2014年 · 第94卷第37期

目前，随着我国社会经济的发展，道路交通、高空坠落及基础设施建设等事故所致颅脑创伤的发病率日益增加。我国县、县级市、乡镇医院，即基层医院所在地区人口占全国总人口的70%～80%，颅脑创伤后相当数量的患者就诊于这些基层医院。自2011年起新型合作医疗覆盖面更广泛，患者所支付的医疗费用更少，到基层医院救治的外伤患者数量大大增加。

系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫病的原型，其治疗理念影响着整个自身免疫病的治疗思路。2014年6月在欧洲风湿病学年会上，有一个热门的话题就是"系统性红斑狼疮的目标治疗" (treat to target in systemic lupus erythematosus，T2T/SLE)，与笔者3年多前在中华医学杂志提出的"红斑狼疮需要引入目标治疗的理念"的观点大致相同^[1]。今年欧洲高调提出T2T/SLE，提示SLE的治疗理念和策略正在更新，目标治疗(treat to target，T2T)理念已经逐渐成为SLE治疗的共识。对于涉及SLE的临床学科，包括大内科、皮肤科、风湿免疫专科、肾脏专科等，均需要关注这一新的理念。

患者男，48岁。因皮肤红斑破溃伴肌无力8个月，咽痛、吞咽困难4个月于2012年2月入北京协和医院风湿免疫科。患者8个月前出现眶周、颜面、前胸、双肘关节伸侧红斑，部分破溃，伴四肢近端肌无力，上肢上举、下肢蹲起困难，伴双肩、双腕关节痛，无肿胀、晨僵；当地医院查肌酸激酶(CK)升高(不详)，肌电图示肌源性损害，诊为"皮肌炎"，予泼尼松40 mg/d治疗后症状好转。4个月前泼尼松减量至10 mg/d，皮疹加重，出现咽痛、声嘶并逐渐加重至吞咽困难，1个月前进展至无法进食、饮水，伴发热，体温38 ℃，咳嗽、咳少量白痰，就诊于北京协和医院急诊，行喉镜检查：鼻咽、口咽后壁、声带脓苔、白膜(图1A)。留置胃管未成功，疑有食管梗阻。为进一步诊治入院。起病后体重下降20 kg。既往、个人、婚育、家族史无特殊。入院体格检查：体温36.5℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血压95/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；营养较差，体型偏瘦，颜面、颈部、胸前V区暗红色斑丘疹，头皮脱屑。多个手指指端溃疡、坏死，左手背及左侧肘关节可见新鲜破溃，创面较深，黄色脓苔，右肩部、右肘关节、右手多个近端指间关节、掌指关节、左臀部、双足跟及第一跖趾关节伸面多处斑丘疹、溃疡、结痂。咽后壁深大溃疡，附黄白色脓苔。颈部、右胸部皮下握雪感。双下肺闻及少量湿啰音。心、腹(–)。双下肢无水肿。双上肢近端肌力Ⅳ级，双下肢近端肌力Ⅴ^–级。实验室检查：血常规：白细胞5.45×10⁹/L，血红蛋白111 g/L，血小板143×10⁹/L。血生化：丙氨酸转移酶59 U/L，天冬氨酸转移酶34 U/L，白蛋白22 g/L，肌酐62 μmol/L，尿素12.25 mmol/L；CK 13 U/L，乳酸脱氢酶293 U/L。超敏C反应蛋白(hsCRP)21.49 mg/L；红细胞沉降率(ESR) 77 mm/1 h；免疫球蛋白、补体、类风湿因子正常；抗核抗体、抗可提取核抗原抗体、抗磷脂抗体、肌炎抗体谱阴性。肿瘤筛查：CA125稍高，余正常。全身骨扫描、腹部CT正常。胸部CT(图2A)：双肺间质病变，左肺尖肺大泡，胸膜增厚，右侧胸部皮下、纵隔气肿。心脏超声：左室顺应性减低，微量心包积液。咽部溃疡活检病理：急慢性炎，可见炎性渗出坏死及真菌菌丝。六胺银染色(＋)。上消化道造影：喉咽部瘘，皮下、纵隔显影(图3)，食管下段可疑狭窄。皮肤破溃处拭子培养：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。

骨质疏松症是一种低骨量、骨组织微结构破坏为特征导致骨骼脆性增加和易骨折的全身性疾病，它的特点是发病率高(仅我国骨质疏松患者就有8 400万)，随着社会老龄化人口的增加，骨质疏松所导致骨折的发生率不仅明显增加，还导致医疗费用及社会经济问题的增加(我国每年至少消耗150亿元)^[1]。治疗骨质疏松性及骨质疏松所导致的骨折的医疗费用已超过其他慢性疾病的费用，如脑梗死、心肌梗死，乳腺癌及慢性阻塞性肺疾病，因此对骨质疏松的研究日益引起广泛的关注。

自噬(autophagy)即自我吞噬，是细胞在应激状态下，自我降解，清除受损或多余的蛋白质和细胞器并实现细胞内成分的循环利用。这个过程在细胞内受到严格控制并高度保守，并与细胞的生长、增殖以及肿瘤的发生过程关系十分密切^[1]，并在不同肿瘤或同一肿瘤的不同阶段以及肿瘤的放化疗过程中发挥不同的作用^[2]。

患者女，28岁。因右乳肿块4年伴增大1个月，于2013年4月29日入浙江大学附属妇产科医院，2个月前有剖宫产手术史。查体：右乳外上象限可及一个2.0 cm×2.5 cm肿块，质硬，界欠清，活动度一般，酒窝征及橘皮征阴性，双腋下未及明显肿大淋巴结。影像检查：乳腺超声提示右乳和腋下交界处低回声灶(BI–RADS–US: 5类)。乳腺钼靶片示右乳外上象限近腋下一个1.7 cm×1.4 cm×1.5 cm的等密度肿块(图1)，呈浅分叶状，边界模糊，见短毛刺影，未见明显钙化灶。MRI示右乳外上象限近腋下大小2.4 cm×2.0 cm×1.9 cm肿块，距皮肤0.9 cm，T₁WI等信号，呈星芒状改变(图2)，T₂WI抑脂序列呈稍高信号，中央见低信号影(图3)，扩散加权成像(DWI)示扩散受限，正常乳腺表观扩散系数(ADC)值为1.80×10^–3mm²/s，肿块周边ADC值为1.26×10^–3mm²/s (图4,图5)，动态增强扫描肿块强化大致均匀，周边见短毛刺影，呈平台型强化曲线(图6)。MR影像评估：右乳外上象限肿块(BI–RADS–MRI：5类)。手术及病理结果，右乳肿块细针穿刺：涂片内见成片导管上皮，胞质红染丰富，形态单一，异型不明显，不除外低级别特殊类型癌可能，建议术中冰冻；右乳肿块空芯针穿刺：右乳腺颗粒细胞瘤(granular cell tumor , GCT)可能。术中见肿块位于右乳外上象限近腺体边缘处，与胸肌分界清，无明显浸润，大小为2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，质硬，切面灰黄色，质地不均匀，周围腺体组织呈细颗粒状(哺乳期改变)。最后诊断：右乳腺颗粒细胞瘤(图7，图8)。