2016年 · 第96卷第43期

麻醉学正处于向围术期医学的转变过程中^[1]，而老年患者麻醉是这一转变过程的重要部分。中国社会快速老龄化使得接受手术治疗的老年患者比例急剧升高，而老年患者所合并慢性疾病的类型数目和比例远超其他年龄阶段，对围术期老年患者的并发症发生率、死亡率和术后转归造成严重影响，显著增加了国家和社会对这一人群的医疗投入和社会及家庭的负担。围术期麻醉管理在降低老年患者的并发症发生率、死亡率等方面正在发挥愈加重要的作用。主要体现在如下几个方面。

《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15%为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2%。缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%。目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗^[1,2,3,4]。据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。

患者男，25岁。主因"进行性双下肢无力麻木1年"于2015年12月入北京大学第三医院神经科就诊。患者入院前1年无明显诱因出现双下肢无力麻木，行走踩棉感，日常活动不受限。症状进行性加重，近半年平地行走缓慢，上下楼费力，不能足尖足跟行走。夜间症状更重，有穿拖鞋掉落及穿鞋上床现象。上肢持物等精细活动时有轻微震颤。无头晕复视，无言语不清、饮水呛咳，无呼吸困难。二便及饮食睡眠正常。既往体健，长跑耐力差，体育可达标。否认家族遗传病及类似病史。内科体检：发育正常，营养良好，心肺腹查体未见异常。神经系统查体：神清语利；颅神经正常；双侧胫骨前肌、腓肠肌萎缩，四肢肌张力正常，四肢近端肌力Ⅴ级，双上肢远端肌力Ⅴ－级，双侧胫骨前肌肌力Ⅲ级，腓肠肌肌力Ⅳ级；双手可见轻微姿势性及意向性震颤；行走时略呈双侧跨域步态，步基略宽，Romberg征(＋)，一字步征(＋)，蹲起尚可，足尖足跟行走不能；双侧踝关节以下针刺觉过敏，触觉正常，双下肢位置觉减退、振动觉消失；四肢肌腱反射均未引出，病理征(－)。

患者男，48岁，因右侧眼球突出2个月，右眼视物模糊1个月就诊于山西省人民医院。患者入院前数日行眼眶部CT检查示右侧蝶骨嵴处占位颅外及眶内沟通(图1)。近期无明显头痛、头晕、乏力、恶心、食欲减退等症状。既往曾患有乙型肝炎，因既往肝功能检验正常未予特殊治疗。体格检查：右眼视力0.8，左眼视力1.0，右眼球向外突出，触之无搏动感，听诊未及杂音，肺及胸膜的视诊、触诊、叩诊及听诊未见异常，腹部触诊未触及肝脏和脾脏，其余体格检查及专科检查均未见明显阳性体征。入院后肝功能及常规胸部X线片检查未见异常，其他未见特殊阳性结果。颅脑MRI见肿瘤出现均匀强化，可见"脑膜尾征"(图2)。患者完善相关术前检查后，于入院后第6天，采用额－眶－颧入路手术切除占位，术中见肿瘤呈灰白色，内见条索状血管，血供极丰富，肿瘤与周围脑组织界限清楚，与颞肌偶有粘连，中颅底骨质受侵蚀破坏，眶上裂外侧骨质缺如，肿瘤长入眶内，术中出血量较大，约4 500 ml。全切肿瘤组织后做病理学检查，病理学诊断为转移性肝细胞癌，见图3。血甲胎蛋白(AFP)0.5 μg/L(0～20)，腹部CT检查示肝右叶低密度病变。

患者女，59岁。因左上肢麻木3个月余，加重伴颈部左侧疼痛2周于2015年7月13日入院。患者于3个月前无明显诱因出现左上肢麻木，无发热、恶心，无头痛、头晕等症状，未诊治。2周前患者左上肢麻木症状加重，伴颈部左侧疼痛，站立位持续性钝痛，无放射性痛，平卧位好转，于当地医院就诊，按"颈椎病"治疗，具体不详，患者症状未见好转，2 d前于当地医院行磁共振(MR)检查示颈1、颈2椎体后方颈髓占位。查体：全身皮肤及黏膜未见黑色素瘤样病变，四肢肌力Ⅳ级，病理征阴性。MR检查：平扫示颈1、颈2水平颈髓内一团块状病变，大小为24 mm×14 mm×13 mm，呈短T₁混杂T₂信号影，形状规则，边界尚清晰，无明显占位效应，无瘤周水肿(图1)。扩散加权成像(DWI) (b＝1 000 s/mm²)呈低信号，表观扩散系数(ADC)值呈稍高信号(图1C)。静脉注入钆喷替酸葡甲胺(GD－DTPA)后，C₁～C₂水平颈髓内异常信号影呈明显强化(图1D)。初步诊断：海绵状血管瘤伴出血。手术及病理：术中沿正中线剪开硬脊膜并探查硬脊膜下腔，见颈1、颈2水平脊髓膨大，肿瘤位于髓内，沿后正中线纵行切开脊髓，向深部分离，可见肿瘤组织，肿瘤呈黑色，形状不规则，与周围组织粘连紧密，实质性，血供较丰富，镜下分块将其切除。肉眼所见：灰褐灰黑碎组织，大小30 mm×25 mm×10 mm。免疫组织化学：S－100阳性，人类黑色素瘤抗体(HMB45)、黑色素细胞分化标志物(Melan－A)、血管内皮因子(CD34)、平滑肌肌动蛋白(SMA)均阴性，细胞核增殖抗原(Ki－67)80%(图2)。病理诊断：(颈1－2髓内占位)符合黑色素瘤。

患者男，69岁，因双下肢肿胀伴腹胀5年，加重2周入院。入院前1个月患者因黑便于当地医院保守治疗。查体：腹膨隆，胸腹壁可见曲张静脉，血流方向由下而上，腹部移动性浊音阳性，双下肢及阴囊重度肿胀。丙氨酸转氨酶(ALT)21 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)45 U/L，总胆红素67.0 μmol/L。腹部彩超示门静脉宽约1.2 cm，血流速缓慢，右肝静脉0.7 cm，管腔内填充不均质回声，血流信号不明显，下腔静脉管腔内填充不均质回声，肝后段明显，边缘探及少许血流信号通过，腹腔探及中等量积液声像，脾大。诊断：布加综合征(Budd－Chiari syndrome，BCS)合并下腔静脉、肝静脉血栓形成。经股静脉穿刺行下腔静脉造影检查提示下腔静脉肾静脉水平以上可见大块充盈缺损影，下腔静脉节段性闭塞(图1A)，周围可见侧支循环，经右股静脉引入6 F Judkins右冠状动脉导管于下腔静脉充盈缺损影处反复抽吸(图1B)，抽吸出大量新鲜血栓(图1C)。复查造影示下腔静脉充盈缺损影减少，经右股静脉引入导管及导丝，探查下腔静脉闭塞段成功，测下腔静脉、右心房压力差为28 cmH₂O (1 cmH₂O＝0.098 kPa)，反复探查右侧颈内静脉未成功，置留5F猪尾巴导管(美国Cook公司)于下腔静脉充盈缺损影处。术后予尿激酶10万U /6 h，经猪尾巴导管脉冲喷射式注入，皮下注射低分子量肝素钠5 000 U /12 h，密切监测凝血功能。5 d后再次造影，可见下腔静脉血栓大部溶解，同时见肝右静脉内长段血栓形成(图1D)，遂将溶栓导管置留于肝右静脉溶栓用。过2 d后造影示肝右静脉内血栓明显减少，肝右静脉血流通畅(图1E)，下腔静脉近右心房处呈"节段带孔型"阻塞，周围可见侧支循环，下腔静脉血栓影基本消失，溶栓效果满意。将加强导丝通过下腔静脉至上腔静脉，在导丝引导下，将直径26 mm球囊导管(德国Optimed公司)送至下腔静脉闭塞处，反复扩张至球囊切迹消失(图1F)，再次行下腔静脉造影示下腔静脉血流通畅，无明显狭窄(图1G)，肺动脉主干及左右分支显影可，测下腔静脉、右心房压力差为5 cmH₂O。住院期间给予抗凝、利尿、补充蛋白等治疗，调整华法林用量，维持国际标准化比值(INR)2.0～3.0之间。术后患者双下肢肿胀、腹胀及阴囊肿胀显著缓解，胸腹壁静脉曲张基本消失。住院13 d后顺利出院，出院前查ALT 11 U/L，AST 23 U/L，总胆红素45 μmol/L。腹部彩超示门静脉宽约1.1 cm，血流畅通，肝右静脉0.8 cm，中段探及不均质回声附壁，近心段通畅，下腔静脉血流通畅，腹腔探及少量积液声像，脾大。随访6个月，下腔静脉、肝静脉通畅，患者恢复良好。

儿童运动损伤的防治和康复问题，正在引起人们的极大关注^[1]，如何开展儿童运动医学研究以利儿童健康发展并避免运动损伤及相应的治疗对生长发育带来负面影响，一直是我们我国儿童及青少年运动医学研究的重点、难点^[2]。

在我国，肺癌的发病率和死亡率位居各类恶性肿瘤之首^[1]，30%～40%肺癌患者会发生骨转移，肺癌骨转移患者中22%～59%的患者会出现骨相关事件(skeletal related events，SREs)，如癌性骨痛、病理性骨折、脊髓压迫症、高钙血症等^[2]，不仅加重患者医疗负担，而且严重影响患者生活质量。随着近年来越来越多的骨靶向制剂被用于骨转移瘤的治疗，目前二膦酸盐和地诺单抗已经在美国及欧洲被批准用于实体肿瘤骨转移和预防SREs的临床治疗。此外，内源性放射性制剂及靶向药物也不断用于骨转移瘤的治疗。

泌尿系损伤是妇科手术一种少见的并发症，但50%～75%的泌尿系损伤来自妇科手术操作^[1,2]，相关诉讼要高于妇科手术的其他合并症^[3]，诉讼风险要高上70～90倍^[4]；术中发现和识别泌尿系损伤则可以降低诉讼风险^[5]。对妇科手术的泌尿系损伤鉴别其高危因素、充分预防，有望实现早期诊断和早期治疗。本文就妇科手术泌尿系损伤的预防和诊断综述如下。