2017年 · 第97卷第38期

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)全球倡议(GOLD)2017版^[1]报告在慢阻肺定义和概述、诊断和初始评估、预防和维持治疗的支持证据、慢阻肺稳定期管理等方面进行了全面更新。GOLD是目前全球最权威的慢阻肺管理策略报告，具有重要临床指导意义。该版报告依据可获得的、不断积累更新的临床研究证据，尽可能客观、严谨地反映该疾病最合理的诊治策略，尤其是对慢阻肺患者的评估和治疗强调实施个体化医疗模式，使治疗选择更贴合患者临床特征和需求^[1]。由于经济和社会发展水平的巨大差异，目前基于发展中国家患者人群的相关临床研究证据仍然欠缺，以西方专家尤其是欧洲专家为主导的GOLD委员会所采用和依据的临床证据绝大多数来自欧美人群的研究。其推荐意见是否都符合广大发展中国家特别是中国患者的临床实际，仍需要加以验证。在学习和运用GOLD 2017报告时，应与中国实际临床情况相结合，密切结合中国慢阻肺患者的特征和诊疗现状，才能更好地实施个体化诊疗和最优化的长期管理目标。现就GOLD 2017报告中关于慢阻肺诊疗和管理的重点内容进行梳理，特别对其中一些中国医师普遍关注而又易引起歧义的问题阐述如下。

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)发布的GOLD 2017^[1]标志着其成立20周年^[2]。为促进该策略在全球范围传播，其概要已经首次同时在四本期刊上发布，覆盖了亚太地区^[3]、欧洲^[4]、拉丁美洲^[5]和北美洲^[6]。GOLD 2017所有章节都进行了大幅改动，更新参考文献并提出了一些有意思的问题。本述评对其中的一部分问题进行简要概括。我作为现任GOLD理事会主席，撰写本文仅反映个人观点，不代表GOLD官方立场。

体外循环(extracorporeal circulation, ECC)是利用一系列特殊人工装置将静脉血引流到体外，经人工方法进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉系统的体外生命支持技术。主要包括替代心和(或)肺功能的心肺转流(cardiopulmonary bypass, CPB)和体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)以及替代心功能的心室辅助(ventricular assist device, VAD)^[1]。我国体外循环在几代医学家的努力下，从无到有，现在开展CPB技术的医院近800家，年手术量在1 000例以上的医院达40余家，CPB心内直视手术已逐渐成为我国三级甲等医院普遍开展的常规医疗技术。2016年全年心血管手术21万余例，ECMO 1 000余例，数量居于世界前列^[2]。近20年来，科技的巨大进步，医学的飞速发展，新的发展契机不断出现，体外循环学科发展的同时也面临严峻的挑战。

体外循环(cardiopulmonary bypass)及其衍生技术体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技术是由人工心和人工肺两种人工器官结合而产生的体外生命支持技术。体外循环技术主要用于心脏手术，随着技术的不断完善，现在已经广泛用于肿瘤治疗、器官移植、呼吸衰竭、中毒及心跳呼吸骤停、危重症救治等领域。体外循环专业作为一门交叉学科，具有专业性强，专业面窄，风险较高，涉及的专业知识跨度大等特点，技术水平的差异严重影响患者的诊治疗效。世界发达国家和地区如美国、欧洲国家、澳大利亚、日本和中国台湾地区等经过半个多世纪的努力，均建立了比较完善的体外循环教育培训制度，促进了体外循环技术的规范化和标准化^[1,2]。近年来，中国生物医学工程学会体外循环分会在体外循环专业人才教育与培训方面进行了积极探索，采取下列一系列卓有成效的举措，推进了我国体外循环专业人才教育培训工作的专业化、多元化、常规化和可持续化。

20世纪的体外循环开创了心脏外科发展的新纪元，人工心肺机和氧合器的问世，极大地推动了心脏直视手术的发展，婴幼儿体外循环也在不断地完善中。从20世纪70年代开始，在国际医疗科学技术发展的推动下，众多优质生物材料和设备陆续问世，医学工作者们也不断创新出适合先心病患儿的手术术式和体外循环技术等。1958年6月，苏鸿熙教授等人自行组装的鼓泡式人工肺，为一例6岁室间隔缺损患儿手术成功，在我国率先开创了体外循环下心内直视手术的新时代^[1]。随着相关学科的不断发展，婴幼儿体外循环专业也随之不断完善，从原有的单纯心脏手术的生命支持发展成为目前广泛意义的生命支持及辅助技术，应用的时限从几个小时延展到数天乃至数十天。在国内外专家的共同努力下，越来越多需要在出生后早期行手术治疗的先心病患儿得到了宝贵的救治机会，并获得了满意的手术结果。据统计，2016年全国儿童体外循环达15 040例。当今婴幼儿体外循环技术的安全性高，死亡率低，并发症发生率显著下降与众多改良息息相关。本文将立足阜外医院小儿心脏中心的新生儿和婴幼儿体外循环临床工作，从近些年来的设备材料更新、管理理念提升及新技术的创新开展等方面，结合国内外的相关信息进行重点阐述。

大血管疾病主要包括各种主动脉病变，如主动脉瘤、主动脉夹层等，往往病情复杂、凶险。既往外科手术矫治难度大，并发症多，死亡率高。配合大血管手术的体外循环方法众多，从插管部位、转流温度到脏器保护等多个方面存在争议。近年来各种新技术、新材料、新设备应用于大血管手术及其围手术期管理，取得明显的临床疗效，其中体外循环管理在临床实践中形成诸多新理念，指导体外循环为大血管手术的成功开展创造良好的转流条件，现介绍如下。

近年来随着生物医学工程技术的不断发展和临床经验的积累，体外生命支持技术(extracorporeal life support, ECLS)已成为各种原因导致急性循环和(或)呼吸衰竭的抢救性治疗首选辅助方式。ECLS的概念和范畴较为广泛，其中体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)技术应用最为普遍。第二代便携式ECMO系统已广泛用于临床，使越来越多的院内、院外心跳骤停患者能够取得较好的临床效果。本文就目前国际与国内ECMO技术用于呼吸衰竭、循环衰竭和体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)的现状和未来发展做简要介绍。

在整个医学发展史中，体外循环(extracorporeal circulation)技术还属于新兴技术的范畴。体外循环的概念非常广泛，因此只要是将人体内的血液引致体外，经过一定的方式处理以替代一个或数个脏器功能，然后再回输至自身体内的过程都属于体外循环的范畴。这些处理可以包括替代心功能的心室辅助(ventricular assist device, VAD)，替代心和(或)肺功能的心肺转流(cardiopulmonary bypass, CPB)和体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)^[1]。体外循环技术设想的提出至今已经有200余年，但真正进入临床是1953年5月6日，John Gibbon采用CPB技术成功纠治1例房间隔缺损的患者^[2]。数十年来，CPB技术随着基础医学、临床医疗以及材料、生物医学工程等的发展，也获得了长足的进步，逐渐走向成熟。在这个阶段，建立相应的技术标准就应提上议事日程。标准是质量的依据，质量是执行标准的结果。

主动脉弓部病变的治疗方式与病变的解剖特点和患者的病情有关，传统的治疗方式需在体外循环和深低温停循环条件下进行，早期手术并发症发生率和死亡风险较高。先天性主动脉弓复杂病变，指主动脉弓发育不良，合并不同程度的主动脉缩窄伴或不伴弓降部主动脉瘤。主动脉弓复杂病变的外科手术治疗主要采用解剖矫治(补片或人工血管置换)和人工血管转流^[1]。由于病变复杂、可能的手术并发症多，因此最佳手术方式仍存在争议。虽然孙宏涛等^[2]发现一期的解剖矫治不仅安全可行，而且近期、远期预后良好。然而，其入选的患者多为主动脉缩窄，仅少数患者合并主动脉弓发育不良。因此，先天性主动脉弓复杂病变采取常温非体外循环下手术矫治仍需更多研究验证^[3]。故本研究回顾性分析中国医学科学院阜外医院自2009年1月至2016年4月收治的7例先天性主动脉弓复杂病变患者的临床资料，评价常温非体外循环下经双切口矫治的临床效果。

患者男，52岁。因"左颈部包块10 d"于2015年7月收入皖南医学院第一附属医院血液科。患者10 d前偶然发现左侧颈部包块，皮肤无明显红肿，触之有胀感，2015年6月28日就诊于芜湖市第二医院门诊，考虑淋巴结炎症，口服头孢类抗生素4 d，自觉包块增大，仍无压痛红肿，无畏寒发热。于2015年7月3日就诊我院耳鼻喉科，门诊血常规示：白细胞48.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比0.50，淋巴细胞百分比0.15，嗜酸性粒细胞百分比0.25。红细胞沉降率26 mm/1 h；颈部淋巴结B超示：左侧颈部见多个增大的淋巴结，大小在8～26 mm，淋巴结内部结构大部分破坏。鼻咽部CT示：左侧颈部多发淋巴结肿大。2015年7月8日就诊我科，门诊拟"嗜酸性粒细胞增多原因待查"收入我科。近2个月来自觉体重减轻10 kg。既往史无特殊。2014年10月，患者在外院行腹腔镜下胆囊切除术，当时血常规示：白细胞4.82×10⁹/L,嗜酸性粒细胞百分比0.467。入院查体：体温36.7 ℃，心率80次/min，呼吸16次/min，血压116/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。左侧颈部可及多枚肿大淋巴结，最大约2 cm×1 cm，质韧、活动可、无红肿及压痛。心肺无特殊。右上腹可见一约2 cm长手术瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下1 cm，脾脏肋下3 cm，移动性浊音阴性。入院后血常规：白细胞97.7×10⁹/L，嗜酸性粒细胞36.8×10⁹/L，血红蛋白115 g/L，血小板91×10⁹/L；血生化：白蛋白38.3 g/L，球蛋白27.1 g/L，尿素氮5.83 mmol/L，肌酐71.4 μmol/L，血尿酸442.2 μmol/L，葡萄糖5.47 mmol/L，C反应蛋白18.40 mg/L；骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，粒红比为23∶1，原始粒细胞1%，嗜酸性粒细胞比例28%(嗜酸性中幼粒细胞4%＋嗜酸性晚幼粒细胞7%＋嗜酸性杆状核粒细胞10% ＋嗜酸性分叶核粒细胞7%)。外周血涂片：中幼粒细胞5%，晚幼粒细胞10%，杆状核粒细胞24%，分叶核粒细胞12%，嗜酸性杆状核粒细胞16%，嗜酸性分叶核粒细胞28%。淋巴细胞4%，单核细胞1%。骨髓免疫分型：原始细胞占0.5%，淋巴细胞占2.5%。嗜酸性粒细胞占有核细胞的37.5%，比例明显增高。中性粒细胞占有核细胞的55.5%，单核细胞占有核细胞的1%，表型成熟。骨髓活检提示粒系增生活跃，嗜酸性粒细胞明显增多。31种常见白血病融合基因检查阴性。骨髓染色体核型：46，XY[20]。7月15日行左颈部淋巴结切除术，取出5枚淋巴结，2枚淋巴结行病理活检，3枚淋巴结打磨成匀浆后行流式细胞学检查，淋巴结流式细胞学结果示：淋巴细胞24.5%，其中T淋巴细胞占淋巴细胞80%，部分细胞CD3表达缺失，可见32% CD4^＋CD8^＋T细胞，考虑为表型较幼稚的T淋巴细胞；原始细胞占3%，表达CD10、CD13、CD34。中性粒细胞35%，嗜酸性粒细胞20%。淋巴结病理见一片增生的淋巴组织，细胞较小且一致，免疫组化：CD20(－)，CD79a(－)、TdT(＋)、CD3(＋)、CD43(＋)、CD4(＋)、CD8(－)，TIA-1(－)、GrB(－)、MPO(－)、CD15(－)、Ki-67：70%(＋)，结合HE及免疫组化结果考虑为T淋巴母细胞淋巴瘤(图1)。淋巴结荧光原位杂交(FISH)：PDGFRα融合基因阳性(图2)。外周血FIP1L1/PDGFRα融合基因阳性。7月28日行PET-CT检查示：左侧颈部多发淋巴结肿大伴代谢轻度增高(图3)，脾大伴代谢增高，全身骨髓代谢增高，考虑血液系统肿瘤。最终诊断为伴有PDGFRα基因重排的髓系和淋系肿瘤。2015年7月31日予以甲磺酸伊马替尼100 mg/d治疗，2015年8月3日血常规：白细胞4.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比0.412，淋巴细胞百分比0.338，嗜酸细胞百分比0.17；红细胞3.04×10¹²/L，血红蛋白96 g/L；血小板99×10⁹/L。浅表淋巴结无肿大，2015年8月8日血常规示：白细胞13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比0.855，淋巴细胞百分比0.122，红细胞2.91×10¹²/L，血红蛋白90 g/L，血小板160×10⁹/L。服用甲磺酸伊马替尼3个月时复查FIP1L1/PDGFRa融合基因转阴，患者随访至2017年1月5日，目前仍处于无病生存状态。

患者，男，25岁，已婚未育，因"发现腹部包块1个月余，腹痛1 d"急诊入院，入院时以腹痛、腹胀为主要表现。既往无特殊病史。查体：腹部稍膨隆，外阴发育正常，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，下腹部可扪及包块，包块压痛明显，肠鸣音弱。诊断性腹腔穿刺抽出约5 ml暗红色不凝血。血常规：白细胞11.72×10⁹/L，血红蛋白(Hb)108 g/L；甲胎蛋白(AFP)等肿瘤标志物检查正常。彩超：腹腔巨大(12.0 cm×7.4 cm)实质性肿物声像。增强CT：中下腹巨大肿块影(12.6 cm×9.2 cm)，盆腔少量积液，腹腔间质瘤可能(图1)。入院诊断考虑腹腔肿瘤破裂出血，急诊行剖腹探查术。术中见腹腔内有暗红色不凝血约400 ml，左侧腹内睾丸肿瘤，肿瘤最大径约13 cm，表面光滑，有包膜，呈带蒂游离状，根部附连于左侧精索，稍扭转，基底部有一约2.0 cm×1.5 cm大小撕裂伤，有活动性出血；右侧腹内型正常隐睾，盆腔右侧可见精索及约3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm大小睾丸。术中立即触诊阴囊，未扪及睾丸。考虑腹腔肿瘤为腹内型隐睾恶变，请泌尿外科台上会诊怀疑睾丸肿瘤，行肿瘤及左侧精索切除、右侧隐睾下降固定术。术后病检(图2)：左侧睾丸精原细胞瘤；免疫组化：CK(－)，PLAP(＋)，AFP(＋，部分)，AAT(＋)，OCT3/4(＋)，CD30(－)，CD117(＋)，Inhibin－α(－)，LCA(－)，P53(＋，20%，弱)，Ki－67(＋，50%)，AR(－)；支持精原细胞瘤诊断。患者术后恢复良好，转肿瘤科行化疗(BEP方案：博来霉素＋依托泊苷＋顺铂)后顺利出院。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者睡眠时反复发生上气道塌陷，引起呼吸暂停和(或)低通气，导致低氧及二氧化碳潴留、睡眠结构紊乱、胸腔内压力变化等一系列病理生理改变，进而对心血管系统造成影响^[1]。目前认为OSAHS是心房颤动发生发展的独立危险因素。国内研究显示中、重度OSAHS患者心房颤动发生率高于轻度者^[2]。国外有研究发现肥胖与高龄是OSAHS及心房颤动的共同危险因素^[3]。此外，OSAHS可进一步加重肥胖与夜间低氧，是65岁以下人群发生心房颤动的高危因素^[4]。

胃炎(gastritis)作为常见的消化系统疾病之一，自1728年这一概念被建立后其分类已经过了漫长的历史变革。现我国对于胃炎的分类主要应用的是《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》(ICD-10)分类，但其并非基于胃炎的病因学分类，对于引起胃炎的主要原因——幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染也并未提及，因此该分类显然是过时的。目前国际上引起大家重视的是京都H.pylori胃炎共识意见中关于H.pylori相关性胃炎的相应部分，其中谈到了新建立的胃炎分类——ICD-11分类。该分类强调了胃炎病因学分类的重要性，并将H.pylori引起的胃炎置于感染性胃炎的首位，这对于胃炎的后续临床治疗存在极大的指导作用，是胃炎分类进展史上又一重大进步。