2016年 · 第96卷第33期

食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices，GOV)是肝硬化门静脉高压患者常见并发症，约见于50%的肝硬化患者。食管胃静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)具有病情凶险、病死率高的特点，临床处理较为棘手。为规范GOV和EVB的防治，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和消化内镜学分会于2016年颁布了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》^[1]，提供了许多新的推荐意见。

患者女，34岁，间断性头痛头晕5年，近1个月加重伴恶心。体格检查：满月脸、水牛背及向心性肥胖，轻微外伤后即有皮肤淤血及瘀斑。垂体增强磁共振成像(MRI)示：垂体右部见类圆形低信号影，大小约0.7 cm×0.5 cm，强化程度低于垂体正常实质强化。2016年3月31日行经鼻蝶垂体瘤切除术。病理学诊断为促肾上腺皮质激素(ACTH)型垂体腺瘤。手术路入为经鼻蝶垂体瘤切除术，患者术后行常规补钾，但出现一过性严重低血钾症状。患者手术前后血钾离子水平变化特征见图1。

患者女，28岁，2006年确诊为"系统性红斑狼疮(SLE)" ，长期服用泼尼松片及羟氯喹。2011年因长期服用激素致双侧股骨头坏死。此次因"枕颈部疼痛、双上肢及上胸部瘙痒感8 d，右侧肢体无力5 d"于2015年11月24日入住温州医科大学附属第一医院神经内二科。患者入院8 d前因体温升高自服布洛芬后出现枕颈部疼痛、双上肢及上胸部瘙痒感，入院5 d前出现右侧肢体无力，伴双上肢远端麻木感，症状逐渐加重，持物不能，行走受限，遂来我院就诊。入院查体：构音障碍，右侧中枢性面舌瘫，右上肢近端肌力3级，远端2级，右下肢肌力3＋级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力对称，双上肢腱反射＋＋＋，双下肢腱反射＋＋，右下肢巴氏征(＋)，左下肢巴氏征阴性，双小足趾位置觉减退，全身余深浅感觉基本正常，颈强直(＋)，后颈部僵硬，双侧克氏征(－)。全身皮肤较干燥，未见皮疹。双下肢髋关节疼痛，活动受限。入院后予查血抗核抗体阳性(滴度1∶1 000)，抗Sm、抗心磷脂抗体IgG弱阳性，抗ssA 、抗ssB 、抗u1RNP阳性，狼疮抗凝物、抗核糖体P蛋白抗体、抗ds-DNA、抗β2糖蛋白1抗体等均为阴性；免疫球蛋白G升高，补体C3下降，免疫球蛋白A、M以及补体C4、C-反应蛋白均正常；血白细胞2.87×10⁹/L,红细胞3.63×10¹²/L,血小板91×10⁹/L；乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性；脑脊液结果提示压力110 mmH₂O(1 mmH₂O＝0.009 8 kPa),蛋白2.7 g/L，潘氏试验阳性，余常规生化指标正常，IgG指数0.2(正常为<0.7)；视觉诱发电位提示双眼视觉通路损害；体感诱发电位提示双下肢深感觉通路中枢损害；脑干听觉诱发电位提示左侧中枢性损害；肌电图提示双下肢周围神经损害(MCV：腓神经动作电位波幅下降；SCV：右侧腓浅神经动作电位未引出，左侧腓浅神经动作电位波幅下降、传导速度正常)；颅脑MRI示胼胝体体部、压部及左侧内囊后肢-大脑脚见斑片状异常信号影，T₁FLAIR低信号，T₂WI、T₂FLAIR及DWI高信号影，增强扫描各病灶均未见明显异常；脊髓MRI示C2-T10节段脊髓异常信号，内见片状及斑片状T₁WI低信号，T₂WI高信号影，边界不清，增强见散在斑点状、斑片状强化。血清抗AQP4抗体结果回报示阳性(1∶320)，唇腺活检未见干燥综合征样病理改变，故诊断系统性红斑狼疮合并视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)明确，入院后患者病情有所加重，出现一过性意识障碍，右侧肢体肌力下降，瘙痒感加剧，期间有急性心包炎发作，治疗予以激素冲击治疗，并逐渐减量，辅以免疫抑制剂吗替麦考酚酯胶囊治疗，患者症状逐渐好转，瘙痒症状基本消失，双小足趾深感觉恢复，右侧肢体肌力恢复到4级左右后出院。

患者女，39岁，以发现后纵隔肿物10 d为主诉入院。胸部及上腹部CT提示后纵隔占位，考虑囊肿可能性大，怀疑食管囊肿或支气管囊肿(图1)。进一步作超声内镜检查，提示食管距门齿30～38 cm处见光滑球形隆起，超声探头置于隆起处扫查，见局部食管壁超声结构第3及4层1个低回声团块，超声切面大小7.0 cm×6.5 cm，毗邻主动脉。食管黏膜下肿物，考虑：(1)间质瘤，(2)囊肿。体格检查和实验室检查未见阳性结果。于2016年1月11日行人工气胸胸腔镜探查＋胸腔镜辅助后纵隔巨大肿物切除术。

病例1　患者女，44岁，因腰痛伴尿频、尿急、尿痛，血尿1年余入院。超声表现：膀胱充盈良好，双侧输尿管开口周围膀胱壁均不规则增厚，表面凹凸不平。超声提示膀胱输尿管开口周围改变，考虑炎症或占位；建议进一步检查。膀胱镜示膀胱三角区散在数十个直径0.4～0.5 cm滤泡。术中病检示：滤泡性膀胱炎。

近年来，随着重症监护病房(ICU)医疗技术的提升，越来越多的危重症患者得以幸存，但许多患者出院后常伴有长达数月至数年的肌无力。这种危重症患者在ICU住院期间获得的肌无力被称之为ICU获得性肌无力(ICU-acquired weakness, ICUAW)，其中最常见的病因为危重症肌病(critical illness myopathy, CIM)和危重症多发性周围神经病(critical illness polyneuropathy，CIP)，但两者亦可同时存在，称之为危重症多发性神经肌肉病(critical illness polyneuromyopathy, CIPNM)^[1,2]。目前认为CIM发病率较CIP至少高3倍以上，约占ICUAW的50%以上^[1]。

妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于具有异常扩散能力及侵袭特性的滋养细胞疾病。一般包括5种疾病：葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌(简称绒癌)，胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮滋养细胞肿瘤，一般发病率为0.8%^[1]，葡萄胎是最为常见的疾病，除葡萄胎外其他4种疾病全部为恶性疾病，统称为妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)。多普勒超声是一种无创性检查手段，可准确评估及测量血流。多普勒超声包括：彩色多普勒、能量多普勒和频谱多普勒。彩色多普勒基于频率的改变来评价血流方向。能量多普勒机制在于振幅变化，因此对低流速血流更敏感，但不提供血流方向信息。频谱多普勒可通过波形的改变来测量血流速度及其相关参数。最常用的多普勒指数有：收缩舒张比值(S/D)，阻力指数(RI)，搏动指数(PI)。研究发现，GTN患者超声多普勒检查可以得出与盆腔动脉造影相同的结果，比如肿瘤大小和肿瘤的位置，所以超声多普勒代替动脉造影越来越被广泛应用与临床^[2]。现将超声对滋养细胞疾病应用综述如下。