2022年 · 第102卷第47期

2022年世界卫生组织对垂体腺瘤再次提出新分类，其命名正式进入垂体神经内分泌肿瘤（PitNETs）的时代。新分类中，常规使用垂体转录因子（PIT1、TPIT、SF1、GATA3和ERα）和激素等抗体提供了PitNETs的详细组织学亚型。PIT1、TPIT和SF1谱系定义的PitNETs类型和亚型具有明显的形态学、分子和临床差异。与2017版相比，主要改变包括：（1）嗜酸细胞干细胞型和泌乳素生长激素细胞瘤、混合性泌乳-生长激素细胞腺瘤，在2022版中均作为一个独立的类型；（2）未成熟PIT1谱系肿瘤和成熟多激素PIT1谱系肿瘤，取代原先的多激素PIT1阳性腺瘤；（3）提倡用“转移性PitNET”来取代之前的“垂体癌”。新版分类强调了PitNETs病理分型的重要性，很显然，准确的病理解读是判断临床治疗路径和预后的关键。

目的 探讨胸部电阻抗断层成像（EIT）指导个体化呼气末正压（PEEP）设定对机器人辅助前列腺癌根治术老年患者在麻醉后监护室（PACU）内低氧血症发生率的影响。 方法 选取2020年9月至2021年10月复旦大学附属肿瘤医院择期全身麻醉下行机器人辅助前列腺癌根治术老年患者60例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级，采用最小随机化分组方法将纳入受试者分为两组：EIT-PEEP组（EP组，n=30）和固定PEEP组（FP组，n=30）。在完成气管插管、气腹-屈式体位建立后，EP组用EIT指导个体化PEEP设定，FP组PEEP设置为5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）至术毕。术中机械通气采用压力调节容量控制通气模式。记录两组患者在PEEP设置后5 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）和气管导管拔除后（T4）时的驱动压、肺动态顺应性（Cdyn）、氧合指数（PaO2/FiO2）和血流动力学等参数。主要研究终点为患者拔管后在PACU内低氧血症的发生率。 结果 EP组患者拔管后低氧血症发生率为3.3%（1/30），低于FP组的26.7%（8/30）（P=0.030）；两组患者驱动压在T2［（13.1±2.4）比（14.9±2.9）cmH2O，P=0.012］、T3［（12.7±2.4）比（15.6±2.8）cmH2O，P<0.001］时差异均有统计学意义；与FP组相比，EP组的Cdyn在T2［（38.4±7.2）比（31.9±5.2）ml/cmH2O，P=0.006］、T3［（37.5±9.0）比（30.4±5.9）ml/cmH2O，P=0.001］时改善；EP组的PaO2/FiO2在T1［（465.7±84.5）比（383.5±58.0）mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，P<0.001］、T2［（504.7±105.8）比（418.9±73.7）mmHg，P=0.001］、T3［（520.7±92.2）比（423.2±90.7）mmHg，P<0.001］、T4［（368.7±42.0）比（339.5±54.9）mmHg，P=0.024］时升高。 结论 EIT指导的个体化PEEP设定可降低机器人辅助前列腺癌根治术老年患者在PACU内低氧血症的发生率。

目的 探讨急性肠系膜缺血（AMI）致肠梗死的危险因素，开发并验证AMI致肠梗死的Nomogram图临床预测模型。 方法 收集2014年1月至2020年12月云南大学附属医院201例AMI患者作为建模组，昆明医科大学第一附属医院105例AMI患者作为验证组。建模组患者年龄为（62±12）岁，男70例，女131例。验证组患者年龄为（62±10）岁，男69例，女36例。回顾性分析2组患者的临床表现、实验室指标及影像学指标等临床资料，进行单因素、多因素二元logistic回归分析，筛选出AMI进展为肠梗死的危险因素。使用R软件开发AMI致肠梗死的Nomogram图临床预测模型，通过C指数、校准曲线和临床决策分析曲线评价该Nomogram图的区分度、校准度和临床净获益情况。 结果 休克（OR=13.69，95%CI：2.31~88.87）、体温≥38.0 ℃（OR=6.39，95%CI：1.85~22.11）、白细胞≥18×109/L（OR=1.19，95%CI：1.03~1.37）、CT图像肠管改变（OR=0.17，95%CI：0.04~0.66）、腹膜刺激征（OR=0.06，95%CI：0.01~0.26）、pH≤7.34（OR=0.00，95%CI：0.00~0.01）是AMI致肠梗死的危险因素（均以“否”为参照）。体温≥38.0 ℃（灵敏度：81.5%，特异度：87.0%），白细胞≥18×109/L（灵敏度：84.0%，特异度：83.0%），pH≤7.34（灵敏度：70.4%，特异度：76.7%）是AMI患者进展为肠梗死的截断值。使用上述参数建立AMI致肠梗死的Nomogram图预测模型并进行内部和外部验证，验证组和建模组的C指数分别为0.96（95%CI：0.921~0.999）和0.98（95%CI：0.962~0.996）；验证组和建模组的校准曲线均在参考线附近走形，与参考线的走行偏离程度较低；验证组和建模组的临床决策分析曲线表明该Nomogram图临床预测模型可为AMI患者带来较好的临床净获益。 结论 休克、体温≥38.0 ℃、白细胞≥18×109/L、CT图像肠管改变、腹膜刺激征、pH≤7.34是AMI致肠梗死的危险因素；使用上述参数建立的AMI致肠梗死的Nomogram图预测模型可有效预测AMI患者进展为肠梗死的概率。

目的 探讨不同血清学标志物在炎症性肠病（IBD）中的诊断价值，并分析其与疾病表型的关联。 方法 回顾性收集2010年6月至2020年12月北京协和医院445例IBD患者的临床资料，其中溃疡性结肠炎（UC）223例［男111例，女112例，年龄46（20，79）岁］，克罗恩病（CD）222例［男147例，女75例，年龄39（19，72）岁］。分别分析两组患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗酿酒酵母抗体（ASCA）、抗杯状细胞抗体（GAB）、抗胰腺腺泡抗体（PAB）的阳性率；计算不同组合抗体诊断UC和CD的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值；通过logistic回归分析不同组合抗体与疾病表型的关联。 结果 CD患者血清ASCA、PAB阳性率分别为34.7%（77/222）、38.3%（85/222），均高于UC患者的10.3%（23/223）、4.5%（10/223）（均P<0.001）。UC患者血清ANCA阳性率为50.2%（112/223），高于CD患者的5.4%（12/222）（P<0.001）。CD和UC患者血清GAB阳性率分别为21.6%（48/222）、28.3%（63/223），差异无统计学意义（P=0.760）。单项ASCA（+）、双联ASCA（+）ANCA（-）、四联ASCA（+）ANCA（-）PAB（+）GAB（-）诊断CD的灵敏度分别为34.7%、32.9%、20.7%，特异度分别为89.7%、95.5%、100.0%，阳性预测值分别为77.0%、90.1%、100.0%，阴性预测值分别为58.0%、58.7%、55.9%；单项ANCA（+）、双联ANCA（+）ASCA（-）、四联ANCA（+）ASCA（-）PAB（-）GAB（+）诊断UC的灵敏度分别为50.2%、40.4%、24.2%，特异度分别为94.6%、95.5%、100.0%，阳性预测值分别为90.3%、90.0%、100.0%，阴性预测值分别为65.4%、61.4%、56.8%。单项ASCA（+）（OR=3.39，95%CI：1.59~7.21）、双联ASCA（+）ANCA（-）（OR=2.87，95%CI：1.34~6.14）、三联ASCA（+）ANCA（-）GAB（-）（OR=3.09，95%CI：1.31~7.31）和四联标志物ASCA（+）ANCA（-）PAB（+）GAB（-）（OR=3.15，95%CI：1.56~8.03）与狭窄型和（或）穿通型CD有关联；而单项标志物ANCA（+）（OR=2.69，95%CI：1.42~5.12）、双联ANCA（+）ASCA（-）（OR=2.11，95%CI：1.03~4.16）与UC广泛结肠病变有关联。 结论 以ASCA或ANCA为基础，联合PAB或GAB检测有助于IBD诊断，且与狭窄型和（或）穿通型CD、广泛结肠型UC有关联。

目的 探寻左心室动脉偶联与左心做功在感染性休克患者中的关系，明确二者对感染性休克预后的预测价值。 方法 回顾性分析2016年1月1日至2021年7月31日北京协和医院重症医学科56例感染性休克患者的临床资料。收集不同时间点脉搏指示连续心排血量技术（PICCO）监测血流动力学指标及临床资料，揭示在不同时间点感染性休克患者动脉弹性指数（EaI）、左心室收缩末弹性指数（EesI）、EaI/EesI、心脏每搏功（SW）、心脏总功（PVA）、左心室射血效率（LVEf）的变化规律。根据重症监护病房（ICU）结局将患者分为死亡组（n=20）和存活组（n=36），分析两组患者在不同时间点左心室做功及左心室-动脉偶联的关系及其预后价值。 结果 共纳入56例感染性休克患者，男32例，女24例，年龄（61±15）岁。死亡组及生存组EaI/EesI、LVEf在入ICU 6 h差异均有统计学意义（均P<0.05）。进一步分析发现干预6 h后左心室动脉偶联与左心做功的相关性最明显，EaI/EesI与SW呈中度负相关（rs=-0.500，P<0.001），与LVEf呈高度负相关（rs=-0.959，P<0.001）。单因素logistic回归及多因素回归分析均显示EaI/EesI（校正OR=42.783，95%CI：2.725~671.819，P=0.008）、LVEf（校正OR=2.293，95%CI：1.222~4.301，P=0.010）是感染性休克患者住院预后的危险因素。受试者工作特征（ROC）曲线分析提示EaI/EesI［曲线下面积（AUC）=0.742±0.083，P=0.004］、LVEf（AUC=0.733±0.084，P=0.006）均是预测感染性休克患者ICU预后的有效指标，其中EaI/EesI预测感染性休克患者预后的最佳cut-off值为6.10，灵敏度为88.9%，特异度为65.0%；LVEf预测感染性休克患者预后的最佳cut-off值为0.24，灵敏度为88.8%，特异度为60.0%；EaI/EesI预测效能大于LVEf（ΔAUC=0.120，Z=6.528，P=0.036）。 结论 感染性休克干预6 h后，EaI/EesI与SW、LVEf明显相关；EaI/EesI、LVEf是感染性休克患者ICU预后的危险因素及有效预测指标，EaI/EesI预测效能大于LVEf。

目的 利用常规临床变量确定脓毒症的表型，进一步探讨液体平衡与脓毒症不同表型预后的关系。 方法 本研究数据来源于2013年1月到2014年8月中国危重症患者脓毒症调查研究。共2 075例脓毒症患者纳入最终分析，其中男1 362（65.6%）例，女713（34.4%）例，年龄（62.5±17.4）岁。住院病死率为主要临床结局。利用常规临床变量采用潜剖面分析模型确定脓毒症表型。采用多因素logistic回归模型探讨入住重症监护病房（ICU）前2天液体平衡量与不同表型脓毒症患者住院病死率的关系。 结果 共687（33.1%）例患者住院期间死亡。通过潜剖面分析，将脓毒症确定为4种临床表型。表型1为基础表型共1 421例（68.5%），无明显器官功能衰竭，住院病死率最低，为28.3%（402/1 421）；表型2共232例（11.2%），以多器官功能衰竭为特征；表型3共196例（9.4%），以呼吸功能衰竭为特征；表型4共226（10.9%）例，以肾脏功能受损/衰竭为主。表型2组的住院病死率最高，为54.3%（126/232），其次为表型4（39.4%，89/226）、表型3（35.7%，70/196）。表型2组第1天液体平衡量最多，为68.5（34.7，89.4）ml/kg，第2天迅速降至29.4（13.6，49.8）ml/kg。入ICU前48 h累积液体平衡量每升高10 ml/kg，表型2组患者住院死亡风险降低14%（OR=0.86，95%CI：0.81~0.97）；表型4组患者住院死亡风险增加4%（OR=1.04，95%CI：1.02~1.07）；而表型1组（OR=1.06，95%CI：0.94~1.19）和表型3组（OR=0.99，95%CI：0.94~1.05）前2天液体平衡量与住院死亡风险无相关性。 结论 根据临床变量可将脓毒症确定为4种临床表型，其特点、分布、结局存在明显差异，且不同临床表型对液体反应也存在差异。

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）合并高三酰甘油血症（HTG）患者肠道菌群的特征。 方法 纳入2018年1月至2020年12月于中南大学湘雅三医院首次诊断为T2DM的患者81例，其中合并HTG者［HTG组，三酰甘油（TG）≥1.7 mmol/L］58例，男46例，女12例，年龄（43±13）岁；未合并HTG者（NTG组）23例，男20例，女3例，年龄（46±13）岁。根据HTG严重程度，HTG组患者又分为重度HTG组（STG组，TG≥5.6 mmol/L）及轻度HTG组（MTG组，1.7 mmol/L≤TG<5.6 mmol/L），同时匹配健康对照者30名，男21名，女9名，年龄（45±6）岁。收集研究对象的临床化验指标及粪便，进行16S rRNA测序，比较各组间肠道菌群的差异。 结果 HTG组患者的Shannon和Simpson指数均低于NTG组和健康对照组（5.02±0.91比5.45±0.55、5.60±0.63，P=0.003；0.90±0.06比0.93±0.04、0.94±0.04，P=0.002）。与健康对照组和NTG组相比，HTG组肠道变形菌门、大肠志贺氏杆菌属、大肠杆菌和狭义梭菌属-1丰度增加；而厚壁菌门、粪杆菌属和普氏栖粪杆菌的丰度下降。与NTG和MTG组相比，STG组肠道菌群中狭义梭菌属-1丰度升高，而粪杆菌属丰度下降。Spearman相关性分析提示狭义梭菌属-1与糖化血红蛋白（r=0.22，P=0.044）、空腹血糖（r=0.36，P=0.001）、TG（r=0.27，P=0.015）和总胆固醇（r=0.44，P<0.001）的水平呈正相关。Logistic回归分析提示粪杆菌属为T2DM合并HTG的保护因素（OR=0.90，95%CI：0.83~0.97，P=0.006）。 结论 合并HTG的T2DM患者肠道菌群失调，表现为菌群多样性下降，变形菌门丰度升高，厚壁菌门丰度下降。粪杆菌属为T2DM合并HTG的保护因素。

目的 探讨经鼻内镜视神经管减压对儿童外伤性视神经病变的疗效及其影响因素。 方法 回顾性分析2010年11月至2021年10月北京同仁医院神经外科收治的行经鼻内镜视神经减压术的47例视神经损伤儿童患者临床资料，比较治疗前后视力情况。并将临床因素作为自变量，以治疗后视力有无好转为因变量纳入多因素Cox回归模型进行分析，观察可能影响疗效的因素。 结果 47例患者，男35例，女12例，年龄3.0~12.0（7.2±2.3）岁。经手术以及激素治疗后，28例（59.6%）患者视力较治疗前明显好转。伤后残存视力者术后视力好转率高于伤后无视力者［85.0%（17/20）比40.7%（11/27），P=0.002］，视神经管移位骨折者术后视力好转率低于无移位骨折者［42.1%（8/19）比71.4%（20/28），P=0.044］，手术时间间隔≤7 d者视力好转率高于>7 d者［80.8%（21/26）比33.3%（7/21），P=0.001］。伤后残存视力（HR=3.805，95%CI：1.087~13.318，P=0.037）和手术时间间隔≤7 d（HR=2.883，95%CI：1.084~7.662， P=0.034）是术后视力的保护因素。 结论 经鼻内镜视神经管减压术能够有效提高儿童外伤性视神经病变的视力，伤后残存视力和手术时间间隔≤7d是儿童外伤性视神经病变经鼻内镜视神经管减压术后视力预后的保护因素。

目的 分析超低出生体重儿（ELBWI）脑室周围-脑室内出血（PIVH）的临床特征及危险因素。 方法 选取2019年1月至2022年1月在河南省儿童医院早产儿重症监护室收治的生后1周内入院且规律行头颅彩超检查的238例ELBWI的临床资料进行回顾性分析。根据是否发生PIVH分为两组，描述PIVH发生率和发生时间，对比分析两组患儿基本临床特征、围产期情况、生后治疗和并发症情况差异，采用多因素二元logistic回归模型分析ELBWI发生PIVH的危险因素。 结果 238例ELBWI中，男146例，女92例，发生PIVH 82例（34.5%），其中重度PIVH 28例（11.8%），轻度PIVH 54例（22.7%）；82例PIVH中，68例在生后3 d内发生。PIVH组胎龄［（27.4±1.5）周比（27.8±1.5）周，P=0.012］、妊娠期糖尿病［0比9.0%（14/156），P=0.005］、纤维蛋白原（FIB）［（1.8±0.5）g/L比（2.7±0.9）g/L，P=0.012］低于无PIVH组；PIVH组宫内窘迫［46.3%（38/82）比11.5%（18/156），P<0.001］、出生窒息［85.4%（70/82）比62.8%（98/156），P<0.001］、动脉导管未闭（PDA）［65.9%（54/82）比51.3%（80/156），P=0.017］、1周内未撤有创呼吸机［82.9%（14/82）比67.3%（105/156），P=0.010］、1周内使用血管活性药物［28.0%（23/82）比15.4%（24/156），P=0.020］、酸中毒［28.0%（23/82）比12.2%（19/156），P=0.002］及出血性疾病［18.3%（15/82）比7.1%（11/156），P=0.008］高于无PIVH组。多元logistic回归分析发现，酸中毒（OR=2.257，95%CI：1.104~4.614，P=0.026）、1周内使用血管活性药物（OR=2.274，95%CI：1.148~4.504，P=0.018）、出血性疾病（OR=2.583，95%CI：1.075~6.206，P=0.034）和1周内未撤有创呼吸机（OR=2.301，95%CI：1.153~4.591，P<0.001）是ELBWI发生PIVH的危险因素。 结论 ELBWI中PIVH的发生率较高，多在生后3 d内发生。酸中毒、出血性疾病及1周内使用血管活性药物、1周内未撤有创呼吸机可增加ELBWI发生PIVH的风险。

目的 评估透明细胞癌可能性评分系统（ccLS）在肾嗜酸细胞腺瘤（RO）和肾透明细胞癌（ccRCC）鉴别诊断中的价值。 方法 回顾性连续纳入解放军总医院第一医学中心放射诊断科2008年2月至2021年9月经病理证实的43例RO患者，男24例，女19例，年龄22~77（54±14）岁；并回顾性纳入2021年5至7月经病理证实的43例ccRCC患者，男30例，女13例，年龄29~78（56±12）岁。由两名放射科医师使用ccLS对所有入组病灶进行独立评分，对有分歧的病例进行协商达成一致，作为最后的结果。采用受试者工作特征曲线评估ccLS对RO和ccRCC的鉴别能力，确定最佳诊断阈值、灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值与阴性预测值。 结果 RO患者的肿瘤平均直径为3.8 cm，ccRCC患者的肿瘤平均直径为3.7 cm。与ccRCC组相比，RO组中央瘢痕、节段反转强化（SEI）出现的频率高［分别为53.5%（23/43）比11.6%（5/43）、41.9%（18/43）比7.0%（3/43）］（均P<0.001）。RO组的ccLS评分分布在1~4分，其中79.0%为3分；ccRCC组的ccLS评分分布在2~5分，其中72%为4分；两组评分差异具有统计学意义（P<0.001）。阈值为4分时，ccLS模型诊断效能最高，其鉴别RO与ccRCC的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为83.7%、90.7%、87.2%、90.0%、84.8%，曲线下面积为0.879。 结论 ccLS鉴别诊断RO与ccRCC具有较高的灵敏度和特异度，有助于两者术前诊断。

回顾性分析2013年1月至2021年6月期间苏州大学附属第一医院神经外科收治并通过颞下岩前入路进行手术治疗的20例桥脑出血患者临床资料。男15例，女5例；年龄32~69岁，平均年龄47.9岁。病程3.5~16.0 h，平均6.7 h。均完成手术治疗，其中血肿完全清除17例，部分清除3例。术后30 d随访，死亡1例，死于多器官功能障碍综合征；其余患者术后90 d随访，格拉斯哥预后量表（GOS）评分5分1例，4分7例，3分6例，2分4例，1分2例。颞下岩前入路治疗桥脑出血属于安全、合理、可行的治疗方案。尤其对于年龄<50岁，术前格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分较高并且具备手术指征的患者，颞下岩前入路能够有效降低病死率，改善桥脑出血预后，并且应当尽快在出血后6 h内进行手术。

本文报道1例以腹胀、肝脾大、多克隆免疫球蛋白增高、全血细胞减少为临床特点的患者诊治过程。患者男，38岁，因“腹胀、乏力2个月余”于2021年12月入住北京大学人民医院血液科。患者在外院曾被误诊为多发性骨髓瘤，入住北京大学人民医院后，经过详尽的实验室检查及病理检查，以及多学科会诊讨论后，考虑自身免疫性肝炎证据不足。由于患者来自山西阳泉，进一步完善原虫感染筛查，结果提示利什曼原虫IgG抗体（血清rK39抗体）阳性，外周血宏基因组测序证实为婴儿利什曼原虫感染，确诊为内脏利什曼病。2022年1月转入专科医院后接受葡萄糖酸锑钠“六日方案”治疗，患者乏力腹胀症状逐渐改善。2022年5月末次随访，患者腹部查体肝脾肋下未触及，后续未复查骨髓病原学。该病近年来在我国发病率已显著降低，易被忽视，且本例患者缺乏特征性的临床表现，在临床诊治过程中应予以警惕。

本研究报道1例程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂相关神经免疫重叠综合征的患者，男，65岁，主要表现为眼睑下垂、全身肢体无力、感觉障碍，经辅助检查考虑病变累及颅内、脊髓及周围神经，停用PD-1抑制剂并予糖皮质激素治疗后症状好转。对免疫检查点抑制剂（ICIs）相关神经系统不良反应（NirAEs），在停用ICIs同时，可予激素等治疗，并随访评估。

糖尿病视网膜病变（DR）是一种可防可控的致盲性眼病，当前DR患病率不断升高，其防治面临重大挑战。近年研究表明，DR与负性心理相关，且DR伴随焦虑和抑郁的研究也取得了一定进展，但DR与焦虑和抑郁相互作用的具体机制尚未明确。本文综述了近年DR与焦虑和抑郁在临床、机制及其影响因素方面的相关研究进展，为探索DR的多因素调控机制、早筛早防及加强糖尿病健康管理提供新思路。