2019年 · 第99卷第17期

癌性疼痛是中晚期肿瘤患者最常见的症状，影响了患者的生存质量，是临床医师及患者共同面临的棘手问题，消除癌性疼痛是肿瘤患者的基本权力，是临床医师的责任。临床报道癌痛的治疗有病因治疗、药物治疗及微创治疗，取得了一定的疗效，而关于癌性疼痛的个体化精准治疗、循序渐进的诊疗过程尚缺乏系统的研究和报道，现将癌性疼痛的个体化精准治疗述评如下。

脑死亡概念与判定标准已在全球多数国家达到共识。中国各界的认可度和认知度也越来越高。《中国成人脑死亡判定标准与操作规范（第二版）》保留了第一版的可操作性和可靠性特征，并对判定次数和前提条件进行了修订。希冀中国的脑死亡判定持续改进工作可促进医学和社会进步。

目的 研究华蟾毒精（CBG）对骨癌痛大鼠的镇痛作用及毒蕈碱受体M4亚型（M4 mAChR）在其中的作用与机制。 方法 100只雌性SD大鼠采用随机数字表法分为5组（n=20）：假手术组（S组）、胫骨癌痛组（A组）、生理盐水+ CBG溶剂组（ANS组）、生理盐水+ 1 mg/kg CBG组（ANC组）、Tropicamide + 1 mg/kg CBG组（ATC组）。S组左胫骨上端骨髓腔各注入Hank′s液10 μl，A组、ANS组、ANC组、ATC组左胫骨上端骨髓腔各注入Walker256癌细胞悬液10 μl。模型制备成功后第9天，ANS组、ANC组、ATC组鞘内分别注射生理盐水15 μl、生理盐水15 μl、10 nmol M4 mAChR阻断剂Tropicamide，10 min后，ANS组、ANC组、ATC组腹腔分别注射CBG溶剂、1 mg/kg CBG、1 mg/kg CBG。造模前（T0）每组大鼠测3次取平均值作为其基础痛阈，腹腔给药前20 min（T1），给药后10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、90 min（T5）、120 min（T6）分别测定其痛阈值。并且给药后60 min取L4~L6左侧脊髓背角和背根神经节（DRG），采用蛋白质印迹法（Western blot）检测钙离子/钙调素依赖性蛋白激酶Ⅱa（CaMKⅡa）、磷酸化钙离子/钙调素依赖性蛋白激酶Ⅱa（pCaMKⅡa）表达情况。 结果 在T1~T6各时间点，S组机械痛阈值分别为（8.69±0.45）、（8.63±0.44）、（8.65±0.39）、（8.84±0.23）、（8.80±0.14）、（8.75±0.14）g，A组分别为（6.37±0.30）、（6.42±0.13）、（6.29±0.17）、（6.25±0.22）、（6.34±0.33）、（6.36±0.34）g，差异均有统计学意义（t=-16.41、-23.47、-30.25、-17.35、-19.52、-22.56，均P<0.01）；在T3~T 5各时间点，ANS组机械痛阈值分别为（6.42±0.32）、（6.39±0.34）、（6.26±0.32）g，ANC组分别为（7.29±0.34）、（7.81±0.15）、（7.54±0.19）g，差异均有统计学意义（t=13.52、14.22、17.33，均P<0.01）；在T3~T 5各时间点，与ANC组比较，ATC组机械痛阈值下降，分别为（6.55±0.23）、（6.84±0.46）、（6.80±0.43）g，差异均有统计学意义（t=-12.69、-11.26、-10.33，均P<0.01）。T4时间点，各组大鼠脊髓背角pCaMKⅡa表达水平分别为（0.67±0.05）、（1.64±0.12）、（1.57±0.14）、（0.78±0.09）、（1.39±0.11），DRG表达水平分别为（1.65±0.39）、（3.59±0.17）、（3.43±0.32）、（2.17±0.34）、（2.95±0.23），差异均有统计学意义（F=179.89、198.76，均P<0.01）；与S组比较，A组pCaMⅡa表达上调；与ANS组比较，ANC组pCaMKⅡa表达下调；与ANC组比较，ATC组pCaMKⅡa表达上调；CaMKⅡa在脊髓背角及DRG内各组表达差异均无统计学意义（F=1.25、2.79，均P>0.05）。 结论 M4 mAChR阻断剂参与介导华蟾毒精缓解骨癌痛大鼠的痛觉过敏，其机制可能与pCaMKⅡa/CaMKⅡa信号通路有关。

目的 探讨右美托咪啶复合丙泊酚或七氟烷全麻对胃肠肿瘤腹腔镜手术患者应激和术后恢复质量的影响。 方法 选取2016年3月至2018年1月河南省肿瘤医院200例拟行腹腔镜胃肠肿瘤切除术患者（胃肿瘤、结肠肿瘤各100例），随机数字表法分为SP组（胃肿瘤手术+丙泊酚全麻50例）、SS组（胃肿瘤手术+七氟烷全麻50例）、CP组（结肠肿瘤手术+丙泊酚全麻50例）、CS组（结肠肿瘤手术+七氟烷全麻50例）4组，均采用右美托咪啶、依托咪酯、舒芬太尼、顺式阿曲库铵麻醉诱导，SP组、CP组给予丙泊酚麻醉维持，SS组、CS组给予七氟烷麻醉维持，统计对比各组手术情况、苏醒质量，并记录T0（麻醉开始前）、T1（手术开始后30 min）、T2（气管导管拔出后10 min）、T3（术后24 h）、T4（术后48 h）各时点患者心率、平均动脉压，检测各时点去甲肾上腺素、皮质醇水平，采用术后恢复问卷表（QoR-40）评估术后24、48 h恢复质量。 结果 4组患者手术时间、出血量等手术情况差异均无统计学意义（均P>0.05）；T0~T4时点4组心率、平均动脉压差异均无统计学意义（均P>0.05）。T1、T2时点4组去甲肾上腺素、皮质醇水平差异均有统计学意义（F=54.135、140.733、12.037、21.644，均P<0.05）；T1、T2时点SP组去甲肾上腺素、皮质醇小于SS组（均P<0.05），CP组小于CS组（均P<0.05）；其余时点4组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。SP组VAS及RS评分分别为（0.9±0.4）、（0.8±0.4）分，均低于SS组的（1.4±0.5）、（1.4±0.5）分，恢复意识时间为（9.3±1.4）min，短于SS组的（10.1±1.4）min，差异均有统计学意义（均P<0.05）；CP组VAS及RS评分分别为（0.8±0.5）、（0.8±0.4）分，低于CS组的（1.4±0.5）、（1.4±0.4）分，恢复意识时间为（9.2±1.2）min，短于CS组的（10.1±1.2）min，差异均有统计学意义（均P<0.05）；SP组术后24 h恢复质量评分为（164±11）分，大于SS组的（146±10）分，CP组术后24 h恢复质量评分为（168±11）分，大于CS组的（143±12）分，差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 右美托咪啶复合丙泊酚应用于胃肠肿瘤腹腔镜手术患者能有效减轻术中应激，降低术后疼痛、躁动程度，提高术后恢复质量。

目的 观察逐渐停药对瑞芬太尼持续输注所致痛觉过敏和术后疼痛的影响。 方法 2018年1至6月于宁波市第二医院行择期腹腔镜子宫切除术患者90例。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄20~60岁。EXCEL软件随机分为3组（n=30）：L组（小剂量瑞芬太尼组）、H组（大剂量瑞芬太尼组）和G组（大剂量瑞芬太尼逐渐停药组）。记录术后6、24 h时的机械痛阈值、疼痛视觉模拟评分（VAS）和镇痛药物消耗量。 结果 3组患者术后6、24 h时的VAS评分和吗啡累积消耗量差异均无统计学意义（均P>0.05）；3组患者术前的机械痛阈值差异无统计学意义（P>0.05）。L组、H组、G组术后6 h的机械痛阈值分别为（49.8±12.2）、（35.5±13.0）和（48.6±11.4）g，术后24 h分别为（51.4±14.3）、（36.9±11.1）和（48.8±11.5）g，差异均有统计学意义（F=12.600、11.668，均P<0.01）。H组患者术后6、24 h的机械痛阈值低于L组（均P<0.01），而G组患者术后6 h和24 h的机械痛阈值显著高于H组（均P<0.01）。术后6 h和24 h，机械痛阈值与VAS评分、吗啡累积消耗量之间无显著相关性（均P>0.05）。 结论 逐渐停药能够减轻腹腔镜子宫切除术患者大剂量瑞芬太尼持续输注所致的术后痛觉过敏。

目的 检测骨癌痛患者血清中高迁移率族蛋白1（HMGB1）及相关炎症因子指标，探讨骨癌痛患者高迁移率族蛋白1与炎症介质之间的相互关系。 方法 收集嘉兴学院附属第一医院2016年11月至2017年8月疼痛科收住的晚期骨癌痛接受镇痛治疗的患者15例作为骨癌痛组，选择同期健康体检者15例作为健康对照组。酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测骨癌痛组治疗前、治疗后1周以及对照组血清中HMGB1、晚期糖基化终末产物受体（RAGE）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-10（IL-10）、白细胞介素-13（IL-13）和转化生长因子-β（TGF-β）的表达。 结果 健康对照组血清HMGB1、RAGE表达水平分别为（1.9±1.1）μg/L、（46±20）ng/L，骨癌痛患者治疗前血清HMGB1、RAGE表达水平分别为（8.8±2.3）μg/L、（231±16）ng/L，明显高于健康对照组（t=10.490、27.79，均P<0.05），经镇痛治疗后其表达水平分别为（4.77±1.36）μg/L、（129.80±29.32）ng/L，均低于治疗前，差异均有统计学意义（t=7.10、12.44，均P<0.05）。骨癌痛患者治疗前血清促炎因子MCP-1、TNF-α和IL-1β水平均高于健康对照组，且在治疗后均有下降（均P<0.05）。骨癌痛患者抗炎因子IL-10、IL-13、TGF-β水平均高于健康对照组，且在治疗后均有下降（均P<0.05）。骨癌痛患者促炎因子/抗炎因子比值MCP-1/IL-10、MCP-1/IL-13、MCP-1/TGF-β、TNF-α/IL-10、TNF-α/IL-13、TNF-α/TGF-β、IL-1β/IL-10、IL-1β/IL-13、IL-1β/TGF-β与健康对照组相比均有增高，差异均有统计学意义（均P<0. 05）。 结论 HMGB1可能通过调节促炎-抗炎系统稳态参与骨癌痛的发生发展过程。

目的 探讨急性妊娠合并吉兰-巴雷综合征（GBS）的首诊误诊因素、治疗和预后，以提高首诊确诊率。 方法 回顾性分析2009年1月至2017年10月天津市第四中心医院神经内科和妇产科收治的45例急性妊娠合并GBS的临床资料。将患者分为首诊确诊组和首诊误诊组，GBS临床分型为经典型和变异型，分析首诊误诊因素。患者均接受静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗，对比分析治疗效果和预后。 结果 首诊确诊组20例，首诊误诊组25例，经典型GBS 35例，变异型GBS 10例，患者基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。首诊误诊因素分别为医师因素、患方因素、疾病本身因素和实验室因素。变异型GBS较经典型GBS容易引发首诊误诊。首诊确诊组的治疗效果优于首诊误诊组（P<0.05）。首诊误诊组死亡3例，余妊娠患者正常分娩，随访患者无复发、婴儿无先天畸形。 结论 妊娠是GBS的诱发因素之一。早期确诊和正确治疗可以改善母婴临床结局。

目的 探讨微血管减压术（MVD）治疗面肌痉挛（HFS）的术前评估与手术及预后的关系。 方法 回顾性分析128例在浙江省台州医院神经外科行MVD治疗的HFS患者的临床资料，根据三星医疗中心（SMC）评分系统，将患者分为一般痉挛组和严重痉挛组，比较两组患者的临床特点、责任血管、预后及手术并发症等情况。 结果 一般痉挛组年龄（48.6±10.6）岁，病程（4.2±3.3）年，严重痉挛组年龄（51.8±9.9）岁，病程（8.1±4.5）年，两组患者年龄、病程的差异均有统计学意义（均P<0.05）。一般痉挛组中责任血管为小脑前下动脉（AICA）者41例，小脑后下动脉（PICA）者21例，椎动脉者1例，单一责任血管者共63例，多支责任血管者7例；严重痉挛组中责任血管为AICA者29例，PICA者13例，椎动脉者2例，单一责任血管者共44例，多支责任血管者14例；两组患者多支责任血管者所占比例有明显差异，且差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后随访12~32个月，有效率、复发率差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者各种术后并发症均有一定差异，术后迟发性面瘫的发生率差异有统计学意义（P<0.05），其余并发症差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 相对于一般痉挛组，严重痉挛组年龄大，病程长，多支责任血管压迫概率高，术后迟发性面瘫的发生率高；因此，术前SMC评分有助于术者对术中及术后情况的评估与预判，值得临床广泛推广应用。

目的 本研究旨在探究血浆中miR-126水平与冠状动脉慢血流（CSF）现象的关系。 方法 连续性选取2016年8月至2018年3月在首都医科大学附属北京安贞医院行冠脉造影的，符合CSF入组标准的患者53例，在同时段内无冠脉器质性狭窄的且冠脉血流速度正常的患者中参照随机数字表选取56例为对照，收集两组患者的临床资料及血标本。使用实时荧光定量PCR（RT-qPCR）法测定血浆中miR-126的表达水平，探究miR-126与CSF的关系及miR-126对CSF的预测作用。 结果 CSF组患者的平均TIMI帧数[（34±4）帧比（20±3）帧]、左前降支TIMI帧数[（35±5）帧比（21±3）帧）、左回旋支TIMI帧数[（36±5）帧比（20±3）帧]、右冠脉TIMI帧数[（34±5）帧比（20±3）帧]以及miR-126 （0.25±0.09比0.19±0.10）和超敏C反应蛋白[hs-CRP，（3.0±1.2）mg/L比（2.1±0.9）mg/L]的水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。皮尔森相关分析显示miR-126、hs-CRP水平与患者平均TIMI帧数显著相关（r=0.367，P<0.05），且miR-126与hs-CRP的表达水平也相关（r=0.388，P<0.05）。Logistic回归分析显示，miR-126（OR=2.513）和hs-CRP（OR=1.568）是冠脉慢血流现象的独立危险因素，miR-126对CSF预测的ROC曲线下面积为0.661，当cutoff值定为0.225时，约登指数达到最大，此时miR-126预测CSF的灵敏度为0.660，特异度为0.714。 结论 血浆中miR-126的表达水平与冠脉慢血流现象显著相关，miR-126是冠脉血流缓慢的潜在生物标志物。

目的 探讨艾司洛尔对脓毒性休克伴心动过速患者预后的影响。 方法 单中心随机对照研究，以2016年6月至2017年8月入住郑州大学第一附属医院综合ICU的脓毒性休克患者为初筛对象，将经过24 h补液等抗休克治疗后心率仍≥100次/min的患者纳入研究，按随机数字法分为艾司洛尔组与对照组。艾司洛尔组在标准治疗的基础上应用艾司洛尔，起始剂量为25 mg/h，以80~100次/min为目标心率调整剂量，若心率持续未达标，则持续应用艾司洛尔7 d或至患者离开ICU。对照组给予标准治疗，心率不作特殊干预和要求。主要终点事件：28 d病死率；次要终点事件是：1~7 d的心率水平、去甲肾上腺素用量、乳酸、感染指标，第1、3、5、7天急性生理功能和慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）及序贯器官衰竭评分（SOFA），住院时间，呼吸机及升压药应用时间。两组间正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布资料采用秩和检验。 结果 共100例患者纳入研究，两组各50例。艾司洛尔组和对照组28 d病死率分别为62.0%和68.0%，差异无统计学意义（χ2=0.529，P=0.529）。多因素logistics回归分析显示，28 d病死率的影响因素是：初始心率（每10次/min，OR=1.568，95%CI：1.039~1.238，P=0.027），治疗前APACHEⅡ评分（OR=1.134，95%CI：1.026~1.239，P=0.005）；总体心率水平（每10次/min，OR=2.207，95%CI：1.400~3.479，P=0.001）。艾司洛尔组第1~7天心率水平均低于对照组，但整体心率水平差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组相比，艾司洛尔组去甲肾上腺素总量、乳酸、感染指标、APACHEⅡ评分、SOFA评分、住院时间等差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 心率增快明显增加脓毒性休克患者的死亡风险。应用艾司洛尔可以适当控制心率，且有降低病死率的趋势。

目的 观察改良微型钛板重建伸肌附着点在颈后路单开门椎管扩大成形术中的应用效果。 方法 选取2016年1月至2017年2月在天津医院接受手术治疗的26例脊髓型颈椎病患者，均采用单开门椎管扩大成形+改良微型钛板固定+颈后伸肌群附着点重建治疗。患者男14例，女12例，年龄（59±18）岁。术后采用日本骨科协会（JOA）脊髓损害评分表评估手术前后神经功能改善情况，以颈椎度曲指数（CCI）来评估颈椎曲度变化情况，并观察颈后肌群萎缩及轴性症状发生情况。组内比较采用重复测量的方差分析或配对t检验。 结果 所有患者均顺利接受手术，未出现脊髓损伤或神经症状加重病例。手术时间（116±32）min，术中出血量（196±41）ml；JOA评分由术前的（7.8±2.1）分恢复为术后3个月和未次随访的（13.5±3.4）分和（13.9±3.7）分（F=30.619，P<0.05）。末次随访时神经功能改善率达到66%±13%。CCI由术前的14.3%±3.9%减小到术后3个月的13.7%±3.7%及末次随访时的13.0%±3.3%，手术前后差异无统计学意义（F=0.829，P>0.05）。术前颈后肌群横截面积为（36±8）cm2，末次随访时为（34±7）cm2，差异无统计学意义（t=1.208，P>0.05）。脊髓漂移距离为（2.6±0.5）mm；术后有3例（11.5%）患者出现轴性症状。 结论 单开门椎管扩大成形术中，改良微型钛板不仅能维持颈椎稳定性，还可重建伸肌附着点从而减轻颈后肌群的萎缩，避免颈椎后凸畸形发生，亦可降低轴性症状的发生。

目的 探索建立稳定的盆底神经损伤动物模型，用于女性盆底功能障碍性疾病神经损伤机制及治疗方法的研究。 方法 选取55只10周龄未生育SD大鼠，大鼠体质量（220±15）g，雌性。随机数字表法将大鼠分为3组：正常组5只、假手术组（SO）25只和动物模型组（BPNB）25只。正常组大鼠于实验开始时处死并进行阴道前壁的取材，SO组和BPNB组分别于术后3 d、1周、1和3个月处死并进行阴道前壁取材进行组织学、分子检测分析。每组每时间点处死5只。 结果 BPNB组大鼠阴道前壁神经纤维数量较SO组自术后第3天明显降低，至术后1周降至最低值，并可维持至术后3个月；BPNB组大鼠前壁泛素羧基端水解酶（UCHL）mRNA表达水平术后1周、1、3个月均明显低于SO组，巢蛋白（Nestin）mRNA表达水平术后1、3个月明显低于SO组。 结论 双侧阴部神经阻断法制备的盆底神经损伤大鼠模型，可作为盆底障碍性疾病盆底神经损伤较为稳定、实用的动物模型。

报道一例罕见剖宫产术中诊断宫内节育器异位至膀胱并形成结石病例。孕妇孕38+周，因"瘢痕子宫"行剖宫产，术中见膀胱与右宫角粘连处有一枚异位节育器，其一侧臂插入膀胱形成结石，予膀胱切开取环。

患儿男，1岁。1个月前无明显诱因出现呕吐，1周前，呕吐加重，在当地医院行磁共振成像检查示侧脑室巨大占位，为进一步治疗来郑州大学第一附属医院。全麻后行侧脑室占位切除术。最终诊断（侧脑室）非典型畸胎样瘤/横纹肌样瘤。

本文报道一例缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征患者，主要表现为双肩关节疼痛不适，伴四肢远端水肿，全身骨扫描提示四肢多处关节考虑炎性病变可能性大；双侧肘关节、膝关节、踝关节双侧第四近指关节滑膜增厚，右侧膝关节、左侧踝关节关节腔积液，予以低剂量的醋酸泼尼松龙（15 mg/d）口服治疗后四肢远端水肿、四肢关节疼痛情况明显好转。

神经元核内包涵体病是一种以中枢和周围神经系统神经元细胞核内嗜酸性透明包涵体形成为特征的慢性进展性神经变性疾病，临床症状具有高度异质性，磁共振弥散加权成像上皮髓交界区高信号是本病的特征性影像表现。

心血管医疗正在转向精准医学的模式。各种影像技术在心血管疾病的诊断、治疗和预后管理中起着至关重要的作用。近些年来，心血管影像技术发展迅速，并产生大量的数据。心血管疾病中大数据分析的指数增长和生物信息学的进步使得心血管医疗发生革命性的变化，因此特别需要人工智能帮助。人工智能包括机器学习和认知计算等。机器学习是人工智能的重要组成部分，已应用于心血管医学。计算机和影像技术的发展共同促进了机器学习在心血管影像中的应用。机器学习法可以解决数据相关的问题，包括从现有测量数据的简单查询到分析原始图像所涉及更复杂的挑战。本综述将从机器学习概念、分类、机器学习在心血管影像中的应用以及目前存在的限制和不足进行阐述。

肌少症作为新型老年综合征已引起越来越多的关注，但其发病机制目前仍无定论。本文总结目前研究现状，归纳出在肌少症发病中发挥主要作用的信号通路，希望通过归纳总结部分肌少症相关的信号通路，以期为今后治疗肌少症提供新思路和靶点。

胶质瘤的标准治疗为手术、放疗和化疗，但生存期仍然很短，免疫治疗是治疗胶质瘤的另一种有效方法。胶质瘤的免疫治疗包括肿瘤疫苗，溶瘤病毒，PD-1等免疫检查点抑制剂和嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。