2025年 · 第105卷第37期

近年来，肥胖症作为慢性复发性疾病已成为中国公共卫生领域的重大挑战，政府出台多项政策，推动体重管理中心建设。本文结合肥胖中心化建设的多年经验、国家政策和医院特色，从学科建设、学术理念、临床干预及发展方向阐述体重管理中心建设的必要性、规范性及其现状与挑战。《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》强调肥胖需多维度评估及分阶段目标管理，提出“治疗成功”模式，倡导早期药物联合生活方式干预以打破代谢代偿机制。体重管理中心建设逐渐从多学科松散合作转向中心化管理，整合内分泌、营养、外科等资源，但存在理念不统一、人才认证体系待完善等问题。人工智能（AI）技术通过数据整合、个性化干预和远程监测赋能肥胖管理，但数据安全与患者能力仍需平衡。新型减重药物及微创技术的研发为长期体重管理提供新方向。未来需强化政策落地、中心化平台建设、多靶点药物开发及AI技术融合，以实现全生命周期肥胖防控目标。

快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）是一种以快速眼动睡眠期出现梦境演绎行为和肌张力失弛缓为特征的异态睡眠，有极大可能发展为神经系统退行性疾病的风险。目前RBD的临床诊疗尚存在规范化不足的问题，而早期识别与干预对改善疾病转归至关重要。为提高临床医师对RBD的认识与诊疗规范性，国内神经病学及睡眠医学领域专家基于循证医学证据，在系统性文献检索的基础上，参考国际指南标准化评级系统对推荐等级和证据水平进行分类，制订《快速眼动睡眠期行为障碍诊断和治疗指南》。本指南对RBD的流行病学、病因及分类、发病机制、临床表现、评估及辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗及预后转归等内容进行了系统阐述，在治疗方面形成5条推荐意见，以期为RBD的规范化诊疗提供科学指导。

噬血细胞综合征（HLH）是一种由各种诱因导致的细胞毒性T细胞和自然杀伤细胞过度活化，刺激单核巨噬系统，分泌大量炎性细胞因子而引起的危及生命的炎症反应综合征。淋巴瘤是继发HLH的重要诱因之一。为了提高临床医师对于淋巴瘤相关HLH（LA-HLH）的认识和理解，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会、中国抗癌协会肿瘤血液病学专业委员会以及中国噬血细胞综合征专家联盟组织国内57位相关领域的专家，在2022年版《淋巴瘤相关噬血细胞综合征诊治中国专家共识》基础上，结合当前的循证医学证据，对于LA-HLH的诊断和治疗等内容进行修订，达成本专家共识。本共识从LA-HLH的临床分型、早期诊断、分层治疗、疗效评估等8个方面共提出14条推荐意见，并以此为基础更新了国内LA-HLH的诊治流程，旨在提高我国LA-HLH的诊治水平，指导规范化治疗。

目的 评估奥利司他联合吡格列酮二甲双胍治疗肥胖合并2型糖尿病（T2DM）患者的疗效。 方法 前瞻性多中心随机对照研究。纳入2020年11月至2023年4月在同济大学附属第十人民医院、上海交通大学医学院附属同仁医院、复旦大学附属闵行医院、上海市中医医院就诊的122例肥胖合并T2DM患者。按照1∶1比例生成随机编号，并通过中央随机化系统将患者分配至对照组及奥利司他组。两组均接受吡格列酮二甲双胍复合制剂，在此基础上，对照组和奥利司他组分别在餐中服用120 mg的安慰剂或奥利司他，3次/d。观察比较治疗12周后两组糖化血红蛋白（HbA1c）及身体成分、糖代谢、脂代谢变化情况。 结果 122例患者中男68例，女54例，年龄为（44.6±11.1）岁，体质指数（BMI）为［M（Q1，Q3）］31.2（29.4，34.4）kg/m²，对照组62例，奥利司他组60例。治疗前两组患者年龄、性别、BMI、身体成分、糖代谢及脂代谢指标差异均无统计学意义（均P0.05）。治疗后奥利司他组的空腹血糖降低幅度大于对照组［（-0.7±1.1）比（-0.2±1.9）mmol/L，P=0.049］。治疗后两组HbA1c均低于治疗前（均P0.05），对照组及奥利司他组治疗后的HbA1c（6.6%±1.2%比6.3%±0.6%）及HbA1c降低幅度（-0.6%±1.2%比-0.7%±0.7%）差异均无统计学意义（均P0.05）。治疗后奥利司他组胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）低于治疗前［3.1（2.1，5.2）比4.1（2.7，7.7），P0.001］，且低于治疗后对照组［3.1（2.1，5.2）比4.1（2.4，7.0），P=0.044］。治疗后奥利司他组体重及BMI均小于治疗前（均P0.05），而对照组治疗前后体重及BMI差异均无统计学意义（均P0.05）。治疗后奥利司他组的腹部皮下脂肪面积和内脏脂肪面积均小于对照组（均P0.05）。两组治疗前后总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及游离脂肪酸差异均无统计学意义（均P0.05）。 结论 奥利司他与吡格列酮二甲双胍联合治疗可有效减重、改善脂肪分布、缓解胰岛素抵抗并降低空腹血糖。

目的 比较强化生活方式和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）联合生活方式干预对超重或肥胖成人患者人体成分的影响。 方法 回顾性分析2022年2月至2024年6月于复旦大学附属中山医院就诊治疗的197例超重或肥胖成人患者的临床资料，男75例，女122例，年龄（36.7±10.9）岁。根据干预方式分为强化生活方式干预组（n=84）和GLP-1RA联合生活方式干预组（n=113）。收集患者临床资料。采用广义线性模型校正性别、年龄和基线BMI后分析患者体重、体质指数（BMI）、体脂率、体脂质量（FM）、体脂质量指数（FMI）、去脂体质量（FFM）和去脂体质量指数（FFMI）等指标的变化幅度与干预方式的关联。 结果 强化生活方式干预组患者的体重、BMI、腰围、舒张压、FM、FFM、FMI、FFMI、空腹血糖、胰岛素抵抗指数、丙氨酸转氨酶和受控衰减参数均低于GLP-1RA联合生活方式干预组（均P0.05）。两组患者年龄、性别、收缩压、体脂率、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、天冬氨酸转氨酶和弹性值差异均无统计学意义（均P0.05）。干预12周后，广义线性模型结果显示，体重、FFM和FFMI下降幅度与干预方式均有关联（均P0.05）。GLP-1RA联合生活方式干预组下降的体重［（7.8±4.3）比（5.1±4.5）kg］、FFM［（2.2±2.1）比（1.0±1.9）kg］和FFMI［（0.7±0.5）比（0.3±0.5）kg/m2］大于强化生活方式干预组（均P0.05）。干预24周后，两组患者减重后体重、BMI、体脂率、FM、FFM、FMI、FFMI较减重前均下降（均P0.001）。广义线性模型结果显示，体脂率、FM、FFM、FMI、FFMI下降幅度与干预方式均有关联（均P0.05）。强化生活方式干预组体脂率（5.8%±3.0%比3.9%±4.2%）、FM［（8.9±4.1）比（7.0±5.7）kg］和FMI［（3.1±1.4）比（2.4±1.9）kg/m2］下降幅度均大于GLP-1RA联合生活方式干预组，FFM［（1.5±2.5）比（2.8±3.4）kg］和FFMI［（0.5±0.9）比（0.9±1.2）kg/m2］下降幅度均小于GLP-1RA联合生活方式组（均P0.05）。 结论 强化生活方式较GLP-1RA联合生活方式干预在减重中保留更多的瘦体重。

目的 探究肥胖及肥胖伴2型糖尿病脂肪组织巨噬细胞的代谢特征。 方法 基于人类内脏脂肪单细胞测序数据集HRA002549，包括2名健康对照（女2名），3例肥胖患者（女1例），3例肥胖伴2型糖尿病患者（女1例）的内脏脂肪组织的血管基质组分的单细胞测序数据，利用关键标记基因注释获得脂肪组织主要细胞类型。经过亚聚类分析筛选具有不同功能特征的巨噬细胞亚群。通过流平衡算法解析脂肪组织巨噬细胞亚群代谢活性。基于差异及富集分析，比较肥胖及肥胖伴2型糖尿病组与健康对照组的脂肪组织巨噬细胞亚群的差异表达基因功能和代谢活性，并对差异表达基因功能和代谢活性进行相关性分析，明确与脂肪组织巨噬细胞功能高度相关的代谢反应。 结果 共筛选出4类具有不同功能特征的脂肪组织巨噬细胞亚群。健康对照组、肥胖组及肥胖伴2型糖尿病组间脂肪组织各巨噬细胞亚群细胞分布不同（均P0.05）。差异表达基因功能分析结果显示，与健康对照相比，肥胖组和肥胖及2型糖尿病组各脂肪组织巨噬细胞亚群的多种经典促炎信号通路激活，伴有磷脂酰肌醇-3-激酶-蛋白激酶B信号通路，Janus激酶信号转导和转录激活因子及单磷酸腺苷激活的蛋白激酶等代谢响应通路激活。差异代谢活性分析结果显示，与健康对照相比，肥胖组和肥胖及2型糖尿病组脂肪组织巨噬细胞的脂质代谢谱有差异，脂肪酸合成活性减弱，脂肪酸氧化活性增强，且花生四烯酸合成增强；氨基酸代谢也有差异，表现为赖氨酸代谢活性增强。差异表达基因功能和代谢活性的相关性分析提示脂肪酸氧化，支链氨基酸代谢及鞘脂代谢等代谢途径与巨噬细胞的功能改变存在相关性（均P0.05）。 结论 肥胖及肥胖伴2型糖尿病脂肪组织巨噬细胞代谢特征与健康对照不同，其中脂肪酸氧化及支链氨基酸等代谢反应异常激活。

目的 分析葡萄糖调节蛋白78（GRP78）调控内质网应激（ERS）在再生障碍性贫血（AA）发病机制中的作用。 方法 前瞻性收集2022年4月至2023年12月天津医科大学总医院收治的AA患者的一般资料，根据治疗效果将初治AA患者称为AA组，缓解期AA患者称为R-AA组；同期行造血干细胞移植的健康供者称为正常对照（NC）组。收集3组骨髓标本，分离出CD8+T淋巴细胞，比较ERS相关基因的表达情况。检测并比较GRP78蛋白表达量，并与细胞因子进行相关性分析。对AA组骨髓CD8+T淋巴细胞进行体外细胞实验，分为空白组（无处理）、衣霉素（TM）组（10 μmol/L的TM）、4-苯基丁酸（4-PBA）组（0.6 μmol/L 的4-PBA）和PERK抑制剂（PI）组（20 nmol/L的PI）；依据不同处理浓度，TM组分为TM1组（2 μmol/L的TM）、TM2组（4 μmol/L的TM）、TM3组（8 μmol/L的TM）；4-PBA组分为4-PBA1组（0.2 μmol/L的4-PBA）、4-PBA2组（0.4 μmol/L的4-PBA）、4-PBA3组（0.8 μmol/L的4-PBA）；PI组分为PI1组（10 nmol/L的PI）、PI2组（20 nmol/L的PI）、PI3组（30 nmol/L的PI）。检测并比较空白组、TM组、4-PBA组、PI组GRP78和CHOP蛋白表达水平、p-PERK/PERK磷酸化水平；比较TM组、4-PBA组、PI组各亚组穿孔素和颗粒酶B的表达情况。 结果 共纳入36例患者，AA组20例，男9例，女11例，年龄（44±19）岁；R-AA组16例，男10例，女6例，年龄（35±17）岁。NC组18名，男4名，女14名，年龄（44±8）岁。AA组GRP78（分别为4.78±1.72、1.37±0.98和1.04±0.67）、PERK（分别为7.19±3.44、3.42±1.46和2.47±1.15）的mRNA表达量均高于R-AA组和NC组（均P0.05）。AA组GRP78蛋白的表达率［M（Q1，Q3）］高于NC组［10.30%（9.25%，13.75%）比3.27%（2.41%，4.37%），P=0.003］，且GRP78蛋白的表达与白细胞介素（IL）-2（r=0.68，P=0.021）和γ干扰素（IFN-γ）（r=0.64，P=0.036）呈正相关。体外细胞实验TM组GRP78蛋白表达量高于空白组，4-PBA组和PI组GRP78蛋白表达量均低于空白组；PI组CHOP蛋白表达量低于空白组（均P0.05）。PI组p-PERK/PERK磷酸化水平低于空白组（P=0.046）。TM1、TM2和TM3组的穿孔素表达水平均高于空白组，TM3组的穿孔素表达水平均高于TM1和TM2组；TM1、TM2和TM3组的颗粒酶B表达水平均高于空白组，TM2和TM3组的颗粒酶B表达水平均高于TM1组（均P0.05）。4-PBA1、4-PBA2和4-PBA3组的穿孔素表达水平均低于空白组，4-PBA3组的穿孔素表达水平低于4-PBA1和4-PBA2组（均P0.05）。PI1、PI2和PI3组的穿孔素和颗粒酶B的表达水平均低于空白组（均P0.05）。 结论 GRP78通过调控ERS使CD8+T淋巴细胞功能活化，进而参与AA的免疫发病机制。

回顾性收集2022年5月至2024年5月于天津医科大学总医院血液科住院诊治的伴有血细胞减少（但无法使用现有的血液系统疾病命名）的结缔组织病患者的临床资料，根据患者预后情况分为缓解组（包含完全缓解和部分缓解）和未缓解组（临床未缓解），随访至2024年12月或直至患者死亡，分析患者的临床表现、实验室检查及预后等。共纳入45例患者，男2例，女43例，年龄（57±15）岁，随访时间［M（Q1，Q3）］为9（6，18）个月。37例（82.2%）患者伴有其他器官受累，23例（51.1%）合并感染，7例（15.6%）合并血栓，7例（15.6%）合并肿瘤。42例（93.3%）表现为两系或三系血细胞减少，中位粒淋比为2.4（1.0，6.6）；91%（41/45）患者网织红细胞不低，所有患者髂骨和（或）胸骨骨髓增生活跃。37例（82.2%）抗核抗体阳性患者中，抗核抗体滴度与红细胞水平呈负相关（r=-0.40，P=0.015）。缓解组30例，未缓解组15例，未缓解组铁蛋白水平高于缓解组［838（61，1 695）比123（30，279）μg/L，P=0.035］。结缔组织病并发的免疫相关性血细胞减少症患者无粒淋比倒置、网织红细胞不低、骨髓增生活跃，抗核抗体滴度与红细胞水平负相关，未缓解组铁蛋白水平更高。

采用第3次中国国家卒中登记（2015年8月至2018年3月）的数据，纳入急性缺血性卒中（AIS）患者，根据血清尿素氮/白蛋白比值（BAR）四分位数分为Q1~Q4组，随访观察1年。共纳入AIS患者4 635例，年龄［M（Q1， Q3）］63（54，70）岁，男性3 188例（68.78%），美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为3（2，6）分。1年内死亡172例，Q1~Q4组分别死亡20（1.73%）、26（2.24%）、42（3.62%）及84（7.25%）例。多因素Cox比例风险回归显示，Q4组死亡风险是Q1组的2.35倍（HR=2.35，95%CI：1.41~3.92）。多因素限制性立方样条分析提示BAR与全因死亡率之间不存在非线性关系（非线性P=0.139）。ROC曲线显示，BAR预测1年死亡的曲线下面积为0.667（95%CI：0.624~0.711），最佳截断值为4.103 mg/g，灵敏度71.4%，特异度55.8%；BAR联合传统危险因素预测1年死亡的曲线下面积为0.764（95%CI：0.727~0.801）。BAR是AIS患者1年全因死亡率的相关因素，其水平升高与死亡风险增加相关，对临床风险分层具有一定预测价值。

近年来，全球肥胖及2型糖尿病等代谢性疾病的患病率持续快速上升，传统保守治疗对中、重度肥胖及合并严重代谢紊乱患者的疗效不足。减重与代谢手术（MBS）凭借其显著的长期减重和代谢改善效果已成为肥胖及相关疾病管理的重要手段。本文重点探讨手术适应证的拓展、新型手术方式的评价以及新型减重药物与手术的联合效果。手术适应证已从传统体质指数阈值扩展至更广泛人群，包括低体质指数患者及特定代谢疾病患者，其对2型糖尿病、高血压、非酒精性脂肪性肝病等疾病的改善作用显著。新型手术方式如单吻合口胃旁路术、单吻合口十二指肠回肠旁路联合胃袖状切除术等在减重和代谢改善方面潜力突出，但长期安全性与有效性需进一步验证。以胰高血糖素样肽-1受体激动剂为代表的新型减重药物与MBS联合应用，通过互补机制提升治疗效果，但在经济负担和长期随访数据收集方面仍面临挑战。未来，MBS领域需通过多中心长期随访数据、精准医学及低成本药物研发推动更加精准、安全和高效的治疗模式发展。

目前，前交叉韧带（ACL）重建（ACLR）已成为ACL损伤主要的治疗手段，然而患者术后重返高水平运动的比例仍然较低，并且存在较高的再次损伤风险，显示出ACLR后恢复关节动态稳定性的复杂性和重要性。因此本文对ACLR后的大脑各脑区（包括运动、认知、感觉等相关脑区）重塑改变及其临床意义进行论述，探究这些重塑特征对ACLR术后功能障碍的影响以及康复干预的意义，为未来从脑中枢层面理解和治疗ACLR后的运动功能障碍，帮助患者更成功安全、高效地重返运动提供参考与实践依据。