2015年 · 第95卷第44期

现代化的进程伴随着工作和生活的压力增加，睡眠方式也发生着变化，睡眠障碍者逐渐增多，已成为一个普遍的社会问题。睡眠状况与代谢异常的关联正在引起学界关注。睡眠障碍与糖尿病及并发症发生相关，研究发现，糖尿病患者中睡眠质量差者可达到52.0%～77.4%，远超过非糖尿病患者的34.1%^[1]。睡眠质量与糖尿病的发生、糖尿病患者代谢异常的控制、糖尿病并发症的发生具有密切关联。前瞻性研究发现睡眠障碍是糖尿病发生的独立危险因素，而睡眠障碍也影响着糖尿病患者的血糖控制。

糖尿病是严重危害人类健康的慢性疾病，其快速上升的患病率和各种严重的并发症给家庭、社会带来了沉重的负担，同时糖尿病还与多种疾病存在伴发现象。

非酒精性脂肪肝(NAFLD)和2型糖尿病(T2DM)的患病率近年来均显著升高。流行病学研究显示，我国糖尿病患病率达11.6%，糖尿病前期的患病率高达50.1%^[1]；NAFLD患病率在中国大陆达20.9%^[2]，在中国香港地区更高达42%^[3]。T2DM与NAFLD之间关系密切，相互影响。本文将从流行病学、发病机制及临床管理策略方面，梳理二者的关系，为临床制定综合性干预策略提供思路。

自2009年以来，我国各级公立医院开展了不同形式的合作办医，且逐年持续增加。公立医院在合作办医建设和管理过程中取得了很多成功经验，同时也出现了许多困惑和尖锐问题。合作办医下一步何去何从，如何良性发展，值得研究与深思。

患者男，41岁，因发热、淋巴结肿大19个月入院。患者于2013年3月无诱因出现干咳，伴午后低热，最高体温<38 ℃，可自行退热，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、关节肿痛；伴有双侧颈根部多发淋巴结肿大，直径1～2 cm，质地中等，无红肿、压痛，活动可。血常规大致正常，胸部CT：双肺多发斑片影，肺门、纵隔未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔积液。行胸腔穿刺，胸水为渗出液，抗酸杆菌培养阳性；同时行颈部淋巴结穿刺活检，病理提示：淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞及多量浆细胞，符合淋巴结反应性增生。考虑"结核性胸膜炎"，予利福平＋乙胺丁醇＋异烟肼＋吡嗪酰胺四联抗结核治疗。既往史：2002年患单纯红细胞再生障碍性贫血，治疗后已愈。患者抗结核治疗1个月，体温正常，颈部淋巴结无明显缩小，维持四联抗结核方案。2013年8月，患者再次发热，体温最高为38～39 ℃，双侧颈部淋巴结较前增大，新发双侧腋窝、腹股沟淋巴结肿大，最大者2 cm×2 cm，质软，活动度好，无压痛，伴有右侧膝关节肿痛。继续抗结核治疗，症状无好转。2013年11月出现腹痛、腹胀，无腹泻，复查胸腹CT，见双上肺斑片影，部分钙化，右中肺实变影，纵隔多发淋巴结肿大伴钙化，双侧腋窝、腹腔新见多发肿大淋巴结。结肠镜可见结肠多发浅溃疡。2013年11月外院查EB病毒(EBV)、巨细胞病毒(CMV)、布氏杆菌多次血培养均阴性，抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞抗体(ANCA)等抗体亦阴性。行左侧颈部淋巴结活检术，病理示淋巴结反应性增生伴广泛梗死。患者于2013年12月行右侧颈部淋巴结活检：诊断"非霍奇金淋巴瘤(NHL)"，免疫组化提示CD138阳性，Mum-1阳性，CD20部分阳性，CD3部分阳性，CD10阴性，Ki-67细胞增殖指数为40%～50%。随后予1个疗程CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)化疗，患者淋巴结明显缩小，但3个疗程CHOP化疗后，淋巴结未见进一步缩小。更换ICE方案(异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷)化疗4个疗程，患者仍有发热，并新发脾脏增大。更换GDP(吉西他滨、地塞米松、顺铂)＋培门冬酶方案化疗2个疗程，淋巴结缩小不明显。2014年8月至我院门诊，查血常规：白细胞3.93×10⁹/L，血红蛋白90 g/L，平均红细胞体积(MCV)83.7 fl，血小板97×10⁹/L。肝肾功能：丙氨酸转氨酶(ALT) 47 U/L，白蛋白22 g/L，乳酸脱氢酶(LDH) 513 U/L，血钙1.92 mmol/L，血肌酐88 μmol/L。免疫球蛋白(Ig)：IgG 30.53 g/L，IgA 0.55 g/L，IgM 0.28 g/L。血清蛋白电泳：M蛋白45.5%，M蛋白31.20 g/L。血清免疫固定电泳：IgGκ阳性。β₂微球蛋白(β₂MG) 7.080 mg/L。骨髓涂片：浆细胞比例增高，占11.0%，可见个别双核、三核及核畸形浆细胞。外院诊断"多发性骨髓瘤(MM)"可能性大，予BCD方案(硼替佐米＋环磷酰胺＋地塞米松)1个疗程，在化疗过程中，患者双侧腮腺淋巴结仍继续增大。2014年8月27日，我院会诊淋巴结活检病理：淋巴结正常结构消失，可见弥漫浸润的淋巴细胞伴广泛浆细胞浸润(图1)，其中散在有核仁的大细胞，可见核分裂象，呈浆母细胞表现，但CD20阳性(图2)，整体增殖指数不高，不符合浆母细胞淋巴瘤病理特点；虽然有大量CD138阳性(图3)的浆细胞和CD20阳性的B淋巴细胞存在，但局部增殖指数高(图4)，有大核仁的浆母细胞存在，也不符合淋巴浆细胞淋巴瘤。结合临床表现，最终诊断为B细胞淋巴瘤伴广泛浆细胞及散在浆母细胞分化(图3)。2014年9月1日起予ESHAP方案，具体为依托泊苷100 mg第1～3天(d1～3)、顺铂40 mg d1～4、甲泼尼龙500 mg d1～5、阿糖胞苷2 mg/m²d5。化疗后患者全身肿大淋巴结明显缩小，体温降至正常。但10 d后再次出现发热，淋巴结再次增大。9月20日再次予R-MINE方案，具体为：利妥昔单抗600 mg d0，米托蒽醌12 mg d1，异环磷酰胺3.0 g d1～3，依托泊苷110 mg d1～3。淋巴结明显缩小，体温持续正常。此后间隔2个月使用R-MINE方案，病情无反复，随访6个月，评估病情为部分缓解。

原发性血小板增多症(ET)属于BCR-ABL1基因阴性的骨髓增殖性肿瘤(MPN)，可向真性红细胞增多症(PV)和急性白血病转化。2005年被发现的JAK2基因突变是目前ET的特征性分子标志，其发生率可达50%～60%^[1,2]。而此后被发现的促血小板生成素受体基因MPL W515L/K也在ET中有5%～10%的发生率。尽管如此，仍有近1/3 ET患者并无上述两种基因突变。2013年底，Klampfl等^[3]通过全外显子测序技术，发现了钙网蛋白(calreticulin，CALR)在MPN中尤其是JAK2基因突变阴性的ET中具有较高的发生率且呈现出一定的临床特征，这为我们认识和治疗这一类亚型提供了新的方向^[3,4]。本文就CALR的结构、功能及其与ET间的联系及可能的致病机制做一综述。