2025年 · 第105卷第39期

2025年7月15日在美国内分泌学会年会上发布了由美国内分泌学会牵头、6个国际学术组织共同制订的2025版原发性醛固酮增多症（PA）临床实践指南。与2016版相比，2025版指南在筛查、诊断、分型及治疗方面均有显著更新。2025版指南推荐扩大筛查范围，对所有高血压患者进行醛固酮与肾素比值筛查，且无需严格药物洗脱；简化了诊断流程，将4种确诊试验简化为3种醛固酮抑制试验，采用概率分层策略，允许高概率患者跳过醛固酮抑制试验直接进入分型评估；同时优化了分型方法，进一步明确了肾上腺静脉取血的豁免条件。在治疗方面，肾上腺单侧病变推荐手术，双侧或手术禁忌者建议终身使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，并以肾素水平回升作为疗效监测指标。2025版指南以“全人群筛查-精准分型-个体化干预”为核心，旨在通过早期识别与靶向干预降低PA相关并发症风险。本文对2025版指南的核心推荐进行解读，并逐条对比与2016版指南差异，以期为临床医师提供快速、精准的指导信息。

Pilon骨折是一种轴向高能量暴力引起胫骨远端关节面粉碎性骨折，通常是由高空坠落、车祸或运动损伤引起。常伴随着关节软骨损伤、干骺端粉碎以及严重的软组织损伤，以至于长期预后不良。Pilon骨折是骨折治疗领域中最具挑战性的类型之一。目前，关于Pilon骨折的治疗，有些方面仍存在争议。本文旨在探讨Pilon骨折治疗中的早期和分期治疗策略、腓骨骨折的处理方法、手术入路选择、复位技术以及内置物选择等热点话题，并对治疗理念的更新进行总结，以期为Pilon骨折的临床诊治提供参考。

踝关节炎主要继发于创伤后，且常合并关节内翻畸形。踝关节炎患者发病年龄相对髋膝骨关节炎更早，如何进行合理的临床诊治逐渐成为足踝外科领域的热点问题。现有研究显示，踝上截骨术可有效纠正踝关节内翻畸形，改善患者术后临床功能，延缓疾病进展，甚至在影像学上逆转踝关节炎的分期。本文就踝上截骨术治疗内翻性踝关节炎中的三维畸形评估、后足及距下关节力线代偿、合并骨囊肿、下肢力线等问题进行论述，以指导临床医师合理选择手术方案并改善预后。借助先进影像、计算机技术、生物力学研究和材料科学的发展，踝上截骨术治疗内翻性踝关节炎有望成为更安全、更有效、适用范围更广的保踝核心手段。

本文追踪近5年有关慢性踝关节不稳（CAI）患者中枢神经系统功能变化的最新研究进展，并分析其对治疗的启示。早期研究发现，中枢神经系统功能变化可能是导致CAI损伤的潜在因素。近年随着研究手段的发展，发现CAI患者的踝关节功能下降可能与中枢神经系统功能异常，如神经肌肉控制变化和感觉疼痛机制有关。基于目前对CAI患者中枢神经系统功能变化的认识，出现了诸多针对其中枢神经系统功能的治疗方案，以期改善此类患者的神经系统功能，为CAI患者提供更精准有效的保守治疗方案。

后踝骨折是踝关节骨折中复杂且争议较多的亚型，其临床诊疗也是骨科领域的研究热点与难点。由于后踝的位置较深、韧带结构附着较多，生物力学特性复杂，后踝骨折的损伤机制与治疗决策仍存争议，常常导致临床预后存在显著差异。近年来，较多学者针对后踝骨折的损伤机制、分型、手术入路及内固定选择等多个方面进行了深入探索，并形成新的观点。本文结合当前的研究进展，对后踝骨折的几个热点与争议问题提出自己的见解，旨在为后踝骨折的临床治疗提供有益的参考。相信随着生物力学的深入研究、影像学技术的不断发展及微创理念的普及，后踝骨折损伤机制、分型演变及手术入路的研究会得到更大的发展，同时获得更为完善的术前计划。

孕产妇和婴儿死亡率是评价国家或区域医疗服务水平的重要指标。由于生理状态和内环境的改变，妊娠期和产褥期女性是脑静脉血栓形成（CVT）的高危人群。妊娠期和产褥期CVT严重危害母婴健康，然而因其起病隐匿、临床表现缺乏特异性以及妊娠和产褥期本身的一系列症状干扰，部分临床医师对其认知和重视不足。为此，国家卫生健康委百万减残工程专家委员会、中国卒中学会脑静脉病变分会、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会组织我国相关领域的专家学者，结合国内外最新进展，通过德尔菲法论证制订了《妊娠期和产褥期脑静脉血栓形成管理指南（2025版）》。本指南涵盖妊娠期和产褥期CVT的流行病学、发病机制和风险因素、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗、妊娠和哺乳、预防及再次妊娠的管理等8个方面内容，共提出49条推荐意见，旨在构建符合我国国情的妊娠期和产褥期CVT规范化管理体系，推动各级医疗机构在该领域防治能力的同质化发展。

目的 分析2005—2024年复旦大学附属中山医院就诊及体检人群的空腹血糖（FBG）变化趋势。 方法 回顾性纳入2005年11月9日至2024年12月31日复旦大学附属中山医院实验室信息系统数据库中进行过FBG检测的人群，并从中筛选出每年连续监测FBG的固定人群。采用Mann-Kendall趋势检验和Theil-Sen斜率估计法分析总体人群、固定人群及不同年龄人群、性别人群FBG及其异常率（FBG≥7 mmol/L）的变化趋势。 结果 总体人群4 523 490例，男2 561 242例，女1 962 248例，年龄［M（Q1，Q3）］为53（39，64）岁；固定人群4 280例，男2 426例，女1 854例，入组时（2008年）年龄47（35，57）岁。2005—2024年，总体人群FBG从4.8（4.3，5.4）mmol/L上升至5.4（4.9，6.3）mmol/L（P=0.015），FBG异常率从6.9%（95%CI：6.8%~7.1%）上升至16.1%（95%CI：16.0%~16.2%，P<0.001）；固定人群FBG从4.8（4.3，5.4）mmol/L上升至5.5（5.0，6.4）mmol/L（P<0.001），FBG异常率从6.0%（95%CI：5.3%~6.8%）上升至18.0%（95%CI：16.8%~19.1%，P<0.001）。2008—2024年，总体人群20~39岁男性和女性FBG水平均稳定（Theil-Sen斜率分别为0.018、0.011，均P>0.05）；40~59岁男性FBG水平缓慢上升（Theil-Sen斜率为0.023，P=0.018）；60~79岁男性和女性FBG水平均明显升高（Theil-Sen斜率分别为0.039、0.022，均P<0.05）；≥80岁男性和女性FBG水平升高最为显著（Theil-Sen斜率分别为0.042、0.026，均P<0.05）。固定人群40~59岁男性和女性FBG水平均明显升高（Theil-Sen斜率分别为0.062、0.052，均P<0.001）。 结论 2005—2024年复旦大学附属中山医院就诊及体检人群中，总体人群及固定人群FBG及其异常率均呈上升趋势。总体人群中20~39岁FBG水平和异常率相对稳定，40~59岁男性FBG水平缓慢上升，从60岁开始FBG增高明显，≥80岁FBG水平升高最为显著。

目的 根据接受活动平台单髁置换术（MB-UKA）治疗膝骨关节炎患者术前胫骨结节滑车沟距离（TT-TG）与胫股假体离散度的关系，观察术后胫股假体离散度对临床效果的影响。 方法 回顾性分析2023年1至12月在河北医科大学第三医院接受MB-UKA治疗的膝骨关节炎患者的临床资料。术后在30°髌骨轴位片测量胫股离散角（DA）。根据术后DA与术前TT-TG相关性明确二者的线性关系并建立回归方程。根据回归方程计算，当DA为12°时，TT-TG值约为16 mm。根据DA角度将患者分为≥12°和<12°组，并根据术前TT-TG将患者分为≥16 mm和<16 mm组。记录患者手术前后膝关节特种外科医院（HSS）评分和Feller髌骨评分来评估膝关节功能并进行组间比较。 结果 共纳入156例患者，男30例，女126例，年龄（66.29±5.42）岁，所有患者随访时间为（13.3±2.7）个月，无衬垫脱位的发生。术后末次随访时，患者HSS评分由术前的［M（Q1，Q3）］55（50，60）分增至86（82，92）分，Feller髌骨评分由17（15，20）分增至22（21，24）分，差异均有统计学意义（均P<0.05）。术后的DA角为10.03°±4.71°。术后DA≥12°和<12°组的Feller髌骨评分分别为21（20，23）分和23（21，24）分（P=0.001），而Feller评分改善值两组间差异无统计学意义（P=0.119）；两组术后HSS评分及HSS评分较术前改善值差异亦均无统计学意义（均P>0.05）；两组术前的TT-TG分别为12.7（11.3，15.3）mm和10.7（8.3，13.6）mm（P<0.001）。术前TT-TG≥16 mm和<16 mm两组的术后DA分别为12.50°±4.70°和9.65°±4.61°（P=0.009）；而两组HSS评分、Feller评分及二者术后较术前改善值差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 DA与术前TT-TG相关，MB-UKA术前应评估TT-TG，应特别注意TT-TG>16 mm者。DA会影响MB-UKA术后的临床结果，DA<12°可能获得良好的早期临床效果。

目的 探讨以膝关节后关节囊远端反折与后纵隔软组织参考胫骨定位方式保残重建后交叉韧带（PCL）对“killer turn”效应的影响。 方法 回顾性分析2023年7月至2024年10月河北医科大学第三医院收治的因PCL损伤接受重建手术的40例患者的临床资料，所有患者均由同一医师团队行PCL重建手术，胫骨侧以后关节囊远端反折与后纵隔为参考标志。分别在术后即刻和6个月通过MRI测量20例患者软组织killer turn和骨性killer turn并进行比较，评估PCL软组织参考定位与保留残端重建PCL对killer turn的影响及killer turn 的动态改变。在MRI上测量这20例患者术后即刻和术后6个月的移植物直径并进行比较，评估移植物与韧带残端的形态及后关节囊的状态。对另外20例随访时间满1年的PCL重建患者的膝关节稳定性和功能评分［包括Lysholm评分、Tegner评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分］进行评估。选取1名30岁的男性健康志愿者，通过对膝关节进行CT扫描和重建，建立三维有限元模型。根据保留或不保留韧带残端，分别建立软组织参考定位点不保残重建PCL模型和保残重建PCL模型。模拟膝关节后抽屉试验，比较两个模型中移植物的受力情况。 结果 40例患者年龄（37.2±14.9）岁，男27例，女13例。术后即刻MRI上，患者软组织killer turn为104.70°±7.95°，骨性killer turn为91.39°±10.21°，差异有统计学意义（P<0.001）。6个月时，患者软组织killer turn为108.13°±12.01°，与术后即刻差异无统计学意义（P=0.107）；且术后6个月移植物直径［（7.58±0.57）mm］与术后即刻［（7.65±0.56）mm）］相比差异无统计学意义（P=0.167）。术后6个月的超声均显示完整的移植物形态，并可观察到后关节囊远端反折结构。术后1年患者Lysholm评分、Tegner活动评分和IKDC评分得到明显改善，与术前差异均有统计学意义（均P<0.05）。三维有限元分析显示，保残模型在移植物自身承受拉力、移植物与胫骨平台作用力以及摩擦力上均小于不保残模型。 结论 以后关节囊远端反折与后纵隔软组织参考胫骨定位方式保残重建PCL可有效降低“killer turn”效应，减少移植物与骨性组织的摩擦，有效避免移植物磨损和变细。

目的 分析慢性髓性白血病髓系急变期（CML-MBP）患者临床特征及总生存时间影响因素。 方法 回顾性纳入2009年9月至2024年7月河南省肿瘤医院收治的CML-MBP患者，根据治疗方案的不同将患者分为联合组［确诊CML-MBP后使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合急性髓系白血病型方案治疗的患者］和单药组（使用单药TKI治疗的患者）。随访时间为自确诊CML-MBP起，至2024年10月16日，比较两组患者的临床特征，采用Cox回归模型分析患者生存时间的影响因素。 结果 共纳入141例患者，联合组107例，男64例，女43例，年龄［M（Q1，Q3）］为43（32，52）岁；单药组34例，男19例，女15例，年龄51（45，61）岁。中位随访时间为6.5（2.5，15.1）个月。90.1%（127/141）的患者有慢性期/加速期病史，CML-MBP时，78.7%（111/141）的患者应用过TKI治疗。18.4%（26/141）的患者出现髓外急变，5.0%（7/141）为孤立性髓外急髓变。57.4%（81/141）的患者存在附加染色体异常，其中63.0%（51/81）为复杂染色体核型。58.0%（65/112）的患者艾贝尔森鼠白血病病毒癌基因同源物1（ABL1）激酶区突变阳性，T315I最常见。联合组年龄小于单药组，复杂染色体异常［63.6%（68/107）比38.2%（13/34）］、急变后应用三代TKI治疗［43.0%（46/107）比14.7%（5/34）］比例均高于单药组；白细胞计数［14.1（4.3，48.9）×109/L比50.1（11.5，149.0）×109/L］、血清乳酸脱氢酶水平［510（297，930）比900（535，1 898）U/L］、急变后应用伊马替尼治疗［8.4%（9/107）比20.5%（7/34）］的患者比例均低于单药组（均P<0.05）。联合组和单药组分别有104和28例完成疗效评估，联合组主要分子学反应（MMR）率高于单药组［16.3%（17/104）比3.6%（1/28），P=0.049］。联合组和单药组1年生存率（37.8%比32.4%，P=0.101）差异无统计学意义。多因素Cox回归模型分析显示：孤立性髓外急髓变（HR=0.211，95%CI：0.064~0.704）、治疗获得主要血液学反应（MHR）（HR=0.184，95%CI：0.102~0.330）和（或）深层分子学反应（DMR）（HR=0.119，95%CI：0.028~0.504）是患者生存的保护因素。 结论 多数CML-MBP患者有慢性期/加速期病史和TKI治疗史，常伴复杂染色体核型和T315I突变，TKI联合治疗的患者MMR率较高，总体生存较差。孤立性髓外急髓变、治疗获得MHR和（或）DMR有利于CML-MBP患者的生存。

目的 建立永久性脑缺血小鼠电极植入模型并探讨小脑间位核深部电刺激（DBS）在改善其神经和运动功能障碍方面的效果。 方法 选择33只雄性8~9周龄C57BL/6小鼠，通过线栓法建立大脑中动脉闭塞（MCAO）模型，按随机数字表法分为对照组（MCAO）和电刺激组（MCAO+DBS）。随后，将DBS电极植入小脑间位核，经过1周的恢复期后，对电刺激组小鼠进行为期3周的纯小脑间位核DBS治疗，而对照组只植入电极不进行DBS治疗。刺激参数为：脉冲宽度60 μs，电流强度30 μA，频率30 Hz。通过5分量表、圆筒实验和旷场实验，评估神经和运动功能。比较两组MCAO造模前、持续电刺激或不刺激0、14、21 d后的神经和运动功能差异。 结果 MCAO模型的成功率为69.7%（23/33），对照组11只，电刺激组12只。MCAO模型电极植入成功率为87.0%（20/23）。电刺激组小鼠在DBS刺激21 d后的5分量表分数明显低于对照组［M（Q1，Q3），0（0，1）分比2（1，2）分，P<0.01］。在圆筒实验中，电刺激组在DBS刺激21 d后偏瘫分值明显低于同期对照组［0.18（0.14，0.20）分比0.40（0.35，0.51）分，P<0.001］。在旷场实验中，电刺激组小鼠刺激后14 d和21 d的总距离和平均速度均比同期对照组高（均P<0.05）。 结论 小脑间位核的DBS能够促进缺血性卒中小鼠模型神经和运动功能的恢复。

回顾性分析2024年1至12月临沂市人民医院使用维奈克拉（Ven）降白细胞的初诊急性早幼粒细胞白血病（APL）患者的临床资料（治疗组），将2020年1月至2024年1月接受传统化疗药物降白细胞的患者列为对照组。随访至2025年1月1日，比较两组患者白细胞下降时间、凝血功能恢复时间、输血需求量（血小板、血浆等输注量）、完全分子学缓解（CMR）达成疗程数、住院时间及总治疗费用。共纳入50例患者，治疗组10例，男4例，女6例，年龄19~56（35±14）岁；对照组40例，男21例，女19例，年龄14~76（45±15）岁。随访时间［M（Q1，Q3）］为34.9（10.6，46.3）个月。两组患者性别、年龄、初诊时白细胞计数、疾病预后分层、骨髓早幼粒细胞比例、凝血功能指标等差异均无统计学意义（均P>0.05）。治疗组白细胞下降时间［3.0（2.7，3.2）比4.0（3.0，6.0）d］、凝血功能恢复时间［4.5（1.7，8.0）比7.0（6.0，10.0）d］、住院时间［21（19，27）比28（25，29）d］均短于对照组；达到CMR的疗程次数［2.0（1.8，2.0）比2.5（2.0，3.0）次］、血小板输注次数［2.5（1.7，4.0）比4.0（3.0，6.0）次］，血浆输注量［100（0，250）比575（0，1 230）ml］、治疗总费用［2.9（2.5，3.8）比4.6（3.5，6.5）万元］均小于对照组（均P<0.05）。维奈克拉降低急性早幼粒细胞白血病诱导治疗期白细胞升高的疗效尚可。

患者女，42岁，2025年4月26日因“右下腹疼痛1周，黑便2 d”就诊于大连大学附属中山医院。下腹部盆腔CT提示回盲部局部肠套叠可能。全腹CT提示局部肠壁略增厚，周围多发小淋巴结，回盲部局部肠套叠可能。肠镜提示回盲部隆起待查，余大肠黏膜无糜烂、出血，无溃疡及新生物。于2025年4月27日在急诊全麻下行腹腔镜下右半结肠切除术。术中见：盆腔内少量渗液，盲肠明显水肿伴肠壁增厚，范围约6 cm×5 cm，阑尾自根部向内套入盲肠内约2 cm。术后病理提示盲肠高度侵袭性B细胞淋巴瘤，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤（GCB亚型）。术后于血液科规律行地西他滨+利妥昔单抗+环磷酰胺+吡柔比星+长春新碱抗肿瘤治疗4个周期，随访至2025年8月1日，患者无消化道不适症状，腹部查体未见异常，未见肿瘤复发征象。

近年来，随着影像学技术的发展及其在社区和临床队列研究中的应用，人们对扩大的血管周围间隙（EPVS）的形成机制和临床意义有了更深入的认识。类淋巴系统循环障碍、免疫机制、血脑屏障破坏和脑萎缩协同导致EPVS。半卵圆中心的EPVS（CSO-EPVS）可能反映β淀粉样蛋白（Aβ）沉积，并与阿尔茨海默病（AD）相关认知障碍有关。基底节区的EPVS（BG-EPVS）与血管性认知障碍的发病相关，但其与认知功能的关联受其他脑小血管病（CSVD）病理影响。海马区EPVS（H-EPVS）与海马萎缩和认知功能的关系目前尚不明确。特殊形态EPVS与信息处理速度下降相关。然而，目前对EPVS病理生理学机制的认识仍很缺乏，不同脑区EPVS的不同病理机制和在疾病中如何影响认知功能目前仍存在争议。

幽门螺杆菌（Hp）感染作为胃癌的首要致病因素，可通过表观遗传调控尤其是DNA甲基化修饰在科雷亚级联反应中发挥核心驱动作用。基于此，本文整合病原微生物学、表观基因组学及转化医学等多维度证据，从病原体与宿主细胞两个层面系统综述Hp相关DNA甲基化在胃癌发生机制与临床转化中的应用与研究进展。文章一方面概述了Hp通过自身DNA甲基化以精细调控基因表达、增强环境适应性的内在机制；另一方面阐述了Hp感染可诱导宿主细胞发生异常DNA甲基化，进而推动恶性转化进程。本文进一步梳理与讨论了胃癌相关DNA甲基化标志物的研究现状，以期为胃癌的早期诊断与预后评估提供新的思路与依据。

急性胰腺炎（AP）是临床常见急腹症，病程中存在肠功能障碍，表现为肠道黏膜屏障的破坏和肠道功能的紊乱。早期诊断AP患者肠功能障碍并对患者进行个体化综合治疗是改善预后和减少病死率的关键。本文详细阐述了AP患者肠黏膜屏障破坏的各种因素，重点描述了机械屏障、化学屏障、免疫屏障及生物屏障；同时综述了通过检测生物标志物、胃肠功能评分工具对AP合并肠功能障碍进行临床评估；本文还重点阐述了AP合并肠功能障碍患者的临床治疗措施，重点描述肠道微生物及其代谢产物代谢物短链脂肪酸（SCFA）对于肠功能障碍的治疗；最后，本文总结了AP合并肠功能障碍评估与治疗方面的不足及对未来的期望。