2019年 · 第99卷第29期

创伤性颈椎后凸畸形（TCK）常为迟发性和医源性后凸，其手术治疗目的是充分减压解除脊髓压迫、阻止畸形进展并重建局部和整体平衡、防止邻近节段结构性失代偿、减轻疼痛及改善呼吸和吞咽功能并维持稳定。为达这一目的，除对患者年龄、骨密度、心肺及神经功能等进行评估外，还需对创伤后导致后凸畸形的原因、是否手术、畸形部位、严重、僵硬程度及矢状平衡等进行全面系统的评估。

本文系统回顾和总结颈椎后路减压术后颈椎后凸改变的危险因素及预防措施，为颈椎手术治疗策略的选择和制定提供有益的参考。

本文就椎板切除后颈椎后凸畸形的流行病学、发生机制、临床表现、预防和临床处理给予总结评论，以期为临床工作提供参考。

目的 探讨神经纤维瘤病伴重度颈椎后凸畸形的手术策略和中长期疗效。 方法 对1998年1月至2015年12月于上海长征医院手术治疗的13例神经纤维瘤病性颈椎后凸畸形患者的中长期随访资料进行回顾。其中男7例，女6例，年龄12~61岁，平均（28±15）岁。单纯前路手术（A组）共8例，前后路联合手术（A+P组）共5例。对颈椎后凸Cobb角度的矫形程度、临床症状改善情况进行随访，并对两组临床疗效的差异进行比较分析。两组间比较分析采用χ2、Fisher精确检验及独立样本t检验。 结果 本组13例患者均顺利完成手术并获得随访，随访时间42~128个月，平均（80±22）个月。术后所有患者神经症状及颈肩部疼痛程度均较术前明显改善。末次随访时日本骨科学会（JOA）评分、疼痛视觉模拟（VAS）评分与术前比较差异均有统计学意义（t=7.63、-5.19、8.63、-4.75，均P<0.01）。术后所有患者颈椎后凸畸形明显改善。A组后凸Cobb角由术前64°±24°改善至末次随访的12°±11°，颈椎Cobb角矫正率为82.6%；A+P组后凸Cobb角由术前的55°±10°改善至末次随访的7°±9°，颈椎Cobb角矫正率为88.3%。A组手术时间、术中出血量、住院时间均显著少于A+P组差异均有统计学意义（t=-6.32、-11.92、-6.52，均P<0.01）。末次随访时，两组颈椎后凸Cobb角、JOA评分、VAS评分差异均无统计学意义（t=0.89、0.94、1.02，均P>0.05）。 结论 前路手术和前后联合手术治疗神经纤维瘤病伴重度颈椎后凸畸形中长期随访疗效满意。颈椎后凸的适度矫形能够满足手术效果，同时提高了手术安全性，减少了神经损伤并发症。

目的 探讨强直性脊柱炎（AS）颈胸段后凸畸形患者行C7经椎弓根椎体截骨（PSO）后食管长度变化及临床意义。 方法 回顾性分析2014年12月至2018年11月在南京鼓楼医院接受C7PSO治疗的8例男性AS患者，接受手术时年龄26~49岁，平均（35±7）岁。颈椎侧位X线片上测量术前、术后颈胸段后凸Cobb角、颈胸段矢状面偏移（C2-T1SVA）和固定节段角度（AFL），外观照片上测量颏眉角（CBVA），CT矢状面重建上测量术前、术后截骨椎前缘高度（AHOV）及部分食管长度（食管起始处至下固定椎下终板之间食管长度）。收集Oswestry功能障碍指数（ODI）与颈椎功能障碍指数（NDI）评估患者生存质量，疼痛数字评分表（NRS）评估患者疼痛情况。 结果 8例患者均获得随访，随访时长3~51个月，平均（15±9）个月。8例患者颈胸段后凸Cobb角平均矫正35.9°±7.3°，C2-T1SVA平均矫正（44.7±11.6）mm，AFL平均矫正32.0°±4.8°，CBVA平均矫正38.1°±11.5°，AHOV平均减少（5.6±1.6）mm，部分食管长度平均延长（15.3±1.6）mm。ODI术前、末次随访分别为（17±14）分、（13±10）分；NDI术前、末次随访分别为（18±15）分、（10±6）分；NRS评分术前为（4.8±2.4）分，末次随访改善至（1.0±1.2）分。食管长度变化与颈胸段后凸Cobb角、C2-T1SVA、AFL、CBVA矫正值存在线性相关（r=0.84、0.83、0.83、0.73，均P<0.05）。 结论 AS颈胸段后凸畸形患者C7PSO术后食管较术前延长；食管长度变化与矫形效果参数密切相关；手术方案设计时要充分考虑截骨矫形术对食管长度的影响，避免引起相关并发症。

目的 探讨重度先天性颈椎后凸畸形的手术治疗策略。 方法 回顾性分析2004年3月至2018年3月在北京大学第三医院接受手术治疗的8例重度先天性颈椎后凸畸形（Cobb角>40°）患者的病例资料。其中男4例，女4例；年龄5~45岁。包括先天性椎体发育不良4例，椎体分节不全2例，椎体附件先天融合1例，椎间盘突出并C2棘突过长1例。8例患者中5例进行了预牵引。根据患者的不同情况进行了前路，后路或前后路联合手术治疗。在矢状位X线片上分别测量后凸节段术前中立位、仰伸位及术后Cobb角、计算颈椎后凸矫形率；应用日本骨科协会（JOA）评分评价脊髓功能并进行手术前后比较。手术前后数据比较采用t检验。 结果 末次随访时影像学检查均显示获得骨性融合。8例后凸角由治疗前67°±18°矫正至最终随访的8°±8°（t=8.471，P<0.05），最终矫正率为87%±13%。JOA评分由术前（11.1±2.7）分改善至术后的（14.0±1.5）分，手术前后差异有统计学意义（t=-2.656，P<0.05）。 结论 对于椎体发育不良不伴有椎体分节不全或椎体附件融合的重度先天性颈椎后凸畸形患者采用术前颈椎预牵引矫形，结合前路、后路或者前后联合入路矫形固定融合手术；对于椎体分节不全和椎体附件先天融合者可采用一期前路、后路或前后联合入路矫形固定融合手术。

目的 探讨肛提肌裂孔面积在子宫脱垂中的诊断价值。 方法 选取2017年9月至2018年12月中南大学湘雅医院妇科门诊及住院部诊断为子宫脱垂患者80例为病例组，选取同期无子宫脱垂健康女性80例为对照组。两组接受经会阴三维超声检查，分别测量在静息、最大Valsalva状态下肛提肌裂孔的前后径、左右径及面积，比较两组不同状态肛提肌裂孔形态变化。绘制受试者工作特性曲线（ROC），确定肛提肌裂孔面积诊断子宫脱垂的最佳截断值，评估其准确性。 结果 静息、最大Valsalva状态下病例组肛提肌裂孔前后径、左右径及面积均大于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。最大Valsalva动作时，两组测值均大于同组静息状态测值，差异均无统计学意义（均P>0.05）。最大Valsalva动作时，肛提肌裂孔面积最佳截断值为22.09 cm2，曲线下面积为0.893，诊断子宫脱垂的敏感度、特异度及准确度分别为90.0%、95.0%及92.5%。 结论 经会阴三维超声能评估子宫脱垂患者肛提肌裂孔的形态变化，肛提肌裂孔面积对子宫脱垂具较高诊断价值。

目的 采用生物信息分析技术探讨胶质瘤（Glioma）差异表达基因筛选、功能富集和相关信号通路。 方法 在基因表达谱数据库（GEO）中选取胶质瘤中相关基因表达谱芯片数据，采用R软件lima包筛选胶质瘤患者肿瘤组织和正常脑组织中差异表达基因。对筛选出的差异表达基因进行功能富集（GO和KEGG），应用采用蛋白-蛋白相互作用数据库（STRING）分析筛选出的差异表达基因编码蛋白间的相互作用关系，分析相关信号通路。 结果 选取GSE15824和GSE66354基因表达谱数据集为分析对象，筛选出差异表达超过2倍，且P<0.05的基因158个。158个差异基因主要分子功能（MF）为整合素结合、细胞黏附分子结合、钙离子结合及AMPA谷氨酸受体活性等；细胞组分定位（CC）于细胞膜、神经元细胞体及神经细胞轴突等，而其生物学过程（BP）主要为细胞黏附、神经系统发育、细胞增殖、GTP酶活性、细胞凋亡和血管生成等；KEGG信号通路主要为cAMP信号通路、嘌呤代谢通路、MAPK信号通路及cGMP-PKG信号通路，158个差异表达基因蛋白相互作用网络中相互作用连接共177个，平均每个节点间相互作用为2.39个，聚集系数为0.37。Cytohubb筛选信号通路中的关键基因（hub基因），结果提示，SLC6A1、SLC1A2、BDNF、CAP43、NRXN1、GAD1、OLIG2、PLP1、S100B和GRIA3为相互作用蛋白网络信号通路中的关键基因。10个关键基因均与患者预后有关（P<0.05）。 结论 胶质瘤患者肿瘤组织和正常组织存在差异表达基因谱，SLC6A1、SLC1A2、BDNF、GAP43、NRXN1、GAD1、OLIG2、PLP1、S100B和GRIA3为胶质瘤发生的关键基因并与患者的预后有关。

目的 总结移植异常原核数[0PN（non-pronuclear）、1PN（one-pronuclear）]来源胚胎病例的临床结局，以供临床工作中参考。 方法 收集2013年1月1日至2018年12月31日期间于首都医科大学附属北京朝阳医院生殖中心接受体外受精/卵胞质内单精子显微注射-胚胎移植（IVF/ICSI -ET）助孕的不孕症患者的临床资料，进行回顾性分析移植0PN、1PN来源胚胎病例的妊娠结局。 结果 总结了47例患者，移植非2PN来源胚胎50个周期。只移植0PN有18个周期，临床妊娠率50.0%。只移植1PN有17个周期，临床妊娠率29.4%，与0PN比较，差异无统计学意义（P>0.05）。已分娩的新生儿未见异常。 结论 在没有2个原核（2PN）来源的胚胎可以移植的情况下，患者可以移植0PN与1PN来源的囊胚，可以获得可接受的临床妊娠结局，0PN的临床结局可能更好。

目的 探讨凝视、面、臂、言语、时间（G-FAST）评分早期识别急性前循环大动脉闭塞性卒中的准确性。 方法 回顾性纳入2012年5月至2018年4月期间连续就诊首都医科大学附属北京世纪坛医院具有完整的发病6 h内血管影像资料的前循环梗死病例。以数字减影血管造影（DSA）或CT血管成像（CTA）判定的有无急性前循环大动脉闭塞结果为参照标准，分为有大动脉闭塞组与无大动脉闭塞组。利用受试者工作特征曲线（ROC）下的面积（AUC）分析G-FAST评分判定急性前循环大动脉闭塞性卒中的准确度，并比较其与国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）、Alberta卒中早期CT评分（ASPECTS）对前循环大动脉闭塞的预测价值。 结果 研究纳入138例急性前循环缺血性卒中病例（其中82例有大动脉闭塞，占59.4%）。单因素分析显示有大动脉闭塞组的基线NIHSS评分（12.0比8.9，P=0.000），G-FAST评分（3.1比2.2，P=0.000）显著高于无大动脉闭塞组，ASPECTS显著低于无大动脉闭塞组（7.4比8.2，P=0.001）。ROC结果显示G-FAST评分，NIHSS评分及ASPECTS预测前循环大动脉闭塞的ROC曲线下面积分别为0.781，0.733，0.664，其中G-FAST评分的预测准确度最高。G-FAST评分预测前循环大动脉闭塞最佳界值为2.5分，其敏感度为79.3%，特异度为64.3%。进一步单因素分析显示G-FAST评分≥3分组的LAVO与G-FAST评分≤2分组比较存在显著差异[76.5%（65/85）比32.1%（17/53），P=0.000]。 结论 G-FAST评分对急性前循环大动脉闭塞性卒中具有一定预测价值。G-FAST高分值患者在条件允许时可考虑尽早进行血管内治疗。

目的 探讨多原发肺腺癌表皮生长因子受体（EGFR）基因突变的临床、病理及CT表现相关因素，为多原发肺腺癌患者术后行EGFR基因检测提供参考。 方法 选取2017年8至12月在中国医学科学院肿瘤医院经手术治疗的232例多原发肺癌患者的558个结节，其中216个结节通过DNA直接测序法完成EGFR基因突变状态检测。采用χ2检验、Mann-Whitney U检验分析比较216个结节的临床、病理学及CT特征在EGFR有效突变组与非有效突变组中的差异；采用Logistic回归分析探寻EGFR突变的独立危险因素；相关因素的界值采用受试者工作特征（ROC）曲线确定。 结果 232例多原发肺癌患者男58例、女174例，男女比例为1∶3。年龄≥59岁117例，<59岁115例。非吸烟者192例（占82.8%）。其中，216个结节行EGFR基因检测，有效突变136个，非有效突变（包括野生型、无效突变）80个。EGFR有效突变组与非有效突变组在不同性别、年龄、是否有吸烟史、组织学类型、分化程度的肺腺癌患者中差异均有统计学意义（P=0.006、0.002、0.002、0.015、0.025）。其中，有效突变组，女性107个，年龄≥59岁85个，无吸烟史117个，腺泡为主型68个，中分化89个。计数资料中，127个结节边缘分叶，仅有9个结节边缘光滑。计量资料中，平扫磨玻璃结节（GGO）CT值EGFR突变组为（-459±147）HU，与非有效突变组比较差异有统计学意义（P=0.037）。GGO直径为（11±9）mm，P=0.279。多因素Logistic回归分析显示GGO直径（OR=0.873，95%CI：0.780~0.997，P=0.018）及边缘光滑（OR=0.183，95%CI：0.041~0.824，P=0.027）均为EGFR有效突变的独立保护性因素。 结论 多原发肺癌好发于中老年女性，EGFR突变率高，且女性、年龄≥59岁、无吸烟、结节GGO平扫CT值<-548 HU、中分化及病理亚型为乳头为主型的早期肺腺癌患者的EGFR有效突变率较高，术后可考虑推荐行EGFR基因检测。

目的 探讨Clermont分数在检测克罗恩病肠道黏膜溃疡中的价值。 方法 回顾性分析东部战区总医院2015年5月至2017年8月经内镜和病理检查确诊为回结肠克罗恩病行磁共振肠道成像（MRE）和扩散加权成像（DWI）检查的45例患者，其中男28例、女17例，中位年龄25岁。以患者肠段为研究对象，根据内镜下肠道黏膜表现分为无溃疡组、浅溃疡组和深溃疡组。通过常规MRE测量肠壁厚度、评估肠壁水肿及溃疡情况，同时观察各肠段DWI表现，测量表观扩散系数（ADC）值，综上计算得到Clermont分数。采用单因素方差分析比较3组不同肠段间Clermont分数、ADC值，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析Clermont分数、ADC值评价克罗恩病肠道黏膜溃疡的效能。 结果 本研究共纳入137个肠段，其中无溃疡组、浅溃疡组和深溃疡组肠段分别为30、37、70个。深溃疡组Clermont分数（22.5±4.5）高于无溃疡组（10.2±1.3）及浅溃疡组（15.8±3.5）（F=179.935，P<0.01）。深溃疡组ADC值[（1.34±0.17）×10-3 mm2/s]低于无溃疡组[（2.07±0.52）×10-3mm2/s]及浅溃疡组[（1.52±0.23）×10-3mm2/s]（F=83.822，P<0.01）。采用Clermont分数和ADC值鉴别肠道深溃疡的ROC曲线下面积分别为0.887和0.733。 结论 Clermont分数和ADC值均可用于评估克罗恩的黏膜溃疡，Clermont分数检测深溃疡的效能优于ADC值。

目的 研究评估ABO血型与行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的稳定性冠心病（SCAD）患者长期预后的相关性。 方法 连续纳入自2013年1至12月于中国医学科学院阜外医院行PCI治疗的4 272例稳定性冠心病患者，根据ABO血型，分为O型组（例）和非O型组（例），并随访2年。主要终点为心源性死亡、死亡、心肌梗死（MI）、血运重建（靶血管或靶病变血运重建）和脑卒中。采用多因素COX回归分析O型组和非O型组与长期预后的相关性。 结果 本研究中，O型组患者1 302例，非O型组患者2 970例。ABO血型分布与年龄、性别、血压无明显相关（P>0.05）。O型血与非O型血相比，合并高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史、既往心肌梗死、既往脑血管病变、既往PCI的比例及左室射血分数差异无统计学意义（P>0.05）。非O血型组中，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平显著高于O血型组[（4.2±1.1）mmol/L比（4.1±1.1）mmol/L，P=0.027；（2.5±0.9）mmol/L比（2.4±0.9）mmol/L，P=0.025]，同时，高密度脂蛋白胆固醇水平显著低于O血型组[（1.04±0.26）比（1.06±0.28）mmol/L，P=0.035]。根据冠状动脉造影结果，两组间左主干+三支病变的患者比例差异无统计学意义（P=0.739）。非O血型组的SYNTAX评分略高于O血型组，但该差别未达统计学差异（P=0.277）。两组间术后无再流发生的比例差异无统计学意义（P=0.675）。与O血型组相比，非O血型组心源性死亡的发生率明显升高（0.7%比0.1%，P=0.023）。但经校正混杂因素后，COX回归分析表明，非O血型与心源性死亡不再显著相关[HR（95%CI）=7.30（0.97~55.09），P=0.054]。 结论 在接受PCI治疗的稳定性冠心病患者中，非O血型与心源性死亡相关，但不是心源性死亡的独立危险因素。

肠系膜异位骨化（HMO）临床罕见，是一种假瘤样反应性病变。本例患者，男，60岁，主诉反复腹胀腹痛30年，伴肛门停止排气排便2个月，CT示右中下腹小肠肠系膜条片状致密影，CT骨窗示病灶呈边缘致密、中央稍低密度骨髓样区，周围肠管纠集成团。病理诊断：HMO。