.05）和P50-S2潜伏期缩短（P<0.05）。吸烟者的PPI振幅高于不吸烟者（P<0.05）。在FES组中，吸烟者比不吸烟者具有更高的P50-S1波幅、更短的P50-S2潜伏期和更高的波幅比S2/S1（P<0.05, 0.01）。吸烟者PPI波幅高于不吸烟者(P<0.05)。结论精神分裂症患者存在明显的PPI和P50缺陷。然而，与不吸烟者相比，这些缺陷在吸烟者中相对保留，这表明长期吸烟可能部分改善精神分裂症患者的感觉门控。这一结论能否推演到女性患者身上，还需进一步随访。

摘要：背景一些研究小组假设人类鼻病毒（HRVs）延迟了2009年甲型H1N1流感大流行病毒（A（H1N1）pdm09）在2009年初秋在法国的传播。方法对2009年6月1日至2010年2月28日期间4 349份流感样患儿临床标本进行A(H1N1)pdm09和季节性甲型流感病毒(FLU A)检测，同时采用一步实时RT-PCR(rRT-PCR)检测1 146份HRV。结果调查期间仅观察到1波甲型H1N1 PDM09。甲型H1N1 PDM09阳性病例的百分比在9月急剧增加，2009年11月达到峰值，然后在2010年2月下降。HRV月度分布数据表明，9月（2.2%）和10月（3.3%）检测到更多的HRV阳性样本，表明2009年HRV感染高峰与其他年份相似。在1146份HRV检测标本中，HRV阳性21份（1.8%），明显低于北京地区以前报道的15.4%~19.2%（P<0.01）。总体而言，6份样本对A（H1N1）pdm09和HRV均呈阳性，考虑到A（H1N1）pdm09阳性和阴性样本，分别代表1.60%和2.08%HRV的阳性相对频率。比值比为0.87（95%CI 0.32；2.44，P=0.80）。结论2009年9月和10月，HRV和A（H1N1）pdm09在中国人群中共同流行，2009年HRV流行并没有像其他研究表明的那样影响中国北京的A（H1N1）pdm09感染率。然而，甲型H1N1 PDM09的存在可能解释了在研究期间HRV阳性病例百分比的意外下降。

摘要：背景本研究旨在对大样本受试者进行甲状腺超声检查，探讨甲状腺结节和甲状腺癌的发生、分布和特征，为甲状腺结节和甲状腺癌的流行趋势提供一些信息。方法回顾性分析2009年1月至2011年12月在北京协和医院卫生管理科就诊的19 895名健康体检者的甲状腺超声检查结果，以确定甲状腺结节的检出率和特征。对怀疑患有甲状腺癌的受试者建议进行细针抽吸或手术切除。结果甲状腺结节检出率为42.6%(8 480/19 895),男性为40.0%(4 661/11 678),女性为46.5%(3 819/8 217)。随着年龄的增长，检出率明显增加。各年龄组甲状腺结节触诊检出率明显低于超声检查。甲状腺结节者中多发性占61.3%，单发38.7%；男性和女性均以多发性结节为主，孤立性结节29例，多发性结节30例。无显著性差异。整个受检组的甲状腺癌检出率为0.30%，男性为0.15%，女性为0.50%。各性别年龄组中，30~40岁女性检出率最高（0.76%），甲状腺结节检出率与年龄、收缩压、身高、体重相关。年龄增加和/或较高的收缩压与较高的检出率相关，而较小的身高和体重也与较高的检出率相关，具有显著差异。结论甲状腺癌的检出率明显增高，尤其是女性。因此，需要采取预防措施。定期体检和发现恶性结节后及时干预对改善甲状腺癌患者预后至关重要。

摘要：背景白细胞介素（IL）-32/肿瘤坏死因子（TNF）α通路被认为在慢性阻塞性肺疾病（COPD）炎症免疫应答的增强中起关键作用。吸入性皮质类固醇（ICS）联合长效β 2-激动剂（LABA）在最近的研究中显示出气道抗炎作用，但机制仍不确定。方法在随机、开放、平行组临床试验中，患者接受沙美特罗/丙酸氟替卡松（SF；舒利迭，葛兰素史克）Diskus（50/500 μ g每日两次）或异丙托溴铵/沙丁胺醇（IS；可必特，勃林格殷格翰）MDI（42 μ g/240 μ g每日四次）联合治疗12周。在治疗开始和结束时，收集诱导痰并测量IL-32和TNF-α的浓度，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的数量。结果治疗12周后，SF治疗后痰液中TNF-α浓度较基线有统计学意义的下降（P=0.004），而IS治疗后则无统计学意义。然而，两种治疗对痰液中IL-32的浓度均无显著影响。SF组的痰中性粒细胞数量较基线减少，接近统计学显著性（P=0.028），但IS组没有，而两个治疗组的痰嗜酸性粒细胞数量较基线无显著变化。SF(P=0.004)和IS(P=0.030)治疗组的生活质量较基线均有统计学意义的下降，但两组均未观察到肺功能改善的证据。结论ICS/LABA治疗可降低痰液TNF-α和中性粒细胞，但不能降低IL-32和巨噬细胞，提示IL-32可能参与COPD炎症的皮质激素抵抗。

摘要：背景大量研究描述了肿瘤坏死因子（TNF）基因多态性与子宫内膜异位症风险之间的关系。然而，结果仍然存在争议。在这里，我们回顾了报道TNF基因多态性与亚洲人子宫内膜异位症风险之间关系的研究。方法检索PubMed和Embase。包括12项评估多个TNF基因多态性在子宫内膜异位症中作用的病例对照研究。如果不少于两篇文章评估了一个变体，则进行荟萃分析；否则，选择叙述性分析。根据研究之间的异质性，采用固定或随机效应模型。通过比值比和95%置信区间评估TNF基因多态性与子宫内膜异位症风险之间的关联强度。结果对于TNF-α-238G>A、-308G>A、-857C>T和-863C>A，从所有遗传模型中均未发现显著关联。对于TNF-α-850T>C，一项研究的结果显示，携带杂合子TC的患者比携带纯合子TT的患者更不容易患子宫内膜异位症。对于TNF-α-1031T>C，在亚洲人群中发现子宫内膜异位症风险轻度增加。来自两项研究的荟萃分析发现，TNF-β+252>G多态性在中国个体中具有保护作用。结论TNF-α-1031T>C和TNF-β+252A>G分别与亚洲和中国人群子宫内膜异位症发病风险显著相关。为了进一步评估这些关联，需要更大规模、严格设计的研究。

摘要：背景前列腺特异性抗原（PSA）在前列腺癌（PCa）早期干预中的特异性并不令人满意。对于PCa的早期检测，前列腺癌抗原3（PCA3）可能比PSA更准确地用于预测活检结果。我们系统回顾了文献，随后进行了荟萃分析。方法检索2013年4月前发表的Embase、Medline、Web of Science、NCBI、PubMed、CNKI数据库和卫生技术评估机构数据库。使用的关键词是“前列腺肿瘤”、“前列腺”、“前列腺”、“癌”或“癌症”或“肿瘤”或“PCa”，以及自由术语“upm3”、“pca3”、“dd3”、“aptimapca 3”和“前列腺癌抗原3”。所有患者均为成人。干预措施是检测尿样中的PCA3用于PCa诊断。我们根据QUADAS标准检查质量，收集数据，并开发荟萃分析来综合结果。选择了24项中高质量诊断试验研究。结果敏感性在46.9%~82.3%之间；特异性为55%至92%；阳性预测值范围为39.0%~86.0%；阴性预测值为61.0%~89.7%。meta分析具有研究间的异质性。总体敏感性值为0.82（95%Cl 0.72-0.90）；特异性为0.962（95%Cl 0.73-0.99）；阳性似然比为2.39（95%CI 2.10-2.71）；阴性似然比为0.51（95%CI 0.46-0.86）；诊断比值比为4.89（95%Cl 3.94-6.06）；结论PCA3可用于PCa的早期诊断，避免不必要的活检。

摘要：目的本文综述大电导钙激活钾（BKCa）通道在糖尿病血管并发症中的作用。搜索词是“BKCa通道”和“糖尿病”。还检索了所选文章的重要参考文献。研究选择选择了关于BKCa通道在糖尿病血管并发症中的作用和相关机制的文章。结果BKCa通道在血管平滑肌细胞中表达丰富，在血管张力调节中起重要作用。多项研究表明，BKCa通道的表达和功能在糖尿病血管疾病如冠状动脉疾病、脑动脉疾病和糖尿病视网膜病变中通过不同的机制改变。结论BKCa通道可能在糖尿病血管并发症中发挥重要作用，可能是缓解和减轻糖尿病血管并发症负担的有效治疗靶点。

臂丛神经损伤被认为是国际医学难题之一。显微外科是一项先进技术，在手术尤其是神经修复方面取得了进一步的进展。1, 2近年来国内外对臂丛神经损伤的康复治疗已有报道，3但对神经桥接或神经移植术后臂丛神经损伤的康复治疗尚无明确报道。因此，我们设计了这项研究，以确保综合康复对术后神经恢复有明显的影响。综合康复是指使用保健措施来治疗因伤害或疾病而导致暂时或永久丧失生活或工作能力的功能障碍。然后它可以最大限度地恢复功能，帮助患者在身体、心理和职业上康复。

动脉瘤性骨囊肿（ABC）是一种罕见的良性疾病，表现出活跃的生物学行为，可以迅速扩张，并表现出侵袭性或破坏性能力。1目前，ABC的主要治疗方法是完全刮除病变。1，2然而，骶骨ABC的治疗存在严重出血和神经根损伤等风险。2动脉栓塞用于治疗大型骶骨巨细胞瘤和ABC，可以及时缓解疼痛，缩小病变体积，促进成骨。3

先天性耳闭锁通常伴有面神经（第七脑神经，CN7）异常，发生率为60%-75%。这些异常包括面神经移位、面神经成分覆盖卵圆窗、骨管裂开和分叉，这些都增加了手术面神经损伤的风险。在所有这些异常中，面神经鼓室段先天性分叉是最令人困惑的情况，显著增加了听力重建过程中的手术风险。

旋转铰链全膝关节假体通常用于治疗膝关节周围的整体不稳定或严重骨丢失，通常伴有严重畸形。1有能力和功能的副韧带是进行传统全膝关节置换术（TKA）的先决条件。在对严重畸形的膝关节进行初次手术或对大量骨质丢失的膝关节进行翻修手术的情况下，标准的髁突植入物不允许适当地稳定关节。在这些情况下，髁突TKA设计将在短时间内失败，或术后不久出现其他并发症，如膝前疼痛。2

三尖瓣反流是胸部钝性创伤的罕见并发症。自Todd等人于1848年首次描述以来，已报告了大约150例病例。1在过去的几十年中，创伤性三尖瓣反流的报告频率越来越高，这可能部分归因于更多的患者在钝性胸部创伤中幸存，以及诊断成像研究（如超声心动图）的改进。创伤性三尖瓣反流的发生率可能被低估，因为在一些创伤事件后很少或没有症状的患者中，慢性孤立性三尖瓣关闭不全可能耐受良好。2此外，一些患者可能不记得先前的胸部创伤，除非特别询问。大多数外伤性三尖瓣反流病例继发于胸部钝性创伤。1

致编者：2013年3月5日，一名50岁男性患者出现右下腹间歇性隐痛，无任何其他症状。他两天前做了仰卧起坐。腹部x光检查并不明显。腹部隐痛持续，但可耐受。2013年3月12日，患者在移动沉重的桌子时出现越来越严重的腹痛，按压时疼痛加剧。患者随后来到我们诊所进行进一步咨询。病史包括2年前的慢性房颤和短暂性脑缺血。此后，他一直接受华法林治疗。体格检查显示右下腹部有中度压痛伴饱满肿块。

编者：肺隔离症是一种罕见的先天性异常，其中动脉供应最常来自胸主动脉或腹主动脉，很少描述其他来源的血液供应。在此，我们报告一位来自右冠状动脉（RCA）的肺隔离血供患者。

致编者：2013年，中国大陆和台湾地区爆发了新型H7N9流感病毒感染。1危重患者的存活率很低。2然而，通过体外膜肺氧合（ECMO），我们挽救了一名感染H7N9流感的危重患者。该病例为一名36岁男子（体重100公斤），此前曾接触过家禽。2013年4月21日，患者体温39℃，重度低氧血症，入住枣庄市立医院，化验结果白细胞计数3.3 × 109/L，中性粒细胞73.7%，呼吸道分泌物送山东省疾控中心，H7N9流感病毒阳性。然后他每12小时接受一次奥司他韦（150 mg）治疗。

致编者：一名55岁绝经后妇女被转诊至皮肤科，有三个月的耻骨上五个红斑结节病史（图1A）。这些无症状的皮损逐渐增大。她没有出现发热或全身症状。4年前，她被诊断患有FIGOⅡB期宫颈腺癌，接受了根治性子宫切除术和放射治疗。除了这个病变，我们还考虑了皮肤转移的可能性。组织学研究证实了宫颈内腺癌的皮肤转移（图1B）。实验室检查正常，但胸部和腹部扫描显示肺和肝转移。进行了皮肤病变切除和局部放疗。不幸的是，由于肺部感染，她在住院5个月后死亡。

致编者：一名60岁男性于2012年11月因心绞痛相关晕厥发作而到我们急诊科就诊。他过去的病史是药物控制的高血压（硝苯地平30 mg/d）。在胸痛后30分钟的体检中，他无症状，生命体征在正常范围内，胸部X光检查不明显。还进行了心电图检查，显示窦性心动过缓心律（图1A）。初次就诊后的第二天早上，患者出现胸痛急性发作，共持续30分钟。进行了紧急心电图检查，显示下导联ST段抬高3 mm，ST段呈镜面状前外侧凹陷（图1B）。