2018年 · 第98卷第44期

在临床工作中医师随时需要进行医疗决策，例如判断就诊者是否患有某种疾病(诊断)或者未来发生某特定事件的风险(预后)。然而在临床诊疗过程中，目前却很少有能够针对个体进行准确预测的工具或方法^[1]。如果能够建立准确的个体患者疾病诊断、治疗和预后的预测模型将给临床工作带来极大的便捷。既往已有大量关于疾病预测的文献发表，包括疾病的发病、预后、诊断和治疗预测等方面^[2,3,4]。但很多预测模型存在预测结果不准确的情况^[5]，导致各类预测模型长期处于"多数被建立，少数被验证，极少被使用"的状态^[6]。预测准确性是预测模型的核心，规范预测模型产生过程^[7]及报告方法^[8]不仅有助于提高预测模型本身的质量，同时也有助于读者快速理解该预测模型。针对个体的预后或诊断多因素预测模型报告规范(Transparent Reporting of a Multivariable Prediction Model for Individual Prognosis or Diagnosis，TRIPOD)便是用来规范化多因素预测模型的报告过程，以期提高预测模型类研究的质量。

良好的睡眠是生命存在所必需，对重症患者尤为重要，睡眠障碍不但影响患者的救治，还会延长患者重症监护病房(ICU)停留时间和整体住院时间，严重者可增加患者死亡风险。危重症患者大多需要在ICU进行救治，这些患者因疾病痛苦、环境干扰和各种医疗操作影响普遍存在睡眠障碍，严重影响其疗效和预后。然而，这一重要临床问题却长期被忽略，很少被提及和关注。近几年随着重症医学的发展与完善及睡眠监测技术及设备的不断更新，已有部分针对重症患者睡眠障碍及干预措施的临床研究的报道。现结合既往研究发现与最新进展，对ICU患者的睡眠障碍、危害以及目前的干预措施等有关问题阐述如下。

肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，也是恶性肿瘤死亡的首要原因^[1]。在中国，肺癌是发病率及死亡率最高的恶性肿瘤；2015年新发病例73.3万，死亡病例61.0万^[2]。

患者男，59岁，因"发热6 d，少尿、意识丧失4 d"于2017年3月31日入北京协和医院普通内科。患者6 d前无明显诱因出现高热，体温高峰39.5 ℃，伴寒战、乏力明显、咯少量白痰，自服阿莫西林及氨酚伪麻美芬片，体温控制欠佳。2 d后自觉尿量明显减少，尿色变深，外出活动时双下肢无力明显，外出过程中突发意识丧失倒地。旁观者诉未见患者抽搐，但呼吸急促，唤醒后言语不清。至外院急诊查血常规示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例91.4%，血红蛋白150 g/L，余未见异常；血生化：丙氨酸转氨酶(ALT) 77 U/L，乳酸脱氢酶2 971 U/L，肌酸激酶(CK)16 000 U/L，肌酸激酶同工酶34.5 μg/L，肌酐218 μmol/L，血钠133 mmol/L，血钾5.3 mmol/L；超敏C反应蛋白(hsCRP)>90 mg/L；头颅CT：未见异常；胸部CT：左肺下叶片状密度增高。考虑肺部感染、横纹肌溶解。给予莫西沙星0.4 g静脉滴注1次/d，哌拉西林/舒巴坦2.5 g静脉滴注1次/8 h及血液透析治疗。患者肌力有所恢复，体温高峰降至38 ℃，精神差，偶有谵妄，否认腹痛、恶心、呕吐。复查血常规：白细胞8.15×10⁹/L，中性粒细胞比例86.2%，血红蛋白91 g/L，余(－)；便潜血(＋)；血生化：ALT 303 U/L，CK 80 018 U/L,肌酐402 μmol/L，肌红蛋白17 843 μg/L。为进一步诊治收住我院。患者起病来，睡眠差，不成形褐色软便1～2次/d，小便非透析状态下200～300 ml/d。既往史：糖尿病病史8年余，二甲双胍0.5 g口服2次/d，血糖控制稳定。高血压病史8年，缬沙坦80 mg 1次/d，血压稳定在120～130/70～80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。1个月前体检查血肌酐108 μmol/L。个人史、婚育史、家族史均无殊。

患者女，11岁7个月，因"身材矮小"于2017年11月30日就诊于北京协和医院内分泌科门诊。患者为第1胎，足月顺产，母孕期无特殊药物使用史。出生时身长50 cm，体重2.8 kg。开始说话、走路的年龄与同龄儿相仿，智力发育正常。自3岁起，家长发现患者身高较同龄人矮，但未予诊治。查体：身高124.2 cm(小于同年龄同性别人群身高平均值3个标准差)，体重37 kg，头围54 cm，双臂展开距离125.9 cm，坐高71.3 cm。全身皮肤和黏膜无色素沉着。面部1枚黑痣，发际线不低，无颈蹼，无肘外翻，未见骨骼畸形。双侧乳房Tanner分期Ⅱ期，阴毛Tanner分期Ⅱ期，无阴蒂增大。患者父亲身高152 cm，双臂展开距离160 cm，坐高86 cm；母亲身高146 cm。

患者男，63岁，于2017年4月前后无明确诱因出现颈部疼痛，并逐渐加重。2017年9月初于外院查颈部CT提示颈3～5椎体受压，考虑占位。进一步完善胸腹部CT及颈部MRI等检查，考虑多发骨转移癌，发现右肾下极占位。查无禁忌，于2017年9月22日行颈前路减压病灶清除术，术后病理提示转移性透明细胞癌，考虑肾来源。因患者拒绝行姑息性放疗，后于2017年10月中旬开始口服索拉非尼(起始剂量为0.2 g，1次/d)，10 d后耐受可，逐渐加量至0.4 g，2次/d，至入院前半月自行减为0.2 g，2次/d。服药期间患者颈部无明显疼痛，间断有腹泻，予对症治疗后可改善。靶向治疗1个月余后复查肾MRI及颈椎CT等提示右肾及骨转移灶基本稳定。2个月后患者自觉颈部疼痛，疼痛评分3～4分，拒绝行局部放疗，自行间断口服双氯芬酸钠75 mg止痛，疼痛控制可。于入院前2 d患者发现皮肤黄染，小便为深黄色，外院化验提示转氨酶及胆红素明显增高，患者为求进一步诊治于2018年2月20日入我院肿瘤四科。患者初步诊断为右肾癌(Ⅳ期)骨转移，入院后查凝血功能：凝血酶原时间19.1 s，凝血酶原时间活动度36.3，凝血酶原比率1.66，凝血酶原国际标准化比率1.66，活化部分凝血活酶时间57.4 s，部分凝血活酶比率2.31，纤维蛋白原含量1.11 g/L；血生化：总胆红素：195.5 μmol/L，直接胆红素：117.2 μmol/L，间接胆红素：78.30 μmol/L，丙氨酸转氨酶(ALT)：1 640.8 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)：1 522.5 U/L。血常规、病毒七项、肝炎全项无异常。进一步查CT：胸骨、T9椎体及附件、L2椎体、骶骨多发转移。右肾下部占位，考虑恶性可能性大。下腔静脉肝段及门静脉分支静脉期可见"套袖征"，符合肝功能受损后改变。综合相关检查及消化科会诊意见，考虑为急性药物性肝损伤、肝细胞性黄疸，给予异甘草酸镁、谷胱甘肽等保肝治疗，停用索拉非尼、双氯芬酸钠，1周后复查生化提示转氨酶下降(ALT：463.3 U/L；AST：266.1 U/L)，胆红素逐渐升高(总胆红素：391.3 μmol/L)，因凝血功能异常无法行血浆置换，继续给予保肝治疗40余天，复查转氨酶、胆红素明显下降(ALT：20 U/L；AST：30 U/L；总胆红素：58 μmol/L)后出院。

患者男，35岁，已婚，未育。因"间断双下肢肿痛14年，胸闷气短4个月"入住青岛市第八人民医院。患者14年前无原因出现双下肢疼痛肿胀，低热，全身淋巴结肿大，外院查外周血嗜酸粒细胞1.5×10⁹/L，骨髓细胞学检查增生活跃骨髓象，嗜酸粒细胞占15%，以嗜酸粒细胞晚幼粒、杆状核、分叶核为主，未见幼稚细胞。淋巴结活检为淋巴结肉芽肿，给予泼尼松30 mg/d，服药3个月，下肢肿痛缓解，淋巴结肿大缓解。8年前出现左下肢麻木疼痛，下肢动脉彩色多普勒超声：左侧足背动脉及胫后动脉未探及血流。动脉造影：左下肢动脉闭塞无血供。外周血嗜酸粒细胞5.34×10⁹/L，嗜酸粒细胞比率42%，红细胞沉降率(ESR)131 mm/1 h，C反应蛋白(CRP)64.12 mg/L，D－二聚体8.3 mg/L。诊断为左下肢动脉血栓形成，左足坏疽，予左侧股动脉切开，球囊导管取栓术加球囊扩张及左下肢截肢术。术后病理报告：股浅动脉混合性血栓，动脉内膜肌间见少许嗜酸粒细胞。术后伤口恢复良好。5年前出现四肢浮肿，低蛋白血症，24 h尿蛋白定量为11 g，临床诊断为肾病综合征，肾活检病理诊断膜性肾病Ⅱ期，肾小管－间质性肾损害，嗜酸粒细胞4.24×10⁹/L，嗜酸粒细胞比率35%。应用甲泼尼龙40～80 mg/d，静脉注射环磷酰胺2次，每次200 mg；以及口服阿司匹林等治疗。症状稳定给予泼尼松60 mg，1次/d，3个月后每周减少5 mg，1次/d。减至30 mg、1次/d后，每2周减5 mg。以及口服阿托伐他丁钙、碳酸钙、骨化三醇、阿司匹林，激素逐渐减停，疗程共1年。尿蛋白转阴性。4个月前患者间断胸闷气短，近3 d病情加重，可闻及喘息。为求进一步诊治而入院。

肥厚型心肌病(HCM)是指并非完全因心脏负荷异常引起的以心室肥厚为特征的遗传异质性心肌疾病^[1]。患病率约0.2%，目前至少在11个基因中发现编码肌小节相关蛋白1 400种以上HCM相关突变^[2]。其左室流出道梗阻、二尖瓣反流、心室功能障碍、心肌缺血等多种因素使HCM患者临床表现具有多样性，患者可无任何症状，也可出现心源性猝死。随着HCM诊疗技术及管理模式不断完善，目前HCM患者每年猝死发生率约0.5%^[3]。运动负荷超声心动图(EE)是经体力活动增快心率及增加心脏负荷，结合超声心动图评价心脏功能的一种影像学技术。它反映生理状态下体内血流动力学变化及复杂的神经体液调节，可较为安全地用于HCM患者运动状态下心脏功能的评价。通过评价左室流出道压差识别动力性梗阻患者，有助于间隔减容术治疗方案的选择；通过评价二尖瓣反流程度及心肌机械力学，有助于明确症状变化原因及心脏功能储备；通过评价运动能力预测HCM患者预后；通过评价心率、心律、血压等指标变化，有助于识别自主神经功能障碍、心源性猝死等高危患者。这表明EE在HCM患者风险分层及预后分析的临床管理中发挥着重要作用^[4]。因EE能发现静息状态下所不能识别的血流动力学及心脏功能异常，2017年中国成人HCM诊断与治疗指南进一步强调了EE的重要性^[5]。现就EE在HCM中的应用阐述如下。

肺动脉高压(PH)是一种预后不良的进展性疾病，由于肺血管收缩和重塑引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉压力增加和右心室功能衰竭，甚至死亡。其病理特征包括内膜增生、中膜增厚、丛状病变和原位血栓形成等，鉴于其复杂病理生理和高死亡率，早期诊断和预后分层评估对精准治疗极其重要。生物标志物由于其可在血液、尿液或呼气冷凝物(EBC)等体液中检测，不仅与疾病严重程度、临床进展和治疗反应相关联，而且简易方便、降低成本和改善预后。尽管至今尚未发现一个理想的生物标志物可以揭示PH的全部特征，但人类从未停止探索，现从以下九个方面对PH生物标志物阐述如下。

胰腺癌(PC)是一种恶性程度高、预后差的消化系统恶性肿瘤，其5年生存率<8%^[1]。胰腺癌发病率近年来不断升高，当出现症状时，85%的患者已发生淋巴结或远处转移，80%以上的胰腺癌确诊时已处于晚期，失去手术时机^[2]。近年随着新技术的应用，检测胰腺癌分子标志物的研究在细胞和分子水平等方面有着不断的突破，这为判断患者肿瘤的恶性程度、选择合适的辅助治疗方法、评估患者的预后提供更为有力的依据，并对患者的下一步治疗具有指导意义。现就胰腺癌预后的相关标志物综述如下。