2015年 · 第95卷第27期

我国原发性肝癌的治疗已取得显著的进展，其中外科治疗起了决定性的作用。肝癌切除术是根治性治疗获得长期生存的最主要途径。然而手术切除在肝癌治疗中的作用也有一定的限度，以局部治疗为主的非手术治疗仍是大部分肝癌患者的治疗选择，其中局部消融治疗是不宜手术的部分肝癌患者根治性治疗的首要选择。

近年来影像指导下局部消融技术在肝癌治疗中发挥着重要作用。其中，尤以射频消融(radiofrequency ablation，RFA)为代表的局部消融治疗因创伤小、易操作、疗效显著等优点，可有效局部凝固灭活肿瘤，使肝癌治疗效果取得了突破性进展^[1]。RFA在临床被广泛应用，其安全性及有效性已得到临床医生的认可。但中国肝癌年发病率高，就诊时大肿瘤多，中晚期多，多数合并肝硬化、肝功能差等原因，约70%失去手术切除机会^[2]，传统的手术切除治疗还面临复发率较高的问题。对于临床大量不宜手术切除的较大肝癌及复发癌行经皮微创消融治疗，难度大、技术要求高。目前，操作者主要来自外科、内科、介入科、影像科或超声科等十余个学科的医生。受专业局限、治疗理念、对患者病情程度判断等方面的影响，治疗效果参差不齐，复发率及并发症发生率高。一方面是临床需求大，一方面是难治，这是中国RFA治疗的瓶颈。

肝癌的治疗模式已由过去的单一外科转变为以外科切除为主的多手段、多学科综合治疗模式。而在多种治疗方法中，以射频消融(radiofrequency ablation, RFA)为代表的局部消融治疗已发展成为继手术切除、肝动脉栓塞化疗之后又一常用的肝癌治疗方法。除了射频消融外，常用的局部消融治疗方法还有瘤内无水乙醇注射术、冷冻治疗和微波固化术，以往的研究表明射频消融在完全消融率和所需治疗次数方面要明显优于瘤内无水乙醇注射术和微波固化术。近年微波固化和冷冻消融在技术上有了较大的进步，但是射频消融在消融范围、消融形态、调控方式、电极针种类以及安全性方面仍然有着无可比拟的技术优势，特别是射频能够通过温度监控和阻抗调控来控制整个消融治疗过程，保证了射频消融治疗的有效性和安全性，是目前国际上应用最多和研究最多的局部治疗方法。本文就射频消融治疗肝癌及其在综合治疗中的应用进行分析。

目前，对于无手术切除机会的巨大肝癌(直径>50 mm)的治疗比较棘手，非手术治疗的主要方法是经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)，最近射频消融治疗(RFA)也被用于治疗大肝癌，但无论是单一TACE还是RFA，对彻底灭活巨大病灶、尤其是富血供性病灶均存在一定的限度^[1,2,3]，因此需要联合其他治疗手段，如联合微波、放疗、高强度超声聚焦等。其中联合TACE和RFA成为治疗大肝癌的一种新的治疗模式。

经皮肝癌射频消融治疗的影像引导方法包括超声、CT、MRI、DSA等^[1]。超声引导是最为常用的方法。DSA透视下引导方法用于已经接受经动脉碘化油栓塞的肿瘤，尤其是那些具有旋转扫描再成像功能的DSA机。MRI引导因其特殊的设备要求在我国很少使用。CT具有较强的密度分辨力和空间分辨力，结合增强扫描及三维重建可清晰显示病变大小、形态及与附近结构的解剖关系，为适形消融治疗提供了可靠信息。尤其对于一些深在、隐匿、靠近膈顶的小病灶，以及B超难以观察到的病变，采用CT引导有更多的优越性。同时，现代CT还常具有实时透视功能，克服了常规CT由于呼吸运动造成病灶移位的影响，大大提高了穿刺准确性并节省了操作时间。CT的最大缺点是具有一定的放射辐射，而通过设计合适的扫描方式，将会大大减少辐射剂量。因此CT适合各种消融技术的导向，并被广泛的应用于临床。

2011年的《中国肝癌分期与治疗指南》明确推荐，中晚期的原发性肝癌患者需要放疗，这是基于肝细胞癌治疗的系列报道，包括放疗与非放疗效果的比较。放射治疗作为原发性肝癌综合治疗的手段之一，从事肝癌治疗的医生都应了解其适应证、疗效以及相应的概念。

原发性肝癌中90%为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)，后者大多发生在慢性肝脏疾病及其所导致肝硬化基础之上。因此，HCC的预后不仅取决于肿瘤学因素如病变分化程度、大小、数目、部位、门静脉癌栓与远处转移，还与肝脏原发疾病(如乙肝、病毒复制病毒水平、是否戒酒)、肝功能储备状态及全身状况有关，而且后者也是影响治疗方案选择的重要因素。因此，在进行消融手术前，除对患者进行全面的肿瘤学评估外，还应该全面评估其肝脏原发病、肝功能储备状态及全身情况，并给予有针对性的必要治疗，以取得最佳临床效果。

射频消融(RFA)技术已广泛应用肝细胞癌(HCC)的微创治疗，特别是肝储备功能差不能耐受手术切除或肿瘤直径<3 cm的HCC患者，该技术作为一种根治性的治疗手段，为更多患者的生存带来希望。虽然外科手术切除仍然被认为是HCC治疗的首选方法，但是，经过近20年的临床应用，RFA对HCC的治疗取得了良好疗效^[1]，直径<3 cm的HCC可以达到与外科手术切除相媲美的结果^[2]。因此，该技术已越来越受到外科医生们的重视与应用，尤其是腹腔镜的辅助，提高了RFA对HCC治疗的安全性与彻底性，可以对某些HCC实现一次性射频完全消融目的^[3]。现就外科条件下腹腔镜辅助对HCC进行RFA治疗的有关问题认识进行探讨。

判断肝肿瘤消融疗效通常应用碘增强CT和钆增强MR影像学方法，其价值得到众多专家肯定，是评价消融疗效、有无残存活性及复发的主要影像依据。常规超声评价疗效尚有一定局限性，超声造影与增强CT诊断价值相似，已成为评价消融治疗肝肿瘤效果的有效方法之一。

影像学检查是肝脏消融后疗效评价的主要方法，可为临床提供重要的疗效相关信息。可用于消融后疗效评价的影像学检查包括CT、MR、US、PET、DSA等。其中CT因其普及率高、操作简单、患者依从性好、检查覆盖范围大、评价形态、血供等信息完全等优势已成为评价疗效的首选。MR因其多参数成像、功能成像优势，在早期发现残余病灶、鉴别术后改变与残余与复发灶等方面的价值也逐渐得到肯定^[1]。

随着医学的发展和进步，肝癌的治疗手段不断更新，影像引导的局部热消融已成为肝癌的主要根治性治疗方法之一，其中射频消融(RFA)及微波消融(MWA)已被公认为早期肝癌的一线治疗手段。肝癌局部热消融治疗的目标是追求肿瘤完全灭活的同时要最大限度的避免并发症发生。充分了解和掌握热消融并发症发生原因及预防处理方法，规范化的操作可明显减少并发症的发生。

全球原发性肝癌发病率逐年攀升，其中肝细胞癌占70%～85%。根据世界卫生组织最新统计，每年原发性肝癌新发病例748 300人，死亡病例695 900人，而中国由于乙型肝炎流行，肝癌的新发和死亡病例数量高达全球一半^[1,2]。转移癌是肝脏的另一常见恶性肿瘤，胃肠、肺、乳腺、卵巢癌等均是容易发生肝转移的原发肿瘤，据报道14.5%～23.0%的结直肠癌患者在发现原发肿瘤同时合并了肝转移，76.8%的患者最终会发展成肝转移癌^[3]。对于肝脏恶性肿瘤的治疗来说，部分切除仍是首选，但手术只适应9%～27%的患者^[4,5]。严重的继发性肝硬化，多发性病变常使很多肝癌患者失去手术机会。另外在根治性切除术后肿廇复发经常发生，而且很少有患者适合再次手术。因此，微创但有效的治疗手段对于提高肝癌患者的预后非常有必要。随着工程技术的发展，近几年微波消融技术在肝癌治疗方面有了突飞猛进的发展，已成为治疗肝癌的一项重要技术，尤其对于小肝癌，该技术已经成为早期肝癌除手术切除及肝移植外的治愈性方法之一。

生长棒技术虽然有着保守治疗和融合手术无可比拟的优势，但在其应用过程中也不断发现问题并进行改进。在生长棒应用过程中仍然存在许多不足和争议，尤其是并发症以及撑开时机的选择等问题，尚未得到很好解决。

异位妊娠的发病率约2%^[1,2,3]，因输卵管破裂所致的死亡病例占全部孕早期死亡病例的6%，美国最近的数据显示6%的孕产妇死亡与异位妊娠相关^[4,5,6]。因其早期有多种不典型的症状与体征，难以快速诊断，在妇科急诊就诊时往往与先兆流产、难免流产或者黄体破裂等相混淆，也可能由于患者忽略妊娠就诊于内外科而延误救治。未知部位妊娠(PUL)定义为：人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性但经阴道超声及腹腔镜在宫内及宫外均未寻获孕囊者。PUL转归存在4种可能：孕囊消失、正常宫内孕(IUP)、EP及持续性PUL。不典型EP及PUL存在潜在危险，需要反复经阴道超声(TVS)、激素水平甚至数十种生物标志物的动态监测费时及费力，同时需承担巨大风险，所以寻找新的稳定和确切的诊断标志物很有必要。Senapati和Barnhart^[7]认为生物标志物从基础研究发展至临床应用分为4个阶段：基础研究亚临床阶段、临床检验阶段、回顾性队列或(和)病例对照研究中预判能力分析阶段及前瞻性研究阶段。与正常妊娠或者与EP相关的生物标志物也是如此。

癫痫发病机制尚未完全阐明，疗效欠佳。近期研究发现，表观遗传学机制与癫痫关系密切，成为癫痫研究的热点。在癫痫发病过程中存在表观遗传修饰异常，主要包括DNA甲基化、染色质重组、组蛋白修饰和非编码RNA调控等。另外，应用DNA甲基转移酶抑制物、组蛋白乙酰化抑制剂对癫痫具有治疗作用。本文将对癫痫的表观遗传机制及其表观遗传治疗的研究进展作一综述。